авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ  БИБЛИОТЕКА

АВТОРЕФЕРАТЫ КАНДИДАТСКИХ, ДОКТОРСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ

Pages:   || 2 |

Организация и оказание хирургической помощи в полевом педиатрическом госпитале (на опыте работы в чеченской республике)

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

Петлах Владимир Ильич ОРГАНИЗАЦИЯ И ОКАЗАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В ПОЛЕВОМ ПЕДИАТРИЧЕСКОМ ГОСПИТАЛЕ (на опыте работы в Чеченской Республике) 05.26.02 – Безопасность в чрезвычайных ситуациях (медицина катастроф) 14.00.35 – Детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Москва – 2008 2

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Всероссийский центр медицины катастроф «

Защита» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» член-корреспондент РАМН, Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Гончаров Сергей Фёдорович доктор медицинских наук, профессор Розинов Владимир Михайлович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Гаркави Андрей Владимирович доктор медицинских наук, профессор Лобанов Алексей Иванович доктор медицинских наук, профессор Кузнечихин Евгений Петрович Ведущее учреждение: Московский государственный медико стоматологический университет Защита состоится « _ » _ 2008 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.011.01 ФГУ « Всероссийский центр медици ны катастроф «Защита» Росздрава» по адресу: 123182, Москва, ул. Щукин ская, 5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ « Всероссийский центр медицины катастроф «Защита» Росздрава» по адресу: Москва, ул. Щу кинская,

Автореферат диссертации разослан « _ » 2008 г.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук Чадов В.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования Неуклонный рост частоты и масштабов чрезвычайных ситуаций (ЧС) в последние десятилетия наблюдается во всем мире (Легошин А.Д., Фалеев М.И., 2001;

Hogan D.E., Burstein J.L, 2002;

World Disaster Report, 2005). Поте ри населения (безвозвратные и санитарные) во время ЧС имеют большое ме дицинское, социальное, экономическое значение и усугубляют неблагопри ятные демографические тенденции в мире. Среди чрезвычайных ситуаций все большее внимание привлекают локальные вооруженные конфликты и терроризм, в которых наиболее пострадавшей стороной оказывается граж данское население (Сахно В.И., 2001;

Гончаров С.Ф., Бобий Б.В., Крюков В.И., 2003;

Murray C. J. et all., 2002;

Pearn J., 2003). В литературе нашли от ражение лишь частые вопросы оказания хирургической помощи детям в дан ных видах ЧС (Назарова И. А., 1998;

Смирнов И.А., 2003;

Слепушкин В.Д., Селиванов В.А., 2005;

Джелиев И.Ш., 2007;

Waisman Y. et all., 2003;

McGuigan R., 2007).

Локальный вооруженный конфликт на территории Чеченской республики являлся наиболее масштабным в современной истории России.

Снижение медицинского кадрового потенциала республики и разрушение материально-технической базы учреждений здравоохранения привели к ограничению объема и доступности медицинской помощи, прежде всего специализированных видов в этом регионе (Преображенский В.Н., Донченко В.В., 2000). Необходимо учитывать, что по большинству исходных показателей, характеризующих материально-техническую базу территориального здравоохранения, Чеченская республика занимала одно из последних мест среди субъектов Российской Федерации. (Бобий Б.В., Скворцов А.Ф.. 2000).

В период проведения контртеррористической операции система медицинского обеспечения населения Чеченской Республики в основном была ориентирована на оказание неотложной и квалифицированной медицинской помощи (Кудрявцев Б.П. и соавт., 2002). Особую остроту в этот период представляла проблема организации и оказания различных видов специализированной помощи в педиатрическом звене здравоохранения Чеченской республики, характеризующейся высоким (42-45%) удельным весом детского населения (Ганиева Х.О. и соавт., 2002).

Опыт использования полевого педиатрического госпиталя (ППГ) в системе медико-санитарного обеспечения детского населения в Чеченской Республике, в том числе по оказанию хирургической помощи, представляется уникальным в мировой и отечественной практике здравоохранения. Однако до настоящего времени он не проанализирован должным образом. Отсутствуют данные о структуре заболеваемости детей и потребности в различных видах медицинской помощи в регионе локального вооруженного конфликта. Не обоснованы перечень и необходимый объем хирургической помощи детям с различными заболеваниями и травмами применительно к медико-тактической обстановке и состоянию территориального здравоохранения (Назарова И.А., 2003;

Гончаров С.Ф., Назарова И.А., Сахно И.И., 2004). В значительной мере это связано с отсутствием федеральных стандартов лечебно-диагностического обеспечения больных и раненых детей на этапах медицинской эвакуации из очага конфликта. Такая ситуация затрудняет организацию эффективной работы имеющейся модели ППГ в регионах локального вооруженного конфликта.

Все вышеизложенное определяет актуальность настоящего исследования, необходимость детального изучения опыта работы ППГ и внедрения в практику медицины катастроф современных технологий обследования и лечения больных, позволяющих качественно изменить сложившиеся представления о порядке организации и оказания хирургической помощи детям в полевых формированиях Службы медицины катастроф (СМК).

Цель исследования Обоснование медицинских технологий и организационных форм оказания хирургической помощи детям в условиях локального вооруженного конфликта на основе результатов системного анализа опыта работы полевого педиатрического госпиталя ВЦМК «Защита» в Чеченской республике Основные задачи исследования 1. Выявить закономерности формирования структуры заболеваемости детей в условиях локального вооруженного конфликта и определить потребность в различных видах хирургической помощи.



2. Проанализировать соответствие организационно-штатной структуры ППГ фактическим задачам по обеспечению хирургической помощи детскому населению Чеченской республики.

3. Обосновать рациональную схему развертывания и определить роль ППГ в системе медико-санитарного обеспечения детского населения региона ЛВК.

4. Изучить основные причины неблагоприятных исходов оказания хирургической помощи пациентам в ППГ и определить принципы улучшения результатов лечения.

5. Разработать систему организации хирургической помощи детям для обеспечения повышения эффективности использования коечного фонда.

6. Обосновать алгоритм перевода госпиталя в «особый режим» работы в условиях массового поступления раненых с огнестрельными поражениями.

7. Проанализировать результаты лечения огнестрельных ран и разработать способ профилактики гнойно-воспалительных осложнений.

8. Разработать технологию проведения телемедицинских консультаций в формированиях службы медицины катастроф и оценить их клиническую эффективность в условиях ППГ.

9. Обосновать принципиальную схему информационного обеспечения работы полевого педиатрического госпиталя на основе компьютерных технологий.

Научная новизна работы:

Впервые обоснована организационно-клиническая концепция полевого педиатрического госпиталя как головного учреждения педиатрического профиля в общей системе медико-санитарного обеспечения детей в условиях вооруженного конфликта на Северном Кавказе.

Впервые установлено, что в структуре заболеваемости детей, проживающих в регионе ЛВК, преобладали (28,3%) врожденные хирургические заболевания и пороки развития, своевременно не диагностированные и не устраненные в декретированные для них возрастные сроки. Второе ранговое место занимала бронхолегочная патология (24,8%). Травмы, включая посттравматические осложнения, и заболевания ЛОР-органов выявлены соответственно у 10,6% и 8,5% обратившихся в госпиталь детей.

Впервые установлено, что отличительной особенностью хирургической работы в ППГ на территории ЧР являлось оказание плановых (56%), а не экстренных оперативных вмешательств. Доказано, что задачи полевых формирований СМК в части педиатрического госпиталя необходимо дополнить оказанием плановой хирургической помощи, имеющей важное значение в условиях длительной работы госпиталя на территории с отсутствием специализированной (детской хирургической) медицинской помощи.

Впервые выявлено, что хирургическое оздоровление детей грыженосителей (при коэффициенте оздоровления свыше 50%) в районе дислокации ППГ приводит к статистически значимому снижению числа обращений за экстренной хирургической помощью детей с осложненными формами заболеваний, а также сопровождается уменьшением послеоперационной летальности.

Разработана и внедрена адаптированная к медико-тактическим условиям в ЧР модель «суточного стационара», которая повышает оборот хирургической койки на 5.7%.

Установлена организационная и клиническая эффективность телемедицинских консультаций в ППГ, позволившая у 94% пациентов обеспечить своевременную диагностику, выбрать правильную тактику лечения, согласовать эвакуационное назначение.

Доказано, что назначение в ранние сроки квантовой терапии в комплексное лечение огнестрельных ранений позволяет снизить частоту развития гнойно-воспалительных осложнений в 5,8 раз.

Разработана автоматизированная информационно-аналитическая система, обеспечивающая накопление и аналитическую обработку массива информации, характеризующей различные аспекты работы педиатрического госпиталя, и дает возможность оперативного получения необходимых сведений для принятия управленческих и организационных решений.

Практическая значимость работы Проведенные исследования позволили пересмотреть принципы формирования состава врачей хирургического профиля для полевого педиатрического госпиталя: наряду с привлечением детских хирургов (основная специальность), необходимы медицинские специалисты, имеющие дополнительную подготовку по детской урологии-андрологии, нейрохирургии, эндоскопии, а также травматологии-ортопедии, комбустиологии. Квалификационные характеристики детских хирургов, привлекаемых к работе в полевых формированиях СМК в условиях вооруженных конфликтов и террористических актов, должны быть дополнены профессиональной подготовкой по разделу военно-полевой хирургии.

