авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ  БИБЛИОТЕКА

АВТОРЕФЕРАТЫ КАНДИДАТСКИХ, ДОКТОРСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ

Pages:   || 2 |

Учебное учреждение белорусский государственный медицинский университет удк 612.663-055.2-053.6.001.18 жукова наталия петровна прогнозирование репродуктивного здоровья девушек подростков и женщин резер

-- [ Страница 1 ] --
1 ГОСУДАРСТВЕННОЕ ВЕДУЩЕЕ ВЫСШЕЕ УЧЕБНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» УДК 612.663-055.2-053.6.001.18 ЖУКОВА Наталия Петровна ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ ДЕВУШЕК ПОДРОСТКОВ И ЖЕНЩИН «РЕЗЕРВА РОДОВ» 14.00.01 – Акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Минск - 2003 2 Работа выполнена в Витебском государственном медицинском универ ситете Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор С.Н. Занько кафедра акушерства и гинекологии Витебский государственный медицинский университет Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ю.К. Малевич кафедра акушерства и гинекологии Белорусский государственный медицинский университет доктор медицинских наук, профессор В.С. Ракуть кафедра акушерства и гинекологии Гродненский государственный медицинский университет доктор медицинских наук, профессор Н.К. Никифоровский кафедра акушерства и гинекологии Смоленская государственная медицинская академия Оппонирующая организация:

Гомельский государственный медицинский институт Защита состоится 2 апреля 2003 г. в 13 часов 00 мин.

на заседании совета по защите диссертаций Д. 03.18. при Белорусском государственном медицинском университете по адресу:

220116, Минск, проспект Дзержинского, 83;

тел. 272-55-98.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Белорусского государст венного медицинского университета.

Автореферат разослан «_»2003 г.

Ученый секретарь совета по защите диссертаций, кандидат медицинских наук, доцент А.В.Сикорский ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы Проблема сексуального и репродуктивного здоровья подростков ввиду малой изученности и чрезвычайной важности определена в 1998 году в «Спе циальной программе научных работ, развития и научных экспериментов в воспроизводстве человека» Всемирной Организацией здравоохранения как приоритетное направление исследований. Серьезность проблемы нашла отра жение в возрастании потока отечественных исследований относительно ре продуктивного здоровья девочек и девушек [Г.В.Лавриненко, 1998;

Л.Ф.Можейко, 2000;

Д.А.Никитин и соавт., 2000;

Г.И.Герасимович, 1997;

В.К.

Зубович и соавт., 1995]. Этот круг вопросов неоднократно включался в пове стку всех белорусских научных и научно-практических конференций, прово димых среди акушеров-гинекологов, педиатров и эндокринологов, а также в программы международных и национальных конгрессов.

Актуальность проблемы, с одной стороны, определяется кризисной демо графической ситуацией в нашей республике, а с другой стороны, факторами, обуславливающими эту ситуацию: низкими репродуктивными установками и неадекватным репродуктивным поведением, высокой частотой бесплодия, не вынашивания беременности, рождения неполноценного потомства [С.Э.Сорокина и соавт., 1997;

М.Д. Тявловский, 1999;

Л.П. Плахотя и соавт., 1999]. Анализ состояния здоровья молодежи на этапе создания семьи свиде тельствует о наличии у значительной части будущих супружеских пар небла гоприятного медико-биологического фона: высокого уровня первичной забо леваемости и хронической патологии [А.С.Акопян и соавт., 1999;

Л.Н. Гури нович, 2000;

Г.И.Лазюк и соавт., 1995;

Н.Н. Пилипцевич и соавт., 1999].

Половое созревание женщины – это генетически детерминированный и чрезвычайно сложный процесс, запрограммированный природой на длитель ный срок. По мнению ряда исследователей [З.Ш.Гилязутдинова, 1994;

Ю.А.Гуркин, 2000;

В.Ф.Коколина, 1997], подростковый период является од ним из критических периодов постнатального развития, в течение которого происходит формирование и становление одной из основных функций жен ского организма – репродуктивной.

