авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ  БИБЛИОТЕКА

АВТОРЕФЕРАТЫ КАНДИДАТСКИХ, ДОКТОРСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 ||

Вирусные гепатиты в и с у больных заболеваниями системы крови

-- [ Страница 2 ] --

6. в качестве меры влияния фактора риска на вероятность инфицирования было принято значение относительного риска (Hazard Ratio, HR), рассчитанного по модели Кокса. Относительный риск (HR) характеризует отношение рисков появления целевого события «инфицирование» в сравниваемых группах, то есть показывает во сколько раз вероятность обнаружения положительных тестов на специфические маркеры ВГВ и ВГС – индикаторов инфицирования ВГВ и ВГС в группе больных с высокой нагрузкой выше по сравнению с группой больных с низкой нагрузкой факторов риска через 30 дней после госпитализации и лечения;

7. В группу высокого трансфузионного риска вошли больные, которым проводили переливания компонентов крови от 7 и более доноров в первый месяц наблюдения;

8. В группу высокого риска по манипуляциям вошли больные, которым было выполнено от 8 и более медицинских манипуляций в первый месяц наблюдения;

9. В группу высокого риска по ЦВК вошли больные, которым установили ЦВК хотя бы один раз в первый месяц наблюдения;

10. В группу высокого риска по контактам вошли больные, чье одновременное пребывание в общей палате с больными вирусными ГВ и/или ГС было зарегистрировано хотя бы один раз в течение первого месяца наблюдения.

На рисунках 1 и 2 изображены оценки вероятности обнаружения положительных тестов на специфические маркеры ВГС и ВГВ через 1 месяц после госпитализации в стационар в группах больных с высокой и низкой нагрузкой факторов риска. Угол наклона изображенных кривых на графиках характеризует относительный риск (HR) вероятного инфицирования ВГС и ВГВ гематологических больных в разных группах. На каждом графике приводится статистическая значимость (p) различия кривых, рассчитанная по «log-rank» критерию.

На рисунке 1 показано, что вероятность обнаружения маркеров ВГС у больных с высокой трансфузионной нагрузкой (график 1) через 30 дней пребывания в стационаре и лечения выше, чем в группе больных с низкой трансфузионной нагрузкой. Трансфузионный фактор риска у больных заболеваниями системы крови является наиболее существенным и значимым. По другим факторам риска вероятного инфицирования ВГС больных в разных группах статистически значимых различий не выявили.

На рисунке 2 показано, что вероятность обнаружения маркеров ВГВ у больных с высокими трансфузионной (график 1) и манипуляционной (график 3) нагрузками значимо, в 2 и более раза выше, чем у больных с низкими нагрузками этих факторов риска. Влияние других факторов риска внутрибольничного инфицирования ВГВ, как ЦВК и контакты с больными вирусными ГВ и/или ГС (графики 2 и 4) у больных заболеваниями системы крови ниже, но сопоставимы с трансфузионным риском, что имеет немаловажное значение для клинико-эпидемиологической оценки вклада каждого фактора риска в общий, суммарный риск вероятного инфицирования.

Для оценки сравнительной значимости анализируемых факторов риска проведены расчеты по модели Кокса вероятности обнаружения положительных тестов на специфические маркеры ВГВ и ВГС у больных после 30 дней лечения и пребывания в стационаре в зависимости от воздействия у больного основных факторов риска в течение первого месяца госпитализации. Полученные результаты представлены в сводных таблицах 11 и 12.

Рисунок 1. Оценка вероятности обнаружения положительных тестов на специфические маркеры ВГС больных после 30 дней терапии и пребывания в стационаре:

A – группа больных с высокой нагрузкой факторов риска в первые 30 дней госпитализации B – группа больных с низкой нагрузкой факторов риска в первые 30 дней госпитализации 0,3 0, А В 0,2 0, В А 0, 0, p=0,076 p=0, 0, 0, 20 40 60 80 100 120 140 160 20 40 60 80 100 120 140 160 дни дни График 1. Трансфузии компонентов крови График 2. ЦВК 0, 0, A A 0, 0, B 0, 0,1 B p=0,46 p=0, 0, 0, 20 40 60 80 100 120 140 160 20 40 60 80 100 120 140 160 дни дни График 3. Манипуляции График 4. Контакты Рисунок 2 Оценка вероятности обнаружения положительных тестов на специфические маркеры ВГВ у больных после 30 дней лечения и пребывания в стационаре:

A – группа больных с высокой нагрузкой факторов риска в первые 30 дней госпитализации;

B – группа больных с низкой нагрузкой факторов риска в первые 30 дней госпитализации.

