авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ  БИБЛИОТЕКА

АВТОРЕФЕРАТЫ КАНДИДАТСКИХ, ДОКТОРСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:   || 2 |

Крымская-конго геморрагическая лихорадка: клинико-патогенетические аспекты и оптимизация лечения

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

САННИКОВА ИРИНА ВИКТОРОВНА КРЫМСКАЯ-КОНГО ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА:

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ И ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ 14.00.10 инфекционные болезни 14.00.05 – внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва -2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования ««Ставропольская государственная меди цинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социально му развитию» Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН Малеев Виктор Васильевич доктор медицинских наук, профессор Пасечников Виктор Дмитриевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Островский Николай Николаевич доктор медицинских наук, профессор Лучшев Владислав Иванович доктор медицинских наук, профессор Шептулин Аркадий Александрович

Ведущая организация:

ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образова ния Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится «» 2009 г. в _часов на заседании диссертационного совета Д 208.114.01 при ФГУН «Центральный НИИ эпиде миологии Роспотребнадзора» по адресу: 111123, г. Москва, ул. Новогиреевская, д. 3А.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУН «Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора».

Автореферат разослан « » 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Горелов Александр Васильевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Крымская-Конго геморрагическая лихорадка (ККГЛ) – эндемичное, зоонозное, острое инфекционное заболевание, вызы ваемое одноцепочечным РНК-вирусом, относящимся к экологической группе арбовирусов (род Nairovirus, семейство Bunyaviridae) переносчиком которого являются иксодовые клещи [Львов Д.К. и соавт., 1989]. ККГЛ характеризует ся высокой лихорадкой и развитием в большинстве случаев геморрагического синдрома (ГС) различной степени тяжести [Чумаков М.П., 1979;

Лаза рев В.Н., 1973;

Ergonul O., 2006].

Актуальность исследования ККГЛ обусловлена несколькими обстоятель ствами. Изменение социальных, экономических и климатических факто ров (миграции людей, биотерроризм, нарушение экологии сре ды), нозокомиальные вспышки заболевания [Айдинов Г.Т. и соавт., 2002;

Fisher-Hoch S.P., 2005] могут способствовать распространению инфекции ККГЛ в новых ареалах и увеличению заболеваемости в эндемичных районах [Онищенко Г.Г., Ефременко В.И., 2005;

Jaureguiberry S., 2005;

Smego R.A. et al., 2004]. ККГЛ является эндемичным заболеванием для нескольких регионов Южного федерального округа, и в том числе – Ставропольского края, в кото ром резервуаром и основным переносчиком вируса ККГЛ является пастбищ ный клещ H. Marginatum [Онищенко Г.Г. и соавт., 2005]. Увеличение числен ности и расширение ареала переносчиков инфекции в ландшафтно географических зонах Ставропольского края, отсутствие эффективных мер по истреблению клещей и изменению условий труда людей, занятых животно водством, обусловили рецидив ККГЛ после периода длительного благополу чия [Онищенко Г.Г., 2001;

Львов Д.К., 2002]. В Ставропольском крае за пери од с 1999 по 2008 гг. вирусной инфекцией были поражены 426 человек, что составило 35% от числа всех заболевших в Южном федеральном округе [Го сударственный доклад УФС Роспотребнадзора по Ставропольскому краю «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Ставропольском крае в 2008 го ду»].

Важным аспектом актуальности проблемы ККГЛ является стремительное развитие симптоматики и потенциально высокий уровень смертности, варьи рующей от 3 до 80% [Schwarz T.F. et al., 1997;

Whitehouse C.A., 2004;

Vorou R.

et al., 2007], что предопределяет необходимость прогнозирования неблаго приятного исхода заболевания и разработку адекватного лечения.

Актуальность изучения ККГЛ в Российской Федерации обусловлена от сутствием сведений о факторах риска и предикторах фатального исхода забо левания, позволяющих врачу не только оценить прогноз, но интенсифициро вать терапию, целью которой является борьба за сохранение жизни пациента.

Зарубежные исследователи рассматривают ряд факторов риска – потенциаль ных предикторов фатального исхода заболевания (высокая вирусная нагрузка, супрессия ответа иммунной системы на циркуляцию вируса в организме, во влечение в патологический процесс клеток-, органов- и тканей-мишеней, мас сивный выброс цитокинов, развитие профузных кровотечений, нарушение гомеостаза крови и процесса свертывания, угнетение функции печени, нали чие признаков развивающейся полиорганной недостаточности) [Swanepoel R.

et al., 1989;

Papa A. et al., 2006;

Burt F.J. et al., 1997;

Ergonul O. et al., 2006;

Duh D. et al., 2007].

Актуальным направлением исследования ККГЛ является обоснование оп тимальной терапии, позволяющей решить проблему высокой смертности больных. До недавнего времени лечение большинства вирусных геморрагиче ских лихорадок (ВГЛ) и ККГЛ, в том числе, осуществлялось с помощью адек ватного восполнения объема циркулирующей жидкости, количества эритро цитов и тромбоцитов, т.е. дополнительными мерами (вспомогательная или заместительная терапия) [Handy J. M., 2004;

Whitehouse C. A., 2004]. Посколь ку опыт применения противовирусной терапии (рибавирина) в мировой прак тике ограничивается небольшими когортами больных, оценка его эффектив ности достаточно противоречива [Tang, M. et al., 2003;



Ergonul O., 2006;

Oz kurt Z. et al., 2006]. Проведенные исследования не позволили определить эф фективность терапии рибавирином (снижение смертности, обратное развитие симптомов, воздействие на продукцию факторов воспаления и восстановле ние гомеостаза) в зависимости от сроков его назначения, уровня вирусной на грузки, статуса иммунной системы, формы препарата.

Таким образом, увеличение распространения инфекции, тяжелое течение заболевания с высоким уровнем смертности, противоречивость в оценке эф фективности противовирусной терапии придают вирусу ККГЛ статус важного человеческого патогена.

В этой связи исследование клинических и патогенетических аспектов ККГЛ является актуальным и необходимым направлением научных исследо ваний, прежде всего для практического здравоохранения.

Цель исследования: изучение клинических и патогенетических особенно стей ККГЛ на современном этапе, прогнозирование исходов заболевания, оценка диагностических методов и оптимизация терапии.

Задачи исследования:

1. Дать характеристику циркуляции вируса ККГЛ в крови больных, формирования специфического противовирусного ответа в различ ные периоды развития заболевания в зависимости от нали чия/отсутствия противовирусного препарата (рибавирина) в схеме терапии.

2. Определить значимость полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией и методов иммуноферментного анализа в диагности ке ККГЛ.

3. Охарактеризовать воспалительный ответ больных на инфицирование вирусом ККГЛ посредством исследования профиля цитокинов в кро ви в различные фазы развития заболевания в сопоставлении с клини ческими данными и наличием/отсутствием противовирусного препа рата (рибавирина) в схеме терапии.

4. Исследовать состояние клеток- и органов-мишеней в различные пе риоды развития заболевания в сопоставлении с клиническими дан ными, исходами ККГЛ и наличия/отсутствия противовирусного пре парата (рибавирина) в схеме терапии.

5. Дать развернутую характеристику клинических и лабораторных про явлений геморрагического синдрома, определить патогенетические особенности формирования синдрома диссеминированного внутри сосудистого свертывания в различные периоды ККГЛ в зависимости от тяжести, исходов заболевания и наличия/отсутствия противови русного препарата (рибавирина) в схеме терапии.

6. Провести анализ особенностей течения ККГЛ и её исходов в зависи мости от наличия/отсутствия противовирусного препарата (рибави рина) в схеме терапии. Исследовать критерии развития полиорган ной недостаточности и ее структуру, установить факторы риска и предикторы фатального исхода заболевания.

7. Определить эффективность комбинированной терапии ККГЛ с ис пользованием противовирусного препарата (рибавирин).

8. Разработать рекомендации по диагностическому объему обследова ния больных ККГЛ и определить направления оптимизации терапии больных ККГЛ.

Научная новизна Впервые определена вирусная нагрузка в крови больных ККГЛ в различ ные периоды развития заболевания, её динамика в зависимости от нали чия/отсутствия противовирусного препарата (рибавирина) в схеме терапии.

Впервые показана диагностическая значимость метода полимеразной цеп ной реакции с обратной транскрипцией для установления продолжительности периода виремии, определено значение специфических IgM- и IgG-антител в качестве маркеров инфекционного процесса, периода реконвалесценции и противовирусного иммунитета.

Впервые показано развитие феномена сероконверсии в сопоставлении с клиническими данными и видом проводимой терапии.

Впервые показана супрессия ответа В-клеток, имеющая наибольшую вы раженность при развитии тяжелого течения ККГЛ и в случае развития фа тального исхода заболевания.

Впервые установлена роль провоспалительных (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-2, ГКСФ, ФНО-) и противовоспалительного (IL-4) цитокинов в формировании системного воспалительного ответа при различных вариантах течения ККГЛ, определена динамика изменений профиля изучаемых цитокинов в зависимо сти от вида проводимой терапии.

Впервые установлена взаимосвязь между поражением клеток-, органов мишеней и высоким уровнем циркуляции вирусов ККГЛ в крови в различные периоды заболевания, определена зависимость восстановления гомеостаза форменных элементов крови от вида терапии.

Впервые показано развитие нарушений сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза, клинические и лабораторные признаки дисфункции эндотелия в различные периоды инфекционного процесса.

Впервые показана связь между прогрессирующей дисфункцией органов мишеней с развитием ДВС-синдрома, тяжелого поражения лёгких по типу острого респираторного дистресс-синдрома и фатальным исходом заболева ния.

Впервые установлены предикторы фатального исхода заболевания на ос нове одновариантного и многовариантного анализа независимых и сопряжен ных факторов риска.

Впервые доказано снижение смертности пациентов, уменьшение пропор ции больных с тяжелыми формами, предикторами фатального исхода инфек ции, сокращение продолжительности основных периодов заболевания и пре бывания больных в стационаре при применении эффективной противовирус ной терапии (рибавирина) в ранние сроки от начала заболевания.