Разработана математическая модель определения потребности в педи атрических койках различного профиля для детского населения территории ЛВК, в соответствии с которой расчетная потребность в педиатрических кой ках на детское население ЧР (298 676) составила 245 коек, включая профили:

хирургический - 94 и реанимационный - 23 койки соответственно.

Модифицированные отраслевые стандарты объемов медицинской помощи детям основаны на наиболее надежных и технически доступных методиках диагностики и лечения хирургических заболеваний и повреждений, а также предусматривают возможность выбора формы лечения (амбулаторная, стационарная, «суточного стационара») в зависимости от вида патологии и медико-тактической обстановки ЧС, что повысило эффективность использования коечного фонда ППГ.

Использование в ППГ телемедицинских технологий обеспечивало эффективное сокращение времени диагностики, обоснования лечебной тактики и принятия организационных решений за счет возможности оперативного информационного взаимодействия с ведущими клиниками федерального и республиканского значения, и должно быть реализовано в дальнейшем.

Разработанная автоматизированная информационно-аналитическая система обеспечивала возможность оперативной обработки показателей функционирования госпиталя, формирования отчетов (донесений, сводок) по установленным формам, анализа результатов организационной и клинической деятельности, включая экономические аспекты работы, и может быть рекомендована для практического использования в полевых формированиях СМК.

Материалы диссертации включены в учебный процесс повышения квалификации организаторов здравоохранения, специалистов в области медицины катастроф и врачей-специалистов на кафедрах Института проблем медицины катастроф ВЦМК «Защита» и кафедры термических поражений, ран и раневой инфекции Российской медицинской академии последипломного образования, а также для подготовки слушателей Академии Гражданской защиты МЧС России по дисциплине «Медицина катастроф».

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Работа полевого педиатрического госпиталя в регионах, характеризующихся структурно-функциональной дезорганизаций территориального здравоохранения, сопряжена с необходимостью выполнения функций головного педиатрического многопрофильного учреждения: организационной, консультативной, лечебной работы и повышения профессиональной квалификации медицинских кадров.

2. Структура заболеваемости детей в регионе локального вооруженного конфликта, характеризующаяся высокой частотой (28 %) врожденных хирургических заболеваний, не устраненных в декретированные возрастные сроки, травм и последствий механических, термических повреждений (23%), патологии ЛОР-органов (14%), определяет изменение штатного расписания специалистов ППГ с введением в него дополнительных специалистов: уролога-андролога, детского нейрохирурга, комбустиолога.

3. Плановая оперативная деятельность по оздоровлению детского населения района дислокации ППГ является формой профилактики экстренных обращений с осложненными формами заболеваний и перспективным направлением снижения послеоперационной летальности.

4. «Отраслевые стандарты объемов медицинской помощи детям», модифицированные к условиям ППГ, и реализация модели «стационара одного дня», позволившие повысить эффективность использования хирургической койки на 25,2% 5. Алгоритм перевода госпиталя в «особый режим» и заблаговременная специализация врачей педиатрического профиля по военно-полевой хирургии повышают эффективность медицинской сортировки, пропускной способности функциональных подразделений госпиталя и качество оказания хирургической помощи в условиях поступления значительного числа раненых с огнестрельными поражениями.

6. Разработанный способ раннего применения квантовой терапии в практике лечения огнестрельных ранений мягких тканей, позволивший снизить частоту развития гнойно-воспалительных осложнений.

7. Использование телемедицинских технологий в ППГ с привлечением к обоснованию тактики обследования и терапии пациентов специалистов ведущих учреждений страны оптимизирует процессы принятия решений по лечебно-эвакуационному обеспечению и повышению уровня оказания медицинской помощи Личный вклад автора заключается в участии разработки задач, орга низационной структуры, принципов развертывания и организации работы полевого педиатрического госпиталя, включая схемы взаимодействия с ЛПУ и эвакуации, алгоритма работы при массовом поступлении раненых, модели «стационара одного дня». Постановка цели, задач, разработка методики ис следования, сбор и обработка статистического материала, анализ литератур ных источников, официальных материалов и результатов статистической об работки данных, оформление результатов исследования в виде диссертации и организация их внедрений были выполнены автором диссертации лично. Ав тор принимал непосредственное участие в развертывании и организации ра боты ППГ, консультировал больных в госпитале и территориальных ЛПУ, оперировал наиболее сложных больных, проводил лечение раненых с ис пользованием квантовой терапии, организовал и провел 64 телемединские консультации. База данных ППГ была создана в соавторстве. Доля участия автора в сборе и обработке материала – 85%, в анализе и внедрении резуль татов исследования – до 90%.

Внедрение в практику.

Полученные результаты исследования внедрены в клиническую практику педиатрического отделения полевого многопрофильного госпиталя ВЦМК «Защита», аэромобильного госпиталя отряда «Центроспас» МЧС России и Территориального центра медицины катастроф Свердловской области, успешно применены при оказании медицинской помощи детям, пострадавшим при теракте в г. Беслане. Практические рекомендации по данным исследования прочитаны слушателям школы для практикующих врачей по специальности «Безопасность в чрезвычайных ситуациях» на XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006).

Материалы диссертации использованы при разработке пособия для врачей «Оказание хирургической помощи в полевом педиатрическом госпитале» (ВЦМК «Защита», 2008) и учебного пособия «Особенности организации неотложной хирургической помощи детям в чрезвычайных ситуациях» (Академия гражданской защиты, Новогорск, 2006). По тематике исследования издан учебный фильм (на СD-носителе) «Полевой педиатрический госпиталь».

Апробация диссертации Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

научном форуме «Человек и травма» (Н-Новгород, 2001);

Российских конгрессах «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2002, 2003, 2004, 2005);

Российских научно-практических конференциях и симпозиумах детских ортопедов-травматологов (Светлогорск, 2002;

Волгоград, 2003;

Воронеж, 2004;

Саратов, 2005);

ХХVI научно-практической конференции детских ортопедов-травматологов г. Москвы (2003);

Симпозиуме детских хирургов России "Хирургия гепатодуоденальной зоны" (Пермь, 2003);

1-й Всероссийской научно практической конференции «Актуальные проблемы правового регулирования медицинской деятельности» (Москва, 2003);

1-й Всероссийской конференции по детской нейрохирургии (Москва, 2003);

Международном форуме «Информационные технологии и общество - 2003» (Турция, Кемер, 2003), IX Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт - Петербург, 2004);

1-м Съезде комбустиологов России (Москва, 2005);

Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы медицинского обеспечения населения в чрезвычайных ситуациях мирного времени и в военное время» (Москва, 2005);

Всероссийском хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005);

XIII Российском Национальном конгрессе «Человек и Лекарство» (Москва, 2006);

Международном форуме «Информационные технологии и общество - 2006» (Италия, Венеция, 2006);

научно-практической конференции «Реконструктивная хирургия и восстановительное лечение в травматологии, ортопедии и комбустиологии» (Нижний Новгород, 2006);

Пятой Московской ассамблее «Здоровье столицы 2006»;

II Московской международной конференции «Информационные и телемедицинские технологии в охране здоровья» (Москва, 2007);

а также представлены в форме докладов за рубежом:

NATO Medical Conference (Ljubljana, Slovenia, 2003);

8th World Congress on the Internet in Medicine, (Geneva, 2003);

Conference Med-e-Tel - (Luxemburg, 2004);

World Congress of Pediatric Surgery (Zagreb, Croatia, 2004);

38 The British Burn Association Annual Meeting (York, UK, 2005);

14 Th World Congress on Disaster and Emergency Medicine (Edinburgh, 2005);

15 Th World Congress on Disaster and Emergency Medicine (Amsterdam, 2007);

1-м Всеукраинском Конгрессе детских хирургов (Винница, 2007).

Основные положения диссертации изложены в 80 печатных работах, 20 из которых представлены в рецензируемых изданиях, утвержденных ВАК. Получен патент на изобретение «Способ лечения огнестрельных ран» (№ 2302886, 27.12.2005), проведена официальная регистрация базы данных «Полевой педиатрический госпиталь» в Роспатенте (№ 2007620262 от 31.07.2007).





Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 296 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, 6 глав собственных исследований, об суждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации, указатель литературы (библиография содержит 226 отечественных и 180 за рубежных публикаций). Работа иллюстрирована 75 таблицами, 72 рисунка ми и схемами, содержит 5 приложений.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений, материалы и методы исследования Настоящее исследование основано на результатах анализа деятельно сти полевого педиатрического госпиталя Всероссийского центра медицины катастроф «Защита» Минздрава России в Гудермесском районе Чеченской Республике (с 20.04.2001 по 06.07.2002). Материалами диссертационной ра боты являлись: карты стационарных больных (2817), журналы регистрации амбулаторных больных (24), операционные журналы (8), протоколы телеме дицинских консультаций (64), отчеты руководителей сменных бригад (12), справки и донесения в ВЦМК.

ППГ был сформирован в структуре полевого многопрофильного госпи таля ВЦМК «Защита» (в соответствии с Приказом Минзрава России №51Г от 21.02.2001) с адаптацией кадрового состава и медицинского оборудования применительно к детскому контингенту пациентов. Для выполнения постав ленных задач ППГ на 50 коек имел следующую организационно-штатную структуру: управление;

приемно - поликлиническое отделение, терапевтиче ское отделение на 20 коек, отделение детской хирургии на 20 коек, отделение анестезиологии - реанимации и интенсивной терапии, клинико диагностическое отделение на 10 коек, лабораторное отделение, рентгеноло гическое отделение, отделение функциональной диагностики, изолятор, ап тека;

подразделения обеспечения - инженерно-техническое отделение, столо вая, хозяйственное отделение. Для работы в отделениях ППГ, наряду с со трудниками Полевого многопрофильного госпиталя ВЦМК «Защита», при влекались врачи московских учреждений и других городов РФ (67 человек).

