Оценка эффективности масла амаранта в диетотерапии больных ишемической болезнью сердца и гиперлипопротеидемией
На правах рукописи
ГОНОР КСЕНИЯ ВЛАДИМИРОВНА ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ МАСЛА АМАРАНТА В ДИЕТОТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА И ГИПЕРЛИПОПРОТЕИДЕМИЕЙ 14.00.05 – Внутренние болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва – 2007 2
Работа выполнена в ГУ Научно-исследовательском институте питания Российской академии медицинских наук Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор Погожева Алла Владимировна доктор медицинских наук, профессор Батурин Александр Константинович
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки России, Максимов Валерий Алексеевич доктор медицинских наук, профессор Михайлов Алексей Алексеевич
Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московский государственный медико стоматологический университет Росздрава»
Защита состоится 21 мая 2007 г. в 14 ч. на заседании Диссертационного совета Д 001.002.01 при ГУ НИИ питания РАМН (109240, Москва, Устьинский проезд, д.2/14).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ питания РАМН.
Автореферат разослан «_» 2007 г.
Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор биологических наук, профессор В.М. Коденцова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается одной из главных причин смертности населения в индустриально развитых странах и составляет, по данным ВОЗ, 53% случаев от числа всех сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). В осно ве возникновения ИБС в 95-98% случаев лежит атеросклероз коронарных артерий, а наиболее важным фактором риска является нарушение липидного обмена, кото рое характеризуется гиперлипопротеидемией (ГЛП) (Оганов Р.Г., 2004, 2005;
Хар ченко В.И. и др., 2005;
Бокарев И.Н., 2005).
В ряде исследований показано, что сердечно-сосудистые заболевания, влияют не только на физическое состояние человека, но и на психологический, эмоциональный, социальный аспекты его жизни (Сыркин А.Л. и др., 1998;
Мясо едова Н.В. и др., 2003). В связи с этим серьезной медико-социальной и экономиче ской проблемой является снижение качества жизни таких пациентов, что особенно важно, учитывая высокую распространенность и тенденцию к «омоложению» дан ной патологии.
Комплексный подход к лечению и профилактике атеросклероза и ИБС включает воздействие на их основные патогенетические механизмы: нарушение липидного обмена, активацию перекисного окисления липидов (ПОЛ), изменения системы гемостаза, иммунный дисбаланс и др. (Ланкин В.З. и др., 2004;
Ребров А.П. и др., 2004;
Мазуров В.И, 2005). На современном этапе помимо традиционно применяемых лабораторных и физикальных показателей, одним из новых крите риев эффективности медицинской помощи с точки зрения самого больного стано вится качество жизни (Мясоедова Н.В. и др., 2003).
По определению ВОЗ качество жизни (КЖ) - это характеристика физическо го, психологического, эмоционального и социального функционирования челове ка, основанная на его субъективном восприятии (WHO, 1996). В России Концеп ция исследования качества жизни в медицине, предложенная Минздравом РФ в 2001 г., объявлена приоритетной. Применение оценки КЖ в кардиологии позволя ет проводить анализ эффективности терапии и реабилитационных программ, обеспечивать мониторинг за состоянием больного, определять прогноз заболева ния, индивидуализировать методы лечения (Новик А.А., Ионова Т.И., 2002). В связи с этим использование такого критерия, как качество жизни, способно повы сить уровень оценки эффективности лечебного питания с включением биологиче ски активных компонентов у больных с ССЗ.
Диетотерапия является важным компонентом комплексного лечения сердеч но-сосудистых заболеваний. Показано, что сбалансированная антиатерогенная диета оказывает положительное влияние на весь симптомокомплекс ИБС, при этом наибольшее влияние оказывает модификация жирового компонента рациона (Тутельян В.А., Погожева А.В., 2005;
Ракицкая Е.В., 2004).
В последние годы научный интерес привлекают нетрадиционные для нашей страны растительные масла, содержащие сбалансированный комплекс биологиче ски активных веществ, оказывающих выраженное гиполипидемическое, антиок сидантное, иммуномодулирующее действие (Рыженков В.Е., 2002). С этой точки зрения перспективным в плане коррекции метаболических нарушений при атеро склерозе и ИБС является масло амаранта, содержащее до 8% сквалена, который является его основным биологически активным компонентом.
Сквален представляет собой одно из промежуточных соединений в биосин тезе холестерина. Наиболее изучен гипохолестеринемический эффект сквалена.
Существуют экспериментальные доказательства того, что он обладает высокой способностью предотвращать развитие ПОЛ, активировать клеточный и гумо ральный иммунитет. Имеются также данные о его противоопухолевых, антимик робных и противовирусных свойствах. Помимо сквалена масло амаранта содер жит такие биологически активные компоненты, как полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК), фосфолипиды, минорные количества фитостеролов, токоферо лы (Климов А.Н. и др., 1999;
Ostlund R. et al., 2002;
Berger A. et al., 2003;
Shin D. et al., 2004).
Отдельные клинические исследования по влиянию масла амаранта, выпол ненные в нашей стране, касаются использования масла для наружного применения (Резников К.М., 1996;
Панкова Н.А., 1997;
Макеев А.М. и др., 1999;
2002), однако полных комплексных исследований масла не проводилось, что и послужило пред посылкой для изучения его клинической эффективности.
Цель исследования.
Оценка в клинико-экспериментальных условиях эффективности включения масла амаранта в диетотерапию больных ишемической болезнью сердца и гипер липопротеидемией.
Задачи исследования.
Изучить влияние диет с включением масла амаранта с различным содержа 1.
нием сквалена на клинический статус, показатели гемодинамики у больных ИБС и ГЛП.
Изучить влияние диет с включением масла амаранта на показатели качества 2.
жизни у больных ИБС и ГЛП.
Изучить влияние диет с включением масла амаранта с различным содержа 3.
нием сквалена на показатели липидного обмена и жирнокислотного состава мем бран эритроцитов у больных ИБС и ГЛП.
Изучить характер изменений системы ПОЛ-антиоксидантная защита (ПОЛ 4.
АОЗ) у больных ИБС и ГЛП под действием диет с включением масла амаранта с различным содержанием сквалена.
Изучить влияние диет с включением масла амаранта с различным содержа 5.
нием сквалена на состояние гуморального иммунитета у больных ИБС и ГЛП.