Практическая значимость Определение вирусной нагрузки необходимо для диагностики инфекции на ранних стадиях развития ККГЛ, установления продолжительности периода виремии и оценки эффективности противовирусной терапии. Определение специфических противовирусных антител позволяет верифицировать теку щую инфекцию ККГЛ и её особенности. Обнаружение высокой вирусной на грузки с одновременным отсутствием антител классов IgM и/или IgG у боль ных в предгеморрагическом периоде позволяет прогнозировать последующее развитие тяжелой формы ККГЛ.

Проведение мониторинга состояния сосудисто-тромбоцитарного звена ге мостаза и определения маркеров ДВС-синдрома с первых дней клинических проявлений ККГЛ позволяет выявить ранние проявления дисфункции эндоте лия и нарушения свертывающей системы крови с целью их своевременной лечебной коррекции в дебюте заболевания.

Выявление факторов риска и предикторов неблагоприятного исхода забо левания позволяет оценить тяжесть течения ККГЛ, прогноз исхода заболева ния, определяет необходимость интенсификации терапии, целью которой яв ляется борьба за сохранение жизни пациента.

Применение рибавирина в ранние сроки от начала заболевания позволяет оптимизировать терапию ККГЛ, что способствует снижению показателей смертности, уменьшению пропорции больных с тяжелыми формами и пре дикторами фатального исхода инфекции, снижению количества больных с геморрагиями, сокращению продолжительности основных периодов заболе вания и пребывания больных в стационаре.

Адекватное проведение вспомогательной (заместительной) терапии (кор рекция объема циркулирующей крови, электролитов, дефицита клеточных компонентов крови и плазменных факторов свёртывания) позволяет купиро вать проявления ДВС-синдрома и является необходимым дополнением к про тивовирусному лечению.

Использование разработанной и внедренной в лечебно-профилактические учреждения лабораторно-диагностической программы позволяет стандарти зировать объем исследований. Ежедневный мониторинг показателей перифе рической крови, гемостаза и важнейших биохимических параметров функций жизненно важных органов и систем позволяет определить объём терапии, на правленной на предупреждение критических состояний, индивидуализиро вать терапию и способствовать купированию проявлений заболеваний.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Развитие ККГЛ ассоциировано с высоким уровнем вирусной нагруз ки (количеством циркулирующих РНК-содержащих вирусов), отме чающейся с первых дней от начала клинических проявлений заболе вания. Циркуляция вирусов ККГЛ является маркером текущей ин фекции (РНК+, IgM+, IgG), продолжительность периода виремии (элиминация вируса) верифицируется ОТ-ПЦР.

2. Элиминация вирусов – снижение вирусной нагрузки (феномен серо конверсии) происходит вследствие взаимодействия с противовирус ными антителами. Элиминация вирусов, развитие или отсутствие се роконверсии без назначения противовирусной терапии зависят от выраженности супрессии иммунного ответа, определяют тяжесть те чения и исход заболевания. Назначение рибавирина сопровождается увеличением частоты обнаружения специфических антител против вируса ККГЛ, снижением вирусной нагрузки, развитием феномена сероконверсии (РНК, IgM+, IgG+). Период конвалесценции и фор мирование иммунитета у выздоровевших характеризуется устойчи вым титром IgG-антител (РНК, IgM, IgG+).

3. ККГЛ характеризуется последовательной сменой стадий инфекцион ного процесса, продолжительность которых определяется совокуп ностью факторов: путем заражения, элиминацией вируса, развитием и выраженностью ДВС-синдрома и кровотечений, осложнениями, назначением/отсутствием противовирусной терапии.

4. Клиническая картина, выраженность лабораторных сдвигов показа телей крови, состояния гемостаза связана с развитием синдрома сис темного воспалительного ответа, направленного на элиминацию ви руса, характеризующегося высоким уровнем циркуляции провоспа лительных (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-2, ГКСФ, ФНО-) и противовоспали тельного (ИЛ-4) цитокинов. Элиминация вируса при проведении противовирусной терапии или вследствие активации иммунной сис темы обусловливает снижение показателей в крови ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-2, ФНО-, ГКСФ.

5. В предгеморрагическом периоде наблюдается стремительное пора жение клеток-, и органов-мишеней для вируса ККГЛ или ассоцииро ванных с ним иммунопатологических реакций. В дебюте заболева ния выраженность цитопении ассоциируется с высокой вирусной на грузкой;

проявления наиболее демонстративны у больных с тяжелым течением и фатальным исходом заболевания.

6. Тяжесть проявлений заболевания в предгеморрагическом периоде обусловлена развитием нарушений гемостаза, ранними маркерами которых являются дисфункция тромбоцитов и эндотелия (нарушение продукции фактора Виллебранда). Нарушения гемостаза наиболее демонстративны у больных с тяжелым течением ККГЛ, проявляясь I и II фазами ДВС-синдрома.

7. Кратковременная гиперкоагуляция (I фаза) сопровождается укороче нием АЧТВ, гиперагрегацией тромбоцитов при снижении их количе ства и нормальной концентрации фибриногена;

гипо- и гиперкоагу ляционные сдвиги (II фаза) – прогрессирующей тромбоцитопенией потребления и снижением агрегации тромбоцитов, значительным удлинением ВСК, АЧТВ, ПВ, существенным снижением концентра ции фибриногена, ранним и значительным увеличением концентра ции РФМК. Развитие гипокоагуляции (III фаза ДВС-синдрома) про является критическим снижением количества эритроцитов и гемо глобина, выраженной тромбоцитопенией и тромбоцитопатией, удли нением АЧТВ, ПВ, гипо- и афибриногенемией, высоким содержани ем РФМК.

8. Геморрагический период ККГЛ характеризуется развитием III фазы ДВС-синдрома, сопровождается гиперпродукцией провоспалитель ных цитокинов ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-, ГКСФ, ИЛ-2 и противовоспа лительного – ИЛ-4, клиническими признаками геморрагий, профуз ных кровотечений из различных органов, геморрагического шока, прогрессирующими нарушениями структуры и функции органов мишеней, полиорганной недостаточностью.

9. Фатальный исход ККГЛ наиболее вероятен при наличии у больного сочетания факторов риска: развитие геморрагических проявлений на 4 день от начала клинических проявлений заболевания, внут ренние кровотечения, повышение уровня АЛТ 2N, снижение ПТИ 67 %, удлинение АЧТВ 113,5 с и снижение количества Тр 55·109/л). Структура полиорганной недостаточности представ лена ДВС-синдромом (100%), печеночной недостаточностью (81,6%), дисфункцией ЦНС (36,8%) и ОРДС (17,9%).

10.Противовирусная терапия рибавирином наиболее эффективна в слу чае назначения препарата в ранние сроки до развития геморрагиче ского периода. Критериями эффективности терапии является сниже ние смертности, уменьшение пропорции больных с тяжелым течени ем ККГЛ предикторами фатального исхода инфекции, уменьшение частоты развития внутренних кровотечений и геморрагий и сокра щение продолжительности основных периодов заболевания и пребы вания больных в стационаре.

Внедрения На основе результатов исследования разработана и внедрена в практику программа диагностических и лечебных мероприятий при ККГЛ и ВГЛ не уточнённой этиологии, используемая во всех лечебных учреждениях Ставро польского края врачами инфекционной службы и других специальностей.

Разработана и внедрена программа лабораторных исследований при ККГЛ, предназначенная для врачей клинических лабораторий всех лечебных учреж дений Ставропольского края. Для осуществления практической деятельности специалистов санитарно-эпидемиологических и лечебно-профилактических учреждений здравоохранения, принимающих участие в проведении санитар но-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в отношении ККГЛ на территории ЮФО, изданы Методические рекомендации Министер ства здравоохранения РФ (М., 2001) «Организация и проведение мероприятий против Крымской геморрагической лихорадки на территории природных оча гов России».

Для осуществления практической деятельности по диагностике и лечению ККГЛ разработаны и внедрены рекомендации Министерства здравоохранения Ставропольского края и Ставропольской государственной медицинской ака демии «Геморрагический синдром в клинике инфекционных болезней: диаг ностика и лечение» (2001 г.), «Тактика ведения и лечения больных Крымской Конго геморрагической лихорадкой» (2003 г.), «Крымская-Конго геморраги ческая лихорадка: организация медицинской помощи. Предупреждение и коррекция критических состояний» (2008).

Материалы диссертации используются в преподавании курса (лекции, практические занятия) инфекционных болезней и лабораторной диагностики студентам 5-6-х курсов, в обучении врачей на циклах усовершенствования факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии по специальностям: «инфекционные болезни», «лабо раторное дело», «анестезиология и реанимация».





Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VI Россий ском съезде инфекционистов (Санкт-Петербург, 2003 г.), научно практической конференции врачей-инфекционистов «Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России» (Адлер, 2003 г.);

Российской научно практической конференции «Узловые вопросы борьбы с инфекцией» (Санкт Петербург, 2004 г.), научно-практической конференции врачей инфекциони стов «Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России» (Геленд жик, 2004 г.), научно-практической конференции врачей акушеров гинекологов Ставропольского края «Кровотечения, тромбозы, ДВС-синдром в акушерстве и гинекологии» (Кисловодск, 2004 г.), 5-й Всероссийской научно практической конференции «Генодиагностика инфекционных болезней» (Мо сква, 2004 г.), XII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2005 г.), научно-практической конференции «Арбовирусы и арбови русные инфекции» (Астрахань, 2006 г.), VII Российском съезде инфекциони стов (Нижний Новгород, 2006 г.), научно-практических конференциях врачей инфекционистов Ставропольского края (2001-2008 гг.), научно-практических конференциях специалистов по лабораторной диагностике Ставропольского края (2002-2008 гг.);

научно-практической конференции «Эпидемиологиче ский надзор за особо опасными инфекционными заболеваниями на юге Рос сии» (Ставрополь, 2002 г.;

2007 г.), научно-практической конференции с меж дународным участием «Тромбозы в клинической практике: факторы риска, диагностика, терапия» (Санкт-Петербург, 2007 г.), III Южно-Российской на учно-практической конференции с международным участием (Сочи, 2008 г.).