Ученые степени имели 30% врачей и квалификационные категории -58%. В составе госпиталя также временно работали оформленные по трудовым до говорам сотрудники из ЛПУ Чеченской Республики. Из врачебных специ альностей половину (32) составили хирурги, значительная часть которых (60%) были представлены узкими специалистами, имевшими общехирурги ческую подготовку.

В результате итогового анализа установлено, что за 14 месяцев работы госпиталя выполнено свыше 34 тысяч амбулаторных консультаций, пролече но в стационаре 2817 больных и раненых. Основные показатели работы ППГ с выделением хирургического профиля деятельности приведены в табл. 1.

Таблица Показатели работы полевого педиатрического госпиталя С хирургическими заболеваниями По гос- и травмами Показатели питалю Дети Взрослые Итого в целом n % n % n % Количество амбулаторных 34 554 13 217 38,3 839 2,4 14056 40, консультаций Число госпитализированных 2817 1 564 55,6 159 5,6 1 723 61, больных и раненых 2547/270 - - - - - (дети/взрослые) Количество операций 1811 1616 89,2 195 10,8 1811 100, из них экстренных 813 630 77,5 183 22,5 813 100, плановых 998 986 98,8 12 1,2 998 100, Число эвакуированных 186 20 10,8 118 63,4 138 74, больных (раненых) Число умерших больных 55 16 29,1 6 10,9 22 40, (раненых) Летальность (в %) 1,9 - 1,0 - 3,8 - 1, В соответствии с представленными результатами исследования на до лю детей с хирургическими заболеваниями и травмами приходилось свыше трети амбулаторных консультаций и половины пролеченных в стационаре пациентов. В структуре хирургических вмешательств у детей необходимо отметить высокий удельный вес плановых операций (61%). Подавляющее большинство (74,2%) больных и раненых, переведенных в другие ЛПУ ЧР и за ее пределы, также составили пациенты с хирургической патологией. Дан ное обстоятельство обусловлено, прежде всего, отсутствием в условиях по левого госпиталя реальных возможностей всестороннего обеспечения детей с определенными пороками развития, новообразованиями, паразитарными заболеваниями, а также его работой в системе лечебно-эвакуационного обес печения взрослых пациентов. Возрастной состав больных и раненых пред ставлен на рис.1.

Почти треть больных составили дети раннего (до 3-х лет) возраста, как на консультативном приеме (27,9%), так и в стационаре (30,3%). В более старших группах отмечается относительно равномерное возрастное распре деление детей (до 20%), соответствующее их соотношению в популяции.

Ст ационарные Амбулат орные 22, 21, 19, 17,7 18 17, 16, 15, 15 12, 10, 9, 5, 4, 1,9 0, Нов орожд. До 1 года 1 -3 лет 4 -7 лет 8-11 лет 12 - 14 лет 15-17 лет Взрослые Рис.1 Распределение больных (раненых) ППГ по возрастным группам Всего за период работы в госпитале умерли 55 больных и раненых, причиной смерти 40% которых явились хирургические заболевания и трав мы. В группе погибших детей (16) доминировали травматические поврежде ния (8). Гнойно-воспалительные заболевания и острая патология сосудов го ловного мозга определили танатогенез соответственно в 6 и 2 наблюдениях.

Ведущей причиной смерти взрослых явились огнестрельные ранения (5), один пораженный погиб в результате электротравмы. Наиболее значимыми причинами летальных исходов у больных хирургического профиля явились тяжесть термических, огнестрельных и механических поражений (14,5%) и позднее обращение больных с острыми хирургическими заболеваниями с развившимися осложнениями (10,9%).

Для обеспечения лечебно-диагностического процесса применялись со временные виды диагностических исследований: рентгенологические (1749), ультразвуковые (1341), эндоскопические (409), электрофизиологические (387). Возможности лабораторной службы были ограничены общеклиниче скими и биохимическими исследованиями крови и мочи. Лечебная аппарату ра состояла из наборов для остеосинтеза, дерматомов, аппарата квантовой терапии «Рикта». В ППГ был организован телемедицинский пункт, оборудо ванный спутниковой системой комбинированного доступа «HeliosNet». От деление реанимации и анестезиологии было оснащено концентраторами ки слорода (4), наркозно-дыхательной аппаратурой (3), кювезами для новорож денных. В операционной применялись современные средства и аппаратура для стерилизации инструментов.

Методика настоящего исследования базировалась на принципах ком плексного анализа статистических показателей, характеризующих деятель ность полевого педиатрического госпиталя в целом, а также количественных и качественных показателей частных разделов оказания различных видов хи рургической помощи. Оригинальная компьютерная информационно аналитическая система основывалась на данных медицинских карт стацио нарных больных. Статистическая обработка материалов исследования была проведена с использованием методов непараметрической статистики при помощи программы «Statistica 6.1» (Статсофт, Россия) для медицинских при ложений. Вычислялись относительные и средние величины. Достоверность различий между значениями показателей, полученных на этапах исследова ния, оценивали с уровнем значимости р0,05 по U-тест Манн- Уитни и кри терию 2 Пирсона.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 1. Структура заболеваемости детей ЧР и определение потребности в специализированных видах хирургической помощи.

Анализ состояния здравоохранения ЧР показал, что 98% ЛПУ педиатрического профиля были полностью или частично разрушены, экстренная медицинская помощь детям оказывалась только по неотложным показаниям в стационарах для взрослых, специализированные виды педиатрической помощи отсутствовали полностью.

В соответствии с вышеизложенным, организационно-штатная структура ППГ, состав оборудования и материально-технического обеспечения позволили в автономном режиме решать широкий круг проблем связанных с организацией и оказанием медицинской помощи детям всех возрастных групп. В приемно-поликлиническом отделении ППГ осуществляли регистрацию, осмотр пациентов, обоснование плана обследования и лечения, амбулаторную терапию и госпитализацию пациентов. На ежедневном приеме работали 2 педиатра, детский хирург, травматолог-ортопед, ЛОР - врач. Структура заболеваемости детей ЧР, установленная по результатам амбулаторных консультаций, представлена на рис. 2.

4% 1% 4% 37% 10% 10% 10% 13% 11% Болезни ЛОР-органов Травмы Болезни мочеполовой системы Болезни кожи и подкожной клетчатки Болезни пищеварительной системы Болезни костно-мышечной системы Врожденные аномалии Новобразования Прочие Рис.2. Структура амбулаторных консультаций хирургического профиля (n = 13 217) При изучении структуры амбулаторной заболеваемости хирургическо го профиля установлено, что превалировали ЛОР – заболевания (37%).

Травмы, заболевания мочеполовой, пищеварительной, костно-мышечной систем и поражения мягких тканей варьировали от 13% до 10%.

Больные хирургического профиля госпитализировались в хирургиче ское отделение (20 коек), которое размещалось в двух модулях, что преду сматривало возможность выделения больных с гнойно-воспалительными за болеваниями. В отделении работало 2 врача-хирурга, один из которых вы полнял обязанности заведующего. Широту спектра заболеваемости и травм у детей, нуждавшихся в стационарной хирургической помощи, иллюстрирует диаграмма (рис.3).

Результаты анализа состава хирургических больных ППГ свидетельст вовали, что в стационаре преобладали (28%) врожденные хирургические за болевания и пороки развития, среди которых 82% составили грыжи перед ней брюшной стенки. На втором месте по частоте (23 %) находились травмы различного генеза. Острые хирургические заболеваниями органов брюшной полости и гнойно-воспалительные заболевания составили 16%.

16% 23% 14% 14% 28% 5% Врожденные хирургические заболевания- Травмы и последствия травм - Острые хирургические заболевания - Заболевания и травмы органов мочеполовой системы- Заболевания и травмы ЛОР- органов - Доброкачественные новообразования - Рис. 3. Структура стационарных больных хирургического профиля (n = 1 564) В структуре хирургических заболеваний мочеполовой системы преобладала врожденная патология (крипторхизм, водянка оболочек яичка). Заболева ния и травмы ЛОР - органов (14%), получали лечение в хирургических моду лях. К группе новообразований отнесены мягкотканые доброкачественные опухоли.

Динамический анализ территорий проживания больных, обращавшихся в госпиталь, показал, что в первый месяц работы зона обслуживания охваты вала только Гудермесский и два сопредельных района. В последующие 6 ме сяцев зона обслуживания расширилась, включив все районы Чеченской Рес публики. Принимая Гудермесский район с численностью детского населения 35 257 (по данным 2001 года), в котором вся медицинская помощь детям ока зывалась только в ППГ, в качестве модели, нами была выведена математиче ская формула расчета потребности в педиатрических койках для детского на селения Чеченской республики (298 676 человек) в целом :

N= SЧР x Y РД д x P к : Yд S РД где:

N - потребность в койках педиатрического профиля SЧР – детское население ЧР YРД - дети района дислокации, пролеченные в ППГ за 1 год S РД - детское население района дислокации P - число коек в ППГ YД – все дети, пролеченные в ППГ за 1 год Разработанная математическая формула расчета потребности в педиат рических койках позволяет определить необходимое количество коек раз личного профиля для обеспечения детского населения территории ЛВК ос новными видами стационарной помощи.