Изучить механизм гиполипидемического действия масла амаранта у крыс на 6.
экспериментальной модели гиперхолестеринемии.
Научная новизна.
Впервые было проведено комплексное исследование клинических и имму но-метаболических эффектов масла амаранта у больных ишемической болезнью сердца и гиперлипопротеидемией.
Впервые эффективность масла амаранта была доказана с применением оценки качества жизни.
Впервые на основании сравнительного изучения эффектов антиатерогенной диеты с включением различного количества масла амаранта был выявлен его до зозависимый гиполипидемический эффект у больных ИБС и ГЛП. Установлено позитивное воздействие диет с применением масла амаранта на клиническое тече ние заболевания, показатели системы ПОЛ-АОЗ и гуморального иммунитета, вы раженное в зависимости от содержания сквалена в диете у данной категории боль ных.
Впервые на экспериментальной модели гиперхолестеринемии установлено, что основными механизмами гиполипидемического действия масла амаранта яв ляются снижение уровня ХС в сыворотке крови и в печени, изменение состава жирных кислот клеточных мембран и стеролов в печени, активация антиокси дантной системы и иммуномодулирующее воздействие.
Научно-практическая значимость.
Апробация масла амаранта в качестве источника сквалена, ПНЖК, фитосте ролов выявила возможность расширения использования биологически активных добавок к пище (БАД) с его включением в комплексной диетотерапии атероскле роза и ИБС.
На основании проведенных исследований разработаны и внедрены в прак тику методические рекомендации «Применение масла амаранта в диетотерапии сердечно-сосудистых заболеваний» (для врачей-диетологов, терапевтов, кардио логов и других специалистов) (М., 2006), «Диетическая терапия при сердечно сосудистых заболеваний» (М., 2006). Результаты исследований используются в учебно-методическом процессе при подготовке специалистов-диетологов (на базе Клиники лечебного питания ГУ НИИ питания РАМН, на кафедре питания РМАПО), а также в практической работе отдела лечебного питания ГУ НИИ пи тания РАМН.
Апробация диссертации состоялась 29 ноября 2006 г. на расширенном за седании Отдела лечебного питания, лаборатории обмена веществ и энергии ГУ НИИ питания РАМН и проблемной комиссии «Лечебное и профилактическое пи тание» МНС по медицинским проблемам питания РАМН.
Основные положения работы доложены и обсуждены на Всероссийской конференции «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболева ний» (Москва, 2003);
симпозиуме «Продукты функционального питания, пищевая безопасность и здоровье людей в условиях мегаполиса» (М., 2003);
1 конференции с научным участием «Проблемы качества жизни в здравоохранении» (Средизем номорье, 2003);
6 Международном Славяно-Балтийском научном форуме (С. Петербург, 2004);
Международной научно-практической конференции «Политика здорового питания в республике Казахстан» (Алма-аты, 2004);
Российском нацио нальном конгрессе кардиологов (Томск, 2004);
III Межрегиональной научно практической конференции «Питание здорового и больного человека (С. Петербург, 2005);
VIII Всероссийского конгресса «Оптимальное питание – здоро вье нации» (Москва, 2005);
Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Окружающая среда и здоровье» (Суздаль, 2005);
IV Международной научно-практической конференции «Питание здорового и больного человека» (С.-Петербург, 2006);
заседании секции лечебного питания Московского городского научного общества терапевтов (М., 2006);
научной кон ференции Отдела лечебного и профилактического питания ГУ НИИ питания РАМН (М., 2006);
I Всероссийском съезде диетологов и нутрициологов «Диетоло гия: проблемы и горизонты» (М., 2006).
Публикации.
Основные положения диссертации отражены в 21 печатной работе, в том числе в 3 статьях в ведущем рецензируемом научном журнале «Вопросы пита ния», определенном Высшей аттестационной комиссией Министерства образова ния и науки РФ, и 2 методических рекомендациях.
Структура и объем диссертации.
Диссертационная работа состоит из введения, трех глав обзора литературы, главы «Материалы и методы исследований», раздела «Результаты исследований и их обсуждение», заключения, выводов и указателя литературы, включающего источника (из них 79 отечественных и 83 зарубежных). Работа изложена на страницах, содержит 25 таблиц и 17 рисунков.
Работа выполнена в соответствии с планом НИР ГУ НИИ питания РАМН по теме №029: «Медико-биологические исследования нетрадиционных растительных масел и морепродуктов как источников полиненасыщенных жирных кислот и ан тиоксидантов».
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клиническая часть В отделении сердечно-сосудистой патологии Клиники лечебного питания ГУ НИИ питания РАМН было обследовано 125 больных, в том числе 14 мужчин и 111 женщин в возрасте от 33 до 74 лет, госпитализированных с диагнозами ИБС и ГЛП с сопутствующим ожирением. Из общего числа больных у 125 человек была диагностирована ИБС со стабильной стенокардией напряжения ФК I (20,8%), ФК II (46,4%) и ФК III (32,8%). Длительность заболевания у пациентов колебалась от 1 до 26 лет, составляя в среднем 12 лет. При этом 92 пациента (74% из числа боль ных ИБС) имели в анамнезе перенесенный инфаркт миокарда, причем у одной трети из них инфаркт развивался два и более раз.
У 119 больных была диагностирована семейная гиперлипопротеидемия. При исследовании липидного спектра у 29,6% человек была диагностирована ГЛП II а типа, у 51,2% - II б, а у 14,4% – IV типа. У всех пациентов имелось ожирение I-III степени. У 84% обследованных больных наблюдалась ГБ I-II степени.
До и после курса лечения у больных оценивали показатели качества жизни.
Применялась российская версия опросника MOS SF-36, состоящего из 36 вопро сов, сгруппированных в 8 шкал. Шкалы физического функционирования (ФФ), ролевого физического функционирования (РФФ), интенсивности болевого син дрома (Б) и общего здоровья (ОЗ) характеризовали физический компонент здоро вья. Психосоциальную сферу описывали шкалы жизнеспособности (ЖС), соци альной функционирования (СФ), ролевого эмоционального функционирования (РЭФ), психического здоровья (ПЗ). Более высокие значения по шкалам соответ ствовали более высокому уровню КЖ. (Новик А.А., Ионова Т.И., 2002;
Мясоедова Н.В, Леонова М.В., 2003).