В литературе последних лет придается большое значение факторам рис ка, которые связаны с распространением некоторых заболеваний в акушер ско-гинекологической практике [Г.И.Мамина, 1993;

К.Ж.Кульбаева и соавт., 1990, Строева, 1985, С.Н.Царева, 1995;

G. Ito et al.,1980]. Исследования, по священные изучению возможностей прогнозирования нарушения репродук тивной функции, начиная с подросткового возраста, единичны и носят зачас тую эмпирический характер.

В нашей стране подготовлены и осуществляются ряд программ, направ ленных на сохранение и укрепление здоровья молодежи. Палатой представи телей принят и 20 декабря 2001 года одобрен Советом Республики Закон о демографической безопасности Республики Беларусь, в котором определяют ся понятия демографической безопасности, демографической угрозы, нацио нальных демографических интересов, репродуктивных прав и демографиче ской политики государства.

Тем не менее в практическом здравоохранении отсутствуют единые под ходы к решению проблемы охраны репродуктивного здоровья, на региональ ных уровнях лишь частично внедрена и осуществляется программа диспансе ризации женщин группы «резерва родов», которая регламентируется приказа ми местных органов управления здравоохранения. Динамическое наблюдение девушек-подростков гинекологом и подростковым терапевтом на практике складывается в основном из профилактических осмотров и последующего оз доровления, после чего пациентка «выпадает» из поля зрения врачей. Это приводит к тому, что по достижении 18 лет девушка переводится в группу «резерва родов» без оценки ее репродуктивного потенциала, то есть без опре деления готовности к выполнению репродуктивной функции, что является несомненным обоснованием необходимости проведения научных исследова ний в сфере охраны репродуктивного здоровья подростков и женщин репро дуктивного возраста.



Связь работы с крупными научными программами и темами Диссертационная работа является частью плана НИР Витебского госу дарственного медицинского университета по теме «Инфекции, передающиеся половым путем, и эндокринный дисбаланс в развитии гормонозависимой па тологии женского организма и осложнений беременности» (Гос. рег. № 20001422). Часть исследований выполнена в объеме государственного заказа МЗ Республики Беларусь по теме «Реабилитация и профилактика заболеваний населения Витебской области» (Гос. рег. № 20004053), а также в совместных исследованиях с НИИ Охраны материнства и детства Республики Беларусь по теме «Особенности полового созревания и состояния репродуктивной систе мы у девочек и женщин, проживавших на загрязненной радионуклидами тер ритории в критические возрастные периоды» (Гос. рег. № 1994370).

Цель и задачи исследования Цель исследования - разработать систему прогнозирования репродук тивного здоровья девушек-подростков и женщин «резерва родов» и комплекс мероприятий по профилактике его нарушений.

Для решения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Изучить медико-демографическую ситуацию в северном (Витебская область) регионе Республики Беларусь и провести системно структурный анализ факторов, влияющих на основные ее показатели с позиции охраны репродуктивного потенциала республики.

2. Провести ретроспективный анализ состояния здоровья женщин фер тильного возраста с учетом течения беременности, родов и послеродо вого периода, состояния здоровья их потомства по данным изучения первичной учетно-отчетной документации родовспомогательных учре ждений с целью последующего построения системы прогнозирования нарушений репродуктивной функции и оценки эффективности прогно за.

3. Оценить индивидуальный и популяционный репродуктивный потенци ал девушек-подростков популяционных групп 1991, 1995 и 2001 годов и дать их сравнительную характеристику.

4. Определить критерии выделения групп риска по нарушению функции репродуктивной системы с целью прогнозирования развития акушер ской патологии.

5. Разработать и внедрить программу прогнозирования нарушений ре продуктивной функции у девушек-подростков и женщин «резерва ро дов».

6. Изучить состояние физического и полового развития у девушек с пато логией репродуктивной системы на фоне дисфункций щитовидной железы, а также определить пути коррекции данной патологии.

7. Разработать систему профилактики нарушений репродуктивного здо ровья и внедрить программу по санитарно-гигиеническому просвеще нию для девушек и женщин «резерва родов».