N = 298 676 x 1 420 x 50 : 2 450 = 245 (педиатрических коек) 35 Nхир. = 298 676 x 830 x 20 : 1 498 = 94 (хирургические койки) 35 Nреан. = 298 676 x 132 x 6 : 293 = 23 (реанимационные койки) 35 В результате расчетная потребность в педиатрических койках на все детское население Чеченской республики составила 245 коек, включая про фили: хирургический 94 койки и реанимационный -23 койки. В соответствии с установленными закономерностями структуры заболеваемости детей, про живающих в регионе локального вооруженного конфликта, потребность в специализированных видах хирургической помощи составила 23,7 ‰.

Специфика данного вида ЧС состояла в том, что наряду с больными экстренного профиля (38,2%), выявлена большая группа (61,8%) детей с врожденными хирургическими заболеваниями, не устраненными в декретированные возрастные сроки, последствиями механических и термических повреждений. Результаты анализа состава хирургических больных в ППГ позволили нам обосновать распределение потребности в различных специализированных видах хирургической помощи детям (рис. 4).

Комбустиология Нейрохирургия 3% 7% Отоляринголо- Детская гия 14% хирургия 43% Урология 14% Травматология ортопедия 19% Детская хирургия- 675 Травматология-ортопедия- Урология - 218 Отолярингология - Комбустиология - 102 Нейрохирургия - Рис. 4. Распределение детей по профилям хирургических специальностей Таким образом, в условиях ЛВК и дезорганизации территориальной системы педиатрической помощи ППГ должен решать задачи оказания как экстренной, так и плановой специализированной хирургической помощи детям. В качестве базовой модели следует использовать штатное расписание ППГ с введением в него дополнительных специалистов - уролога-андролога, комбустиолога. детского нейрохирурга.

2. Хирургическая помощь в полевом педиатрическом госпитале Экстренная хирургическая помощь. Организация и оказание экс тренной хирургической помощи являлись приоритетным направлением дея тельности ППГ. Основными разделами экстренной хирургической деятель ности в стационаре ППГ являлись механические (35,0 %) и огнестрельные (17,0 %) травмы, гнойно-воспалительные поражения мягких тканей, костей и суставов (17,9 %) и острые хирургические заболевания органов брюшной полости (13,8 %). Спектр нозологических форм и патологических симптомов, объединяемых понятием неотложных состояний и необходимостью экстрен ной хирургической помощи, был типичным для практики хирургии детского возраста. Однако общий порядок организации диагностического и лечебного процесса в полевом госпитале характеризовался существенным отличием.

Ряд традиционных для детских хирургов диагностических подходов – динамическое наблюдение, обследование во сне, рентгенографический кон троль пассажа контрастных препаратов по желудочно-кишечному тракту и т.д., едва ли может быть с успехом экстраполирован на практику работы по левых формирований. Основной акцент должен быть сделан на реализацию диагностических подходов и технологий, обеспечивающих принятие такти ческих решений в сжатые сроки – эхография, эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия, лапароскопия и т.д. При выборе оперативных вмешательств, приоритетными являлись минимально инвазивные технологии, отличающие ся нетравматичностью, низким риском развития осложнений и не требующие заместительных гемотрансфузий.

Характеризуя особенности оказания экстренной медицинской помощи в ППГ, необходимо отметить два основных аспекта. Многопрофильный кон тингент больных (новорожденные, с травмами различной локализации, гной но-воспалительными поражениями мягких тканей, легких и плевры, брюш ной полости, костей и суставов, ургентными абдоминальными заболевания ми, патологией мочеполовой сферы и т.д.) обеспечивался в условиях одного структурного подразделения госпиталя, общей операционной, единого отде ления реанимации и интенсивной терапии, ограниченного состава специали стов. Вторым существенным обстоятельством являлось значительное число больных (45%), поступающих в госпиталь с длительностью хирургического заболевания (свыше 1 суток) и развившимися осложнениями, что обуславли вало высокую послеоперационную летальность при ряде патологических со стояний (ущемленных грыжах - 20%, острых аппендицитах - 1,8%).

Плановая хирургическая помощь. В начальном периоде работы ППГ, проведя анализ обращаемости к хирургу на амбулаторном приеме, мы обнаружили, что ежедневно выявлялось по 10-15 больных с врожденными хирургическими заболеваниями, не устраненными своевременно. Одновре менно в госпиталь поступали в экстренном порядке дети с осложнениями данных состояний: ущемленными грыжами, перекрутом яичка. Это обстоя тельство определило необходимость пересмотра функциональных задач ППГ с введением плановой хирургической работы как неотъемлемой составляю щей повседневной деятельности.

Подтверждением эффективности плановой санации грыженосителей на территории Гудермесского района явились установленные закономерности зависимости частоты выявления осложненных форм от количества плановых грыжесечений (рис.5).

Рис.5. Эффективность плановых грыжесечений в качестве профилактики осложнений и снижения летальности.

В Гудермесском районе проживало 35 257 детей. Учитывая то, что распространенность врожденных паховых грыж у детей составляет 10‰, следовательно в районе проживало 352 грыженосителя, 177 из которых были прооперированы в плановом порядке в течение года (коэффициент оздоровления составил 50,3%). Соответственно по поводу ущемленной грыжи оперирован один ребенок с благоприятным исходом. Среди грыженосителей остальных районов Чечни (соответствующий расчет от 298 676 детей всей ЧР) операции выполнены только 179 детям (коэффициент оздоровления составил 6,8%). При данном коэффициенте существенных улучшений результатов лечения достигнуто не было: констатировано позднее обращение 14 больных с ущемленными грыжами и летальным исходом у 3 из них.

Плановая хирургическая деятельность являлась вторым по значимости разделом оперативной работы в ППГ, а по количеству вмешательств (56%) даже превысила объем экстренной помощи. Всего за период работы госпита ля было выполнено 994 операции (Рис.6), с низким процентом послеопера ционных осложнений - 0,6%.

На передней брюшной 364 стенке На ЛОР-органах 250 На органах мочеполовой 212 системы 137 На органах костно мышечной системы 74 При доброкачественных образованиях При врожденных аномалиях лица Виды операций Рис.6. Структура плановых оперативных вмешательств К особенностям оказания плановой хирургической помощи, безуслов но, относился возраст детей, существенно превышавший рекомендуемый для оперативного лечения, и длительность посттравматических деформаций и контрактур (от 3 месяцев до 3-х лет).

Несоответствие реальных потребностей детского населения ЧР в пла новой хирургической помощи и ограниченность коечного фонда ППГ заста вило нас разработать модифицированный к местным условиям вариант мо дели «стационара одного дня», при котором обследованные в амбулаторном порядке больные госпитализировались во второй половине дня, осматрива лись анестезиологом и оперировались следующим утром в первую очередь.

Выписывались дети во второй половине дня, проведя в стационаре не более 24 часов. Швы снимали на амбулаторном приеме. Послеоперационных ос ложнений зафиксировано не было. Всего по модели «стационара одного дня», в госпитале оперированы 23% плановых больных.

Современные технологии специализированного хирургического лечения в условиях полевого педиатрического госпиталя.

Минимально инвазивные медицинские технологии в лечении детей с ост рыми хирургическими заболеваниями и повреждениями. Объективные слож ности ранней диагностики абдоминальных заболеваний и повреждений в ус ловиях полевого госпиталя усугубляются ограниченным спектром специаль ных методов исследования. Учитывая, что ценность пункции, лапарацентеза, установки «шарящего» катетера крайне низка вследствие большого числа ложных результатов, мы в дифференциальной диагностике применяли ульт развуковые и эндоскопические методы, благодаря которым число эксплора тивных лапаротомий было сведено к минимуму (2). Кроме диагностического исследования выполнялись эндохирургические манипуляции: эвакуация жидкости, установка дренажей, разделение спаек. Применяли пункционное дренирования при ультрасонографическом контроле при абсцессах брюшной полости и гематомах (5). Остановка кровотечения из верхних отделов желу дочно-кишечного тракта при различной патологии - нелегкая задача в прак тике детских хирургов, решалась применением эндоскопических методик.

Производилась остановка кровотечения из эрозивных язв (4) желудка и 12 перстной кишки с использованием медицинского клея и гемостатических пластин.

В лечении переломов длинных трубчатых костей реализовали техноло гии, исключающие обнажение зоны перелома, удаление межфрагментарной гематомы, повреждение зон роста: закрытый интрамедуллярный остеосинтез под рентгеновским контролем (47) и внеочаговый остеосинтез аппаратами наружной фиксации (22). Минимально инвазивный остеосинтез применяли и при лечении неправильно сросшихся переломов (8).

Реконструктивно-восстановительные операции. Пластические опера ции по поводу послеожоговых рубцовых деформаций были выполнены больным. Критериями допустимости выполнения операций по поводу рубцо вых деформаций в ППГ являлись: предполагаемое отсутствие выраженной кровопотери (не более 20% ОЦК) и возможность проведения реабилитаци онного периода в госпитале. Дети, требовавшие многоэтапных оперативных вмешательств, после телемедицинских консультаций направлялись на плано вое оперативное лечение в специализированное отделение за пределами рес публики.