По материалам диссертации опубликовано 47 работ, из них 14 в рекомен дуемых ВАК изданиях.

Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и мето дов, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, включающего 467 источников, из них 67 отечественных и 400 иностранных автора. Текст диссертации изложен на 395 страницах, содержит 33 таблицы и 104 рисунка.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. В исследование вошли 426 боль ных ККГЛ, находившихся на лечении в инфекционных стационарах лечебно профилактических учреждений Ставропольского края в период 1999-2008 гг.

с подтвержденным диагнозом ККГЛ. Диагностика заболевания основывалась на эпидемиологических критериях, клинических данных и результатах лабо раторных исследований, включавших в себя определение специфических про тивовирусных антител методом иммуноферментного анализа (ИФА) и обна ружение РНК вируса ККГЛ методом полимеразной цепной реакции с обрат ной транскрипцией (ОТ – ПЦР). Абсолютное большинство больных ККГЛ проживали в сельской местности (99,3%), и только 0,7% (3 пациента) в го родах. Среди пациентов преобладали мужчины – 273 пациента (64,1%), жен щины составляли 35,9% (153 человека) (p0,0001). Средний возраст больных ККГЛ составил 40,89±0,69 лет. Возраст мужчин и женщин был практически равным, соответственно 40,01±0,89 и 41,88±1,1 лет (p0,05). Основную когор ту пациентов 351 человек (82,4%) составили больные ККГЛ трудоспособно го возраста (20-59 лет). Заболеваемость ККГЛ обусловлена не только прожи ванием, но и профессиональной занятостью населения в сфере сельскохозяй ственного производства в эндемичных районах Ставропольского края (37,3%;

n=159 человек) или наличием домашних животных в личной собственности (41,3%;

n=176 человек). Внутрибольничное инфицирование ККГЛ зарегист рировано у 8 (1,9%) медицинских работников.

Ведущим механизмом передачи человеку возбудителя ККГЛ является инокуляционный (укус клеща), установленный у 236 (55,4%) больных, у пациентов (38,3%) предполагался вероятный укус клещом вследствие пребы вания на природе, ухода за домашними животными, выполнения полевых ра бот, или контаминационный путь инфицирования при раздавливании клещей незащищенными руками во время снятия их с сельскохозяйственных живот ных. Гемоконтактный путь заражения при забое животных и разделывании туш был отмечен у 9 (2,1%) больных ККГЛ, не установлен путь инфицирова ния только у 2,3% больных.

Характерным признаком ККГЛ является сезонная заболеваемость с подъемом заболеваемости в апреле (8,7% заболевших ККГЛ), пиком – в мае июне (74,4% заболевших ККГЛ), с последующим спадом заболеваемости в июле-августе.

Для характеристики особенностей клинического течения и тяжести тече ния ККГЛ использовали клинические критерии в соответствии с классифика цией, предложенной Е.В. Лещинской [Лещинская Е.В., 1967]. Для определе ния градаций тяжести использовали наличие/отсутствие одного или несколь ких критериев синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) и нали чие/отсутствие геморрагических проявлений, их вида и выраженности. Диаг ностика ССВО основывалась на наличии у пациентов как минимум двух из четырех клинических параметров, включающих: а) гипертермию или гипо термию (38°С или 36°С);

б) тахикардию (90/мин);

тахипноэ (20/мин) или гипервентиляцию со снижением артериального СО2 (PaCO2 до 32 мм рт. ст.);

в) лейкоцитоз или лейкопению (12 000/мм3 или 4 000/мм3 или 10% юве нильных нейтрофильных лейкоцитов) [American College of Chest Physi cians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference, 1992]. К тяжелым геморрагическим проявлениям относили кровотечения из слизистых оболочек и внутренних органов с кровопотерей в объеме 1 л и более с развитием ге моррагического шока (ГШ).

При составлении программы лечения больных ККГЛ учитывали период заболевания (предгеморрагический, геморрагический, реконвалесценции), выраженность геморрагических проявлений, развитие осложнений, возраст и сопутствующую патологию пациента. В качестве противовирусной терапии использовали рибавирин в соответствии с рекомендациями ВОЗ [2001] и Цен тра по контролю и предупреждению заболеваний в США(CDC) [1995]. Риба вирин назначали всем больным при наличии эпидемиологических, клиниче ских и лабораторных критериев предполагаемой ККГЛ до постановки диагно стических тестов (ИФА, ОТ-ПЦР) с сывороткой крови. В лечении в большин стве случаев использовали рибавирин для перорального приема в форме кап сул и у части больных в особых ситуациях (кровавая рвота, профузное крово течение и др.) – для парентерального введения. Ударная доза рибавирина в капсулах составляла 2000 мг однократно (10 капсул), что соответствовало 30 мг/кг веса (при среднем весе больного 70 кг). Поддерживающая доза со ставляла 1200 мг в два приема (если вес больного более 75 кг) или 1000 мг в 2 приема (если вес больного менее 75 кг) за сутки с интервалом 12 часов.

Критериями отмены рибавирина являлись купирование лихорадки и геморра гических проявлений, возврат к нормальным значениям основных показате лей периферической крови и свертывающей системы крови. При назначении рибавирина учитывали противопоказания, установленные для препарата. В дополнение к назначению рибавирина проводили коррекцию нарушений ге мостаза, объема циркулирующей крови (ОЦК), водно-солевого баланса (ВСБ), восполнение дефицита факторов свертывания и компонентов крови проведением трансфузии свежезамороженной плазмы (СЗП), тромбоцитарно го концентрата (ТК), эритроцитарной массы (ЭМ), криопреципитата (КП).

Объём и направленность инфузионно-трансфузионной терапии определяли на основе ежедневного мониторинга показателей периферической крови, со стояния гемостаза, основных биохимических тестов. У части больных в пери од 1999-2002 гг. противовирусная терапия не проводилась в связи с отсутст вием рибавирина на фармакологическом рынке Российской Федерации на тот период времени, а также по причине его отсутствия в рекомендациях по лече нию ККГЛ, изданных в 70-х годах, и до настоящего времени не пересматри вавшихся.

Для установления диагноза ККГЛ использовали общепринятые клиниче ские и лабораторные методы исследования с определением показателей пе риферической крови, состояния свертывающей системы крови и основных рутинных биохимических тестов. По показаниям проводились инструмен тальные методы обследования, включающие в себя электрокардиографию, рентгенологическое обследование органов грудной клетки. При наличии па тологии различных органов и согласования тактики ведения больных в усло виях палат или отделений интенсивной терапии привлекались соответствую щие специалисты.

Для установления окончательного диагноза ККГЛ использовали вирусо логическое исследование, определение РНК вируса ККГЛ (ОТ-ПЦР) и специ фических антител к нему методом ИФА. Диагноз ККГЛ считали подтвер жденным при обнаружении IgM-антител в сыворотке крови в титре не менее 1:800;

четырехкратное и более нарастание титров IgG-антител;

IgM-антител в титре 1:200 и более и/или IgG-антител в любом титре в соответствии с ме тодическими рекомендациями [Онищенко Г.Г. с соавт., 2001].

С целью выделения вируса, циркулирующего на террито рии Ставропольского края, и определения его филогенетической принадлеж ности в 2000-2001 гг. у больных ККГЛ были получены пробы крови на высо те лихорадки в течение первых суток заболевания, которые были направлены для проведения вирусологических исследований в Институт вирусоло гии им. Д.И. Ивановского РАМН [Колобухина Л.В с соавт., 2001]. Определе ние полной нуклеотидной последовательности S-сегмента трех коллекцион ных штаммов вируса ККГЛ было проведено в Научно-исследовательском ин ституте молекулярной биологии Государственного научного центра вирусо логии и биотехнологии «Вектор» МЗ РФ [Yashina L. et al., 2003;

Петро ва И.Д., 2003].

Исследование сывороток крови больных проводили в ФГУЗ «Ставрополь ский научно-исследовательский противочумный институт Роспотребнадзо ра» (2000-2003 гг.) и вирусологической лаборатории ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Ставропольском крае» (2004-2006 гг.). Для проведения ИФА использовали тест-системы «ВекторКрым-КГЛ-IgM» и «ВекторКрым-КГЛ IgG», производства закрытого акционерного общества «Вектор-Бест» (Ново сибирск) в соответствии с инструкцией производителя. Сыворотку крови лю дей для исследования подготавливали согласно методическим рекомендациям «Организация и проведение мероприятий против Крымской геморрагической лихорадки на территории природных очагов России» [Онищенко Г.Г. с соавт., 2001]. Анализ осуществляли по общепринятой методике [Ткаченко Е.А. с со авт., 1982]. Для обнаружения вируса ККГЛ методом ОТ-ПЦР использовали две коммерческие диагностические тест-системы: «АмплиСенс-100 Крым Конго-281» производства ФГУН «Центральный НИИ эпидемиологии Роспот ребнадзора» и «ВекторКрым-КГЛ-РНК-ампли-100» производства закрытого акционерного общества «Вектор-Бест» (Новосибирск). Получение образцов крови для определения РНК вируса ККГЛ осуществляли сразу же при посту плении больного с подозрением на ККГЛ до начала проведения противови русной терапии.

Изучение вирусной нагрузки (ВН) в крови больных ККГЛ изучали с ис пользованием полуколичественного (2002 г.) и количественного (2003 г.) ме тодов исследований. Использовали тест-систему «АмплиСенс ККГЛ-281», разработанную и производимую ФГУН «Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора». ВН исследовали полуколичественным способом после стандартного выделения РНК и реверсии в ПЦР.

