Психосоматические расстройства у детей с неврозами
1На правах рукописи
Нурлыгаянова Лариса Разифовна ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У ДЕТЕЙ С НЕВРОЗАМИ 14.01.08 – педиатрия
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Уфа – 2010 2
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего про фессионального образования «Башкирский государственный медицинский универ ситет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Ахмадеева Эльза Набиахметовна Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Юлдашев Владимир Лабибович
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Мазур Лилия Ильинична, доктор медицинских наук, профессор Ахметова Руза Ангамовна Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению социальному развитию»
Защита диссертации состоится «21» декабря 2010 г. в _ часов на заседании диссертационного совета Д.208.006.03 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государст венный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (450077, г. Уфа, ул. Ленина, 3).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образова тельного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский го сударственный медицинский университет Федерального агентства по здраво охранению и социальному развитию» Автореферат разослан «»_2010 г.
Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Г.Х. Мирсаева
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Психогенные заболевания и психосоматиче ские расстройства (ПСР) вызывают дискуссии ученых всего мира. В последнее время они широко изучаются и в нашей стране (Брязгунов И.П., 2009, Уман ский С.В., 2009, Кравцова Н.А., 2009 и др.). Связь психического и физического здоровья отмечалась еще древними мыслителями – Аристотелем, Платоном, Ибн-Синой. Первые психотерапевтические методы лечения берут свое начало в древних религиозных практиках. В настоящее время наука получает все больше данных о нейрофизиологии головного мозга.
Психосоматические расстройства, нарушения функций органов и систем, обусловленные психогенными причинами занимают, все большее место в заболе ваемости детского населения (Антропов Ю.Ф., 2002, Шевченко Ю.С., 2002, Крав цова Н. А., 2009 и др.). Среди обратившихся за помощью к педиатру по поводу соматических жалоб 40–68% страдают этими расстройствами (Исаев Д.Н., 2002).
У 80,9% детей, находящихся на стационарном лечении, обнаруживаются пси хогении, у 40% больных они являются либо причиной возникновения заболева ния, либо фактором, утяжеляющим его течение (Исаев Д.Н., 2002, Брязгу нов И.П., 2009, Кравцова Н. А., 2009 и др.).
Наиболее часто в детском возрасте психогении проявляются в виде нев розов (Ковалев В.В., 1995). Западно-германские исследователи G. Nissen, P. Strunk (1989) подразделяют неврозы в детском возрасте на две группы: пси хогенные нарушения с преимущественной психической симптоматикой и пси хогенные нарушения преимущественно с соматической симптоматикой.
У детей с ПСР часто отмечается недостаточная эффективность традици онно применяемых методов терапии, что приводит к хронизации ПСР, соци альной дезадаптации, ведущих к снижению качества жизни, нетрудоспособно сти и инвалидности по соматическому заболеванию. (Смулевич А.Б., 1998, Александровский А.Ю., 2002).
В настоящее время все большее внимание исследователей обращено к проблеме ПСР (Уманский С.В., 2009, Кравцова Н.А., 2009, Csef H., 2009, Berntsson L.T., 2010). Однако остаются нерешенными вопросы возрастных осо бенностей психосоматических расстройств (Ремшмидт Х., 2001, Steihauh S., Claussen B., 2002, Gilleland J., 2009 и др.). Недостаточно данных, касающихся возникновения, клинических особенностей, проявлений и динамики психосома тических расстройств у детей (Malterarud K., 2001, Gilleland J., 2009 и др.).
Малоизученными остаются влияние межличностных отношений в семьях и личностных особенностей родителей на развитие психосоматических рас стройств у детей. Все эти факторы могут привести либо к несвоевременной ди агностике психосоматических расстройств у детей, либо к их гипердиагностике.
Несмотря на большую частоту психосоматических расстройств, данный ди агноз в педиатрической практике выставляется крайне редко. Это объясняется не достаточной изученностью проблемы, слабой информированностью педиатров, отсутствием единых подходов к классификации психосоматических расстройств у детей. В этой связи проблема психосоматических расстройств у детей является одной из актуальных проблем в педиатрической и психотерапевтической практике и нуждается в дальнейших исследованиях по оценке клинических и психологиче ских проявлений у детей, определении факторов риска развития психосоматиче ских расстройств и дифференциальном подходе к терапии и профилактике этих состояний. Выявление психосоматических расстройств особенно важно для охра ны здоровья матери и ребенка, и требует дальнейшего изучения.
Цель исследования. Оценить клинические и возрастные особенности психосоматических расстройств у детей, определить роль перинатальных и со циальных факторов риска их развития, разработать алгоритм наблюдения и оказания медицинской помощи.
Задачи:
1. Изучить частоту возникновения и структуру психосоматических рас стройств у детей с неврозами.
2. Выявить особенности клинических проявлений соматических рас стройств у детей с неврозами в различные возрастные периоды – младенческий, ранний детский, дошкольный и младший школьный.