0, 0, A 0, 0, A 0, 0, 0,4 0, 0,3 0, B 0,2 0, B 0,1 0, p=0,0029 p=0, 0,0 0, 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 0 20 40 60 80 100 120 140 160 дни дни График 1. Трансфузии компонентов крови График 2. ЦВК 0, 0, 0, A 0, A 0, 0, 0, 0, 0, B 0, B 0, 0, p=0, 0,1 p=0, 0, 0, 0, 0 20 40 60 80 100 120 140 160 0 20 40 60 80 100 120 140 160 дни дни График 3. Манипуляции График 4. Контакты Таблица 11. Зависимость вероятности обнаружения положительных тестов на специфические маркеры ВГС у больных после 30 дней лечения и пребывания в стационаре от воздействия основных факторов риска в первые 30 дней госпитализации Факторы риска Число событий/Общее Относительный Статистическая число наблюдений риск (HR) значимость (p) Трансфузии 29/200 2,36 0, компонентов крови ЦВК 29/200 0,74 0, Манипуляции 29/200 1,36 0, Контакты 29/200 1,50 0, Статистическая значимость p0, Как видно из таблицы 11, для инфицирования ВГС больных наиболее существенным и статистически значимым фактором риска является высокая трансфузионная нагрузка. Вероятность обнаружения положительных тестов на маркеры ВГС в группе больных с высокой трансфузионной нагрузкой почти в 2, раза выше, чем у больных с низкой трансфузионной нагрузкой. Отсутствие статистической значимости для других факторов риска не означает, что эти риски не существуют. Полученные данные следует объяснить тем, что влияние других факторов риска не было подтверждено выполненным видом статистического анализа с использованием имеющегося объема данных. В качестве значения статистической значимости (p) приведены оценки значимости коэффициентов регрессионной модели Кокса.



Таблица 12. Зависимость вероятности обнаружения положительных тестов на специфические маркеры ВГВ у больных после 30 дней терапии и пребывания в стационаре от воздействия факторов риска в первые 30 дней госпитализации Факторы риска Число событий/Общее Относительный Статистическая число наблюдений риск (HR) значимость (p) Трансфузии 73/167 2,31 0, компонентов крови ЦВК 73/167 1,64 0, Манипуляции 73/167 2,14 0, Контакты 73/167 1,72 0, Статистическая значимость p0, Из данных таблицы 12 видно, что при риске инфицирования ВГВ больных наибольшее значение имеют и трансфузионный, и манипуляционный факторы риска.

В группе больных с высокими трансфузионной и манипуляционной нагрузками вероятность обнаружения маркеров ВГВ в 2,3 и 2 раза, соответственно, значимо выше, чем у больных с низкой нагрузкой. Для ВГВ определенный вклад в общий риск инфицирования вносят и другие факторы риска (наличие у больного ЦВК и контакты с больными ГВ и/или ГС), сравнимые с трансфузионным. Несмотря на отсутствие значимости, относительный риск этих факторов риска сопоставим по порядку значений величин с трансфузионным и манипуляционным факторами. Таким образом, полученные результаты оценки взаимосвязи основных факторов риска с высокими темпами обнаружения положительных тестов на маркеры ВГВ и ВГС у больных были подтверждены двумя видами статистического анализа.

Два основных фактора риска внутрибольничного вероятного инфицирования ВГВ и ВГС больных заболеваниями системы крови – трансфузии компонентов крови и манипуляции тесно взаимосвязаны между собой и их влияние на динамику обнаружения ВГВ и ВГС у больных зависит от длительности и интенсивности их воздействия, то есть длительности лечения и госпитализации больного. Чем дольше лечится больной в стационаре, чем тяжелее его статус и интенсивней терапия основного заболевания и осложнений, тем большее воздействие оказывают на больного все основные факторы риска внутрибольничного заражения и тем выше вероятность наступления события «инфицирование». Высокие темпы динамики обнаружения маркеров ВГВ и ВСГ среди больных гематологического отделения подразумевают и высокий риск инфицирования ВГВ и ВГС медицинского персонала гематологических отделений. Поэтому медицинские сотрудники отделений для больных из групп высокого риска также нуждаются в тщательном перманентном мониторинге вирусологического статуса по ВГВ и ВГС и строгом эпидемиологическом контроле.

Заключение: вероятность внутрибольничного инфицирования ВГВ и ВГС больных гематологического стационара в среднем высокая и зависит от нагрузок основных внутрибольничных факторов риска: количества трансфузий и числа привлеченных доноров компонентов крови;

количества медицинских манипуляций и контактов с больными вирусными ГВ и ГС и/или инфицированными ВГВ и ВГС.

Доказано, что ведущим фактором риска инфицирования ВГВ и ВГС больных заболеваниями крови является высокая трансфузионная нагрузка, то есть большое число привлеченных доноров компонентов крови. Следующим по важности фактором риска является большое количество медицинских манипуляций, особенно при заражении ВГВ. Влияние других факторов внутрибольничного инфицирования ВГВ, как наличие ЦВК и контакты с больными вирусными ГВ и ГС, ниже и сопоставимо с трансфузионным риском.

Результаты 3 фазы исследования Долговременное наблюдение за больными позволило проследить динамику процесса инфицирования ВГВ и ВГС от момента обнаружения первых положительных лабораторных тестов на специфические маркеры этих вирусных инфекций до развития вероятных клинико-лабораторных симптомов заболевания – вирусного гепатита, отдаленных последствий терапии основного заболевания, а также оценить зависимость или влияние инфицирования на продолжительность жизни больных. В таблице 13 представлены данные анализа динамики обнаружения у больных положительных тестов на специфические маркеры отдельно по каждой вирусной инфекции. За весь период наблюдения произошло увеличение частоты обнаружения положительных тестов на ВГВ в 7,5 раз и на ВГС – в 4 раза. Только у (29,4%) больных не обнаружили положительные тесты на маркеры ВГВ и ВГС. У многих больных выявлены положительные тесты на маркеры коинфицирования ВГВ+ВГС.