Для оценки изменений состояния гемостаза использовали комплекс пока зателей, отражающих состояние сосудисто-тромбоцитарного или первичного звена, и плазменного или коагуляционного звена гемостаза. [Киш кун А.А., 2007]. Для оценки тромбоцитарного компонента первичного звена гемостаза использовали подсчет количества тромбоцитов (Тц) в крови и оп ределение их агрегации с различными индукторами: аденозиндифосфат (АДФ), коллаген, адреналин, ристоцетин. Количественное определение фак тора Виллебранда (ФВ) оценивали по агглютинации стандартизированного препарата Тц под влиянием антибиотика ристоцетина. Состояние плазменно го звена гемостаза оценивали рутинными стандартизированными тестами:

время свертывания крови по Ли-Уайту (ВСК), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновое время (ПВ), концентра ция фибриногена (Фг) и растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК). Для подготовки проб и проведения лабораторных исследова ний состояния гемостаза использовались коагуло-агрегометры Солар- и LA230-2 (НПО БИОЛА), гематологический анализатор «Cobas Micros-18», электрофотометры КФК-2МЦ и КФК-3, термостат ТПС, микроскопы (бино кулярный и с цифровой фотокамерой для компьютерной визуализацией изо бражения), гематологический счетчик, лабораторные клинические центрифу ги ОПН-3 и ОПН-8, счетная камера Горяева. Для исследования агрегации Тц, обработки цифрового фотоизображения использовали ЭВМ с программным обеспечением.

Кровь для исследования биохимических и гемостазиологических показа телей получали в объеме 10-20 мл из локтевой вены или подключичного кате тера. Пробы крови, полученные от больных и доноров, стабилизировали 3,8% раствором лимоннокислого натрия (цитрат натрия, тринатрий-цитрат, Na3C6H5O7·5H2O) в соотношении 1:9 [Балуда, В.П., 1995;

Баркаган, З.С., 1985]. Исследования производили в течение 1 часа после взятия крови. Для исследования показателей гемостаза использовалась плазма двух типов: обед ненная и обогащенная Тц. Плазму, обогащенную Тц, получали центрифуги рованием цитратной крови 5-10 минут при 1000-1500 об/мин (450-500 g).

Приготовление обеднённой Тц плазмы проводилось посредством повторного центрифугирования смеси эритроцитов (Эр), полученной после отбора части обогащенной Тц плазмы, в режиме 3000-4500 об/мин (1200-2000 g) в течение 15-20 мин. Полученную плазму для дальнейших исследований отбирали в пластиковые пробирки. Исследование биохимических показателей, характе ризующих функциональное состояние печени и почек (определение уровня мочевины, креатинина, общего белка, уровня АСТ, АЛТ, билирубина), прово дилось рутинными унифицированными методами при поступлении больного в стационар, и далее ежедневно (1-3 раза в сутки) в динамике заболевания до выписки из лечебного учреждения.

Для исследования профиля цитокинов в крови получали образцы крови у больных ККГЛ до и после назначения терапии в динамике развития заболева ния. Содержание в сыворотке крови цитокинов фактора некроза опухоли (ФНО-), интерлейкина-1b (ИЛ-1), интерлейкина-2 (ИЛ-2), интерлейкина- (IL-4), интерлейкина-6 (ИЛ-6) и гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (ГКСФ) проводилось твердофазным иммуноферментным методом по стандартной методике с использованием тест-систем ООО «Протеиновый контур», Санкт-Петербург, в соответствии с инструкцией производителя.

Группу сравнения, сопоставимую по возрасту и полу с больными ККГЛ, в которой исследовались параметры системы гемостаза, показатели перифери ческой крови и контрольные значения цитокинов составили 40 здоровых до норов.

Для оценки выживаемости пациентов проводили построение кривых и их сравнение методом Каплан-Мейера с вычислением поправки Йетса [Гланц C., 1988]. Для прогнозирования вероятного исхода ККГЛ использова ли многовариантный анализ взаимосвязи качественных или количественных факторов риска методом логистической регрессии [Dawson B., 2004]. Стати стическая обработка полученных данных проводилась с использованием про граммы Epi Info (версия 3.3.2) [Dean A.G., 1994].

Для оценки достоверности различий качественных показателей использо вались таблицы сопряженности с расчетом показателей хи-квадрата, отноше ния шансов (OR) и соответствующие им 95% доверительные интервалы (95% CI), значения p или точного критерия Фишера (при малом количестве наблю дений). Различия сравниваемых показателей признавались статистически зна чимыми при 95% CI, не включавшем в себя единицу, и величине р0,05. Рас чет вероятности исхода (предикторы) с учетом выявленных факторов рис ка выполнен в соответствии с формулой 1/1+exp[ (b0+b1x1+b2x2+b3x3)] [Dawson B., 2004].

Учитывая широкий спектр поставленных задач, использованы различные статистические методы в зависимости от типа данных и структуры исследо вания. Для статистического анализа количественных признаков использовали t-критерий Стьюдента (двусторонний вариант) с уровнем значимости, рав ным 0,05, обеспечивающим вероятность ошибки p0,05, допустимой для про ведения медицинских научных исследований. При отсутствии нормального распределения совокупности использовали непараметрические аналоги кри терия Стьюдента: критерий Манна-Уитни (при сравнении двух выборок), критерий Уилкоксона (при сравнении наблюдений до и после лечения) и Кру скала-Уоллиса (при сравнении нескольких групп) [Гланц C., 1988].

При проведении регрессионного анализа для оценки взаимосвязей между изучаемыми показателями определяли коэффициент корреляции (r). Взаимо связь между параметрами считалась очень высокой, если коэффициент корре ляции (r) лежал в диапазоне 0,9 и выше, тесной при 0,7 0,9, значительной при 0,5 0,7, умеренной при 0,5 0,31. Для определения статистической зна чимости коэффициента ранговой корреляции Спирмена использовали соот ветствующие таблицы. При проведении анализа качественных признаков ис пользовали критерий z с поправкой Йейтса (поправка на непрерывность) при сравнении двух выборок и критерий хи-квадрат [Гланц C., 1988].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Циркуляция вируса ККГЛ в крови больных и формирование иммун ного и воспалительного ответа на инфекцию у пациентов, получавших вспомогательную (заместительную) терапию. Изоляция вируса и его гено типирование [Yashina L. et al., 2003;

Петрова И.Д., 2003] создали предпосылку для дальнейшего исследования, включающего определение ВН в различные периоды заболевания и системного воспалительного ответа на инфекцию. В течение трех дней от начала заболевания в крови лихорадящих больных уста новлен период высокой ВН, показатели которой составили соответственно 4,74±4,65;

4,39±3,28 и 4,13±3,98 log копий вируса/мл. К 6-му дню от начала заболевания уровень ВН снизился в 2 раза (2,51±2,17 log копий вируса/мл) от исходного уровня. В последующие дни ВН прогрессивно снижалась, и к 9 13-му дню от начала заболевания в крови обнаруживались только единич ные копии РНК вируса. Циркуляция вируса в крови больных и продолжи тельность виремии были также подтверждены посредством определения РНК вируса ККГЛ с помощью ОТ-ПЦР. Наибольшее количество (75,1%) положи тельных результатов определения РНК вируса ККГЛ с помощью ОТ-ПЦР бы ли получены в течение пяти дней от начала заболевания. На последующем этапе развития инфекции (6-й – 14-й дни) РНК вируса ККГЛ выявлялась только у 44 (24,9%) больных.

Выявленная стабильность популяции вируса в нашем регионе (Южный федеральный округ России) позволяла предположить универсальный стерео типный характер иммунного и воспалительного ответа на инфекцию, в отли чие от ситуации, когда в организме больного циркулируют штаммы, разли чающиеся по своим иммуногенным характеристикам.

Циркуляция РНК вируса ККГЛ в крови больных снижается на фоне нарас тания титра специфических IgM антител с 3-го по 6-й дни от начала заболева ния в титре 1:200 1:400 (у 17,2% больных) с максимально высоким титром (1:800 1:3200 и выше) с 6-го дня по 10-й (у 62,3% больных) с постепенным снижением этого показателя (рис.1). Антитела класса М к возбудителю ККГЛ сохранялись в титрах от 1:100 до 1:2500 с 11-го по 43-й дни от начала болезни в 60,6 % случаев. Антитела IgG в период с 6-го по 10-й дни заболевания выяв лены только у 20,5% больных с последующим увеличением частоты обнару жения антител этого класса к 14-му дню от начала заболевания. При сравне нии трендов частот обнаружения IgM- и IgG-антител выявлено, что к 10-му дню от начала заболевания наблюдается отчетливый феномен «перекреста» кривых (снижение IgM- и увеличение частоты IgG-антител). Полная элими нация вируса ККГЛ отмечается к 14-му дню от начала заболевания. Посколь ку больные, у которых определялась ВН, не получали специфической проти вовирусной терапии, это свидетельствует об элиминации вируса вследствие ответной реакции иммунитета.

Рис. 1.Частота выявления РНК вируса ККГЛ и IgM- и IgG-антител к не му у больных в различные дни от начала клинических проявле ний ККГЛ К особенностям иммунного ответа следует отнести появление анти тел класса IgM в титрах 1:800 1:12800 у больных с тяжелым течением забо левания (n=21) в более поздние сроки (на 11 13 дни) от начала заболева ния, чем у больных со среднетяжелыми формами инфекции (n=41). Антитела класса G в данной группе больных выявлены в титрах 1:200 – 1:6400 только у единичных больных с 9-го дня от начала болезни. Продукция IgG наступала в более поздние сроки, чем у больных средней тяжести течения заболевания (с 9-го дня от начала заболевания). При этом у 17 тяжелых больных ККГЛ РНК вируса выявлена методом ОТ-ПЦР с 1-го по 6-й дни болезни. При исследова ния крови методом ОТ-ПЦР у всех умерших больных с 4-го по 9-й дни от на чала заболевания выявлена РНК вируса ККГЛ или антиген вируса при иссле довании трупного материал (в одном случае). Только у двух пациентов опре делены IgG на 4-е и 7-е сутки от начала заболевания и РНК вируса ККГЛ. В течение 2-3 лет в сыворотке крови пациентов после перенесенной инфекции сохраняются IgG-антитела в достаточно высоких концентрациях. Только у трех субъектов, перенесших инфекцию ККГЛ, в эти сроки произошло исчез новение IgG-антител. Анализ полученных данных позволяет определить ди агностическую значимость определения РНК, специфических IgG- и IgM антител на разных стадиях заболевания (рис. 2). Установлено, что выявление РНК вируса ККГЛ имеет наибольшее диагностическое значение в течение первых пяти дней от начала заболевания, а выявление специфических антител класса IgM и класса IgG может служить подтверждением диагноза ККГЛ в более поздние сроки.