3. Определить роль перинатальных и социальных факторов в развитии психосоматических расстройств у детей с неврозами.
4. Разработать алгоритм наблюдения и оказания специальной медицин ской помощи детям с ПЦР.
Научная новизна. У детей с неврозами выявлена большая частота (47,1%) психосоматических расстройств. Установлено, что наиболее уязвимы ми органами и системами при действии психогенных факторов являются желу дочно-кишечный тракт (40,7%) и сердечно-сосудистая система (35,8%).
Показано, что психосоматические расстройства развиваются у детей, имеющих отягощенный перинатальный анамнез, нарушения в системе воспи тания и отношений в диаде мать-дитя.
Выявлены возрастные особенности клинических проявлений, этапов течения и развития психосоматических расстройств у детей, проявляющиеся в младенческом возрасте как реакции, в раннем детском возрасте как состояния и заболевания, в воз расте старше трех лет как реакции, состояния и заболевания одновременно.
Определена значимость материнских, биологических, социальных и психологи ческих факторов риска развития психосоматических расстройств у детей с неврозами.
Практическая значимость работы. Полученные данные о клинических особенностях, перинатальных и социальных факторах риска развития неврозов и психосоматических расстройств у детей могут быть использованы педиатра ми первичного звена здравоохранения для выявления детей групп риска разви тия ПСР и ранней диагностики заболеваний.
Разработанный алгоритм медицинского обеспечения детей с психосома тическими расстройствами может быть использован в детских поликлиниках и стационарах соматического профиля.
Внедрение результатов исследования. Разработанные рекомендации по прогнозированию и ранней диагностике психосоматических расстройств у детей внедрены в работу Республиканской детской клинической больницы, детского пси хотерапевтического кабинета города Уфы, и в учебный процесс на кафедрах госпи тальной педиатрии с курсом поликлинической педиатрии и психиатрии и нарколо гии с курсом последипломного образования Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государствен ный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и со циальному развитию», медико-педагогических центрах Республики Башкортостан.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Психосоматические расстройства у детей с неврозами, имеющие моно- или полисистемную симптоматику функционального характера, требуют проведения дифференциальной диагностики с заболеваниями внутренних органов ребенка.
2. Психосоматические расстройства у детей имеют возрастные особенно сти: в возрасте до 1 года – это реакции на фоне невропатии, в раннем детском возрасте от 1 года до 3-х лет – реакции и состояния, у детей старше 3-х лет – одновременно реакции, состояния и заболевания.
3. Клиническая картина психосоматических расстройств у детей проявля ется расстройствами преимущественно пищеварительной, сердечно-сосудистой и респираторной систем, алгиями синдромального характера и их сочетаниями.
4. Факторами риска возникновения и развития психосоматических рас стройств у детей с вегетативными нарушениями являются отягощенный акушер ский анамнез, неблагоприятные социальные факторы, личностные особенности ма терей, нарушения отношений в системе мать – дитя, нарушения в системе воспита ния детей в семье.
Апробация работы. Результаты исследования доложены на городской на учно-практической конференции детских психоневрологов и психиатров (Уфа, 2010), заседаниях Башкирского отделения Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины (Уфа, 2006;
2009;
2010), клинических конференциях РДКБ (Уфа, 2009;
2010). Основные положения диссертации обсуждены на заседа нии проблемной комиссии по педиатрии и Ученого совета педиатрического фа культета Государственного образовательного учреждения высшего профессио нального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Уфа, 2010), на совместном заседании кафедр госпитальной педиатрии с курсом поли клинической педиатрии, психиатрии и наркологии с курсом ИПО, факультетской педиатрии с пропедевтикой детских болезней и педиатрии, кафедр педиатрии, и педиатрии и детской хирургии Института последипломного образования при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального об разования «Башкирский государственный медицинский университет Федерально го агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Уфа, 2010).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 работ, из них 2 статьи в изданиях рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 141 страни це машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследований, 5 глав собственных исследований, обсуж дения полученных данных, выводов, практических рекомендаций и списка ли тературы. Библиографический указатель включает 189 источников, из которых 94 отечественных и 95 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 42 таблицами и 11 рисунками.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Исследования проведены на базе специализированного детского психоте рапевтического кабинета Уфимского городского психоневрологического дис пансера.
Был обследован 361 ребенок, страдающий психогениями, что составило 14,3% от всех детей, обратившихся за психологической помощью за исследуе мый период. Из них у 170 (47,1%) детей были выявлены психосоматические расстройства. На следующем этапе работы была выделена основная группа де тей (81 ребенок) с психосоматическими расстройствами, за которыми велось динамическое наблюдение в течение трех лет. В группу исследования не были включены дети с тяжелыми органическими поражениями головного мозга и эн догенными психическими заболеваниями.