Объект и предмет исследования Объектом исследования явились девушки - подростки от 15 до 18 лет по пуляций 1991, 1995 и 2001 годов, а также женщины группы «резерва родов».

Предмет исследования: демографические показатели региона и факторы, их определяющие;

показатели, характеризующие репродуктивный потенциал де вушек-подростков;

факторы риска нарушений репродуктивного здоровья;

дискриминантный анализ в построении медицинского прогноза;

показатели, характеризующие нарушение менструальной функции и полового развития у девушек с дисфункциями щитовидной железы;

стратегия профилактики на рушений репродуктивного здоровья женщины.

Гипотеза Оценка репродуктивного потенциала, прогнозирование состояния репро дуктивного здоровья современных девушек-подростков и женщин «резерва родов», а также комплекс мероприятий по профилактике его нарушений в прегравидарный период позволят значительно сократить явные и скрытые ре продуктивные потери, что должно благоприятно отразиться на демографиче ской ситуации как в регионе, так и в республике в целом.

Методология и методы проведенного исследования В работе использовалась общая для медицинских и статистических ис следований методология, основными приемами которой явились: изучение структуры совокупности и соотношение ее отдельных частей, исследование особенностей распределения единиц совокупности по отдельным признакам, анализ динамики определенных показателей, изучение взаимосвязи между от дельными показателями.

Методы исследования: социально-гигиенические, социологические, кли нические, лабораторные и инструментальные, фактографический и метод экс пертных оценок, математико-статистические, экономические.

Методики исследования: направленный отбор и учет, выкопировка дан ных, динамическое наблюдение, анонимное анкетирование и индивидуальное интервьюирование, клиническое обследование с применением лабораторных и инструментальных методов, дискриминантный, корреляционный, регрес сивный и многофакторный анализы, прогнозирование, оценка экономической эффективности результатов научно-исследовательской работы.

Научная новизна и значимость полученных результатов Впервые проведен системно-структурный анализ основных демографи ческих показателей Витебского региона и факторов, их определяющих, с точ ки зрения оценки состояния репродуктивного здоровья женского населения.

Впервые проведена оценка индивидуального и популяционного репро дуктивного потенциала девушек-подростков Витебского региона как будуще го «резерва родов» и дана сравнительная характеристика репродуктивного по тенциала девушек различных популяционных групп в процессе динамическо го наблюдения.

Разработаны критерии выделения групп риска по развитию в будущем неблагоприятного исхода беременности с учетом влияния экономических, экологических, психологических, социальных и медицинских факторов с це лью оптимистического влияния на неблагоприятное воздействие.

Впервые разработана и внедрена в работу поликлинического звена аку шерско-гинекологической службы программа прогнозирования нарушений репродуктивной функции девушек-подростков и женщин группы «резерва родов». Внедрение программы (1999-2001 годы) позволило провести свое временную прегравидарную подготовку 412 молодых женщин и снизить пе ринатальную смертность на 53,6%, заболеваемость новорожденных - на 41,3%, осложненное течение беременности и родов и послеродового периода - на 10,9%. Эффективность прогноза составила 96,2%.

Впервые исследованы особенности нарушений полового развития и мен струальной функции на фоне наличия у девушек гипофункциональных со стояний щитовидной железы и даны рекомендации по их коррекции, что по зволило добиться стойкого восстановления менструальной функции у 84,3% девушек и разработать алгоритм диагностики субклинических форм наруше ния функции щитовидной железы.

Создан банк данных на девушек и женщин «резерва родов» города Ви тебска, который постоянно пополняется и обеспечивает возможность дина мического наблюдения за репродуктивным здоровьем женщин.

Разработана и внедрена трехэтапная система профилактики нарушений репродуктивного здоровья женщин, начиная с подросткового периода, и схе мы интегрирования различных служб, отвечающих за состояние здоровья мо лодого поколения.

Разработана и внедрена в учебный процесс средних, средних специаль ных и высших учебных заведений сквозная интегрированная программа сани тарно-гигиенического просвещения девушек и женщин репродуктивного воз раста «Охрана репродуктивного здоровья молодежи».