Поэтому далее был проведен анализ по сочетаниям обнаружения положительных тестов ВГВ и ВГС. Результаты этого анализа представлены в таблице 14.

Таблица 13. Распределение больных по срокам обнаружения положительных тестов на специфические маркеры ВГВ и ВГC Сроки обнаружения положительных тестов Число больных с Число больных с на специфические маркеры ВГВ и ВГС положительными положительными тестами на тестами на маркеры маркеры ВГВ ВГС абс абс % % При поступлении в стационар 23 8,7 17 6, В течение 1-3 недель госпитализации 35 13,2 6 2, В течение 4-6 недель госпитализации 24 9,1 8 После 6 недель госпитализации и/или 91 34,3 38 14, наблюдения до завершения Не было обнаружено за время наблюдения 92 34,7 196 Всего пациентов 265 100 265 Таблица 14. Распределение больных в зависимости от вирусологического статуса по ВГВ и ВГС ВГВ Число больных, у которых положительные тесты на ВГС специфические маркеры ВГВ:

не обнаружены обнаружены всего больных Число больных, у которых положительные тесты на специфические маркеры ВГС: % % % абс абс абс абс не обнаружены 78 13 40,0 18,6 34, % 85,7 14,3 абс обнаружены 117 57 60,0 81,4 65, % 67,2 32,8 абс 195 70 всего больных 100 100 % 73,6 26,4 OR = 2,9 (1,5-5,7 CI), p=0,0012* *приведены значения относительного риска (OR) и значимость по критерию хи-квадрат Положительные тесты на маркеры коинфицирования ВГВ+ВГС были обнаружены у 57 больных (21,5%) из 265, что составило 32,8% от 174 больных, инфицированных ВГВ и 81,4% от 70 больных, инфицированных ВГС. Полученные данные свидетельствуют о том, что вероятность обнаружения у больных положительных тестов на маркеры ВГС после обнаружения положительных тестов на маркеры ВГВ и наоборот, значительно выше, а именно в 2,9 раза, чем вероятность их первоначального изолированного обнаружения. Это означает, что вероятность последующего или одновременного коинфицирования ВГВ+ВГС больных заболеваниями системы крови намного выше, чем вероятность их первичного изолированного моноинфицирования ВГВ или ВГС.

Проведенный анализ показал, что риски вероятного инфицирования ВГВ и/или ВГС больных не являются независимыми. Следовательно, если у больного заболеванием системы крови обнаружен любой положительный тест на специфические маркеры ВГВ и/или ВГС, то необходимо целенаправленно осуществлять мониторинг вирусологического статуса с расширенным тестированием и по ВГВ, и по ВГС для активного выявления возможного сочетанного коинфицирования больного.

Далее проведен анализ частоты развития и появления у больных вероятных клинико-лабораторных симптомов вирусных ГВ и ГС в зависимости от статуса инфицирования по ВГВ и по ВГС и сроков обнаружения положительных тестов на специфические маркеры ВГВ и ВГС. Результаты анализа представлены в таблице 15.

Все больные распределены на 4 категории по срокам обнаружения положительных тестов на маркеры ВГВ и ВГС и по статусу инфицирования ВГВ и ВГС: 1 категория – «инфицирован» до госпитализации;

2 категория – «инфицирован» во время госпитализации;

3 категория – не «инфицирован»;

4 категория – «инфицированы» все больные, независимо от времени инфицирования. Если положительные тесты на маркеры ВГВ и ВГС были выявлены у больного при поступлении в стационар или в первые 7 дней госпитализации, то эти больные были отнесены в категорию«инфицирован» до госпитализации, а если после – то в категорию «инфицирован» во время госпитализации.

Таблица 15. Частота регистрации вероятных клинико-лабораторных симптомов вирусных ГВ и ГС у больных в зависимости от статуса инфицированности ВГВ и ВГС и сроков обнаружения положительных тестов на маркеры ВГВ и ВГС № Категории больных по статусу инфицированности Число больных с ВГВ и ВГС в зависимости от сроков обнаружения вероятными клинико положительных тестов на маркеры ВГВ и ВГС за лабораторными время наблюдения симптомами ГВ и ГС в данной категории ВГВ ВГС абс % «инфицирован» до «инфицирован» до 5 из 1 госпитализации госпитализации «инфицирован» до «инфицирован» во время 6 из 2 85, госпитализации госпитализации «инфицирован» до не «инфицирован» 14 из 3 51, госпитализации «инфицирован» до «инфицированы» все 25 из 4 64, госпитализации больные, независимо от времени инфицирования «инфицирован» во «инфицирован» до 8 из 5 время госпитализации госпитализации «инфицирован» во «инфицирован» во время 33 из 6 89, время госпитализации госпитализации «инфицирован» во не «инфицирован» 39 из 7 43, время госпитализации «инфицирован» во «инфицированы» все 80 из 8 59, время госпитализации больные, независимо от времени инфицирования не «инфицирован» «инфицирован» до 5 из 9 83, госпитализации не «инфицирован» «инфицирован» во время 6 из 10 85, госпитализации не «инфицирован» не «инфицирован» 0 из 11 не «инфицирован» «инфицированы» все 11 из 12 12, больные, независимо от времени инфицирования «инфицированы» все «инфицирован» до 18 из 13 94, больные, независимо от госпитализации времени инфицирования «инфицированы» все «инфицирован» во время 45 из 14 88, больные, независимо от госпитализации времени инфицирования «инфицированы» все не «инфицирован» 53 из 15 27, больные, независимо от времени инфицирования «инфицированы» все «инфицированы» все 117 из 16 44, больные, независимо от больные, независимо от времени времени инфицирования инфицирования Таким образом, по сочетаниям сроков выявления положительных тестов на маркеры ВГВ и ВГС и статусу инфицированности по ВГВ и по ВГС выделены категорий больных. Например, в категорию №2 вошли 7 больных, у которых положительные тесты на маркеры ВГВ были обнаружены до госпитализации и положительные тесты на маркеры ВГС обнаружены позже, уже во время лечения. Из этих 7 больных у 6 (85,7%) отмечали и зарегистрировали развитие клинико лабораторных симптомов вирусного микст-гепатита.