У всех больных в течение курса диетотерапии осуществляли динамический контроль за клиническими проявлениями заболевания: показателями гемодинами ки, ЭКГ. Изучали показатели свертывающей и противосвертывающей систем кро ви (уровень протромбина, фибриногена, фибринолитическая активность), белко вого обмена (содержание общего белка, мочевой кислоты), функционального со стояния печени (уровень общего билирубина, АСТ, АЛТ), углеводного обмена (уровень глюкозы) и липидного обмена (содержание общего холестерина и триг лицеридов) с помощью биохимического анализатора «KoneLab 30i» фирмы «ThermoElectron» (Финляндия) со стандартным набором реактивов.
Определение диеновых конъюгатов (ДК) в плазме крови больных проводили по методу Рlazer A. (в модификации Гаврилова А.Н., 1983), малонового диальде гида (МДА) в плазме крови - по методу Michara V. и Uchigana M. (1980). Для оп ределения активности супероксиддисмутазы (СОД) эритроцитов использовали классический метод Beauchamp С., Fridovich I. (1972) в модификации Мальцева Г.Ю., Васильева А.В. (1994), активности глутатионпероксидазы (ГП) эритроцитов - метод Mille G. (1959) в модификации Мальцева Г.Ю. (2002) для ФП – 901. Ак тивность глутатионредуктазы (ГР) эритроцитов определяли по методу Tilbotson J.A. (1971), активность каталазы по методу Oshino (1987) в модификации Мальце ва Г.Ю., Васильева А.В. (1994) для ФП-901.
Содержание свободной фракции интерлейкинов 1 и 4 (IL-1, IL-4) в сыво ротке крови определяли твердофазным методом иммуноанализа на иммунофер ментном анализаторе с помощью наборов реагентов фирмы «Biosource» (Нидер ланды). Количественное содержание иммуноглобулинов Ig M, Ig G в сыворотке крови определяли тем же методом с помощью набора реагентов производства ЗАО «Вектор-Бест» (г. Новосибирск).
Определение жирнокислотного состава мембран эритроцитов проводили в лаборатории обмена веществ и энергии. Из выделенных эритроцитов липиды экс трагировали методом Фолча (Folch J. et al., 1957). Метиловые эфиры получали по прописи JUPAC 2.301 (1979). Газохроматографический анализ метиловых эфиров жирных кислот проводили на хроматографе «Dani 1000» с ионизационным детек тором на капиллярной колонке, используя фазу HP-23 (Кулакова С.Н.,2006).
Обработка данных проводили в пакете «Exel» версия 6.0 с использованием библиотеки статистических функций. Степень достоверности выявленных разли чий определяли с использованием t- критерия Стъюдента. Для выявления сопря женности показателей применялся коэффициент линейной корреляции Пирсона.
Таблица 1. Энергетическая ценность, химический и жирнокислотный состав диет с включением масла амаранта.
Показатель НКД НКД- НКД- НКД- НКД 100 200 400 Белки, г Жиры, г Углеводы, г Калорийность, ккал Сквален, мг Жирные кислоты, из них НЖК, г: 24, 24, 23, 23, 22, С 14:0 (миристиновая) 5, 5, 5, 5, 5, С 15:0 (пентадекановая) 0, 0, 0, 0, 0, С 16:0 (пальмитиновая) 13, 13, 12, 12, 11, С 17:0 (маргариновая) 0, 0, 0, 0, 0, С 18:0 (стеариновая) 4, 4, 5, 4, 5, С 20:0 (арахиновая) 0, 0, 0, 0, 0, С 22:0 (бегеновая) 0, 0, 0, 0, 0, МНЖК, г: 21, 21, 21, 22, 21, С 14:1 (миристолеиновая) 0, 0, 0, 0, 0, С 16:1 (пальмитоолеиновая) 1, 1, 1, 1, 1, С 18:1 (олеиновая) 18, 18, 18, 19, 18, С 20:1 (гадолеиновая) 0, 0, 0, 0, 0, С 22:1 (эруковая) 0, 0, 0, 0, 0, ПНЖК, г: 12, 13, 14, 13, 15, С 18:2 (линолевая) 10, 11, 12, 11, 13, С 18:3 (-линоленовая) 0, 0, 0, 0, 0, С 18:4 (октадекатетраеновая) 0, 0, 0, 0, 0, С 20:4 (арахидоновая) 0, 0, 0, 0, 0, С 20:5 (эйкозапентаеновая) 0, 0, 0, 0, 0, С 22:5 (докозапентаеновая) 0, 0, 0, 0, 0, С 22:6 (докозагексаеновая) 0, 0, 0, 0, 0, ПНЖК -6/ПНЖК -3 7, 8, 9, 7, 10, ПНЖК -3 1, 1, 1, 1, 1, В зависимости от поставленных задач все больные были разделены на групп. Пациенты группы сравнения (40 человек) получали антиатерогенную низ кокалорийную диету (НКД) в течение 21 дня. В 1-й основной группе (25 человек) применяли рацион НКД-100, в котором 20 г подсолнечного масла было заменено на такое же количество смеси амарантового и кукурузного масел. Содержание сквалена при этом составило 100 мг/сут. Пациенты 2-й, 3-й и 4-й основных групп (по 20 больных в каждой группе) в течение того же периода времени получали диеты НКД-200, НКД-400, НКД-600, в которых 6 г, 12 г и 18 г подсолнечного мас ла были заменены, соответственно, на такое же количество масла амаранта. Со держание сквалена в рационах составило, соответственно, 25%, 50%, 100% и 150% от адекватного уровня потребления («Рекомендуемые уровни потребления пище вых и биологически активных веществ», МР 2.3.1. 1915 - 04). Химический состав, энергетическая ценность рационов приведена в таблице 1.
Экспериментальная часть Экспериментальные исследования проводились на белых крысах самцах ли нии Вистар с исходной массой тела 100,0±5,0 г. В 1-ой серии экспериментов группы животных по 20 крыс получали, соответственно, контрольный и опытный рационы, представленные искусственными пищевыми смесями. Жир контрольно го рациона состоял из лярда и подсолнечного масла (в соотношении 3:1), тогда как в опытной группе жировой компонент рациона был полностью заменен на масло амаранта. Длительность этого эксперимента составляла 21 дней.