Практическая, социальная и экономическая значимость полученных результатов Практическая ценность работы состоит в изучении особенностей форми рования и оценке индивидуального и популяционного репродуктивного по тенциала девушек-подростков;

в разработке программы прогнозирования на рушений репродуктивной функции у девушек как будущего «резерва родов».

Это позволило своевременно выявить девушек, составляющих группы риска по развитию акушерской патологии (73,9%), оздоровить 78,5% из них, полу чив благоприятный исход беременности в 39,8% случаев сомнительной готов ности молодых женщин к благоприятному течению беременности и исхода ее.

Программы прогнозирования нарушений репродуктивной функции, ис пользуемые в работе женских консультаций родильного дома №2 и ТМО города Витебска, позволили за период с 1999 по 2001 год провести преграви дарную подготовку 412 женщин группы «резерва родов», что, как указыва лось выше, позволило снизить репродуктивные потери и осложненное тече ние беременности, родов и послеродового периода.

Результаты анализа демографической ситуации в регионе позволили оп ределить основные тенденции реализации репродуктивной функции у жен щин фертильного возраста вообще и группы «резерва родов» в частности, а также определить основные направления в поиске критериев, определяющих понятия репродуктивный потенциал и репродуктивное здоровье.

Определены резервы и намечены пути снижения репродуктивных потерь и улучшения репродуктивного здоровья женщин группы «резерва родов» в виде внедрения программ прогнозирования и модели профилактики наруше ний репродуктивной функции до наступления беременности.

Полученные результаты изложены в инструкциях на следующие методы:

«Метод диспансеризации женщин группы «резерва родов», утвержденный МЗ БССР 30 марта 1988 года, регистрационный №03/088-87238;

«Прогнозирова ние нарушений репродуктивной функции у девушек-подростков и женщин группы «резерва родов»», утвержденной МЗ Республики Беларусь 28 ноября 2002 года, регистрационный № 145-1102.

Разработан комплекс организационных мероприятий, направленный на внедрение в учебный процесс средних, средних специальных и высших учеб ных заведений программы санитарно-гигиенического просвещения «Охрана репродуктивного здоровья молодежи». В учебный процесс ВГУ и ВГМУ вне дрена сквозная межвузовская интегрированная программа преподавания во просов охраны репродуктивного здоровья молодежи.

Разработана схема выявления субклинических форм заболеваний щито видной железы. Предложены пути коррекции и профилактики нарушений менструального цикла и полового созревания при субклинической и клиниче ской формах гипотиреоза, что позволило у 84,3% пациенток добиться стойко го восстановления менструальной функции.

Разработана система профилактики нарушений репродуктивного здоро вья девушек-подростков. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедрах акушерства и гинекологии Витебского государственно го медицинского университета (ВГМУ), психологии и социальной коррекции Витебского государственного университета им. П.М. Машерова (ВГУ им.

П.М.Машерова).

Совокупный эффект экономии, полученный от внедрения программы прогнозирования нарушений репродуктивного здоровья, составил 25178, у.е., а затраты на разработку и внедрение программы - 254,60 у.е., что позво лило получить высокий коэффициент экономической эффективности, кото рый составил 98,89 на 1 условную единицу.

Прогнозируемый годовой экономический эффект от внедрения програм мы прогнозирования нарушений репродуктивной функции у женщин группы «резерва родов» во все женские консультации Витебской области составит 276960,42 у.е.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту 1. Кризисное состояние демографической ситуации в регионе связано с низкой рождаемостью, высокой смертностью, естественной убылью населе ния и определено снижением общего числа девушек-подростков и женщин основного фертильного возраста;

уменьшением доли повторнородящих;

сни жением коэффициента плодовитости во всех возрастных группах;

ростом за болеваемости девушек-подростков, женщин «резерва родов» и, соответствен но, новорожденных;

увеличением доли детей-первенцев.

2. Репродуктивный потенциал девушек-подростков на этапе заверше ния полового созревания определяется комплексом медико-социальных фак торов, характеризующих условия и образ жизни, течение перинатального и постнатального периодов развития, наличием хронической гинекологической и экстрагенитальной патологии, психологическими особенностями личности.