Активная хирургическая тактика лечения глубоких ожогов. При глу боких ожогах (22) мы применяли активную хирургическую тактику, с успе хом апробированную в течение последних лет в клинике термических пора жений МНИИПиДХ. В зависимости от глубины поражения кожи (III Б или IV степень ожога) проводились оперативные вмешательства: тангенциаль ная некрэктомия и тангенциальное очищение. В целом система оказания ме дицинской помощи обожженным в ППГ была эффективной, однако ряд техно логических ограничений не позволял оказывать ее в исчерпывающем объеме.

Наиболее существенными из них были отсутствие реальных возможностей в полевых условиях обеспечить заместительные гемотрансфузии и экстракор поральную детоксикацию крови. Фактически данное положение подтвержда ется результатами анализа летальности этой группы больных. Сроки наступ ления смерти у детей с термическими ожогами (3) соответствовали стадии токсемии ожоговой болезни. Неблагоприятный для жизни прогноз в рассмат риваемых условиях являлся достоверным у детей с общей площадью ран превышающей 30 % поверхности тела - летальные исходы констатированы у 50% больных с обширными ожогами.

В связи с вышеизложенным, рациональный объем помощи данному кон тингенту обожженных следует ограничивать противошоковой терапией в те чение 1-2 суток с последующей первоочередной (по жизненным показаниям) эвакуацией в специализированные отделения (стационары). В условиях вы нужденной изоляции полевого госпиталя оправданной представляется ак тивная хирургическая тактика – ранние некрэктомии позволяют «выиграть время», смещая фазу выраженной токсемии и бактериальных осложнений.

Активная хирургическая тактика, неизбежно сопряженная с дополнительной операционной кровопотерей, определяет целесообразность использования кровосберегающих технологий – иссечения девитализированных тканей с применением диатермокоагуляции, энергии лазерного излучения и т.д.

Лечение огнестрельных ран. Изучив результаты лечения огнестрельных ран в ППГ по стандартной методике, мы выявили значительное количество нагноений – 28%. Для исследования эффективности применения квантовой терапии с целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений были выделены 2 сопоставимых группы (основная - 21 раненый, в комплексном лечении которых использовалось квантовое излучение, и группа сравнения 32 раненых, лечившихся по стандартной методике). Со вторых суток после получения ранения, на перевязках, после промывания ран антисептическими растворами на область входного и выходного отверстия раневого канала воз действовали импульсным лазерным излучением с одновременным воздейст вием магнитным полем (аппарат «Рикта»). Частота следования импульсов в последовательности 5 и 50 Гц. Мощность излучения 8-50 Вт. Индукция маг нитного поля составляла 35-40 мТл. Время воздействия 60-300 секунд. Ре зультаты лечения приведены в таб.2.

Таблица 2.

Сравнительные показатели результатов квантовой терапии при огнестрельных ранениях Сроки в сутках Кол-во осложнений Регресс Очищение Краевая Результаты лечения перифокаль- раны эпителизаци в группах раненых Абс. % ного отека и 3.12 ± 1,44 5.9 ± 1,45 9.52 ± 2, Основная группа (n-21) 1 5.72 ± 1,17 9.21± 2,78 12.18 ± 2, Группа сравнения (n-32) 9 Уровень статистической p= p= значимости различий р=0,045 p=0,004 p=0,004 0,03 0, Пирсона Статистический метод U-тест Манн- Уитни Внедрение квантовой терапии в комплекс лечения раненых в условиях полевого госпиталя позволило обеспечить благоприятное течение раневого процесса и снизить частоту гнойно-воспалительных осложнений в 5.8 раз, а продолжительность лечения на 22%, (2,7± 0,7 суток).

Модифицированные отраслевые стандарты медицинской помощи детям с хирургическими заболеваниями и травмами для полевых фор мирований СМК. В настоящее время ЛПУ педиатрического профиля в сво ей работе руководствуются отраслевыми стандартами объема медицинской помощи детям, утвержденными Приказом Минздрава России от 07.05.1998 г.

№151 и медико-экономическими стандартами (МЭС) территориальных ФОМС. Специфика работы полевого госпиталя потребовала адаптации от раслевых стандартов с учетом следующих условий: использование миними зированного перечня лабораторных методов, применение апробированных и безопасных методик оперативного лечения, определение объема и сроков ле чения при экстренных хирургических заболеваниях с возможностью эвакуа ции в специализированные центры, ограничение номенклатуры нозологиче ских форм для планового хирургического лечения, выбор формы лечения (амбулаторная, стационарная, «стационара одного дня»). Проекты стандартов СМК включают и выбор метода наиболее безопасного обезболивания, вклю чая проводниковую анестезию, апробированные схемы антибактериальной терапии. Сравнительные данные о сроках лечения 1 564 детей хирургиче ского профиля приведены в таб.3.

Таблица 3.

Сравнительные данные о нормативных и фактических сроках лечения детей Количество средний Показатели койко-дней койко- % n день По нормативам отраслевых стандартов и 8795 5,6 100, МЭСов По модифицированным стандартам СМК 6575 4,2 Эффективность 2220 1,4 25,2% Эффективность внедрения в ППГ модифицированных стандартов объе мов медицинской помощи и модели «стационара одного дня» составила 25,2% Оказание хирургической помощи взрослым. Одной из функцио нальных задач ППГ, определявшейся оперативно-тактической обстановкой было оказание медицинской помощи взрослым по неотложным показаниям, структура которых представлена в таб.4.

Таблица 4.

Состав взрослых стационарных больных (раненых) Число больных (раненых) Виды патологии n % Хирургические заболевания и повреждения 159 58, в т.ч. огнестрельные ранения 103 38, механические и термические повреждения 20 7, острые хирургические заболевания 9 3, гнойно-воспалительные заболевания 8 2, прочие 19 7, Терапевтические заболевания 111 41, ВСЕГО: 270 100, Матери, госпитализированные вместе с больными детьми и имевшие различные терапевтические заболевания, составили 35,6%. Более трети (38%) взрослых пациентов ППГ были военнослужащими и сотрудниками МВД. Кроме операций по поводу огнестрельных ранений военнослужащим были проведены 7 операций при остром аппендиците и 4 в связи с механи ческими травмами. Умерли 7 человек (летальность 3,7%), в т.ч. 5 - после ог нестрельных ранений, в единичных наблюдениях - в результате электротрав мы и инфаркта миокарда.

Организация и оказание хирургической помощи данному контингенту раненых и больных характеризовалась существенными отличиями от повсе дневной деятельности ППГ. Более трети (38,2%) взрослых пациентов, нуж давшихся в неотложной медицинской помощи, были доставлены в госпиталь с огнестрельными ранениями, в т.ч. в условиях массового поступления. На личие среди раненых военнослужащих Федеральной группировки и сотруд ников МВД ЧР определило необходимость работы в различных схемах ле чебно-эвакуационного обеспечения в сжатые сроки после оказания квалифи цированной хирургической помощи и стабилизации общего состояния ране ных.

Алгоритм перевода госпиталя в «особый режим» работы в услови ях значительного поступления раненых. Результаты ретроспективного анализа позволили констатировать, что деятельность ППГ в условиях массо вого поступления раненых требовала радикального изменения общего поряд ка работы. За время работы госпиталя были 7 эпизодов массового поступле ния раненых, два из которых - наиболее значимые по числу (36 и 33) и тяже сти состояния пациентов. Первый опыт, полученный при массовом поступ лении, показал недостаточные навыки врачей педиатрического профиля в проведении медицинской сортировки и оказании медицинской помощи при огнестрельных ранениях. Это заставило нас разработать алгоритм работы ППГ при массовом поступлении раненых (рис.7).

Рис.7. Алгоритм работы ППГ при массовом поступлении раненых Алгоритм перевода общего порядка работы ППГ в режим, обусловленный массовым поступлением раненых, предусматривал ряд действий организационного и медицинского характера. В короткий подготовительный период освобождались лечебные модули за счет перевода больных в резервное помещение и выписки на амбулаторное лечение. Дополнительно развертывались 3 операционных стола. Медицинскую сортировку раненых проводила бригада в составе начмеда ППГ, сестер-регистраторов и бригады носильщиков с временным участием резервной сортировочной бригады из состава врачей хирургического отделения. Распределение раненых, исходя из нуждаемости в медицинской помощи, места и очередности ее оказания, на примере работы ППГ при массовом поступлении в сентябре 2001 года представлено в таб.5.

Таблица Распределение раненых по сортировочным группам Группы Чис Тяжесть состояния Группы эвакуационно ло транспортной сортировки внутрипунктовой сортировки пор лег- ср. тяж крайн лечение эваку амб.

аже кое тяжес е- е в ППГ ация лечение нны - лое тяжел х ое ти 1 - - - 1 1 1. Находившихся в терминальном состоянии 6 - - 2 4 3 2. Нуждавшихся в ЭМП по жизненным показаниям 14 - 9 5 - 9 3. Hуждавшихся в ЭМП во вторую очередь 12 12 - - - - 4. Легкораненые 33 11 10 7 5 13 Всего По поводу огнестрельных ранений (5 раненых 2-й группы) были выполнены следующие операции: лапаротомия с ушиванием разрыва желудка и наложением колостомы, нефрэктомия, торокоцентез и дренирование плевральной полости, ампутация предплечья и ПХО огнестрельного перелома. Из 14 раненых 3-й группы у всех произведены ПХО ран конечностей и туловища.