Как видно из таблицы 15, высокая частота вероятной клинической манифестации инфицирования ВГВ и ВГС обнаружена у тех больных, у которых положительные тесты на маркеры ВГВ и ВГС были выявлены до госпитализации, то есть при поступлении в стационар, что свидетельствует о возможной реактивации вирусных инфекций. Частое появление клинико-лабораторных симптомов вирусных ГВ и ГС также отмечено у коинфицированных ВГВ+ВГС больных. Например, в категорию №4 вошли 39 больных, инфицированных ВГВ до госпитализации. Из них у 25 больных (64,1%) наблюдались клинико-биохимические симптомы микст гепатита. В категории №13 из 19 больных, инфицированных ВГС до госпитализации, у 18 (94,7%) были зарегистрированы клинико-лабораторные симптомы вирусного гепатита. При сочетанном выявлении положительных тестов на специфические маркеры ВГВ и ВГС во время госпитализации (категория №6) клинико-лабораторные признаки гепатита были зарегистрированы у 33 из 37 больных (89,2%).

Таким образом, в таблице 15 наглядно продемонстрированы результаты зависимости клинической манифестации ГВ и ГС от сроков обнаружения положительных тестов на маркеры ВГВ и ВГС, вида вирусной инфекции – ВГВ или ВГС, а также моно-или коинфицирования. Для того, чтобы определить при какой вирусной инфекции с большей вероятностью происходит клиническая реализация заболевания – вирусного гепатита у моноинфицированных ВГВ и ВГС больных по сравнению с коинфицированными больными ВГВ+ВГС проведен логистический анализ, результаты которого представлены в таблице 16.

Таблица 16. Частота появления вероятных клинико-лабораторных признаков гепатита в зависимости от моно- или коинфицирования ВГВ и ВГС больных Число больных с вероятными клинико-лабораторными признаками вирусного Вирусная Статистическая гепатита/Число больных с инфекция значимость различий положительными тестами на маркеры ВГВ и ВГС абс % с ВГС (p=0,017) ВГВ 53/117 45, с ВГВ+ВГС (p0,0001) с ВГВ (p=0,017) ВГС 11/13 84, с ВГВ+ВГС (p=0,48) с ВГВ (p0,0001) ВГС+ВГВ 52/57 91, с ВГС (p=0,48) Вероятность развития клинико-биохимических симптомов вирусного гепатита у больных, инфицированных ВГС, составила 84,6%, что значимо выше, чем у больных, инфицированных ВГВ – 45,3%. Несмотря на то, что частота обнаружения положительных тестов на маркеры ВГВ у больных заболеваниями системы крови выше, чем частота обнаружения маркеров ВГС, клинико-диагностическая интерпретация результатов лабораторной диагностики вирусного ГС у больных более проста и очевидна по сравнению со специфической диагностикой вирусного ГВ. У больных, коинфицированных двумя вирусами, самый высокий процент реализации гепатита – 91,9%. Для описания динамики развития и обнаружения клинико биохимических симптомов вирусного ГВ и/или ГС был использован метод событийного анализа. Построены оценки Каплана-Мейера вероятности развития у больных клинико-лабораторных симптомов гепатита в зависимости от времени – от момента обнаружения первого положительного теста на специфические маркеры ВГВ и ВГС, представленные на рисунке 3. По уровню, на который выходит кривая распределения вероятности (кривые 1, 2, 3) можно судить о максимальной доле больных с клинико-лабораторными симптомами вирусного ГВ и/или ГС из общего числа больных с положительными тестами на маркеры ВГВ и ВГС. В группе больных, у которых обнаружены положительные тесты на маркеры ВГВ, доля больных с клинико-биохимическими симптомами гепатита достигла 56% к 500 дню наблюдения.