Рис. 2. Частота обнаружения РНК вируса ККГЛ и специфических антител классов IgM и IgG в различные сроки от начала клинических про явлений ККГЛ Полученные нами данные о циркуляции вируса ККГЛ в крови в различ ные периоды развития инфекции соответствуют немногочисленным результа там исследования виремии, проведенным во время недавних вспышек этой инфекции в Турции и Косово [Ergonul O., 2008;

Duh D. et al., 2007].

Элиминация вируса вследствие иммунного ответа на инфекцию поддер живается развивающимся воспалением, характеристикой которого является продукция воспалительных медиаторов. В течение основных периодов ККГЛ в крови больных независимо от степени тяжести отмечается высокий уровень продукции цитокинов - ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-2, ГКСФ, ФНО- и противовоспали тельного – ИЛ-4, показатели которых статистически значимо (p1-50,05) пре вышали значения в группе практически здоровых лиц. Выявлены индивиду альные колебания уровней циркулирующих противоспалительных цитокинов с максимальными и минимальными пиками концентраций. В течение всех фаз развития инфекционного процесса при ККГЛ отмечалась высокая продукция ИЛ-1, рассматриваемая нами как ответная воспалительная реакция организ ма человека на инфицирование вирусом ККГЛ. Повышение концентрации циркулирующего ИЛ-1 отмечалось в виде двух пиков на 3-й (224,63±74, пг/мл) и 7-й дни (172,56±89,74 пг/мл) от начала болезни (p1-20,05 в сравнении с нормой). Наибольший пик концентрации ФНО- отмечался на 6-й день (60,1±24,50 пг/мл) от начала заболевания с постепенным снижением циркуля ции этого фактора к 9-му дню. В динамике развития болезни статистически значимые колебания концентрации ГКСФ, ИЛ-2 и ИЛ-6 в крови больных ККГЛ отсутствовали. Высокая концентрация ИЛ-4, циркулирующего в крови во время всего периода клинических проявлений заболевания, свидетельство вала об участии формировании ответа организма на инфекцию ККГЛ не толь ко, про -, но и противовоспалительных цитокинов. Наиболее высокая концен трация ИЛ-4 была выявлена на 5-е и 6-е сутки от начала заболевания – соот ветственно 79,46 ±24,96 и 96,84±22,78 пг/мл (p0,05 в сравнении с нормой). В группе больных тяжелым течением ККГЛ уровни циркулирующих в кро ви цитокинов ИЛ-1 и ИЛ-6 (p0,05) были более высокими, чем в группе больных средней степени тяжести (табл. 1).

Таблица Концентрация цитокинов в крови больных ККГЛ c различными клиниче скими вариантами течения и тяжести Группы больных Здоровые Цитокины средней доноры с ГС без ГС тяжелые тяжести ИЛ-1 20,4±6,2 208,8±32,4*^ 71,7±11,3* 201,8±26,8*^ 97,4±16,0* пг/мл n=15 n=17 n=19 n=29 n= ИЛ-6 8,4±1,6 136,7±21,8* 100,7±10,8* 173,8±25,8*^ 102,2±8,3* пг/мл n=15 n=22 n=15 n=18 n= ФНО- 8,5±1,6 43,1±6,8*^ 32,9±5,7* 38,9±4,6* 37,1±6,6* пг/мл n=15 n=43 n=27 n=23 n= ИЛ-4 6,01±1,06 98,4±30,7* 74,7±16,7* 102,5±32,8* 81,3±18,4* пг/мл n=12 n=14 n=18 n=8 n= ИЛ-2 7,5±1,1 687,7±79,0* 594,2±93,8* 748,7±69,4* 593,2±72,3* пг/мл n=12 n=17 n=16 n=23 n= ГКСФ 0,3±0,05 8,17±0,71* 7,68±0,47* 6,75±0,32* 8,38 ±0,54* нг/мл n=15 n=28 n=38 n=46 n= ГС – геморрагический синдром;

* – p0,05 в сравнении с нормальными значениями;

^ – p0,05 в сравнении показателей в изучаемых группах, различающихся по тяжести и наличию ГС.

Особенности поражения клеток-мишеней, органов и тканей при ККГЛ в начальном или предгеморрагическом периоде заболевания при проведении вспомогательной терапии. Известно, что основны ми клетками-мишенями для вируса ККГЛ, являются мононуклеарные фагоци ты, эндотелиальные клетки и гепатоциты [Burt F.J. et al., 1997], поражение ко торых во многом определяет формирование клинических и лабораторных проявлений заболевания. В первые дни заболевания характерным является развитие феномена цитопении, свойственного лейкоцитам (Л), лимфоцитам (Лц), Тц и Эр. Снижение количества указанных показателей отмечается уже со 2-3-х суток от начала клинических проявлений с последующим прогресси рующим снижением на 5-7-е сутки. Наиболее низкие значения Л отмеча лись на 5-е сутки от начала заболевания – 2,42±0,33·109/л при уровне ВН 3,06±0,54 log копий/мл. Выявлена статистически значимая обратная корреля ционная зависимость между уровнем ВН и количеством Лц с 6-х суток от на чала заболевания (r = 0,575;

p0,05). Высокий уровень ВН в крови боль ных ККГЛ в первые два дня сопровождается развитием двух вариантов реак ции белой крови на инфекцию: нейтропении и нейтрофильного лейкоцитоза со сдвигом влево вплоть до появления юных, незрелых форм Л. Ранняя лей копения отражает или высокий уровень деструкции этих клеток на перифе рии, или супрессию белого ростка кроветворения, развивающиеся как следст вие интенсивной виремии. Возможно, снижение количества нейтрофилов во время выраженной виремии может быть связано с фиксацией вируса ККГЛ на мембране Л с помощью специфических трансмембранных гликопротеинов [Maruyama T. et al., 1998]. Возможными причинами лимфопении при ККГЛ является поражение клеток, продуцирующих Лц, и органов, содержащих лимфоидную ткань [Baskerville A. еt al., 1981]. Стремительное снижение ко личества Лц и других родственных клеток, вероятно, является следствием не контролируемой репликации вирусов, характеризующейся выраженной ВН и как следствие апоптоз или дисфункция дендритных клеток [Geisbert T.W. еt al., 2003;

Hensley L.E. еt al., 2002;

Baize S. еt al., 2004]. Предполагается, что снижение регуляторной роли дендритных клеток в иммунном ответе, уста новленное при других ВГЛ, является также ведущей причиной формировани ия иммуносупрессии и при ККГЛ.

Снижение количества Эр наблюдали со 2-х суток от начала заболевания – 3,78±0,11·1012/л (р0,001в сравнении с группой здоровых доноров). У всех больных с тяжелым течением ККГЛ наблюдались изменения морфологии Эр – анизоцитоз, пойкилоцитоз, а также обнаруживались эритробласты. Относи тельная стабилизация уровня Эр, но сохранение их дефицита по отношению к норме происходило по мере снижения циркуляции вируса. Предположитель но, уменьшение количества Эр связано с реакцией хозяина на вирусную ин фекцию, проявляющуюся активацией фагоцитов и деструкцией Эр, экспрес сирующих на своей поверхности сигнальные молекулы (непрямые маркеры вирусной инфекции) [Karti S.S. еt al., 2004;

Fisgin N. et al., 2008;

Duh D. et al., 2007].

Тромбоцитопения является постоянным признаком инфекции ККГЛ. Ко личество Тц уже на 3-и сутки у 47 больных было до 173,05±8,38·109/л (р0, в сравнении с нормой), хотя средние величины оставались в пределах рефе рентных значений. В группе умерших больных колебания количества Тц в динамике заболевания отмечались от 5 до 290·109/л. (мода 60). На 4-е сутки от начала заболевания в группе умерших больных количество Тц (97,79±5,56·109/л) было ниже (p0,05) в сравнении с группой выживших боль ных.

Предполагают, что одной из причин развития цитопении у больных ККГЛ может быть гемофагоцитоз, впервые описанный у больных ККГЛ Karti S.S. et al. [2004]. Вторичный или «вирусассоциированный гемофагоцитарный син дром» обусловлен системным воздействием вирусов и избыточной продукци ей гиперактивированных лимфоцитов (Т1-хелперами) и макрофагов разнооб разных цитокинов, определяющих клиническую манифестацию – лихорадку, гепатоспленомегалию, цитопению, дисфункцию печени и коагулопатию [Lar roche C., Mouthon L., 2004].

Обнаруженные нами нарушения тромбоцитопоэза при ККГЛ, вероятно, являются следствием патологических процессов в костном мозге, связанных или с инфицированием вирусом клеток-предшественников, или с нарушением их созревания [Swanepoel R. et al., 1989;

Al-Tikriti S.K. et al., 1981].

Нами установлено, что у больных ККГЛ имеется нарушение морфологии (гигантские Тц и мегакариоциты) и значительное снижение агрегационной способности Тц. При исследовании Тц агрегация с ристоцетином, АДФ и ад реналином (n=40) уже на 2 3-и сутки угнетена в среднем до 20%. Нами убе дительно доказано, что значительное нарушение функциональных свойств Тц, регистрируемое как снижение агрегации, не является следствием уменьшения их числа, так как во всех исследованиях проводилась корректировка бедной Тц плазмы для стандартизации регистрации агрегационных кривых. Меха низм агрегации Тц под влиянием антибиотика ристоцетина существенно от личается от других индукторов фактора, так как ристоцетин обеспечивает аг регацию путем ассоциации с гликопротеином 1b тромбоцитарной мембраны, активируя эту молекулу для связывания ФВ. Снижение агрегации Тц при стимуляции ристоцетином продолжалось вплоть до пятых суток, когда этот показатель снижался до 19%, а в ряде случаев – до полного отсутствия. Сни жение содержание ФВ в плазме крови при количестве Тц в пределах рефе рентных величин является ранним признаком эндотелиального повреждения (дефицита синтеза ристоцетином ФВ), что позволяет использовать данный метод как прогностический в развитии возможных геморрагических проявле ний. Таким образом, уже в первые сутки заболевания до развития геморрагий имеет место развитие гемокоагуляционных нарушений: в первую очередь, со стороны первичного или сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза, в виде нарушения морфофункциональных свойств Тц с последующим снижением их количества. Клинически данные нарушения и поражения сосудистого эндоте лия проявлялись у 92,4% больных в виде полнокровия, инъецированности склеральных и конъюнктивальных сосудов. Признаки поражения эндотелия сосудов лёгких выражались развитием интерстициального отёка и отёка плев ральных оболочек (у 5,7 и 2,85% больных соответственно). Наиболее манифе стным были формирование постинъекционных гематом, положительные про бы щипка (у 17,2 и 26,1% больных соответственно). К косвенным маркерам поражения сосудов почек можно отнести протеинурию, выявленную в общем анализе мочи при обследовании больных средней степени тяжести (24,4%) и тяжелым течением (15,3%) ККГЛ. В предгеморрагический период у больных происходило увеличение размеров печени без повышения уровня маркеров цитолиза гепатоцитов (АЛТ и АСТ).