Для создания экспериментальной модели гиперхолестеринемии группа крыс (50 особей) получала рацион с увеличенным содержанием жира (лярд) в со четании с холестерином (0,1% от веса рациона) в течение 6 недель. По достиже нии состояния гиперхолестеринемии, животных разделяли на две группы, полу чавших контрольный (рацион с лярдом и подсолнечным маслом в соотношении 3:1) и опытный рацион с маслом амаранта в течение 3-х недель. Химический со став рационов приведён в таблице 2.
За 5 дней до завершения эксперимента по 5 крыс из каждой группы были иммунизированы путём внутрибрюшинного введения 20% взвеси эритроцитов ба рана. Иммунный ответ изучали на 5-е сутки.
Таблица 2. Состав контрольного и опытных рационов Пищевые вещества Контроль Опыт Рацион с добав в %% калорийности (лярд и подсол- (масло лением холесте нечное масло) амаранта) рина Белок (в форме казеина) 20 20 Углеводы (маисовый крахмал) 56 56 Жир 24 24 33% (лярд+0,1%ХС) Наряду с этим проводили патологоанатомическое изучение всех животных.
Содержание холестерина в печени и плазме крови крыс определяли спектрофото метрически с использованием реакции Либермана и Бурхарда, общие липиды в плазме крови – турбидиметрическим методом (Покровский А.А., 1964, 1969).
В печени (гомогенатах) и в эритроцитах определяли состав жирных кислот с помощью стандартных методов IUPAC (1979). Состав метиловых эфиров жирных кислот и мембран эритроцитов крови изучали методом ГЖХ (см. выше). О со стоянии процессов ПОЛ судили по содержанию в печени (гомогенатах) и плазме крови ТБК-активных продуктов (Андреева Л.И., 1983;
Okhava H. et al., 1979).
Исследование состояния гуморального и клеточного иммунитета проводили путем определения титров антител-гемагглютининов (Тамбовцев Е.П. и соавт., 1971), спонтанного розеткообразования (Чередеев А.Н., 1976) реакции бластной трансформации (Боровиков О.В., 1977) и активности мононуклеарной фагоцити рующей системы (Вольский Н.Н., 1987).
Содержание стеринов и сквалена в органах и тканях крыс определяли мето дом ГЖХ с использованием капиллярной колонки SE-30. Состав фракции стери нов амарантового масла изучали методом хромато-масс-спектрометрии на прибо ре фирмы «Финниган». Идентификацию стеринов проводили путём сравнения по лученных масс-спектров со стандартами фирмы «Sigma».
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Клинические исследования.
1. Изучение влияния диет с включением масла амаранта на клинические и инструментальные показатели у больных ИБС и ГЛП.
В результате диетотерапии с включением масла амаранта у подавляющего числа больных ИБС и ГЛП отмечалось снижение степени выраженности симпто мов коронарной недостаточности, сопровождавшееся в 65% случаев положитель ной динамикой на ЭКГ, повышением толерантности к физической нагрузке и уменьшением дозы коронаролитических препаратов.
Под влиянием всех исследуемых рационов у пациентов с сопутствующей артериальной гипертензией отмечалось достоверное снижение АД (уровень САД уменьшался на 17-21%, а ДАД - на 12-19%), выраженное пропорционально коли честву масла амаранта, включенного в состав антиатерогенной диеты. При этом была выявлена прямая корреляционная зависимость между содержанием сквалена в диете и степенью снижения САД, ДАД (r1=+0,98;
r2=+0,72, p0,05).
Величина редукции массы тела в процессе лечения больных с ожирением основных групп и группы сравнения была практически одинаковой и составила 5,1-6,5%, что, очевидно, было связано с воздействием гипонатриевого гипокало рийного рациона (рис.1).
- * % изменения * - ** ** -15 ** ** ** ** ** ** ** ** ** -20 ** ** ** д - САД ДАД ЧСС ИМТ НКД НКД-100 НКД-200 НКД-400 НКД- Рис.1. Изменение показателей гемодинамики и массы тела у больных ИБС под влиянием диеты с включением масла амаранта (* - p0,05;
** - p0,01).
2. Изучение влияния диет с включением масла амаранта на показатели каче ства жизни у больных ИБС и ГЛП.
Результаты исследования качества жизни у больных ИБС и ГЛП до начала лечения свидетельствовали о снижении средних значений этих показателей на 12 68% по сравнению с популяцией РФ (Новик А.А., Ионова Т.И., 2002) по всем шкалам опросника SF-36, характеризующим как физический, так и психологиче ский компоненты здоровья (рис. 2).
Под влиянием диетотерапии отмечалось улучшение параметров качества жизни обследованных пациентов, как в основных группах, так и в группе сравне ния. При этом наиболее выраженные изменения были зафиксированы у больных, получавших масло амаранта, по шкалам ролевого физического и эмоционального функционирования (возрастание, соответственно, на 100% и 58%), которые, как свидетельствуют литературные данные, являются наиболее чувствительными в отражении динамики «внутренней картины болезни» при ССЗ (Мясоедова Н.В., 2003). В то же время у больных группы сравнения изменение этих показателей было выражено в меньшей степени и составляло 67% и 21%.
Существенных различий в показателях КЖ между группами больных, упот реблявших амарантовое масло (НКД-100, НКД-200, НКД-400, НКД-600), выявле но не было (рис.3). Наряду с этим были найдены корреляционные связи между шкалами опросника SF-36 и некоторыми клиническими, биохимическими, имму нологическими показателями.
Население России Больные ССЗ баллы функционирование Психическое Общее здоровье функционирование физическая шкала эмоциональная Боль Жизнеспособность здоровье Социальное Ролевая Физическое шкала Ролевая Рис.2. Показатели КЖ у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями по срав нению с населением Российской Федерации.