Рисунок 3. Вероятность интервала времени от даты появления первого положительного теста на маркеры ВГВ и ВГС до клинической манифестации вирусного гепатита: 1 – у больных, инфицированных ВГВ;

2 – у больных, инфицированных ВГС;

3 – у больных, коинфицированных ВГВ+ВГС. Оценки и 3 статистически не различаются (p=0,76) Медиана интервала времени между обнаружением первого положительного теста на маркеры ВГВ и клиническими проявлениями гепатита составила 30 дней. В группе больных, у которых обнаружены положительные тесты на маркеры ВГС, доля больных гепатитом достигает 85% к 300 дню наблюдения. В этой группе больных оценить медиану интервала времени между первым положительным тестом на маркеры ВГС и датой диагноза вирусного ГС трудно, так как у 60% (8 из 13) больных эти временные показатели по датам совпадают или же диагноз вирусного ГС был установлен при поступлении в стационар на основании обнаружения анти-ВГС и РНК ВГС. В группе больных, коинфицированных ВГВ+ВГС, доля больных с клинической реализацией гепатита самая высокая и достигает 100% к 630 дню наблюдения. Медиана интервала времени между первым положительным тестом на маркеры ВГВ и ВГС и клинико-лабораторными симптомами микст-гепатита составляет 47 дней. Кривые распределения вероятностей существенно различаются (p0,0001). Несмотря на разные значения в процентах вероятной клинической реализации гепатита в группах больных, коинфицированных ВГВ+ВГС и инфицированных только ВГС, статистических различий не получено из-за недостаточного объема данных по числу больных, моноинфицированных ВГС.

Долговременное наблюдение за больными позволило оценить общую выживаемость больных заболеваниями системы крови, представленную на рисунке 4.

Рисунок 4. Общая выживаемость по оценкам Каплана-Мейера больных:

апластической анемией – 1;

острыми лейкозами – 2;

лимфопролиферативными заболеваниями – Общая выживаемость оценена отдельно в группах больных ОЛ, больных АА и больных ЛПЗ. В качестве точки отсчета была выбрана дата первой госпитализации больного. Событием считалась смерть больного от любой причины, точкой цензурирования – дата последнего контакта с больным, либо дата получения достоверной информации о том, что пациент жив. Общая 3-летняя выживаемость больных ОЛ составила 40%, больных ЛПЗ – 58%, а у больных АА оценка общей выживаемости к 7-му месяцу наблюдения выходит на «плато» и составляет 75%.

Среди больных АА, вошедших в исследование, степень тяжести заболевания была различной, поэтому проводить любые сравнения характеристик выживаемости с этой группой больных следует осторожно.

Далее приведены результаты анализа взаимосвязи частоты обнаружения положительных тестов на маркеры ВГВ и ВГС с общей выживаемостью больных. В связи с тем, что даты обнаружения положительных тестов на специфические маркеры ВГВ и ВГС у разных больных были распределены различно в течение всего периода наблюдения, то для анализа использована статистическая регрессионная модель Кокса с переменными во времени факторами риска. В анализ были включены больные, у которых первые положительные тесты на специфические маркеры ВГВ и ВГС были обнаружены не ранее, чем через 7 дней после госпитализации в стационар.

Из анализа были исключены больные, инфицированные ВГВ и ВГС до первой госпитализации. Для оценки выживаемости в качестве начала отсчета принималась дата первой госпитализации больного. До даты обнаружения первого положительного теста на маркеры ВГВ и ВГС индикаторная функция переменного во времени фактора риска принимает нулевое значение, а после – приравнивается к единице. То есть предполагалось, что у больного до обнаружения положительных тестов на маркеры изучаемых инфекций не было воздействий основных внутрибольничных факторов риска. Случаем считалась смерть больного от любой причины, а цензурированием – последний контакт с больным или дата достоверной информации о том, что больной жив. Анализ проводился отдельно для больных ОЛ, больных АА и ЛПЗ, а также отдельно по вирусным инфекциям ВГВ и ВГС.

Результаты проведенного анализа представлены в таблице 17.

Таблица 17. Взаимосвязь частоты обнаружения положительных тестов на маркеры ВГВ и ВГС и общей выживаемости больных заболеваниями системы крови Диагноз Число Число ВГВ ВГС больных случаев HR p HR p летального (относитель (значи (относитель (значи исхода ный риск) мость) ный риск) мость) АА 43 12 4,26 0,022 1,48 0, ОЛ 122 68 1,83 0,034 0,95 0, ЛПЗ 30 11 1,21 0,77 0,94 0, Все больные 212 96 2,36 0,0002 0,97 0, Для подтверждения взаимосвязи между частотой обнаружения маркеров ВГС среди гематологических больных и продолжительностью их жизни имеющихся данных недостаточно. Частота обнаружения положительных тестов на маркеры ВГВ у больных заболеваниями системы крови значимо ассоциирована с увеличением риска летального исхода (HR=2,36). Наиболее выражена указанная взаимосвязь у больных АА (HR=4,26) и у больных ОЛ (HR=1,83). У больных ЛПЗ статистически значимой взаимосвязи между частотой обнаружения положительных тестов на маркеры ВГВ и риском смерти не обнаружено. Выявленная взаимосвязь между частотой обнаружения ВГВ и продолжительностью жизни больных гемобластозами и депрессиями кроветворения не является однозначным свидетельством прямых причинно следственных отношений между частотой обнаружения положительных тестов ВГВ и увеличением риска летального исхода, но доказывает наличие корреляции между такими событиями как «инфицирование» ВГВ и смерть больного.

Выводы 1. Частота обнаружения положительных тестов на специфические маркеры вирусов гепатитов В и С у больных заболеваниями системы крови за время госпитального лечения и наблюдения увеличилась в среднем по инфекции ВГВ в 7 раз и по инфекции ВГС в 4 раза. В период наблюдения из 265 пациентов только у 78 (29,4%) больных не обнаружили положительные тесты на маркеры ВГВ и ВГС.

2. Остаточный риск трансфузионного инфицирования вирусом гепатита С составил в среднем 1 случай на 1057 единиц перелитых компонентов крови.