Возраст детей основной группы был от 7 до 10 лет. В возрасте 7 лет было 5 детей (6,2%), 8 лет – 3 ребенка (3,7%), 9 лет – 30 детей (37,0%) и 10 лет – 43 (53,1%) ребенка. Средний возраст детей составил 9,1±0,3 года. Соотношение мальчиков и девочек было как 1:1,5 (33 мальчика и 48 девочек).
В данной работе использовались классификация психоневрологических заболеваний по МКБ-10 и классификация психосоматических расстройств, предложенная Ю.Ф. Антроповым (2002).
Контрольную группу составили 43 здоровых ребенка, сопоставимых с группой наблюдения по возрасту и полу.
Из клинических методов исследования был использован стандартный сбор анамнеза, принятый в детской психиатрической практике. Учитывались данные раннего развития ребенка, социальный статус семьи, инструментальные методв исследования (РЭГ, ЭЭГ), заключения о состоянии здоровья врачей уз ких специальностей, психологического исследования.
Использованы следующие психологические методы исследования: метод диагностики межличностных отношений по Л.Н Собчик (1990), анализ семей ных взаимоотношений по Э.Г. Эдеймиллеру (1987), опросник жалоб ребенка K. Hock, H.Hess, E. Schwarz (1978).
Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью программных продуктов «MS Excel». Оценка достоверности полученных резуль татов проводилась с помощью коэффициента Пирсона. Все гипотезы принима лись при уровне значимости p 0,05, принятом в медицинской статистике. Если в ячейке таблицы ожидаемая часть была меньше или равна 5, то применялась по правка Иейтса. При изучении взаимосвязи признаков был использован корреля ционный анализ по методу Спирмена. Коэффициент корреляции оценивался по направлению и силе, установленным из коэффициента детерминации (r) по Шка ле Чеддока. Для выявления диагностически значимых факторов риска развития ПСР у детей использована непараметрическая процедура Вальда.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Среди детей с неврозами (361 ребенок), обратившихся в детский психоте рапевтический кабинет городского психоневрологического диспансера в тече ние трех лет, частота психосоматических расстройств (ПСР) составила 47,1% (170 человек). Из этого числа детей на втором этапе исследования была выде лена группа детей с ПСР (81 ребенок), за которыми велось динамическое на блюдение в течение трех лет, составившие основную группу. В зависимости от тяжести, выраженности психосоматических расстройств, а также количества систем, затронутых вегетативными дисфункциями, все дети (81 ребенок) ос новной группы были поделены на две подгруппы: дети с полисистемными пси хосоматическими расстройствами – 41 ребенок (П-группа) и дети с моносис темными психосоматическими расстройствами – 40 детей (М-группа).
Изучение структуры психоневрологических расстройств у детей основ ной группы выявило тревожно-фобические расстройства в 77,8% наблюдений, невротическую депрессию – в 13,5%, неорганический энурез – 4,9% и заикание – 3,7% (рис. 1).
3, 4,9 тревожно-фобические 13,6 расстройства невротическая депрессия неорганический энурез 77, заикание Рис. 1. Структура психоневрологических расстройств у детей с неврозами, % У педиатра по поводу различных заболеваний постоянно наблюдалось 56,8% детей. Дети с полисистемными ПСР в 2,1 раза чаще, чем дети с моносис темными ПСР, высказывали жалобы на свое здоровье.
Изучение структуры психосоматических расстройств у исследуемых де тей показало преобладание расстройств со стороны ЖКТ (63,0%) и сердечно сосудистой системы – 48,2% (рис. 2).
Психосоматические расстройства пищеварительной системы были отме чены у 39 (95,1%) детей с полиситемными ПСР и у 12 (30,0%) детей с моносис темными ПСР и клинически проявлялись в виде нарушения аппетита (сниже ние или повышение), аэрофагии, тошноты, рвоты, болей в животе, метеоризма, нарушения стула.
16, 48, 12, % 21, 63, 0 10 20 30 40 50 60 желудка мочевыделительной системы болевые расстройства сосудистой системы дыхательной системы Рис. 2. Психосоматические расстройства у детей школьного возраста, % Практически у всех детей с вегетативными дисфункциями со стороны ЖКТ отмечалось нарушение пищевого поведения. В большинстве случаев у них был понижен аппетит. Сниженный аппетит определялся избирательностью в еде, уменьшением в объеме съеденной пищи. Полный отказ от еды встречался редко.
Рвота и тошнота, возникали после еды и были связаны с реакцией на стресс. Боли в животе имели типичную локализацию – в эпигастральной области. Четко описать боли дети не могли. При отвлечении внимания ребенка боли в животе ослабевали или исчезали. Интенсивность болей была различной – от слабовы раженной до сильной.
Вегетативные дисфункции сердечно-сосудистой системы составили 48,2% в основной группе и были отмечены у 28 (68,3%) детей с полисистемны ми ПСР и у 11 (27,5%) детей с моносистемными ПСР. Вегетативные дисфунк ции сердечно-сосудистой системы проявлялись кратковременными болями в области сердца и колебаниями артериального давления. Дети жаловались на чувство сдавливания или замирания сердца. На ЭКГ у всех наблюдаемых детей данной группы были выявлены функциональные нарушения различной степени выраженности.