Порядок медицинской эвакуации определялся в ходе эвакуационно транспортной сортировки. Из 13 раненых, оставленных в ППГ в связи с тяжестью состояния, один погиб травмы, несовместимой с жизнью. В первые сутки 6 военнослужащих эвакуированы в госпиталь вертолетом и местных жителей - в Гудермесскую ЦРБ. Разработанный алгоритм экстренной смены режимов работы ППГ при массовом поступлении раненых позволил эффективно оказать экстренную медицинскую помощь 97% из них при показателе летальности 3%.

Перспективы совершенствования медицинской помощи при массовом поступлении раненых обусловлены решением 3-х задач:

- проведение профессиональной подготовки по военно-полевой хирургии всему личному составу (штатным и внештатным сотрудникам);

- совершенствование материально-технического оснащения госпиталя (от хирургических инструментов до аппаратов наружной фиксации);

- заблаговременная отработка на объекте алгоритма перевода ППГ с режима повседневной деятельности в режим массового поступления с привлечение всех сотрудников госпиталя.

3. Информационное обеспечение полевого госпиталя Телемедицинские консультации (ТМК). С целью информационно консультативного взаимодействия врачей ППГ и специалистов ведущих ме дицинских клиник впервые для формирований СМК была разработана и реа лизована спутниковая система комбинированного доступа и сформирована в процессе работы телемедицинская сеть. В состав последней входили 4 теле медицинских центра (Московский НИИ педиатрии и детской хирургии, НИИ медико-биологических проблем Академии наук РСО - Алания, Фонд разви тия и распространения медицинских технологий г. Ставрополь, Центр дет ской телемедицины г. Москва), 6 научно-исследовательских институтов и ВУЗов (МНИИ ПиДХ, Российский научный центр рентгенрадиологии, Науч ный центр сердечно-сосудистой хирургии им. Бакулева, Центральный инсти тут травматорлогии-ортопедии им. Приорова, Российский государственный медицинский университет, Северо-Осетинская государственная медицинская академия), 5 многопрофильных больниц (РДКБ, ДГКБ №№ 9 и 13 г. Москвы, Детская РКБ РСО-Алания, Ставропольская краевая клиническая больница).

Таким образом, в интересах больных и раненых детей, находившихся на ле чении в ППГ, был мобилизован весьма значительный научный и клиниче ский потенциал страны.

Всего проведены 64 ТМК, в ходе которых решались вопросы диагно стики и обоснования тактики лечения 54 больных. По результатам ТМК для дальнейшего лечения эвакуированы 8 детей, уточнена тактика лечения в ППГ у 10 больных, направлены на обследование и лечение в республиканские и федеральные ЛПУ – 33, не получено окончательных ответов для 3 больных.

Разработанные технологии проведения видеоконференций и оригинальный протокол телемедицинских консультаций позволили в 94% клинических на блюдений обеспечить своевременную диагностику, тактику лечения, обосно вать эвакуационное назначение.

Большинство ТМК (49 - 77%) выполнялись больным хирургического профиля (рис.9).

Травматология-ортопедия Пластическая хирургия 12 Торакальная хирургия 10 Общая хирургия Нейрохирургия 5 Комбустиология Проктология 0 Кардиохирургия Профиль консультаций Рис.8. Распределение телемедицинских консультаций по профилю хирургических специальностей Наиболее многочисленной оказалась группа травматологических и орто педических больных, среди которых превалировали дети с множественными пороками развития конечностей (6), врожденным вывихом бедра (3). Кон сультации травматолога потребовались в 6 наблюдениях: 3 - у больных с ос ложненным течением переломов голеностопного сустава, в 2-х случаях мин но-взрывных ранений нижних конечностей и одного ребенка с ложным сус тавом бедренной кости. В соответствии с результатами ТМК была проведена коррекция лечебной тактики у больных с тяжелыми ожогами и открытыми переломи (5), срочно эвакуированы по назначению 3 пациентов (с термиче ским ожогом, пролапсом головного мозга, МВТ) и направлены с уточнен ным диагнозом к профильным специалистам в конкретные учреждения с со гласованными сроками госпитализации 82% детей. ТМК по экстренным по казаниям выполнялись в режиме “on-line” или в течении 1-2 часов.

Учитывая, что ТМК проводились в интересах наиболее сложных боль ных, дальнейшее лечение которых представлялось проблематичным в усло виях ППГ, оптимальным являлось совмещение организационных и клиниче ских вопросов в рамках единой конференции.

Автоматизированная система обработки данных деятельности по левого педиатрического госпиталя. Современное развитие вычислительной техники обеспечивало возможность реализации в ППГ принципиально новой информационной технологии, базирующейся на безбумажном хранении, об работке и обмене информацией. Разработанная информационно аналитическая система поддержки ППГ включала в себя полный цикл про хождения пациента в госпитале. При этом каждый пользователь (из числа медицинского персонала) на собственном рабочем месте (АРМ) имел воз можность осуществлять ввод информации и получать итоговые обработан ные данные, в том числе, в печатном виде (рис. 9).

Приемно-поликлиническое отделение Регистрация Заполнение карты стационарного больного Лечебные отделения ППГ Педиатрия Хирургия Отделение Реанима КДО функциональной ТМП диагностики Оформле ние ТМК База данных ППГ Управление Рис.9. Схема обработки информации в ППГ База данных была построена в среде Microsoft Access 2000 с использо ванием встроенного языка программирования VBA, макросов и модулей.

Приоритетным являлось максимально упрощение и ускорение ввода дан ных. Программное обеспечение позволяло создавать определенные формы для ввода данных и формировать запросы к имеющимся данным. Конфигу рация «Базы данных ППГ» включала таблицы (25), запросы (41), формы (4), отчеты (37), макросы (26), модули (3). Система обеспечивала получение еже дневных сводок (отчетов) о выписанных, переведенных и умерших больных, находящихся на лечении с учетом возрастных и нозологических категорий.

Отличительными признаками разработанной автоматизированной информа ционно-аналитической системы, предназначенной для педиатрических фор мирований службы медицины катастроф, являлось соответствие установ ленным формам медицинской документации педиатрического звена здраво охранения и службы медицины катастроф (рис.10).

Рис. 10. Форма ежедневной сводки ППГ Дополнительные возможности разработанной системы обусловлены функциональными характеристиками, предусматривающими автоматический расчет экономических показателей работы полевого госпиталя с учетом дей ствующей системы ОМС и современной Международной классификации бо лезней.

Внедрение в практику работы ППГ разработанной схемы информаци онного обеспечения создает условия для оперативного взаимодействия с различными структурами Службы медицины катастроф, учреждениями экс территориального здравоохранения, обеспечивает возможность своевремен ной обработки данных, анализа результатов лечебной деятельности и пока зателей экономической эффективности.

4. Полевой педиатрический госпиталь в системе медико-санитарного обеспечения детского населения региона ЛВК На начальном этапе работы нами был проанализирован состав посту пающих больных. В результате установлены отдельные категорий детей, ле чение которых не могло осуществляться в полевом госпитале: новорожден ные, больные с инфекционными и онкологическими заболеваниями. Дан ная задача была решена путем интеграции с сохранившимися структурами здравоохранения ЧР и близлежащими ЛПУ Дагестана. Нами была разработа на и осуществлена схема лечебно-эвакуационного обеспечения, предусмат ривающая эвакуацию детей с инфекционными заболеваниями в перепрофи лированные отделения Гудермесской ЦРБ, новорожденных в специализиро ванное отделение ЦРБ Хасавюрта (Дагестан), больных онкологического про филя в Республиканский диспансер и Республиканскую детскую больницу г.

Махачкалы (рис.11).

Рис.11. Схема медико-санитарного обеспечения детей в ЧР (2001-2002 гг.) Всего непосредственно из ППГ эвакуированы и переведены в другие стационары 186 больных и раненых, из которых 138 (74,2%) были хирурги ческого профиля. Среди последней группы находились 81 военнослужащий, эвакуированные в госпиталя Минобороны и МВД России. Дети (20) с тяже лыми травмами, онкологическими заболеваниями, пороками развития эва куировались в детские клиники Махачкалы, Ставрополя, Ростова и Москвы.

Случаев гибели больных во время эвакуации не было.

В процессе работы было установлено, что фактические задачи полевого педиатрического госпиталя были существенно шире, чем предполагалось первоначально (рис.12).

Рис.12. Функции ППГ как головного учреждения педиатрического профиля Полевой педиатрический госпиталь, длительно работавший в регионе локального вооруженного конфликта и дезорганизации педиатрического зве на территориального здравоохранения, выполнял функции головного много профильного стационара, который наряду с оказанием различных видов специализированной медицинской помощи, обеспечивал консультативную работу на приеме и в территориальных ЛПУ, отбор детей для хирургического лечения в ППГ, направление детей на специализированное лечение за преде лы ЧР, обучение и подготовку местных медицинских кадров, организацион ную работу по восстановлению системы здравоохранения ЧР.

Результаты анализа опыта работы ППГ в условиях вооруженного кон фликта в ЧР позволяют сделать ряд обобщений в отношении перспектив ис пользования данного формирования. Созданный на базе ПМГ педиатриче ский госпиталь сохранил его основные достоинства: способность к разверты ванию и работе в полевых условиях и готовность к действиям в режиме авто номного обеспечения. Но к настоящему времени возникли объективные предпосылки для пересмотра традиционных представлений о формировани ях медицины катастроф как первого этапа оказания квалифицированной ме дицинской помощи. Результаты настоящего исследования доказывают воз можность реализации в полевом педиатрическом госпитале доктрины неот ложной и плановой специализированной хирургической помощи детям в зависимости от вида и масштаба чрезвычайной ситуации, числа пораженных и больных, состояния территориального здравоохранения, удаления района ЧС. Использование ППГ при крупномасштабных ЧС со значительным чис лом пострадавших детей является частью общегосударственной и междуна родной деятельности по ликвидации последствий катастроф и будет эффек тивным при наличии в его арсенале современных диагностических и лечеб ных технологий с соответствующей углубленной подготовкой врачей раз личных специальностей педиатрического профиля.