3. Частота обнаружения положительных тестов на специфические маркеры вирусов гепатитов В и С у больных заболеваниями системы крови уже при поступлении в стационар в 2 и более раза выше, чем в популяции.

4. У больных заболеваниями системы крови при госпитализации в стационар, до начала терапии основного заболевания ведущими факторами риска вероятного инфицирования вирусами гепатитов В и С явились перенесенные медицинские манипуляции и трансфузии компонентов крови в анамнезе. Социально значимые факторы риска в этой группе больных не имеют определяющего значения.

5. Частота обнаружения положительных тестов на маркеры ВГВ и ВГС у больных при поступлении в гематологический стационар коррелирует с показателями функционального состояния печени – трансаминазами и общего билирубина сыворотки.

6. Доказано, что трансфузионный фактор риска вероятного инфицирования вирусами гепатитов В и С больных заболеваниями системы крови является ведущим. Следующими по важности факторами риска являются медицинские манипуляции и инвазивные вмешательства.

7. Влияние других факторов риска внутрибольничного инфицирования ВГВ и ВГС – наличие центрального венозного катетера у больных и контакты с больными вирусными гепатитами В и С ниже, но сопоставимо с трансфузионным риском.

8. Вероятность обнаружения у больных заболеваниями системы крови положительных тестов на маркеры ВГС после обнаружения положительных тестов на маркеры ВГВ и наоборот, значительно выше (в 2,9 раза), чем вероятность их первоначального изолированного обнаружения. Это означает, что вероятность последующего инфицирования или одновременного коинфицирования ВГВ+ВГС больных намного выше, чем вероятность их первичного моноинфицирования.

9. Среди больных с положительными тестами на маркеры ВГВ, доля больных с клиническими проявлениями гепатита достигает 56% к 500 дню наблюдения.

Медиана интервала времени между первым положительным тестом и вероятными клинико-лабораторными симптомами гепатита В составила дней. Среди больных с положительными тестами на маркеры ВГС, доля больных гепатитом С достигла 85% к 300 дню наблюдения. Среди больных, коинфицированных ВГВ+ВГС, доля больных микст-гепатитом В+С достигает 100% к 630 дню наблюдения. Медиана латентного периода составила 47 дней.

10. У больных заболеваниями системы крови инфицирование вирусом гепатита В ассоциировано с увеличением риска летального исхода (HR=2,36;

p=0,0002).

Наиболее выражена эта взаимосвязь у больных апластической анемией (HR=4,26;

p=0,022) и у больных острыми лейкозами (HR=1,83;

p=0,034). Для подтверждения связи между инфицированием ВГС больных и продолжительностью жизни имеющихся данных пока недостаточно.

Практические рекомендации 1. Для больных заболеваниями системы крови, как реципиентов многочисленных компонентов крови от большого числа разных доноров, необходимо создание специальной трансфузиологии, отличающейся повышенными требованиями к вирусной безопасности трансфузионной терапии, а также использование всех возможных мер по снижению рисков внутрибольничного вероятного инфицирования больных гемотрансмиссивными вирусными инфекциями.

Для снижения ОРТИ больных необходимо качественное управление 2.

донорскими ресурсами: изменение процедур рекрутирования доноров компонентов крови путем жесткого отбора с помощью простых и доступных, экономически выгодных методов опроса и оценки социального поведения донора;

переход к безвозмездному донорству с мотивацией, направленной на биологическую благотворительность;

организация кадрового донорства путем создания регистров регулярно и качественно обследуемых доноров для обеспечения компонентами крови иммунокомпрометированных больных с высокой трансфузионной нагрузкой. Оптимальным решением является организация индивидуальных донорских «пулов», подразумевающее максимальное уменьшение числа привлеченных доноров компонентов крови на 1 больного без снижения необходимого объема трансфузионной терапии.

Полноценное лабораторное обследование доноров для реципиентов 3.

многочисленных компонентов крови должно быть мониторингом лабораторных расширенных специфических и неспецифических тестов на маркеры вирусных гепатотропных инфекций. Выполнение неспецифичных биохимических тестов, особенно АЛТ, повышает чувствительность выявления потенциально инфицированных ВГВ и ВГС и больных, и доноров компонентов крови и костного мозга.

Внедрение высокочувствительных методов ПЦР диагностики с целью 4.

раннего выявления молекулярно-генетических маркеров ВГВ и ВГС для тестирования доноров крови и костного мозга, компонентов крови, поступающих в клинику, реципиентов многочисленных трансфузий компонентов крови служит резервом снижения ОРТИ гемотрансмиссивными вирусными инфекциями и позволит своевременно выявлять инфицирование ВГВ и ВГС иммунокомпрометированных больных.

Для гематологических больных необходимо исключить любую 5.

возможность случайного донорства.

Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Гармаева Т.Ц., Куликов С.М., Михайлова Е.А., Филатов Ф.П., Судариков А.Б., Савченко В.Г. Мониторирование факторов риска и индикаторов инфицирования вирусами гепатитов В и С у гематологических больных. Материалы Всероссийской научно практической конференции «Генодиагностика инфекционных заболеваний», 19- октября 2004, с 8-9.

2. Skorokhod A, Garmaeva T, Vitvitsky V, Isaev V, Parovichnicova E, Savchenko V, Ataullakhanov F. Pharmacokinetics of erythrocyte-bound daunorubicin in patients with acute leukemia. Med Sci Monit, 2004, 10(4), p 155-164.