Вегетативно-сосудистые нарушения сердечно-сосудистой системы были представлены кардиалгиями, сочетались с цефалгиями, абдоменалгиями, миал гиями и артралгиями. Колебания артериальное давление были в пределах 10– 20 мм рт. ст. и были кратковременны. Повышение давления сопровождалось уси лением головных болей, головокружением, редко – тошнотой и рвотой. В единич ных случаях у детей отмечалось носовое кровотечение. При пониженном давлении у них отмечались жалобы на слабость, вялость, пассивность, снижение активности.
Жалобы отличались скупостью и бедностью описания.
Психосоматические расстройства со стороны эндокринной системы на блюдались у 15 (36,6%) детей с полисистемными ПСР и у 4 (10%) детей с мо носистемными ПСР. По поводу сахарного диабета первого типа у эндокриноло га наблюдались 13 детей. Клинические проявления эндокринопатии характери зовались избыточным весом и повышенным аппетитом. Повышение аппетита детьми не осознавалось.
Во всех случаях наблюдения детей основной группы вегетативные дис функции появлялись на фоне психотравмирующей ситуации. Дети основной группы в 18,0% случаев отмечали завышенные требования родителей, в 48,0% – ссоры между родителями, в 15,0% – смерть бабушки или дедушки, в 19,0% – переход в другую школу. При внимательной и доверительной беседе дети и их родители указывали на психогенный фактор (стресс) как на основной пусковой момент заболевания.
Было выявлено, что родители воспринимали первые симптомы расстрой ства нервной системы у детей (астению) как проявление баловства и лени. Это приводило к неправильному отношению к ребенку и мерам воспитательного характера. Таким образом, в поле зрения специалистов дети попадали поздно, на 1–6-й месяцы от начала заболевания.
Изучение анамнеза детей основной группы показало (рис. 3), что эти дети уже в младенческом и раннем детском возрасте имели вегетативные дисфунк ции, пеимущественно со стороны желудочно-кишечного тракта. В дошкольном возрасте вегетативные дисфункции закреплялись и протекали как состояния или как психосоматические заболевания со стороны других органов и систем.
100,0 100, % 100 87, 63, 60 48, 50 37, 21, 16, 12,4 9,9 9, 20 12, младенческий ранний возраст дошкольный школьный возраст возраст Желудочнокишечный тракт Сердечно-сосудистая система Мочевыделительная система Дыхательная система Болевые расстройства Рис. 3. Частота психосоматических расстройств у детей с неврозами по возрастам, % В основной группе выявлена корреляция между расстройствами аффек тивной сферы в раннем детском возрасте и расстройствами нервно психической сферы в старшем возрасте (r=0,80).
Проведенный анализ ранговой корреляции заболевания у детей основной группы в разные возрастные периоды выявил связь между заболеваниями в младенческом и раннем детском возрасте (r=0,98), заболеваний в раннем и школьном детском возрасте (r=0,99). Таким образом, вегетативные дисфунк ции как реакции на стресс сопровождают ребенка с рождения. Была выявлена закономерность развития ПСР у детей с неврозами от реакций (дисфункций внутренних органов) к состояниям, от состояний к заболеваниям. В подгруппах основной группы у детей с полисистемными ПСР психосоматические рас стройства проявляются раньше.
Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о том, что психосоматические расстройства у детей с неврозами имеют возрастные осо бенности. В возрасте до 1 года психосоматические расстройства у детей с нев розами чаще проявляются как вегетативные реакции. В раннем детском возрас те (от 1 года до 3 лет) клиническая картина данного расстройства проявляется как вегетативные реакции и состояния одновременно. У детей старше трех лет клиническая картина включает сочетанные реакции и состояния, переходящие в соматические или в психические заболевания. Позднее обращение родителей с указанными жалобами ребенка ведет к закреплению невротических рас стройств и формированию личности ребенка по невротическому типу.
Изучение анамнеза детей основной группы выявило, что нежеланными в этой группе были 45,7% детей, в контрольной – 9,3% (р=0,0007).
Матери детей основной группы чаще, чем матери детей контрольной группы, во время беременности работали во вредных условиях – 24,7 и 2,3% соответственно (р=0,0418).