НКД НКД+масло амаранта ** % изменения ** ** ** * ** * * функционирование физическая шкала Психическое функционирование Общее здоровье эмоциональная Жизнеспособность Боль здоровье Социальное Ролевая Физическое шкала Ролевая Рис. 3. Динамика показателей качества жизни у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями (* - p0,05;
** - p0,01).
Так, была установлена обратная корреляционная связь между шкалами ФФ, РФФ, РЭФ и возрастом больных (r1=-0,48;
r2=-0,40;
r3=-0,34, p0,05);
между шка лами ФФ, РФФ, ПЗ, Б, ОЗ и содержанием в сыворотке крови интерлейкина- (r1=-0,24;
r2=-0,24;
r3=-0,37;
r4=-0,23;
r5=-0,43, p0,05);
между шкалами ПЗ, Б и уровнем ХС ЛПНП (r1=-0,28;
r2=-0,36, p0,05);
между шкалой ЖС и уровнем ДК (r=-0,32, p0,05);
между шкалой ОЗ и коэффициентом атерогенности (r=-0,32, p0,05). Положительная корреляция была найдена между шкалами РЭФ, ПЗ, СФ и содержанием интерлейкина-4 (r1=+0,27;
r2=+0,34;
r3=+0,27, p0,05);
между шка лами ЖС, ПЗ, СФ, Б, ОЗ и активностью каталазы (r1=+0,23;
r2=+0,38;
r3=+0,32;
r4=+0,23;
r5=+0,45, p0,05).
3. Изучение влияния диет с включением масла амаранта на состояние липид ного обмена у больных ИБС и ГЛП.
Включение масла амаранта в антиатерогенную диету способствовало стати стически достоверному снижению в сыворотке крови больных ИБС с ГЛП уровня ОХС, соответственно, на 14-20%, ХС ЛПНП – на 19-25%, ТГ и ХС ЛПОНП – на 19-36%. У больных группы сравнения снижение содержания ОХС составило 12%, ТГ и ХС ЛПОНП - 16%, ХС ЛПНП – 12% (рис. 4).
- - % изменения -15 ** ** ** -20 ** ** ** ** ** -25 ** ** ** ** - - ** - ОХС ТГ ХС ЛПВП ХС ЛПНП КА НКД НКД-100 НКД-200 НКД-400 НКД- Рис.4. Динамика показателей липидного спектра сыворотки крови больных ИБС и ГЛП под влиянием диеты с включением масла амаранта (* - p0,05;
** - p0,01).
Уровень ХС ЛПВП в сыворотке крови у больных, получавших рацион с со держанием 600 мг сквалена, имел тенденцию к увеличению, на фоне НКД-200 и НКД-400 – практически не изменялся, а в группе сравнения и на фоне НКД-100 имел тенденцию к снижению. Величина коэффициента атерогенности снижалась на 18-32% в основных группах и на 8% в группе сравнения. Максимальное гипо холестеринемическое, гипотриглицеридемическое и антиатерогенное действие было отмечено у больных, которые получали в рационе 600 мг сквалена в сутки.
При проведении корреляционного анализа выявлена четкая прямая зависи мость между содержанием сквалена в диете и степенью снижения концентрации ОХС, ХС ЛПНП, ТГ в сыворотке крови, а также величиной КА (r1=+0,70;
r2=+0,63;
r3=+0,83;
r4=+0,97, p0,05). Обратная корреляционная зависимость была обнаружена между содержанием сквалена и изменением уровня ХС ЛПВП (r= 0,59, p0,05).
Наряду с этим была найдена положительная корреляция между дозой сква лена в диете и степенью снижения уровня общего билирубина в сыворотке крови пациентов с ИБС (r=+0,80, p0,05), что наряду с гипохолестеринемическим эф фектом свидетельствует об улучшении желчевыделительной функции печени под влиянием масла амаранта.
4. Изучение влияния диет с включением масла амаранта на жирнокислотный состав мембран эритроцитов у больных ИБС и ГЛП.
При анализе динамики жирнокислотного состава мембран эритроцитов наи более существенное увеличение содержания ПНЖК семейства -3 отмечалось у больных, получавших диету НКД-100. Так, содержание -линоленовой кислоты (С 18:3) возрастало на 40%, эйкозапентаеновой (С 20:5) – на 106%, докозапентае новой (С 22:5) и докозагексаеновой (С 22:6) - на 31% и 67%, соответственно. Дан ные изменения можно объяснить более существенным содержанием в рационе этой группы больных -линоленовой кислоты (С 18:3), которая, как известно, яв ляется предшественником эйкозапентаеновой и докозогексаеновой кислот. Увели чение в клеточных мембранах концентрации высоконенасыщенных длинноцепо чечных жирных кислот свидетельствует об эффективности метаболизации линоленовой кислоты (рис.5).
У больных, получавших НКД-400 и НКД-600, отмечалось повышение кон центрации С22:6 на 18% и 25%, соответственно. Суммарное увеличение квоты ПНЖК в мембранах эритроцитов было отмечено только под влиянием диет с включением 100 мг и 600 мг сквалена. Одновременно у этих же пациентов в про цессе диетотерапии выявлялось максимальное снижение доли НЖК. В целом, из менения жирнокислотного состава клеточных мембран под влиянием масла ама ранта были выражены незначительно.
% изменения - - 22:5 22: НКД НКД-100 НКД-200 НКД-400 НКД- Рис. 5. Динамика содержания жирных кислот -3 в мембранах эритроцитов.
В связи с этим можно предположить, что наблюдаемый гиполипидемиче ский эффект амарантового масла связан в большей степени с содержанием в нем сквалена, чем с изменением под его влиянием жирнокислотного состава клеточ ных мембран.
5. Изучение влияния диет с включением масла амаранта на состояние про цессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у боль ных ИБС и ГЛП.
Как видно из рис. 6, под влиянием рационов с включением масла амаранта было выявлено снижение концентрации продуктов ПОЛ и активация ферментов антиоксидантной защиты. Наиболее выраженное уменьшение содержания ДК и МДА в плазме отмечалось при применении диеты, содержащей 200 мг сквалена – на 29% и 46% соответственно. Под влиянием НКД-200 и НКД-400 было выявлено увеличение активности глутатионредуктазы – на 47% и 42%. Существенное уве личение активности каталазы наблюдалось при назначении НКД-600 – 37%. В группе сравнения повышение активности ГР и каталазы было выражено в мень шей степени и составляло 9% и 23 %, соответственно (рис.6).
Таким образом, наиболее заметное позитивное влияние на состояние систе мы ПОЛ-АОЗ оказали рационы с содержанием сквалена 200-400 мг.
50 ** 40 ** ** ** 20 ** ** % изменения * ** * - ** -20 ** ** - ** - ** - ДК МДА ГП ГР СОД КАТ НКД НКД-100 НКД-200 НКД-400 НКД- Рис. 6. Динамика показателей системы ПОЛ-АОЗ у больных ИБС и ГЛП под влиянием диет с включением масла амаранта (* - p0,05;
** - p0,01).
Прямая корреляционная связь была выявлена между содержанием сквалена в диете и увеличением активности ГР, СОД (r1=+0,46;
r2=+0,66, p0,05). Менее выраженная динамика показателей ПОЛ-АОЗ у пациентов, получавших НКД-600, была, по-видимому, была связана с относительно большим содержанием в этом рационе ПНЖК семейства -3.