Таким образом, основными клетками-мишенями для вируса ККГЛ явля ются эндотелиальные клетки, мононуклеарные фагоциты и, возможно, денд ритные клетки [Bray M., 2007], участвующие в фагоцитозе и иммунном отве те, а также гепатоциты. Прямое цитопатическое действие вируса ККГЛ и вто ричное развитие иммунных воспалительных реакций при высокой персисти рующей циркуляции в крови провоспалительных цитокинов являются взаи мосвязанным процессом, обусловливающим развитие болезни, ССВО и кли нические проявления заболевания на ранних этапах развития инфекции ККГЛ.

Геморрагический синдром и нарушение гемостаза у больных ККГЛ, получавших вспомогательную (заместительную) терапию. ГС является клинической «визитной карточкой» ККГЛ и характеризуется развитием ге моррагий различной степени выраженности и продолжительности и соответ ствующей кровопотери, определяющих тяжесть и прогноз исхода заболева ния. Ранним и характерным проявлением ГС у всех больных ККГЛ является геморрагическая сыпь в виде петехий (85,6%) преимущественно в области нижних конечностей (голени, бедра), аксиллярных областях, в местах контак та с тесно прилегающей одеждой, реже в области передней брюшной стенки.

Наиболее частыми в структуре внутренних кровотечений являются желудоч но-кишечные (18,9%) и маточные кровотечения (16,7%). Значительно реже диагностировали кровоизлияния в головной мозг и субарахноидальные кро воизлияния (6,8%), легочные кровотечения (3,8%) и кровотечения в плев ральную полость (2,3%). Острую кровопотерю с развитием ГШ наблюдали у семи (5,3%) больных ККГЛ. Среднетяжелое течение ККГЛ характеризуется геморрагическими проявлениями в различных сочетаниях без значительной кровопотери.

С развитием ГС тромбоцитопения прогрессирует, являясь одним из кле точных маркеров ДВС-синдрома и показателем тяжести состояния больных (рис.3). Минимальные значения количества Тр до 96,11±5,56·109/л наблюдали на 7 9-е сутки заболевания. У 48,9% больных уровень Тц был менее 50·109/л, в ряде случаев достигая 7 15·109/л. Прогрессия тромбоцитопении в после дующие временные отрезки при развитии инфекции ККГЛ, очевидно, связана с увеличением их потребления во время развития гемокоагуляционных сдви гов [Chen J.P., Cosgriff T.M., 2000].

Рис.3. Динамика уровня тромбоцитов у больных ККГЛ, получавших различную терапию (* р0,05 в сравнении с началом заболе вания;

р0,05 в сравнении с группой больных, получав ших заместительную терапию).

С 9-го дня от начала заболевания количество Тц начинает повышаться, совпадая по срокам с окончанием геморрагического периода. Наиболее низ кие цифры агрегации Тц (4-9%) при функциональных пробах с адреналином и ристоцетином отмечены на 5 6-е сутки от начала заболевания, при исполь зовании АДФ – к 7-м суткам.

Ранняя диагностика ДВС-синдрома у больных ККГЛ инициировалась проведением скрининга с использованием определения ВСК с первых часов поступления больных. Удлинение ВСК и АЧТВ (p0,05 в сравнении с нор мой) начинается с 3 4-х суток от начала заболевания. К 7-му дню от начала заболевания отмечено максимальное удлинение ВСК до 5023,5±402,9 с и АЧТВ до 102,98 ±9,81с (p0,05 в сравнении с нормой).

С 3-х суток от начала заболевания установлено снижение концентрации Фг в крови ниже уровня нормальных значений (2,2±0,25 г/л, p0,05) и высо кий уровень РФМК, достоверно (p0,05) превышающий показатели нормаль ных значений (6,59 ±0,24 ‰). Наиболее низкие значения концентрации Фг на блюдали на 5 6-е сутки от начала заболевания (1,52±0,1 и 1,63±0,1 г/л соот ветственно). Выявленный в крови больных высокий уровень РФМК с колеба ниями в пределах от 4,25 ±0,25 до 6,76±0,21‰ вплоть до 13-х суток заболева ния характерен для ДВС-синдрома как маркер тромбинемии. В мазках крови выявлены признаки фрагментации Эр. Таким образом, выявленные изменения количества Фг, удлинение показателей АЧТВ, ПВ свидетельствуют о разви тии коагулопатии потребления (снижении уровня и активности антитромбина III) и являются проявлениями ДВС-синдрома и ассоциированных с ним ге моррагий при ВГЛ [McKay D.G., Margaretten W., 1967]. В свою очередь, тя жесть заболевания определяется выраженностью ДВС-синдрома, являющего ся причиной развития геморрагий [Cosgriff T.M., 1989]. Снижение уровня факторов коагуляции и увеличение циркуляции в крови продуктов деграда ции фибрина как стигмы ДВС-синдрома при ККГЛ были выявлены и другими исследователями [Swanepoel R. et al., 1989;

Al-Tikriti S.K. et al., 1981].

В период геморрагических проявлений гепатомегалия определялась прак тически у всех больных (96,2%). Изменения биохимических тестов (уровни билирубина, АСТ и АЛТ) наиболее демонстративны для больных тяжелым течением ККГЛ. Уровень билирубина в среднем составлял 27,26±2,93 мкмоль/л (p0,05 при сравнении с нормой), а уровни АЛТ и АСТ в 2 3 раза превышали нормальные значения (p0,05). К признакам поражения печени относили также снижение концентрации Фг и увеличение ПВ с мак симальными значениями в крови до 22,1±1,08 с на 6-е сутки заболевания. По ражение гепатоцитов вирусом ККГЛ [Burt F.J. et al., 1997] с развитием дис функции и нарушением синтеза факторов коагуляции обеспечивает прогрес сирование ДВС-синдрома.

У больных ККГЛ с диагностированным ДВС-синдромом с маточными, но совыми кровотечениями, имевшими профузный характер, наблюдали наибо лее тяжелые поражения легких. Выявленные поражения легких (n=26) удов летворяли критериям острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) и ассоциировалось с развитием отека, плеврального выпота, легочно-сердечной недостаточности, у части больных – с кровохарканьем, легочными и внутри полостными (в полость плевры) кровотечениями [Soubani A.O., Pieroni R., 1999].

Появление геморрагий, ДВС-синдрома и поражение органов мишеней сопровождалось гиперпродукцией провоспалительных цитоки нов: ИЛ-1 (279,85±122,46 пг/мл), ИЛ-6 (136,71±21,81 пг/мл), ФНО (43,19±6,86 пг/мл), ГКСФ (8,17±0,71 нг/мл), ИЛ-2 (687,7±79,0 пг/мл) и проти вовоспалительного – ИЛ-4 (98,43±30,73 пг/мл) (p1-60,05 в сравнении с нор мой). Особый интерес представлял анализ данных концентрации цитокинов ИЛ-1 и ФНО- в крови больных ККГЛ с диагностированными клиническими проявлениями ГС и без них (табл. 1).

Известно, что повреждение эндотелия развивается вследствие атаки цир кулирующих в крови цитокинов, в особенности ИЛ-1 и ФНО- [Pober J.S., Co tran R.S., 1990], имеющих множественные эффекты воздействия на эндотели альные клетки, включающие супрессию антикоагулянтной активности их по верхности и увеличение – прокоагулянтной [Bevilacqua M.P. et al., 1984]. По следствием этого иммунологического сдвига является активация коагуляци онного каскада. У больных ККГЛ с критическими показателями ДВС синдрома в фатальных случаях обнаружена положительная корреляция меж ду высокими уровнями ИЛ-6 и ФНО- и, а также отрицательная с уровнем ИЛ-10 [Ergonul O. et al., 2006].

Таким образом, патогенетические механизмы геморрагических проявле ний при ККГЛ представляют собой прямое воздействие на клеточные функ ции, прежде всего эндотелиальных клеток, тромбоцитов, гепатоцитов, моно нуклеарных клеток и влияние посредством активации иммунного и воспали тельного путей на регуляцию гемостаза и целостность сосудов. Поражение эндотелия вирусом ККГЛ или вирус-опосредованными факторами хозяина вызывают его активацию и дисфункцию, а изменения количества и морфо функциональных свойств Тц являются ключевыми событиями в активации внутреннего каскада свертывания и ДВС-синдрома [Schnittler H.J., Feldmann H., 2003]. В свою очередь, поражение печени усугубляет и обеспе чивает прогрессирование ДВС-синдрома. Вовлечение в патологический про цесс печени, легких и почек является критическим событием в течении забо левания, обусловливая развитие ПОН и неблагоприятный исход.

Клинические проявления заболевания в зависимости от стадий ин фекционного процесса. При проведении анализа клинического течения ККГЛ в Ставропольском крае у абсолютного большинства обследованных нами больных (81,5%) четко прослеживалась динамика развития заболевания с последовательно развивающимися стадиями: инкубационный, предгеморра гический, геморрагический и выздоровления. Продолжительность и характер симптомов каждой фазы может варьировать в различных очагах инфекции [Whitehouse C.A., 2004]. В наших исследованиях инкубационный период на блюдали от 1 до 11 суток, в среднем 3,13±0,15 дня. Продолжительность его определялась особенностями путей заражения пациентов. Наиболее короткий (3,27±0,22 дня) установлен при инокуляционном пути заражения, а более продолжительный (4,23±0,25 дня) при контаминационном (p0,05 в срав нении с инокуляционным). Вероятно, существенно меньшее количество виру са, попадающее в кровь, приводит к более продолжительному инкубационно му периоду, но его продолжительность не оказывает влияния в последующем на тяжесть течения и развитие геморрагических проявлений у больных ККГЛ.