Матери детей основной группы в период беременности чаще были подвер жены стрессам. В первой половине беременности у них отмечались стрессы, свя занные со страхом за мужа – 33,3% (в контрольной группе 11,6%, р=0,0225), мате риальными трудностями 19,8% (в контрольной группе 2,3%, р=0,0165). Во второй половине беременности отмечена тенденция повышения страха потери супруга и снижения стрессовых состояний, связанных с жилищной проблемой. Стрессы, связанные в семье с отношениями между супругами, были у 38,3% (в контрольной группе у 18,6%, р=0,0413), с плохими жилищными условиями у 29,6% матерей (в контрольной группе у 11,6%, р=0,0424) и с материальными трудностями у 19,8% (в контрольной группе 2,3%, р=0,0165). Выявленная тенденция увеличения подверженности стрессовым факторам во второй половине беременности стати стически не была подтверждена, однако была выявлена высокая корреляция стрессовых факторов первой и второй половин беременности (r=0,83, р0,05).
Косвенно о наличии стрессов во время беременности свидетельствует и то, что у детей основной группы наблюдались стигмы эмбриогенеза. Среди клинических проявлений дизэмбриогенеза у детей основной группы были рас пространены аномалии ушных раковин – 51,9% (в контроле 9,3%, р=0,0005), прикуса – 51,9% (в контроле 16,3%, р=0,0012), расширенная переносица – 33,3% (в контроле 7,0%, р=0,0033).
Был выявлен у матерей детей основной группы, отягощенный акушер ский анамнез. У матерей детей основной группы были чаще токсикозы во вто рой половине беременности, нефропатии беременных, они имели высокий риск прерывания беременности в ее первой половине. Токсикоз во второй половине беременности наблюдался у 35,8% матерей детей основной группы (соответст венно 4,7% в контрольной группе р=0,010), нефропатия беременных была вы явлена у 21,9% матерей (контрольной группы 2,3%, р=0,0034), угроза прерыва ния беременности в первой половине была у матерей детей основной группы – 21,0% (контрольной группы 2,3%, р=0,0118).
Недоношенные дети также чаще рождались у матерей основной группы.
Роды происходили в сроке гестации до 38 недель у 53,1% матерей детей основной группы, в контроле 7% (р=0,0005). Естественные роды чаще наблюдались у матерей детей контрольной группы 88,4% (основной группы – 55,6%, р0,001).
У матерей детей основной группы отмечалась большая частота патологи ческих родов (44,5%). Для них больше характерны индуцированные роды и операции кесарево сечение 32,1 и 12,4% соответственно (в контрольной груп пе 11,6%, р=0,0226 и 2,3%, р=0,0399 ).
От гипоксического поражения головного мозга в родах также чаще стра дали дети основной группы: 77,8% детей основной группы имели оценку по шкале Апгар менее 7–8 баллов (в контроле 18,6% р=0,0007).
У 67,9% детей основной группы в период новорожденности превалирова ло ишемическое поражение головного мозга смешанного генеза (в контроле у 9,3%, р=0,0005). Дети основной группы позднее (после 6 дня жизни) выписы вались из роддома – 30,9% (в контроле 2,3%, р=0,0012) и чаще переводились на второй этап выхаживания в отделение патологии новорожденных.
Дети основной группы впервые прикладывались к груди позже детей контрольной группы. В первые сутки только 22,2% детей данной группы полу чали грудное кормление (в контрольной группе 58,1%, р0,001), на вторые су тки и позже – 67,9% детей (в контрольной группе 16,3%, р0,001).
Дети основной группы чаще (27%), чем дети контрольной группы, нахо дились на смешанном вскармливании (в контрольной группе 2,3%, р=0,0045).
У матерей детей основной группы превалировала тенденция искусственного вскармливания – 23,5% (в контрольной группе 9,3%, р=0,0916).
Были изучены социально-бытовые факторы (жилищные условия, уровень заработной платы), а также религиозные особенности семей исследуемых групп детей. При этом достоверных отличий нами не выявлено.
В то же время отмечена связь социального статуса матерей исследуемых групп детей с их психическим здоровьем. Исследование образовательного уровня матерей детей основной группы показало его неоднородность. Установлено, что матери детей с неврозами имели более высокий образовательный уровень в сравнении с матерями контрольной группы. Так, высшее образование имели 54,3% матерей детей основной группы и только 16,3% матерей детей контрольной группы (р=0,0007). Среднее специальное образование было у 32,1% матерей ос новной группы и у 72,1% (р=0,0006) матерей детей контрольной группы.
Семьи детей основной группы чаще подвергались действию макросоциаль ного стресса. В течение года в семьях детей основной группы чаще отмечалось увольнение одного из родителей – 19,8% (в контрольной группе 2,3%, р=0,0165).
Были также изучены психологические особенности семьи и особенности воспитания детей. Изучение особенностей воспитания детей в семьях основной группы выявило большое количество нарушений. В системе воспитания в семь ях детей основной группы часто отмечались следующие нарушения: мини мальность санкций – 93,3% (в контрольной группе 30,2%, p=0,0005), гиперпро текция – 88,9% (в контрольной группе 30,2%, p=0,0005), потворствование – 68,0%(в контрольной группе 27,9%, p=0,0006), недостаточность требований– запретов – 61,7% (в контрольной группе 25,6%, p=0,0009).