3. Гармаева Т.Ц., Куликов С.М., Карякин А.В., Терентьева Л.А., Туполева Т.А., Грумбкова Л.О., Ярославцева Н.Г., Сомова А.В., Филатов Ф.П., Февралева И.С., Макарик Т.В., Глинщикова О.А., Судариков А.Б., Михайлова Е.А., Савченко В.Г. Мониторирование факторов риска и индикаторов инфицированности вирусами гепатитов В и С у гематологических больных. Гематология и трансфузиология, 2006, 1, с 23-27.

4. Савченко В.Г., Гармаева Т.Ц., Куликов С.М., Филатов Ф.П., Судариков А.Б., Михайлова Е.А. Эффективность и безопасность трансфузионной терапии гематологических больных. Терапевтический архив, 2006, 7, с 12-18.

5. Куликов С.М., Гармаева Т.Ц., Зингерман Б.В., Филатов Ф.П., Судариков А.Б., Михайлова Е.А., Савченко В.Г., Загоскина Т.П., Беляев В.В., Горовой В.П. Остаточный риск инфицирования HCV как объективный показатель вирусной безопасности трансфузий.

Сборник трудов и материалы 6 Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Молекулярная диагностика – 2007» под ред. академика РАМН В.И. Покровского, 2007, том III, с. 224-227.

6. Куликов С.М., Гармаева Т.Ц., Зингерман Б.В., Филатов Ф.П., Судариков А.Б., Михайлова Е.А., Савченко В.Г., Загоскина Т.П., Беляев В.В., Горовой В.П. Вирусная безопасность гемотрансфузий и методы ее оценки. Гематология и трансфузиология, 2008, т.53, 4, с 3-5.

7. Гармаева Т.Ц., Куликов С.М., Филатов Ф.П., Судариков А.Б., Савченко В.Г. Факторы риска инфицированности вирусами гепатитов В и С больных системными заболеваниями крови при поступлении в стационар. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2008, том 18, №5, приложение 32, с 82.

8. Garmaeva T, Kulikov S, Michailova E, Sudarikov A, Filatov F, Savchenko V. Long-term monitoring of patients with hematological malignancies and hepatitis B and hepatitis C virus infections. Blood, 2008, vol 112, abstr 3976.

9. Гармаева Т.Ц., Куликов С.М., Михайлова Е.А., Шматова Т.Ф., Гемджян Э.Г., Туполева Т.А., Грумбкова Л.О., Ярославцева Н.Г., Сомова А.В., Филатов Ф.П., Февралева И.С., Макарик Т.В., Глинщикова О.А., Судариков А.Б., Савченко В.Г. Клинико эпидемиологическая характеристика инфицированности вирусами гепатитов В и С больных с заболеваниями системы крови при поступлении в стационар. Гематология и трансфузиология, 2009, т 54, 1, с 3-9.

10. Гармаева Т.Ц., Куликов С.М., Михайлова Е.А., Филатов Ф.П., Судариков А.Б., Савченко В.Г. Динамика инфицирования вирусами гепатитов В и С больных гематологического стационара. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2009, том 19, 1, приложение 33, с 30.

11. Гармаева Т.Ц., Куликов С.М., Михайлова Е.А., Шматова Т.Ф., Игла Р.Е., Гемджян Э.Г., Туполева Т.А., Грумбкова Л.О., Ярославцева Н.Г., Сомова А.В., Филатов Ф.П., Февралева И.С., Макарик Т.В., Глинщикова О.А., Судариков А.Б., Савченко В.Г.

Динамика инфицирования вирусами гепатитов В и С больных с заболеваниями системы крови. Гематология и трансфузиология, 2009, т 54, 5, с 16-23.

12. Garmaeva T, Kulikov S, Michailova E, Sudarikov A, Filatov F, Savchenko V. Prolonged follow-up of patients with hematological malignancies infected by HBV and HCV.

Haematologica, 2009, аbstr 0466, p 187-188.

13. Garmaeva T, Kulikov S, Michailova E, Sudarikov A, Filatov F, Savchenko V. Prolonged follow-up of patients with hematological malignancies infected by HBV and HCV. 14th Congress of the European Hematology Association, Berlin, Germany, June 4-7, 2009, Poster presentations, 466-P.

14. Гармаева Т.Ц., Куликов С.М., Михайлова Е.А., Филатов Ф.П. Судариков А.Б., Савченко В.Г. Долгосрочные результаты инфицированности вирусами гепатитов В и С больных с заболеваниями системы крови. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2009, 15, с 12. Материалы Российской Гастроэнтерологической недели, Москва, 12-14 октября 2009.

15. Гармаева Т.Ц., Куликов С.М., Михайлова Е.А., Филатов Ф.П. Судариков А.Б., Савченко В.Г. Инфицированность вирусами гепатитов В и С больных с заболеваниями системы крови. Материалы III Научно-практической конференции г. Москвы и Московского региона «Современная гематология. Проблемы и решения», Москва, 2009, с 17-18.

16. Гармаева Т.Ц., Куликов С.М., Михайлова Е.А., Филатов Ф.П. Судариков А.Б., Савченко В.Г. Инфицированность вирусами гепатитов В и С больных с заболеваниями системы крови. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2010, 1, приложение №35, с 30. Материалы 15 Российской конференции «Гепатология сегодня», Москва.