Возможно, это связано с ответной реакцией хозяев вируса, индуцировавших его фенотипические изменения, обусловливающие модуляцию вирулентности [Gonzalez J.P. et al., 1995].

Колебания продолжительности предгеморрагического периода (в среднем 3,61±0,11 дня) в нашем исследовании в целом совпадают с литературными данными [Swanepoel R. et al., 1987;

Лазарев В.Н., 1968]. У больных с фаталь ным исходом ККГЛ предгеморрагический период был более коротким в срав нении с группой выживших больных с тяжелым течением заболевания, соста вив соответственно 3,47±0,12 и 4,17±0,14 дня (p0,001). Полагаем, что раннее развитие периода геморрагических проявлений может быть связано с интен сивным развитием ответной реакции организма хозяина в ответ на выражен ную ВН. Клинические проявления предгеморрагического периода неспеци фичны, отражают общую реакцию организма на репликацию вируса в орга нах- и клетках-мишенях, и неспецифическую реакцию основных систем в от вет на нарушение гомеостаза (табл.2). Нами была изучена продолжительность лихорадочной реакции в предгеморрагический период в зависимости от сте пени тяжести течения заболевания. Наиболее длительный период лихорадки установлен у больных с тяжелым течением ККГЛ до 8,04±0,25 дня, (p0, в сравнении с больными среднетяжелой и легкой формами). Полагаем, что происхождение лихорадки при ККГЛ ассоциировано с высоким уровнем продукции провоспалительного цитокина TNF- моноцитами/макрофагами и Т-лимфоцитами [Selby P. et al., 1987]. Выраженность лихорадки (39С), ми алгий, ломоты в теле, анорексии, тошноты, тахикардии и тахипное в первые 3-5 дней от начала заболевания в сочетании с полученным профилем цитоки нов подтверждает развитие ССВО, что позволяет считать уровень и продол жительность лихорадочной реакции одним из критериев определения степени тяжести (выраженности ССВО) больных ККГЛ [Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis, American Col lege of Chest Physicians /Society of Critical Care Medicine Consensus Conference, 1992.].

Таблица Основные клинические симптомы предгеморрагического периода.

Количество Клинические симптомы % наблюдений Лихорадка С (всего) 157 в т.ч. 37,5-38,5 13 8, 38,5-41 144 91, Слабость 157 Мышечные боли во всем теле 157 Головные боли диффузного характера 157 Отсутствие или снижение аппетита 157 Полнокровные, инъецированные склеральные, конъюнкти 145 92, вальные сосуды Приглушенность сердечных тонов 98 62, Жесткое дыхание 34 21, Гепатомегалия 22 Боли в животе 17 10, Заложенность носа 8 5, Гиперемия зева 142 90, Гиперемия лица и шейно-воротниковой зоны 112 71, Относительная брадикардия 41 26, Боли в поясничной области 27 17, Тошнота 25 15, Боли в горле или першение 21 13, Рвота 19 12, Головокружение 15 9, Диарея 12 7, Лимфоаденопатия регионарных узлов 12 7, Редкий непродуктивный кашель 8 5, Продолжительность геморрагических проявлений составила в среднем 3,52±0,11 дня, что сопоставимо с данными других исследователей [Karti S.S., et al., 2004;

Bakir M. et al., 2005]. При наличии у больных внутрен них кровотечений длительность геморрагического периода составила 5±0, дня и была значимо большей (p0,0001) в сравнении с группой больных без этого осложнения. Основные клинические проявления в периоде геморраги ческих проявлений представлены в таблице 3.

Таблица Основные клинические проявления ККГЛ в геморрагический период Клинические признаки n % Геморрагические проявления (всего) 131 Относительная брадикардия 41 31, приглушенность сердечных тонов 121 92, Систолический шум 31 23, Миокардит 3 2, Кашель непродуктивный 21 Хрипы сухие на фоне жесткого дыхания 24 18, Одышка смешанного характера 19 14, Боли в грудной клетке 1 0, Одышка смешанного характера 9 6, Влажные хрипы на фоне ослабленного дыхания 8 6, Клинические поражения лёгких по типу ОРДС 23 2, Рентгенологические признаки интерстициального отёка 7 5, Рентгенологические признаки ОРДС 8 6, Гепатомегалия 126 96, Спленомегалия 7 5, Боли в эпигастральной области живота 21 Боли в животе диффузного характера 18 13, Головные боли 24 18, Нарушения сознания 20 15, Невнятная речь 19 14, Беспокойство, возбуждение, нарушение сна 19 14, Менингеальный симптомокомплекс 9 6, n количество наблюдений Наиболее продолжительное пребывание в инфекционном стационаре было у больных тяжелой формой ККГЛ 24,51±0,8 дня, что достоверно (p0,05) превышало аналогичные показатели при сравнении с больными легкой фор мой и средней тяжести (9,15±1,02 и 17,45±0,46 дня соответственно).

Клиническое течение ККГЛ без явных геморрагических проявлений.

При течении ККГЛ без явных геморрагических проявлений стадийность про цесса может не прослеживаться. В равной степени (50%) в данной группе бы ли больные с легким и среднетяжелым течением заболевания. Продолжитель ность лихорадки в данной группе больных составила 5,31±0,3 дня, что мень ше в сравнении с пациентами с геморрагиями (p0,05). Фебрильная лихорадка была почти у половины больных (42,3%), лихорадка свыше 39°С у 38,5% пациентов. У части больных (34,6%) мы отметили только один период повы шения температуры без критического снижения, продолжительность которого составила 5,33±0,61 дня. Увеличение печени выявлено только у четырёх больных (15,4%) без нарушения функциональных проб. Вероятным объясне нием феномена отсутствия явных стигм ГС является развитие скрытых, ати пичных внутрислизистых и/или внутримышечных кровоизлияний или незна чительных кровотечений внутренних органов. Заболевание у всех больных этой группы закончилось полным выздоровлением, без развития осложнений.

Полиорганная недостаточность, факторы риска и предикторы ле тального исхода ККГЛ. В период геморрагических проявлений поражения органов-мишеней манифестируют, что обусловливает развитие выраженных нарушений функций основных систем организма, а в части случаев – ГШ, ПОН и смерть пациентов. В структуре ПОН у больных ККГЛ доминируют ДВС-синдром, печеночная недостаточность и дисфункция ЦНС (табл. 4).

Таблица Структура полиорганной недостаточности у больных ККГЛ Умершие больные Выжившие больные Критерии n=17 n= ДВС-синдром 17 (100%) 38 (100%) в т.ч с внутренними кровотечениями 17* (100%) 10 (26,32%) Дисфункция ЦНС 17* (100%) 14 (36,84%) Печеночная недостаточность 17 (100%) 31 (81,58%) ОРДС 16* (94,1%) 7 (17,9%) Почечная недостаточность 11 (64,7%) * – p0,05 в сравнении между группами.

Сочетание тяжелого поражения легких по типу ОРДС и острой почечной недостаточности определяет высокую вероятность развития фатального исхо да ККГЛ. В совокупности с данными патогистологических исследований клинические проявления поражений легких при ККГЛ во многом сходны с проявлениями ОРДС [Soubani A.O., Pieroni R., 1999] и ассоциированы с раз витием ДВС-синдрома и поражением эндотелия [Burn F. et al., 1997]. Воз можно, высокая продукция цитокина ИЛ-1 у наблюдаемых нами больных ККГЛ сопряжена с развитием геморрагий, тяжелого течения с развитием ПОН и тяжелым поражением легких по типу ОРДС. В группе больных ККГЛ с тя желым течением и выздоровлением в исходе (n=38) тяжелые поражения лёг ких по типу ОРДС развивались у семи (17,9%) больных. В группе умерших больных ККГЛ (n=17) изменения в легких по типу ОРДС наблюдали досто верно чаще у 16 (94,1%) пациентов (p0,05).

Поражения ЦНС входят в структуру ПОН и характеризуются выраженны ми головными болями диффузного характера, паренхиматозными или суб арахноидальными кровоизлияниями головного мозга, обусловившими разви тие церебральной недостаточности. Проявления поражения ЦНС, по всей ви димости, обусловлены выраженными сосудистыми расстройствами вследст вие как цитопатогенного вирусного повреждения эндотелиоцитов, так и им мунологически опосредованного, проявляющимися на всех этапах развития инфекционного процесса.

Развитие смертельного исхода у больных наступало на 5 9-й дни от на чала болезни (6,35±0,39). Стремительное развитие болезни и потенциальная фатальность ККГЛ определяют необходимость проведения оперативных ле чебно-диагностических мероприятий и разработки критериев прогнозирова ния неблагоприятного исхода особенно на ранних сроках развития болезни.

Анализ взаимосвязи с исходом ККГЛ таких критериев, как возраст, пол, со путствующая патология и другие «параклинические» признаки, не проводил ся никем из исследователей ККГЛ. В то же время доступность данных крите риев при сборе сведений о больном очевидна, а прогностическая значимость на ранних этапах развития болезни особенно важна в условиях оказания пер вичной медицинской помощи.

При одновариантном анализе выявлены факторы риска смертельного ис хода заболевания, среди которых наиболее значимыми являются ошибочная диагностика на различных этапах (амбулаторное и стационарное ведение больных), развитие ГС на 4-й день от начала болезни (рис.4), наличие внут ренних кровотечений с последующим присоединением ГШ и ПОН.

Рис. 4. Сравнение выживаемости пациентов ККГЛ в зависимости от времени развития геморрагического синдрома методом Каплан Мейера с вычислением поправки Йетса (группа 1 – 4 дней, группа 2 – 4 дней).