6. Изучение влияния диет с включением масла амаранта на состояние гумо рального иммунитета у больных ИБС и ГЛП.
Несомненный интерес представляло изучение иммунокоррегирующих свойств масла амаранта. Под влиянием масла амаранта у больных основных групп было выявлено повышение концентрации Ig G и IgM в сыворотке крови, что сви детельствует о некоторой стимуляции гуморального иммунитета. Максимально выраженной она была на фоне НКД-600, где уровень Ig М повышался на 19%, а IgG - на 35%. В группе сравнения эти показатели практически не изменялись.
* ** ** * * * % и зм енен ия - ** - ** ** ** - Ig M Ig G IL -4 IL-1b НКД НКД-100 НКД-200 НКД-400 НКД- Рис. 7. Динамика показателей гуморального иммунитета у больных ИБС и ГЛП под влиянием масла амаранта (* - p0,05;
** - p0,01).
Наряду с этим в результате диетотерапии с включением масла амаранта в сыворотке крови больных ИБС и ГЛП отмечалось достоверное дозозависимое по вышение уровня IL-4 на 18-57% и снижение IL-1 на 29-45% (против 14% и 13% у больных группы сравнения), что свидетельствует о противовоспалительном и им мунокоррегирующем действии масла амаранта (рис. 7). При этом была выявлена прямая корреляционная зависимость между дозой сквалена в диете и степенью увеличения уровня IgM, IgG, IL-4 в крови (r1=+0,81;
r2=+0,79;
r3=+0,64, p0,05) и степенью снижения содержания IL-1 (r=+0,64, p0,05).
По-видимому, иммуномодулирующее действие масла амаранта было связа но с уменьшением под его влиянием гиперлипидемии и интенсивности процессов ПОЛ, о чем свидетельствуют найденные отрицательные корреляционные связи между уровнем IL-4, с одной стороны, и содержанием ХС ЛПНП, МДА (r1=-0,29;
r2=-0,24;
p0,05), с другой стороны;
между уровнем IL-1 и активностью ГП, КАТ (r1=-0,43;
r2=-0,26 p0,05), а также положительные связи - между уровнем IL-4 и активностью ГР, КАТ (r1=+0,49;
r2=+0,33 p0,05);
между содержанием IL-1 и уровнем ОХС, ХС ЛПНП, МДА (r1=+0,49;
r2=+0,42;
r3=+0,47, p0,05).
Экспериментальные исследования.
При применении стандартного рациона и рациона с включением масла ама ранта не было выявлено каких-либо патологических изменений в органах экспе риментальных животных. Иммунизация крыс, получавших в составе рациона ама рантовое масло, увеличивала пролиферацию интерстициальной ткани.
На фоне рациона с маслом амаранта наблюдалось достоверное снижение (по сравнению с контролем) содержания в сыворотке крови крыс холестерина на 13,5%. Содержание холестерина в печени и ТБК-активных продуктов в плазме и в печени крыс обеих групп практически не изменялось (рис.8).
Общие липиды ОХС сыворотки крови сыворотки крови 445 96, м г/дл мг/дл * 83, Контроль Опыт Контроль Опыт Рис.8. Влияние масла амаранта на липидные фракции сыворотки крови крыс (* - p0,05).
При исследовании состава жирных кислот печени и эритроцитов у живот ных опытной группы отмечалось некоторое снижение уровня ПНЖК семейства 6 - линолевой (С18:2) и арахидоновой (С20:4) кислот, на фоне увеличения содер жания ПНЖК -3, что можно объяснить как особенностями жирнокислотного со става масла амаранта, так и активацией метаболических процессов под его влия нием (рис.9).
Определение состава стеринов выявило их некоторое перераспределение в печени экспериментальных животных. Фракция стеринов в масле амаранта пред ставлена, в основном, 7-стигмастенолом и 7-ситостенолом. На фоне рациона с маслом амаранта в печени крыс было отмечено небольшое снижение холестерина, кампестерина, на фоне увеличения содержания -ситостерина, брассикастерина, а также включения 7-стигмастерина и 7-ситостенола (рис.10).
Контроль Опыт ** ** % изменения * 18:2 20:4 18:3 20:5 22:5 22: Рис.9. Влияние масла амаранта на содержание ПНЖК -6 и -3 в мембранах эритроцитов крыс (* - p0,05;
** - p0,01).
2,82 2, 2, Контроль 84, 15, 0, 6, Холестерин Кампестерин Ситостерин С29-диенол Станол Брассикастерин Стигмастерин Ситостенол 2, Опыт 3, 81, 18,06 0, 0, 7 0, Рис.10. Влияние масла амаранта на состав стеринов печени крыс.
Наряду с этим в печени и подкожной жировой ткани крыс, получавших мас ло амаранта, было обнаружено небольшое количество сквалена, что, по-видимому, свидетельствует о его регуляторном влиянии на обмен холестерина, которое реа лизуется на уровне внутриклеточных процессов синтеза липопротеидов.
На фоне приема амарантового масла у крыс отмечалась активация как гумо рального, так и клеточного иммунитета, что проявлялось превышением по сравне нию с контролем относительного количества В-лимфоцитов на 9,0%, активности реакции гемагглютинации - на 12,3%, относительного количества Т-лимфоцитов в периферической крови – на 40%, а их функциональной активности – на 18,6%.
Активность перитонеальных макрофагов, характеризующая состояние фаго цитарной системы, у подопытных животных была в 3 раза выше, чем у крыс кон трольной группы. Иммуностимулирующий эффект, по-видимому, был обусловлен влиянием компонентов амарантового масла, обладающих иммуномодулирующи ми свойствами: ПНЖК -3, сквалена, фитостеролов, токоферолов, фосфолипидов (рис.11).
Контроль Опыт ** % изменения ** ** ** л. ов в ы ы го ит ит г ит ма а оц оц оц оф ем мф мф мф кр яг ли и а Р- ли л В- Т-.М Т- т т. Ак Ак Рис.11. Влияние масла амаранта на иммунологические показатели у крыс (* - p0,05;
** - p0,01).
Особый интерес представляло изучение эффектов масла амаранта на экспе риментальной модели гиперхолестеринемии.