17. Гармаева Т.Ц., Куликов С.М., Михайлова Е.А., Филатов Ф.П. Судариков А.Б., Савченко В.Г. Отдаленные последствия инфицированности вирусами гепатитов В и С больных с заболеваниями системы крови. Вестник гематологии, 2010, том VI, 2, с 24-25.

18. Гайдамака Н.В., Паровичникова Е.Н., Завалишина Л.Э., Гармаева Т.Ц., Гапонова Т.В., Троицкая В.В. Длительные аплазии костного мозга после химиотерапии у больных острыми лейкозами. Терапевтический архив, 2010, 7, с 12-18.

19. Garmaeva T, Kulikov S, Parovichnokova E, Gaidamaka N, Michailova E, Savchenko V. HBV and HCV phenomenons in patients with hematological malignancies. Haematologica, 2010, 95(s2), abstr 1882, p 726.

20. Гармаева Т.Ц., Куликов С.М., Паровичникова Е.Н., Михайлова Е.А., Филатов Ф.П.

Судариков А.Б., Савченко В.Г. Вирусные гепатиты В и С у больных с заболеваниями системы крови. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2011, 1, приложение №37, с 84.

21. Гармаева Т.Ц., Куликов С.М., Михайлова Е.А., Филатов Ф.П. Судариков А.Б., Савченко В.Г. Риски и эффективность гемотрансфузионной терапии у больных с опухолевыми заболеваниями системы крови. Вестник гематологии, 2011, том VI, 2, с 12.

22. Гармаева Т.Ц., Куликов С.М., Михайлова Е.А., Савченко В.Г. Использование опросника больных с заболеваниями системы крови при поступлении в стационар для определения вероятных факторов риска инфицированности вирусами гепатитов В и С. Гематология и трансфузиология, 2011, 3, с 3-10.

23. Гармаева Т.Ц., Куликов С.М., Михайлова Е.А., Гапонова Т.В., Гемджян Э.Г., Туполева Т.А., Грумбкова Л.О., Ярославцева Н.Г., Сомова А.В., Февралева И.С., Макарик Т.В., Глинщикова О.А., Судариков А.Б., Филатов Ф.П., Савченко В.Г. Долгосрочные результаты инфицированности вирусами гепатитов В и С больных с заболеваниями системы крови. Терапевтический архив, 2011, 7, с 17-26.

24. Гармаева Т.Ц., Куликов С.М., Судариков А.Б., Филатов Ф.П., Михайлова Е.А., Городецкий В.М., Савченко В.Г. О необходимости использования методов генодиагностики для тестирования доноров крови, компонентов крови и реципиентов многочисленных гемотрансфузий. Гематология и трансфузиология, 2011, 4, с 37-40.

25. Garmaeva T, Kulikov S, Michailova E, Sudarikov A, Filatov F, Savchenko V. Hepatitis B and hepatitis C co-infection in patients with hematological malignancies. Blood, 2011, vol 118, 21, abstr 2090, p 916-917.

26. Garmaeva T, Kulikov S, Michailova E, Sudarikov A, Filatov F, Savchenko V. Hepatitis B and hepatitis C co-infection in patients with hematological malignancies. American Society of Hematology, 53th ASH Annual Meeting, 2011, Poster presentations, Poster 1.

27. Альпидовский В.К., Гармаева Т.Ц. Лимфопролиферативные заболевания (опухоли лимфатической системы). Учебно-методическое пособие, М, Издательство РУДН, 2011, 55 с.

28. Альпидовский В.К., Гармаева Т.Ц. Хронические миелопролиферативные заболевания.

Учебно-методическое пособие, М, Издательство РУДН, 2011, 32 с.

29. Февралева И.С., Глинщикова О.А., Элижбаева М.А., Гармаева Т.Ц., Зингерман Б.В., Гудилина Ю, Куликов С.М., Судариков А.Б., Савченко В.Г. Распространенность парвовируса В19 среди больных гематологического стационара. Гематология и трансфузиология, 2011, 6, с 24-28.

Список сокращений ВГВ – вирус гепатита В ВГС – вирус гепатита С ВИЧ – вирус иммунодефицита человека ГВ – гепатит В ГС – гепатит С ОРТИ – остаточный риск трансфузионного инфицирования ПЦР – полимеразная цепная реакция ИФА – иммуноферментный анализ ОЛ – острые лейкозы АА – апластическая анемия ЛПЗ – лимфопролиферативные заболевания ЦВК – центральный венозный катетер ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота РНК – рибонуклеиновая кислота HBsAg – поверхностный антиген ВГВ HBcAg – ядерный антиген ВГВ HBeAg – антиген инфекционности ВГВ Анти-HBs – антитела к поверхностному антигену Анти-HBc – антитела к ядерному антигену Анти-HBe – антитела к HBeAg АЛТ – аланинаминотрансфераза АСТ – аспартатаминотрансфераза ЩФ – щелочная фосфатаза СПК – станция переливания крови OR – относительный риск (odds ratio) HR – относительный риск, отношение рисков (hazard ratio)

Pages:     | 1 ||
 

Похожие работы:


 
2013 www.netess.ru - «Бесплатная библиотека авторефератов кандидатских и докторских диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.