К факторам риска развития неблагоприятного исхода относятся также на рушения гомеостаза: снижение Эр 2,9·1012/л, Тц 55·109/л, протромбинового индекса (ПИ) 67%, увеличение ВСК 2400 с, АЧТВ113,5 с, концентрации билирубина 28 мкмоль/л и АЛТ2 норм. При проведении многовариантного анализа было установлено, что независимыми факторами риска летального исхода являются: ранний срок развития ГС (4-й день от начала болезни) (табл. 5), показатели АЛТ, ПИ, АЧТВ и Тц (табл. 6). Остальные статистисти чески значимые факторы риска являются сопряженными и влияют на исход болезни в совокупности с другими критериями.

Вероятность смертельного исхода при сочетаниях установленных лабора торных предикторов варьировала от 66,8 до 98,9%. Наибольшая вероятность фатального исхода заболевания (98,9%) существует при одновременном сни жении в периферической крови Эр 2,9·1012/л, Тц 55·109/л и ПИ 67%.

Таблица Результаты многовариантного анализа параклинических факторов риска смертельного исхода при ККГЛ Факторы риска OR 95% CI Lower 95% CI Upper P Диагноз (ошибочный диагноз при пер- 2,94 0,21 40,2 0, вичном обращении на амбула торном этапе) Диагноз (ошибочный диагноз при по- 4,16 0,67 25,86 0, ступлении в стационар) День проявлений ГС на 4 день 7,04 1,26 39,34 0, от начала болезни Odds Ratio – соотношение шансов;

CI – доверительный вариант;

Р кри терий достоверности.

Таблица Многовариантный анализ лабораторных факторов риска, связанных со смер тельным исходом при ККГЛ Лабораторный показатель Значение P АЛТ 2 N 0, ПТИ 67 % 0, АЧТВ 113,5 0, Тр 55·109/л 0, P – критерий достоверности.

Полученные нами лабораторные факторы риска несколько отличаются от данных Swanepoel и соавт. [Swanepoel R. et al., 1989], полученных на основа нии лабораторных исследований в течение первых пяти дней болезни. В част ности, нами выявлены существенные отличия по количеству Л как возмож ному фактору риска, не влиявшему на исход болезни по результатам нашего анализа. Аналогичные результаты получены Ergonul O. и соавт. [2006] в Тур ции, но в данном исследовании были определены наиболее высокие критиче ские значения для АЛТ (900 U L) и АСТ(700 U L).

Таким образом, предикторами фатального исхода могут быть различные факторы, отражающие как показатели гомеостаза крови и процесса свертыва ния, функции печени, так и наличие признаков развивающейся ПОН, а также фактор времени установления правильного диагноза и связанная с ним дли тельность пребывания в стационаре без адекватной терапии. Предикторы фа тального исхода заболевания, несомненно, являются факторами, позволяю щими врачу не только оценить прогноз, но интенсифицировать терапию, це лью которой является борьба за сохранение жизни пациента.

Влияние терапии на течение ККГЛ. Опыт применения рибавирина при лечении ККГЛ в мировой практике ограничивается очень небольшими когор тами больных, не существует рандомизированных клинических исследова ний, а представленные данные в литературе достаточно противоречивы [Mar dani M. et al., 2003;

Ergonul O. et al., 2004]. Плацебо-контролированные иссле дования эффективности лечения ККГЛ рибавирином не проводятся по этиче ским причинам.

Нами проведен сравнительный анализ изученных показателей между группами больных, получавших и не получавших противовирусный препа рат – рибавирин. В исследование вошли две группы больных ККГЛ. В первую группу (ККГЛ-В) вошли 158 больных ККГЛ, в лечении которых была исполь зована только вспомогательная терапия, направленная на коррекцию основ ных системных и органных нарушений, без использования рибавирина пре имущественно за период 1999 2006 гг. В данной когорте заболевание закон чилось выздоровлением у 88,6% (n=140) больных ККГЛ, количество леталь ных исходов составило 11,4 % (18 больных). Средний возраст больных ККГЛ В составил 38,91±1,16 лет. В группе преобладали мужчины (64,6%), средний возраст которых (39,12±1,46 лет) соответствовал возрасту женщин 38,56±1, лет. В 60,8% случаев (96 больных) течение ККГЛ квалифицировалось как среднетяжелое, в 31% случаев (49 больных) – как тяжелое, в 8,2% (13 пациен тов) – как легкое. Геморрагические проявления той или иной степени выра женности наблюдали у большинства 83,5% (132 пациента);

соответственно, у 16,5% (26 больных) – геморрагические проявления отсутствовали.

Во вторую группу больных ККГЛ-Р, в лечении которых был дополнитель но использован рибавирин, были включены 268 человек с подтвержденным диагнозом. Период наблюдения: с 2003 по 2008 гг. включительно. Сроки по ступления больных ККГЛ-Р в инфекционный стационар не имели статистиче ски значимых отличий от группы ККГЛ-В 2,85±0,13 и 2,99±0,13 дня соот ветственно (p=0,46). Средние сроки назначения рибавирина в дополнение к основной терапии составили 3,4±0,13 дня от начала болезни. Общая продол жительность приема рибавирина составила 5,51±0,14 дня.

Средний возраст больных в группе ККГЛ-Р составил 42,01±0,86 лет. В этой группе преобладали мужчины (63,1%, n=169) со средним возрастом (40,68±1,14 лет). Женщины (n=99) составляли 36,9% со средним возрастом 44,41±1,24 лет. Группы больных ККГЛ-Р и ККГЛ-В были равнозначными по полу (p=0,836) и возрасту мужчин (p=0,396), женщины в группе ККГЛ-Р были старше по возрасту в сравнении с группой женщин ККГЛ-В (44,41±1,24 и 38,55±1,91 соответственно;

p0,05). У абсолютного большинства (84%) боль ных в группе ККГЛ-Р заболевание протекало в среднетяжелой форме, тяже лое течение наблюдали у 10,4% (28 пациентов), а у оставшихся 5,6% (15 па циентов) была легкая форма. Геморрагические проявления заболевания отме чались у 40,3% (108) больных ККГЛ-Р, геморрагии отсутствовали у 59,7% (160) пациентов. У 4 больных (1,5%), в лечении которых был использован ри бавирин, заболевание закончилось летальным исходом.

Влияние терапии на циркуляцию вируса в различные фазы развития ККГЛ.

В группе больных ККГЛ-В (n=34) в течение трех дней от начала заболевания отмечался пик ВН с максимальным значением 4,74±4,65 log копий/мл. Уро вень ВН снизился в 2 раза от исходного уровня к шестым суткам от начала заболевания. Ударная доза рибавирина была назначена большинству пациен тов после измерения ВН на второй день от начала заболевания, меньшая часть пациентов получила препарат в течение третьего дня (рис.5).

Рис.5 Вирусная нагрузка в различные дни заболевания у больных ККГЛ, получавших противовирусную и вспомогательную тера пию (* р0,05 в сравнении с началом заболевания;

р0,05 в сравнении с группой больных, получавших вспомогательную те рапию).

Показатели уровня ВН прогрессивно снижались в динамике лечения риба вирином и достоверно превышали темпы ее снижения в сроки наблюдения в сравнении с группой больных без эрадикации вируса. ВН в крови больных ККГЛ-Р прогрессивно снижалась, составив уже к третьим суткам от начала заболевания 2,22±2,0 log копий/мл, что практически почти вдвое ниже (р0,05) аналогичного показателя в группе больных ККГЛ-В при сравнении с показателем циркулирующих геномов вируса до начала терапии (р0,05). На 2-й день приема поддерживающей дозы рибавирина ВН уменьшилась почти в 4 раза в сравнении с исходным уровнем и составила 0,71±0,27 log копий/мл (p0,05), что почти в пять раз ниже уровня ВН в сравнении с группой ККГЛ-В (p0,05) к этому дню заболевания. В дальнейшем ВН быстро уменьшалась, и практически циркулирующие в крови вирусы не определялись к 7-му дню от начала заболевания в отличие от больных ККГЛ-В (к 10-му дню от начала за болевания). Таким образом, продолжительность виремии у больных ККГЛ-Р была на три дня меньше, чем в группе больных ККГЛ-В.

При сравнении групп больных, получавших различную терапию, установ лен различный характер ответа в продукции антител классов IgM и IgG. На значение противовирусного препарата рибавирина сопровождалось обнару жением титра антител IgM и IgG у значительной части пациентов ККГЛ, что превышало частоту их обнаружения у пациентов с альтернативной схемой те рапии в различные сроки от начала заболевания и проводимого лечения. Мы не нашли достоверной разницы в концентрациях провоспалительных цитоки нов (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-2, ФНО-, ГКСФ) при мониторировании показателей в течение 1-10 дней в сравниваемых группах больных, получавших различные схемы терапии. Однако, если тренды значений ИЛ-2, ФНО-, ГКСФ практи чески повторяли друг друга в обеих группах больных, то тренды ИЛ- (рис. 6) и ИЛ-4 (рис.7) имели отличия.

Рис. 6. Продукция цитокина ИЛ-1 в различные дни развития инфекции ККГЛ у больных, получавших противовирусную и вспомога тельную терапию: (* р0,05 в сравнении с началом заболева ния;

р0,05 в сравнении с группой больных, получавших за местительную терапию При исследовании профиля ИЛ-4 в группе больных ККГЛ-Р отмечалось прогрессирующее снижение концентрации этого цитокина, начиная с первого дня назначения противовирусной терапии, с максимальным снижением к 6-му дню от начала терапии до 30,0±4,6 пг/мл, что достоверно ниже (p0,05) уров ня в группе больных ККГЛ-В (96,84±16,7 пг/мл).

Рис. 7. Продукция цитокина ИЛ-4 в различные дни от начала клиниче ских проявлений у больных ККГЛ, получавших противовирус ную и вспомогательную терапию: (* р0,05 в сравнении с на чалом заболевания;

р0,05 в сравнении с группой больных, получавших заместительную терапию).



Pages:   || 2 |
 

Похожие работы:


 
2013 www.netess.ru - «Бесплатная библиотека авторефератов кандидатских и докторских диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.