Под влиянием рациона с избыточным содержанием жира и холестерина у животных обеих групп обнаруживалась характерная картина жирового гепатоза на фоне повышения уровня холестерина в сыворотке и печени, соответственно, на 42% и 57% (рис.12).
Через три недели после перевода крыс с гиперхолестеринемией на обычный контрольный рацион и рацион с амарантовым маслом, уровень холестерина в сы воротке крови снизился, соответственно, на 46% и 51%.
Как видно из рисунка 12, содержание холестерина в печени животных с ги перхолестеринемией контрольной группы увеличилось еще на 35%, а опытной группы – снижалось на 20%. Таким образом, в конце экспериментального периода концентрация холестерина в печени подопытных животных, получавших масло амаранта, была на 41% ниже, чем в контроле.
При этом в плазме и печени экспериментальных животных с гиперхолесте ринемией, получавших рацион с маслом амаранта, отмечалось более низкое со держание ТБК-активных продуктов, чем у крыс, находившихся на контрольном рационе (рис. 13).
ы р тке м л в с во о ои кр в 96, г/д, 73,4 66, исходн.уровень ГХС лярд+подсол.масло амарант 0, 0, ееи %в п ч н 0, 0, 0, 0, 0,548 0, 0, 0, 0, 0, Рис.12. Влияние масла амаранта на уровень холестерина в печени и сыворотке крови крыс с гиперхолестеринемией.
Плазма Печень 6, 6, нмоль/г нмоль/мл 6, 6,15 6,13 6, 6, Контроль Опыт Контроль Опыт Рис.13. Влияние масла амаранта на содержание ТБК-активных продуктов в плазме и печени крыс с гиперхолестеринемией Таким образом, в клинических и экспериментальных исследованиях было показано, что включение в антиатерогенную диету масла амаранта повышает ка чество жизни больных ишемической болезнью сердца и оказывает благоприятное воздействие на патогенетические механизмы атеросклерозом.
По-видимому, гипотензивное, гиполипидемическое, антиатерогенное, им муномодулирующее и антиоксидантное действие масла амаранта связано с изме нением регуляции обменных процессов в клеточных мембранах и печени под влиянием таких его биологически активных компонентов, как сквален, ПНЖК и фитостерины.
ВЫВОДЫ 1. У больных ИБС и ГЛП показатели качества жизни ниже на 12-68% по всем шкалам опросника SF-36 по сравнению со средними параметрами в популяции РФ. При этом наибольшее снижение отмечено по шкалам, характеризующим ро левое физическое и эмоциональное функционирование.
2. При приеме масла амаранта отмечено улучшение качества жизни больных ИБС и ГЛП, выражавшееся в достоверном увеличении показателей по шкалам SF 36, характеризующим физическое функционирование – на 28-105%, эмоциональ ное функционирование - на 26-57%. Оценка качества жизни является важным и чувствительным критерием эффективности комплексной терапии ИБС и ГЛП.
3. Включение в антиатерогенную диету больных ИБС и ГЛП масла амаранта способствует улучшению клинической картины заболевания на фоне выраженного гиполипидемического эффекта (достоверного снижения уровня ОХС на 14-20%, ХС ЛПНП на 19-25%, ХС ЛПОНП и ТГ на 19-36%, КА на 18-32%), выраженного пропорционально увеличению содержания сквалена в диете от 100 до 600 мг в день.
4. Применение масла амаранта на фоне антиатерогенной диеты у больных ИБС и ГЛП способствует повышению концентрации ПНЖК семейства омега-3 ( линоленовой, эйкозапентаеновой, докозапентаеновой и докозагексаеновой на 18 106%) и снижению НЖК на 17-27% в мембранах эритроцитов.
5. Рационы с включением масла амаранта оказывают антиоксидантное дейст вие (достоверное снижение в плазме крови диеновых конъюгатов - на 29%, сни жение малонового диальдегида - на 21-46%, повышение в эритроцитах активности глутатионредуктазы - на 42-47%, супероксиддимутазы - на 12-17%, каталазы - на 23-37%) у больных ИБС и ГЛП, максимально выраженное при содержании сква лена в рационе от 200 мг до 400 мг.
6. Под влиянием масла амаранта на фоне диеты у больных ИБС и ГЛП отме чается выраженный дозозависимый иммуномодулирующий и противовоспали тельный эффект, что проявляется достоверным снижением уровня IL-1 на 29 45%, повышением уровня IL-4 на 19-57%.
7. На экспериментальной модели гиперхолестеринемии у крыс выявлено уменьшение содержания холестерина в сыворотке крови и печени, перераспреде ление содержания стеринов в печени, увеличение антиоксидантной активности на фоне иммунокорригирующего действия при употреблении масла амаранта, что, по-видимому, определяет механизм его гиполипидемического действия.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. В диетотерапию больных ИБС и ГЛП рекомендуется включать масло амаранта в качестве источника ПНЖК, сквалена и фитостеролов.
2. Для достижения гиполипидемического и иммуномодулирующего действия ре комендуется прием масла амаранта в количестве, обеспечивающем поступление от 100 до 600 мг сквалена в сутки.
3. Для усиления антиоксидантного эффекта антиатерогенной диеты необходимо включать масло амаранта с содержанием сквалена 200-400 мг в сутки.
Список работ, опубликованных по теме диссертации.
1. Погожева А.В., Кондакова Н.М., Гонор К.В., Дмитриевская М.Н., Бокова Е.А., Богданов А.Р. Принципы рациональной терапии при сердечно-сосудистых заболеваниях. //Материалы Всероссийской конференции «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний». – Москва. – 2003. – С. 44.
2. Погожева А.В., Кондакова Н.М., Гонор К.В., Богданов А.Р. Методы оптими зации диетотерапии при сердечно-сосудистых заболеваниях. //Материалы симпо зиума «Продукты функционального питания, пищевая безопасность и здоровье людей в условиях мегаполиса». – Москва. – 2003. – С.57-58.
3. Погожева А.В., Аныкина Н.В., Кондакова Н.М., Гонор К.В., Бокова Е.А., Дмитриевская М.Н. Опыт проведения школы питания для больных с сердечно сосудистыми заболеваниями. // Реабилитология. Сборник научных трудов. – 2003.- С.585.