Анализ причин, вызывающих эти нарушения, показал большую частоту в семьях детей основной группы воспитательной неуверенности – 81,5% (в кон трольной группе 30,3%, p=0,0005), неустойчивого стиля воспитания – 67,9% (в контрольной группе 16,3%, p=0,0005) и фрустрации утраты ребенка – 65,4% (в контрольной группе 16,3%, p=0,0005). Известно, что данные факторы риска возникновения ПСР поддаются психологическим методам коррекции.
Изучение особенностей межличностных отношений матерей с детьми ос новной группы выявило преобладание типов с конформными установками и кон груэнтностью с окружающими. Это покорно-застенчивый тип отношений – 43,2% матерей детей основной группы ( контрольной группы 4,7%, р=0,0005), ответст венно-великодушный тип – у 39,5% матерей данной группы (контрольной группы 14,0%, р=0,0072) и сотрудничающий – конвенциальный тип у 16,1% этих матерей (контрольной группы 2,3%, р=0,0456). Вышеперечисленные типы межличностных отношений ведут к хроническим стрессовым перегрузкам матерей при общении с детьми, так как не позволяют матерям отреагировать эмоции.
Было отмечено, что отношения со своими матерями дети основной группы чаще характеризовали по ответственно-великодушному – 44,4% (в контрольной группе 14,0%, р=0,0022) и по лидирующему типам – 29,6–29,6% (в контрольной группе 11,6%, р=0,0424). В процессе анализа личностных характеристик матерей и детей были выявлены совпадения оценок типов межличностных отношений ма терей, выбранных ими и характеристик данных им их детьми.
У отцов детей основной группы достоверно чаще (22,2%) выделяли сотруд ничающе-конвенциальный тип межличностных отношений (в контрольной группе 2,3%, р=0,0085), который в своей психологической характеристике также содер жит психосоматический вариант выхода из психотравмирующей ситуации.
Было выявлено, что представления матерей основной группы об идеаль ном ребенке сводятся к лидирующему – 44,4% (в контрольной группе 11,6%, р=0,0012 р0,001) и покорно-застенчивому типам отношений – 37,0% (в кон трольной группе 16,3%, р=0,00282). Это два противоположных типа представле ний. Первый из них подразумевает завышенные требования к ребенку, другой – игнорирование личности ребенка. Таким образом, оба типа представлений мате рей об идеальном ребенке способствуют невротическому развитию личности.
Обнаруженная нами ранговая корреляция типов межличностных отноше ний в семьях детей основной группы, позволяет отнести эти семьи к коалици онному типу, особенностью которого является наличие в таких семьях психо соматических расстройств у всех членов семьи.
На основании непараметрической статистической процедуры Вальда были выявлены диагностически значимые факторы риска развития ПСР у детей (табл.
1), которые могут быть использованы врачами общей практики для выявления группы риска по ПСР. При работе с таблицей признаки, указанные в столбце ДК суммируются, полученные результаты оцениваются следующим образом:
– сумма баллов 13–17 – вероятность возникновения угрозы ПСР 95%;
– сумма баллов больше 17 – вероятность развития угрозы ПСР 99%;
– сумма баллов от -13 до -17 – вероятность отсутствия ПСР 95%;
– сумма баллов менее -17 – вероятность отсутствия ПСР 99%.
Таблица ДИАГНОСТИЧЕСКИ ЗНАЧИМЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ПСР У ДЕТЕЙ Факторы риска Ј ДК Ребенок нежеланный. 1,26 Стрессы во время беременности: угроза развода 0,47 алкоголизм одного из супругов 0,03 личностные конфликты 0,08 страх за ребенка 0,43 жилищный вопрос 0,37 учеба матери 0,17 страх за мужа. 0,16 Особенности течения беременности:
токсикоз в первой половине беременности 0,33 токсикоз во второй половине беременности 1,99 токсикоз всю беременность 0,09 инфекционное заболевание матери в первой половине беременности 0,03 угроза прерывания в первой половине беременности. 0,89 Способы родоразрешения: естественные роды 0,33 - индуцированные роды. 0,45 Особенности интранатального анамнеза:
задний вид затылочного предлежания 0,12 преждевременное излитие околоплодных вод 0,53 первичная родовая слабость 0,59 обвитие пуповины вокруг плода 0,21 асфиксия плода околоплодными водами 2,31 ручное пособие 0,16 стремительные роды 0,53 преждевременная отслойка плаценты 0,02 низкая оценка по шкале Апгар. 2,89 Диагнозы при рождении: здоров 5,32 - гипоксическое ишемическое поражение ЦНС 2,73 травматическое ишемическое поражение ЦНС 2,35 травматическое и ишемическое поражение ЦНС 2,53 прикладывание к груди на вторые сутки и позднее. 1,72 Заболевания детей до года и в раннем детском возрасте:
кишечные инфекции 0,04 Продолжение таблицы сепсис 0,13 заболевания дыхательных путей 0,72 заболевания мочевыделительной системы 0,24 заболевания неврологические 0,36 заболевания ЖКТ. 0,04 Стигмы дизэмбриогенеза: расширенное переносье 0,90 аномалия формы ушных раковин 1,52 эпикант 0,24 аномалия прикуса 0,89 диспластичный рост зубов 0,30 плоскостопие 0,21 диспластичная форма черепа 2,22 грыжи 0,98 Психосоматические расстройства младенческого и раннего детского возраста:
младенческая колика 0,18 аэрофагия 0,83 срыгивание 2,30 регургитация 0,36 Положение в коллективе: наблюдатель 0,13 звезда 0,03 - изгой 0,12 - Неврологические жалобы 1,81 Таким образом, полученные нами результаты исследований позволяют счи тать целесообразным и необходимым комплексный подход к терапии детей с пси хосоматическими расстройствами с участием всех заинтересованных сторон: педа гогов, педиатров, неврологов, психиатров, психологов и психотерапевтов, с под ключением всех средств, применяемых в традиционной медицине – медикаментоз ная терапия, физиопроцедуры, ЛФК, гимнастика и т. д. (рис. 4). Наблюдение и ле чение таких детей должно быть комплексным, согласованным с педиатром совме стно с психотерапевтом и узкими специалистами. В этой связи нами рекомендована схема медицинского обеспечения детей с психосоматическими расстройствами по этапам: первый этап – диагностический, второй этап – медикаментозной терапии и психокоррекционных мероприятий, третий этап – продолжение психокоррекции в амбулаторно-поликлинических условиях целесообразно выделить детей группы риска по развитию психосоматических расстройств, что позволит своевременно на правлять их на консультацию к узким специалистам.
Акушер-гениколог профилактический Отягощенный Благоприятный неонатолог I этап – перинатальный период перинатальный период Дети II–III группы Дети Стресс здоровья I гр. здоровья Педиатр, узкие специалисты, невролог, психотерапевт нарушение поведения, невроз невроз + ПСР соматическое успеваемости заболевание + Диагностический Педиатр II этап – Невролог Узкие специалисты Психотерапевт Консилиум Невролог, психотерапевт, узкие специалисты Невролог Узкие специалисты Психотерапевт III этап – Терапия физиотерапия медик. терап физиотерапия медик. терапия физиопроцедуры медикаменты индив.п/терапия семейная п/тер груп п/терапия Диспансеризация IV этап педиатр Педиатр Рис. 4. Алгоритм наблюдения и оказания специальной медицинской помощи детям с ПСР Психокоррекционный компонент терапии должен быть обязателен. Осо бое место следует уделить семейной психотерапии, которая в идеальном случае сочетается с индивидуальной психокоррекционной работой с каждым из роди телей или хотя бы с одним, наиболее заинтересованным, родителем.
Профилактика ПСР у детей должна вестись задолго до рождения ребенка.
Профилактическую работу по предупреждению ПСР у детей можно поделить на два направления – медицинское и немедицинское. Одной из немедицинских мер профилактики ПСР у детей является решение социальных проблем семьи.
ВЫВОДЫ 1. Множественные соматические жалобы детей с неврозами, не соответ ствующие клинико-лабораторным проявлениям заболеваний внутренних орга нов, носят функциональный характер и являются соматическими проявлениями невротических расстройств.
2. У детей с неврозами часты (47,1%) психосоматические дисфункции, в том числе более половины (50,6%) этих расстройств, связаны с полисистем ными поражениями синдромального характера. В структуре психических рас стройств у детей с неврозами ведущее место занимают тревожно-фобические расстройства (77,78%), а в структуре соматических дисфункций – расстройства желудочно-кишечного тракта (40,7%) и сердечно-сосудистой системы (35,8%).
3. Клинические проявления соматических дисфункций у детей, усиливаю щиеся с взрослением ребенка, имеют возрастные закономерности. Психосомати ческие расстройства детей первого года жизни проявляются, как реакции на фоне невропатии, раннего детского возраста (от 1 года до 3 лет) - как психосоматиче ские реакции и состояния одновременно, детей старше 3-х лет - как сочетанные реакции, переходящие либо в соматические, либо в психические заболевания.
4. Высокозначимыми факторами риска развития психосоматических рас стройств у детей с неврозами являются неблагополучия перинатального перио да (нежеланная беременность, ранний токсикоз беременных, угроза прерывания в первой половине беременности, гестозы беременных, наличие профессио нальной вредности у матерей), интранатальные (стремительные роды, первич ная слабость родовой деятельности продолжительная гипоксия плода в родах, обвитие пуповиной вокруг шеи, индуцированные роды, поздние сроки выписки из роддома) и постнатальные факторы (травматическое поражение ЦНС, гипок сическое поражение ЦНС, позднее прикладывание прикладывание к груди, смешанное вскармливание, микросоциальные факторы – личностные особенно сти матерей и нарушения в системе воспитания).