ВЫВОДЫ 1. Установлены закономерности структуры заболеваемости детей, прожи вающих в регионе локального вооруженного конфликта. Специфика дан ного вида ЧС состояла в том, что наряду с больными экстренного профи ля (38,2%), выявлена большая группа (61,8%) детей с врожденными хи рургическими заболеваниями, не устраненными в декретированные воз растные сроки, и последствиями механических и термических поврежде ний. Потребность в специализированных видах хирургической помощи составила 23‰. Разработанная математическая формула расчета потреб ности в педиатрических койках позволяет определить необходимое коли чество коек различного профиля для обеспечения детского населения тер ритории ЛВК основными видами стационарной помощи.

2. В регионе ЛВК, характеризующимся дезорганизацией местной системы педиатрической помощи, ППГ должен решать задачи оказания как экстренной, так и плановой специализированной хирургической помощи детям. В качестве базовой модели следует использовать штатное расписание ППГ с введением в него дополнительных специалистов уролога-андролога, детского нейрохирурга, комбустиолога.

3. Принципиальным условием эффективности организации работы ППГ яв лялась разработанная схема лечебно-эвакуационного обеспечения, преду сматривающая взаимодействие с ЛПУ местного здравоохранения, сопре дельных территорий и центральных регионов России. Использование данной схемы обеспечило возможность эвакуации для дальнейшего лече ния 40,9% от общего числа больных, нуждавшихся в стационарном на блюдении в ППГ.

4. Полевой педиатрический госпиталь, длительно работающий в регионе ло кального вооруженного конфликта и дезорганизации педиатрического звена территориального здравоохранения, наряду с оказанием различных видов специализированной медицинской помощи, выполнял функции го ловного многопрофильного стационара: обеспечивал консультативную работу в территориальных ЛПУ, отбор детей для хирургического лечения в ППГ, направление детей на специализированное лечение за пределы ЧР, обучение и подготовку местных медицинских кадров, организационную работу по восстановлению системы здравоохранения ЧР.

5. Наиболее значимыми причинами летальных исходов у больных хирурги ческого профиля явились тяжесть термических, огнестрельных и механи ческих поражений (14,5%) и позднее обращение больных с острыми хи рургическими заболеваниями с развившимися осложнениями (10,9%).

Перспективы снижения летальности в полевых формированиях службы МК определяются повышением подготовки специалистов по реанимации и интенсивной терапии с соответствующими изменениями в табеле мате риально-технического обеспечения, своевременными показаниями к эва куации в специализированные отделения (стационары).

6. Плановая оперативная деятельность по оздоровлению детского населения района дислокации явилась эффективной мерой профилактики экстренных обращений с осложненными формами заболеваний и снижения послеоперационной летальности.

7. Оптимизация «Отраслевых стандартов объемов медицинской помощи детям» к условиям ППГ и реализация модели «стационара одного дня», в соответствии с которой было выполнено от 13.4 до 76% плановых оперативных вмешательств, позволяют повысить эффективность использования хирургической койки на 25,2%. Проекты стандартов для ВСМК включают наряду с формой и объемом хирургической помощи, показания к эвакуацию больных в специализированные отделения (стационары) за пределами зоны ЧС.

8. Разработанный алгоритм экстренной смены режимов работы ППГ при массовом поступлении раненых позволил эффективно оказать экстренную медицинскую помощь 97% раненых при показателе летальности 3%.

9. Разработанный способ лечения огнестрельных ранений с использованием квантовой терапии в ранние сроки уменьшает частоту развития гнойно воспалительных осложнений в 5.8 раз ( p 0,01).

10. Использование телемедицинских технологий позволило привлечь к обоснованию тактики обследования и терапии конкретных больных высококвалифицированных специалистов ведущих учреждений страны.

Разработанные технологии проведения видеоконференций и оригинальный протокол телемедицинских консультаций обеспечили в 94% клинических наблюдений своевременную диагностику, обоснование тактики лечения и эвакуационного назначения.

11. Внедрение в практику работы ППГ предложенной схемы информационного обеспечения создает условия для оперативного взаимодействия с различными структурами Службы медицины катастроф, учреждениями экстерриториального здравоохранения, обеспечивает возможность своевременной обработки данных, анализа результатов лечебной деятельности и показателей экономической эффективности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Для обеспечения эффективной хирургической деятельности ППГ не обходимо предусмотреть в штатном расписании должности: детского хирурга, травматолога-ортопеда, комбустиолога, детского нейрохи рурга, уролога-андролога, анестезиолога-реаниматолога, ЛОР-врача, педиатра, специалистов ультразвуковой и эндоскопической диагно стики.

2. Рациональный объем медицинской помощи детям с термическими по ражениями свыше 25% поверхности тела, в условиях ППГ должен быть ограничен проведением противошоковых мероприятий и эвакуа цией пораженных в специализированные отделения (центры) в течение первых 3-х суток посттравматического периода до развития стадии токсемии ожоговой болезни.

3. Для выполнения плановых операций ограниченной травматичности целесообразно применять форму «суточного стационара» на базе хи рургического отделения ППГ, что позволяет повысить эффективность использования коечного фонда.

4. Алгоритм перевода работы ППГ в режим, обусловленный массовым поступлением раненых, предусматривает, наряду с общепринятыми мероприятиями организационного характера (оповещение и мобилиза ция персонала, информация военного коменданта, прекращение пла новой консультативной и лечебной деятельности, выписка или пере вод больных из отделений в резервные помещения и др.), маневр си лами и средствами госпиталя, включающий развертывание дополни тельных операционных столов, противошоковой палаты, привлечение в качестве ассистентов врачей нехирургических специальностей, ис пользование технического и вспомогательного персонала госпиталя как санитаров-носильщиков.

5. В лечении пациентов с огнестрельными ранениями целесообразно со 2-х суток послеоперационного периода применение квантовой тера пии, что позволит существенно снизить частоту инфекционных ос ложнений.

6. При проведении телемедицинских консультаций следует использовать разработанный формализованный протокол, включающий цель и сроч ность консультации, требования к специалисту-консультанту, кон кретные вопросы клинического и организационного характера, подле жащие разрешению.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Петлах В.И., Розинов В.М., Назарова И.А. Хирургическая помощь детям с минно-взрывной травмой а полевом госпитале // Актуальные проблемы травматологии и ортопедии: Материалы научного конгресса «Человек и травма», Н-Новгород, 2001.-С.189- 2. Rozinov V., Petlakh V., Nazarova I. The surgical help to the children at an explosive trauma in field hospital. 39th World congress of surgery, Brussels, Belgium, August, 26-30, 2001.

Abstract

Book, P 51.

3. Розинов В.М., Петлах В.И., Веселов А.Э. Организация медицинской по мощи детям Чеченской республики в условиях полевого педиатрического госпиталя // Медицина катастроф.-2002.- №2.- С.9- 4. Розинов В.М., Гончаров С.Ф., Назарова И.А., Петлах В.И., Чоговадзе Г.А.

Организация медицинской помощи детям в чрезвычайных ситуациях // Рос. вест. перинатол. и педиатрии. – 2002.- 47, № 5.- С.7–11.

5. Преображенский В.Н., Розинов В.М., Назарова И.А., Свиридов И.В., Пет лах В.И. Анализ работы полевых госпиталей на Северном Кавказе //Медицина катастроф.- 2002.- №3-4.- С.43- 6. Петлах В.И., Кобринский Б.А, Розинов В.М Эрлих А.И. Первый опыт применения телемедицины в полевом педиатрическом госпитале// Ин формационные технологии в медицине – 2002 : Сб. Тез. научно-практ.

конф.- Москва, 2002.- С.67- 7. Михайлова Е.В., Петлах В.И. Анестезиологическое обеспечение хирурги ческой деятельности полевого педиатрического госпиталя (ППГ) // Тез.