4. Батурин А.К., Погожева А.В., Акользина С.Е., Гонор К.В. Изучение качества жизни для оценки эффективности диетотерапии. //Материалы первой конферен ции с международным участием «Проблемы качества жизни в здравоохранении».
– Средиземноморье. – 2003.- С.55.
5. Погожева А.В., Гонор К.В., Батурин А.К., Акользина С.Е., Алпатова Н.А.
Качество жизни как критерий эффективности рационов, модифицированных по жировому составу. //Материалы 6-го Международного Славяно-Балтийского на учного форума. – Санкт- Петербург. – 2004. – С.64.
6. Гонор К.В., Погожева А.В., Батурин А.К., Мальцев Г.Ю., Кулакова С.Н., Медведев Ф.А., Арутюнова М.Б., Трушина Э.Н., Мустафина О.К., Камышева И.М.
Использование масла амаранта в диетотерапии больных ишемической болезнью сердца и гиперлипопротеидемией. // Материалы международной научно практической конференции «Политика здорового питания в республике Казах стан». - Алма-аты. – 2004. - С.124.
7. Кулакова С.Н., Гонор К.В., Медведев Ф.А., Корф И.И., Мирошниченко Л.А.
Влияние масла амаранта на содержание холестерина в плазме и печени экспери ментальных животных. //Материалы международной научно-практической конфе ренции «Политика здорового питания в республике Казахстан». - Алма-аты. – 2004. - С.205.
8. Погожева А.В., Акользина С.Е., Гонор К.В., Дербенева С.А. Комплексная оценка эффективности рационов, модифицированных по жировому составу у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. //Материалы Российского нацио нального конгресса кардиологов. – Томск. - 2004. - С.90.
9. Pogozheva A.V., Gonor K.V., Miroshnichenko L.A., Zharkova T.M., Medvedev F.A., Kulakova S.N. Using amaranth oil in dietetics in patients with ischemic illness of heart and with hyperlipoproteinemia. //International congress «Euromedica Honnover».
– 2004. – P. 19-20.
10. Гонор К.В., Погожева А.В., Мальцев Г.Ю., Кулакова С.Н., Трушина Э.Н.
Комплексная оценка эффективности рациона с включением масла амаранта у больных ишемической болезнью сердца и гиперлипопротеидемией. //Материалы III Межрегиональной научно-практической конференции на тему «Питание здоро вого и больного человека». – Санкт-Петербург. – 2005. – С.59-60.
11. Гонор К.В., Погожева А.В., Кулакова С.Н., Корф И.И., Мирошниченко Л.А., Поздняков А.Л., Гаджиева З.М. Влияние масла амаранта на липидный обмен в экспериментальных и клинических условиях. //Материалы VIII Всероссийского конгресса «Оптимальное питание – здоровье нации». – Москва. – 2005. – С.92.
12. Гонор К.В. Применение масла амаранта в диетотерапии больных ишемиче ской болезнью сердца и гиперлипопротеидемией. //Материалы Всероссийской на учно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Окружающая среда и здоровье». – Суздаль. – 2005. – С. 278.
13. Кулакова С.Н., Поздняков А.Л., Корф И.И., Карагодина З.В., Медведев Ф.А., Викторова Е.В., Гонор К.В., Камышева И.М., Гаджиева З.М. Масло амаранта: осо бенности его химического состава и влияние на показатели липидного обмена у экспериментальных животных. //Вопросы питания. - 2006. – №3. - С.36-42.
14. Гонор К.В., Погожева А.В., Кулакова С.Н., Медведев Ф.А., Мирошниченко Л.А. Влияние масла амаранта на показатели липидного обмена у больных ишеми ческой болезнью сердца и гиперлипопротеидемией. //Вопросы питания. - 2006. – №3. - С.17-21.
15. Гонор К.В., Погожева А.В., Дербенева С.А., Мальцев Г.Ю., Трушина Э.Н., Мустафина О.К. Влияние масла амаранта на антиоксидантный и иммунный статус у больных ишемической болезнью сердца и гиперлипопротеидемией. //Вопросы питания. -– 2006. - №6. – С. 30-33.
16. Погожева А.В., Гонор К.В., Дербенева С.А., Мальцев Г.Ю., Трушина Э.Н., Мустафина О.К. Влияние рационов с включением масла амаранта на антиокси дантный и иммунологический статус у больных ишемической болезнью сердца и гиперлипопротеидемией. //Материалы IV Международной научно-практической конференции «Питание здорового и больного человека». – Санкт-Петербург. – 2006. – С.54.
17. Погожева А.В., Гонор К.В., Батурин А.К., Акользина С.Е. Изучение эффек тивности диетотерапии в кардиологии с применением оценки качества жизни. // Материалы IV Международной научно-практической конференции «Питание здо рового и больного человека». – Санкт-Петербург. – 2006. – С.68.
18. Гонор К.В., Погожева А.В., Мальцев Г.Ю., Трушина Э.Н. Эффективность использования масла амаранта в диетотерапии больных ишемической болезнью сердца и гиперлипопротеидемией. //I Всероссийский съезд диетологов и нутри циологов «Диетология: проблемы и горизонты». - Москва. – 2006. – С.27.
19. Тутельян В.А., Гаппаров М.М.Г., Погожева А.В., Кулакова С.Н., Дербенева С.А., Гонор К.В., Мальцев Г.Ю., Трушина Э.Н., Золоедов В.И., Мирошниченко Л.А. Применение масла амаранта в диетотерапии сердечно-сосудистых заболева ний. //Методические рекомендации для врачей-диетологов, терапевтов, кардиоло гов и других специалистов. - М. – 2006, 32 с.
20. Тутельян В.А., Каганов Б.С., Погожева А.В., Шарафетдинов Х.Х., Дербенева С.А., Аныкина Н.В., Кондакова Н.М., Гаппарова К.М., Гонор К.В. и др. Диетиче ская терапия при сердечно-сосудистых заболеваниях. //Методические рекоменда ции. - М. – 2006, 45 с.
21. Pogojeva A.V., Gonor K.V., Kulakova S.N., Miroshnichenko L.A. and Martiro syan D.M. Effect of amaranth oil on lipid profile of patients with cardiovascular dis eases. //Functional foods for chronic diseases. – USA. – 2006. - P. 35-45.