5. Дети с психосоматическими расстройствами нуждаются в индивиду альном комплексном наблюдении и лечении педиатра совместно с психотера певтом, узкими специалистами, в согласованной терапии с обязательным психокоррекционным компонентом.
Практические рекомендации 1. Детям с множественными соматическими жалобами без достоверных клинико-лабораторных проявлений соматических заболеваний необходима консультация узких специалистов (невролога, психотерапевта) для исключения психосоматических расстройств.
2. Дети с психосоматическими расстройствами нуждаются в комплексном наблюдении и лечении педиатра, психотерапевта, узких специалистов при со гласованной терапии с обязательным психокоррекционным компонентом для ребенка и его семьи.
3. Медицинское обеспечение детей с психосоматическими расстройства ми должно быть поэтапным: первый этап – диагностический, второй – медика ментозной терапии и психокоррекционных мероприятий, третий этап – про должение психокоррекции.
4. В амбулаторно-поликлинических условиях с учетом факторов риска развития психосоматических расстройств целесообразно выделять группу рис ка детей по развитию психосоматических расстройств, что позволит своевре менно направить их на консультацию к узким специалистам.
5. В системе терапевтических и профилактических мероприятий у часто болеющих детей и особенно у детей, страдающих хроническими заболеваниями необходима семейная терапия как способ воздействия на одно из патогенетиче ских звеньев развития у детей психосоматических расстройств.
6. Дети с психосоматическими расстройствами нуждаются в наблюдении и лечении педиатра совместно с детским психотерапевтом с использованием психокоррекционных методов и медикаментозной терапии.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Филиппов, Л.П. Новые подходы к психотерапевтической работе с детьми / Л.П.Филиппов, Л.Р. Нурлыгаянова // Актуальные вопросы общей и судебной психи атрии: материалы 8-го Всероссийского совещания по судебной психиатрии. Уфа, 26– 29 мая 1999 года. – Уфа, 2000. – С. 167–169.
2. Нурлыгаянова, Л.Р. О необходимости психотерапевтического подхода к терапии детей/ Л.Р. Нурлыгаянова, Р.М. Бадретдинов // Состояние и перспективы разви тия психиатрической, психотерапевтической и социально-психологической службы Рес публики Башкортостан: Тезисы научно-практического семинара. Уфа 5 июня 2002 года. – Уфа, 2002. – С. 192–193.
3. Нурлыгаянова, Л.Р. Стрессовый фактор в возникновении заболеваний сахар ным диабетом у детей / Л.Р. Нурлыгаянова, В.Л. Юлдашев, Э.Н. Ахмадеева, Ю.А. Анохин, Л.В. Ларина // Состояние и перспективы развития психиатрической, психотерапевтиче ской и социально-психологической службы Республики Башкортостан: тезисы научно практической конференции. Салават 5–7 июня 2001 года. – Уфа, 2001. – С. 130–132.
4. Нурлыгаянова, Л.Р. Влияние психологических факторов на частоту заболе ваемости у детей / Л.Р.Нурлыгаянова // Тезисы Республиканской конференции психи атров, психотерапевтов, медицинских психологов и сексопатологов. Уфа, 5–6 июня 2003 года. – Уфа, 2003. – С. 171–174.
5. Ахмадеева, Э.Н. Психосоматические расстройства у детей с неврозами / Э.Н. Ахмадеева, Л.Р. Нурлыгаянова// Академический журнал Западной Сибири. – 2006. – № 4. – С. 9–12.
6. Нурлыгаянова Л.Р. Психологические и социальные особенности семей с детьми, имеющими соматоформные расстройства. / Л.Р. Нурлыгаянова, Э.Н. Ахмадеева // Вестник Башкирского университета. – 2007. – Т. 12. – № 3. –С. 36–39.
7. Нурлыгаянова, Л.Р. Возрастные особенности психосоматических рас стройств у детей с неврозами/ Л.Р. Нурлыгаянова, Э.Н. Ахмадеева// Медицинский вестник Башкортостана. – 2010. – № 2. – С. 66–71.
8. Нурлыгаянова, Л.Р. Психосоматические расстройства у детей/ Л.Р. Нурлыгаяно ва, Э.Н. Ахмадеева // Российские Медицинские Вести. – 2010. – Т. 4. – С. 32–42.
Нурлыгаянова Лариса Разифовна ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У ДЕТЕЙ С НЕВРОЗАМИ Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Издательская лицензия № 06788 от 01.11.2001 г.
ООО «Издательство «Здравоохранение Башкортостана» 450000, РБ, г. Уфа, а/я 1293, тел.: (347) 250-81-20, тел./факс (347) 250-13-82.
Подписано в печать 19.11.2010 г.
Формат 6084/16. Гарнитура Times New Roman.
Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе.
Усл. печ. л. 1,4. Уч.-изд. л. 1,5.
Тираж 100. Заказ № 573.