3. Качественная и количественная оценка репродуктивного потенциа ла девушек-подростков на этапе завершения их полового созревания, а также выявление факторов риска, обуславливающих нарушение репродуктивного здоровья, определяют возможность прогнозирования готовности к реализа ции репродуктивной функции у девушек и женщин «резерва родов».

4. Резервом снижения нарушений репродуктивного здоровья и, сле довательно, явных и скрытых репродуктивных потерь является оценка репро дуктивного потенциала будущих женщин и прогнозирование готовности к реализации репродуктивной функции с целью оптимизации прегравидарной подготовки.

Личный вклад соискателя Работа выполнялась на кафедре акушерства и гинекологии с курсом по следипломного медицинского образования Витебского государственного ме дицинского университета.

Сбор информации о демографической ситуации в регионе, о заболевае мости девушек и женщин, анкетирование, интервьюирование, клиническое обследование, анализ и обработка материалов, интерпретация полученных данных, формулирование выводов, научные положения, выносимые на защи ту, являются результатом собственных исследований автора.

Непосредственно автором оказана медико-консультативная помощь девушкам-подросткам, хирургическая помощь – 37, прочитано 146 лекций и проведено 148 часов практических занятий по программе «Охрана репродук тивного здоровья молодежи» в высших учебных заведениях города Витебска, прочитано более 120 лекций в средних школах и средних специальных учеб ных заведениях.

В выполнении ряда фрагментов работы, связанных с выполнением ла бораторных и инструментальных исследований, разработкой и апробацией программы прогнозирования, автору оказывали помощь врачи женских кон сультаций и областного диагностического центра города Витебска;

сотрудни ки областного центра здоровья, факультета социальной педагогики и психоло гии ВГУ имени П.М. Машерова, Витебского технологического университета (ВТУ), Центральной научно-исследовательской лаборатории (ЦНИЛ) ВГМУ, за что автор диссертации выражает им искреннюю благодарность.

Апробация результатов диссертации Результаты исследования и основные положения диссертации доложены и обсуждены:

• на итоговых научных конференциях Витебского государственного медицинского университета (с 1990 по 2002 год);

• на 4-ом съезде акушеров-гинекологов и неонатологов БССР (Ви тебск, 1985);

• на объединенной научно-практической конференции молодых уче ных, специалистов и студентов (Махачкала, 1990);





• на международной конференции «Перинатальная патология и те ратология» (Саратов, 1990);

• на 6-ом съезде акушеров-гинекологов РСФСР (Москва, 1991);

• на 5-ом съезде акушеров-гинекологов и неонатологов БССР (Брест, 1991);

• на республиканской конференции акушеров-гинекологов и хирур гов (Куйбышев, 1992);

• на научной сессии «Актуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной системы женщины» (Санкт-Петербург, 1993);

• на 4-й республиканской конференции « Научно-практические ас пекты сохранения здоровья людей, подвергшихся радиационному воз действию в результате аварии на Чернобыльской АЭС» (Могилев, 1994);

• на симпозиуме научных медицинских обществ акушеров гинекологов, неонатологов и эндокринологов Республики Беларусь по проблеме «Актуальные вопросы эндокринологии в акушерстве, гинеко логии и неонатологии» (Гродно, 1995);

• на 6-ом съезде акушеров-гинекологов и неонатологов Республики Беларусь (Гомель, 1997);

• на совместном пленуме хирургов и акушеров-гинекологов Респуб лики Беларусь (Пинск,1997);

• на 11 Национальной ассамблее «Охрана репродуктивного здоровья населения» (Москва, 1997);

• на научно-практической конференции дерматовенерологов, акуше ров-гинекологов, урологов Республики Беларусь (Минск, 1998);

• на Международной научно-практической конференции «Биологи ческое и лечебное действие магнитных полей» (Витебск, 1999);

• на юбилейной конференции, посвященной 60-летию эндокриноло гической службы республики Беларусь (Минск, 1999);

• на Международной конференции «Актуальные вопросы современ ной контрацепции» (Рига, 2000);