докладов VIII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов, Омск, 2002.- С. 77- 8. Петлах В.И. Кобринский Б.А, Розинов В.М Эрлих А.И., Бибоев А.Н., Ха циев Б.Б. Опыт взаимодействия полевого педиатрического госпиталя с те лемединскими центрами Северо-кавказского региона // Информационные технологии и системы: наука и практика: Материалы Международной конференции.- Владикавказ: Издательство Владикавказского научного центра, 2002. - С.225- 9. Розинов В.М., Рябочкин В.М., Петлах В.И. Состояние и перспективы со вершенствования медицинской помощи детям в чрезвычайных ситуациях // Медицина катастроф.- 2003.-№ 3-4.-С.20- 10. Розинов В.М., Петлах В.И., Яндиев С.С., Буркин И.А., Шабанов В.Э. Спе циализированная медицинская помощь детям с травмами и заболеваниями опорно-двигательного аппарата в полевом педиатрическом госпитале// Вестник травматологии-ортопедии.- 2003.- №4.- С.10- 11. Петлах В.И. Опыт работы полевого педиатрического госпиталя // Рос сийский педиатрический журнал.- 2003.- №4.- С.62- 12. Тангиев Т.М., Морозова О.В, Петлах В.И. Структура заболеваемости ЛОР - органов у детей Чеченской республики// Российский педиатриче ский журнал.- 2003.- №3.- С.57- 13. Гончаров С.Ф., Розинов В.М., Петлах В.И., Шабанов В.Э. Организация специализированной помощи детям в чрезвычайных ситуациях // Мате риалы VIII Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиат рии».- Москва, 2003.- Вопросы совр. педиатрии.-2003.-Том 2.- Прилож.№ 1.- С. 14. Петлах В.И. Характеристика состава больных в полевом педиатриче ском госпитале // Материалы VIII Конгресса педиатров России «Акту альные проблемы педиатрии».- Москва, 2003.- Вопросы совр. педиатрии. 2003.-Том 2.- Прилож. № 1.- С. 15. Петлах В.И., Кобринский Б.А., Розинов В.М., Эрлих А.И. Телемедицина в педиатрической практике чрезвычайных ситуаций// Материалы VIII Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии».- Моск ва, 2003.- Вопросы совр. педиатрии.-2003.-Том 2.- Прилож.№ 1.- С. 16. Петлах В.И., Розинов В.М., Кобринский Б.А., Эрлих А.И. Клинические аспекты телемедицинских консультаций в полевом педиатрическом гос питале // Медицинские компьютерные технологии-2003: Материалы 1-го Российского научного форума, Москва, ЦДХ, 25-28 февраля 2003 г. - М., 2003.-C.94- 17. Эрлих А.И., Петлах В.И., Розинов В.М., Бодрова Т. Техническое обеспе чение телемедицинского консультирования в чрезвычайных ситуациях // Медицинские компьютерные технологии-2003: Материалы 1-го Россий ского научного форума, Москва, ЦДХ, 25-28 февраля 2003 г. - М., 2003. C.148- 18. Петлах В.И., Рыжов Е.А., Веселов А.Э. Возможности применения лапа роскопии в полевом госпитале // Тез. докладов VI Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии.- Москва, 2003.- Эндоскопическая хирур гия.- Приложение, 2003.-С. 19. Петлах В.И., Рыжов Е.А. Диагностика и лечение заболеваний органов пищеварения в полевом педиатрическом госпитале // Актуальные про блемы абдоминальной патологии у детей: Материалы X Конгресса дет ских гастроэнтерологов России.- М., 2003.- С. 20. Рыжов Е.А., Петлах В.И., Боровицкий В.В. Особенности применения эн доскопии в полевом педиатрическом госпитале // Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей: Материалы X Конгресса детских гаст роэнтерологов России.- М., 2003.- С.260- 21. Розинов В.М., Петлах В.И., Рыжов Е.А. Диагностика и лечение заболева ний гепатодуоденальной зоны в полевом педиатрическом госпитале// Хи рургия гепатопанкреатодуоденальной зоны у детей: Тез. докладов Всерос сийского симпозиума по детской хирургии.- Пермь,2003.-С.179- 22. Розинов В.М., Петлах В.И., Мытников А.М., Горчаков С.А. Специализи рованная помощь при заболеваниях и повреждениях нервной системы в полевом педиатрическом госпитале // 1-я Всерос. конференция по детской нейрохирургии: Тез.докл.- Москва, 18-20 июня 2003.-М.2003.- С. 23. Петлах В.И., Розинов В.М., Горчаков С.А., Яндиев С.И., Шабанов В.Э.

Лечение черепномозговой травмы при огнестрельных поражениях в по левом педиатрическом госпитале // 1-я Всерос. конференция по детской нейрохирургии: Тез. докл.- Москва, 18-20 июня 2003.-М.2003.- С. 24. Петлах В.И., Розинов В.М., Пилютик С.Ф. Реанимационно-интенсивная помощь новорожденным детям в полевом педиатрическом госпитале //Охрана здоровья матери и ребенка-2003: Материалы 5 Всероссийского научного форума.- М., 2003.- С.220- 25. Петлах В.И. Управление полевым госпиталем и правовая основа его дея тельности в условиях чрезвычайной ситуации //Актуальные проблемы правового регулирования медицинской деятельности: Материалы 1-й Всерос. научно-практ. конф., Москва, 16 мая 2003 г. - М, 2003, С.217- 26. Петлах В.И., Розинов В.М., Яндиев С.И. Возможности оказания ортопе дической помощи в полевом педиатрическом госпитале// Оптимальные технологии диагностики и лечения в травматологии и ортопедии, ошибки и осложнения: Материалы симпозиума детских травматологов-ортопедов России, Волгоград, 17-19 сентября 2003 года.- Санкт - Петербург, 2003. С.9- 27. Розинов В.М., Петлах В.И., Яндиев С.И., Буркин И.А., Шабанов В.Э. Со вершенствование организации травматологической помощи детям в по левом госпитале// Оптимальные технологии диагностики и лечения в травматологии и ортопедии, ошибки и осложнения: Материалы симпо зиума детских травматологов-ортопедов России, Волгоград, 17-19 сен тября 2003 года.- Санкт -Петербург, 2003.- С.11- 28. Розинов В.М., Кобринский Б.А., Петлах В.И., Шабанов В.Э., Эрлих А.И.

Cистема телемедицины катастроф для клинических консультаций в усло виях полевого госпиталя// Информационные технологии и общество – 2003: Материалы Международного форума, 20-.27.09.2003, Турция, Ке мер.-М.,2003.- С.91- 29. Розинов В.М., Пронин Г.П., Петлах В.И., Шабанов В.Э. Плановая хирур гическая помощь в полевом педиатрическом госпитале// Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Материалы II Рос. конгр., Москва, 15-17 окт.2003.-М:МЕДПРАКТИКА-М, 2003.- C. 30. Петлах В.И., Розинов В.М., Яндиев С.И., Буркин И.А., Cавельев С.Б., Ша банов В.Э. Оказание экстренной хирургической помощи в полевом педи атрическом госпитале // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Материалы II Рос. конгр., Москва, 15-17 окт.2003. М:МЕДПРАКТИКА-М, 2003.- C.384- 31. Петлах В.И., Розинов В.М., Шабанов В.Э., Горчаков С.А., Фирсова М.В.

Оказание хирургической помощи при массовом поступлении пострадав ших в полевом госпитале// Догоспитальный этап медицинской помощи:

традиции и стереотипы: Материалы 4-го Российского научного форума. Москва, ЦДХ, 20-23 октября 2003 г.-М., 2003.-С.44- 32. Будкевич Л.И., Петлах В.И., Пеньков Л.Ю., Буркин И.А. Опыт лечения детей с термической травмой в полевом педиатрическом госпитале //Материалы всеармянского международного хирургического конгресса, Ереван, Республика Армения, 2003, С.207- 33. Ehrlich A., Kobrinsky B., Legoshin A., Petlakh V., Rozinov V., Shabanov V.

The Russian System for Disaster Telemedicine// NATO Medical Conference September 1-4, 2003 Ljubljana, Slovenia, Book of Abstracts, P. 34. Rozinov V., Petlakh V., Shabanov V. Development in organization of the surgical assistance to children in extreme situations // Materials of panarmenian international surgical congress, YEREVAN, 2003. P.208- 35. Petlakh V, Rozinov V., Shabanov V, Jeliev I. Analysis of treatment children with an explosive trauma in a war region // Materials of panarmenian international surgical congress, YEREVAN, 2003. P. 36. Petlakh V.I., Kobrinsky B.A., Rozinov V.M. Use of the internet in practice of children's field hospital in a war region //Technology and health care.- Volume 11.- 2003.- N5- P.348- 37. Петлах В.И., Кобринский Б.А., Розинов В.М., Бодров В.Н. Развитие теле коммуникационных технологий в службе медицины катастроф: опыт ра боты в педиатрии //Рос. вест. перинат. и педиатрии.- 2004.-№ 2.- С. 66- 38. Петлах В.И., Розинов В.М., Шабанов В.Э. Лечение детей с огнестрель ными ранениями в полевом педиатрическом госпитале// Рос. педиатриче ский журнал.- 2004.- №5.- С. 39- 39. Гончаров С.Ф., Джелиев И.Ш., Розинов В.М., Тихилова М.И., Петлах В.И.

Совершенствование медицинской помощи детям с огнестрельными ране ниями груди и живота в условиях чрезвычайных ситуаций //Медицина ка тастроф.- 2004.- №4.- С.24- 40. Петлах В.И. Амбулаторная помощь в полевом педиатрическом госпитале // Материалы IX Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы пе диатрии».- Москва, 2004.- Вопросы совр. педиатрии.-2004.-Том 3.- При лож.1.- С. 41. Петлах В.И., Васильев В.П. Структура летальности в полевом педиатриче ском госпитале // Материалы IX Конгресса педиатров России «Актуаль ные проблемы педиатрии».- Москва, 2004.- Вопросы совр. педиатрии. 2004.-Том 3.- Прилож.1.- С.323- 42. Петлах В.И., Митюшин А.А. Методика программирования результатов работы полевого педиатрического госпиталя // Мед КомТех 2004: Мате риалы Рос. научного форума, Москва, 24-27 февраля 2004.-М., 2004.- С.



Pages:   || 2 |
 

Похожие работы:





 
2013 www.netess.ru - «Бесплатная библиотека авторефератов кандидатских и докторских диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.