• на республиканской научно-практической конференции акушеров гинекологов и неонатологов «Актуальные вопросы репродуктивного здоровья женщин» (Минск, 2000);

• на третьем Российском научном форуме «Актуальные проблемы акушерства, гинекологии и перинатологии» (Москва, 2001);

• на Международном симпозиуме «Эколого-физиологические про блемы адаптации» (Москва,2001);

• на третьей Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в веке» (Москва, 2002);

• на Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2002);

• на VII съезде акушеров-гинекологов и неонатологов Республики Беларусь (Гродно, 2002);

• на Международной научно-практической конференции «Новые технологии в медицине: диагностика, лечение, реабилитация» (Минск, 2002).

Опубликованность результатов По теме диссертации опубликовано 65 научных работ: 1 монография, статей в рецензируемых журналах, 23 статьи в рецензируемых сборниках, тезисов. Без соавторов опубликовано 27 работ. Утверждены 2 инструкции на метод и 1 программа преподавания вопросов охраны репродуктивного здоро вья молодежи. Материалы диссертации опубликованы в печати на 384 стра ницах.

Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, общей характеристики работы, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, списка использо ванных источников и приложения. Работа изложена на 170 странице. В дис сертацию включено 58 таблиц, 78 рисунков, 13 формул, которые занимают страниц. Список использованных источников включает 596 источников ( отечественных и 135 иностранных) и занимает 41 страницу. Раздел «Прило жения» включают 13 приложений и занимает 76 страниц.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ В первой главе проводится аналитический обзор литературы по данным опубликованных работ отечественных и зарубежных авторов, которые опре деляют понятия репродуктивный потенциал и репродуктивное здоровье де вушек-подростков и женщин «резерва родов», рассматривают особенности влияния отрицательных факторов на формирование репродуктивного здоро вья и возможности прогнозирования и профилактики нарушений репродук тивной функции.

Данные литературы свидетельствуют о том, что становление репродук тивной системы является сложным многозвеньевым процессом, начинающим ся в периоде полового созревания. На формирование репродуктивной системы оказывают влияние многие социально-биологические факторы, такие как ос ложненное течение беременности и родов у матери, частые инфекционно вирусные заболевания, стрессовые ситуации, повышенные умственные и фи зические нагрузки. Они являются провоцирующими факторами, приводящими к нарушению формирования как отдельных компонентов биологического раз вития (физического, полового, психического, социального), так и их гармо ничности. В то же время известно, что нарушение отдельных компонентов развития и их межсистемной гармонии вызывают хронические экстрагени тальные и гинекологические заболевания, отрицательно влияющие на адек ватное выполнение репродуктивной функции.

Обобщение данных литературы показывает, что на современном этапе возможности оценки и прогнозирования репродуктивного здоровья и репро дуктивного потенциала девушек-подростков и женщин группы «резерва родов изучены недостаточно, что говорит о необходимости научных исследований в данной области.

Во второй главе приводится описание базы, программы, материалов, ме тодов и объема исследования.

Работа выполнялась на базе кафедры акушерства и гинекологии Витеб ского государственного медицинского университета. Исследования проводи лись с 1990 по 2001 год и продолжаются в настоящее время. Территориальные рамки исследования – Витебский регион и город Витебск в его современных территориальных границах. Хронологические рамки исследования определя ются последним десятилетием ушедшего века - 1990-е годы (для демографи ческих показателей – периодом с 1980 по 2000 год). Программа исследования включала следующие разделы:

• анализ демографической ситуации в Витебской области за последние 20 лет;

• исследование репродуктивных установок и репродуктивного поведения девушек, их родителей, педагогов, психологов, врачей;

• изучение условий и образа жизни девушек в связи с их влиянием на формирование репродуктивной системы;

• исследование течения беременности, родов и послеродового периода у матери девушки, а также течение постнатального периода развития;

• экспериментально-психологическое исследование девушек;

• оценка состояния физического и полового развития;

• изучение инфекционного индекса, соматической и гинекологической заболеваемости девушек;

• анализ реализации репродуктивных возможностей обследованных де вушек;

• ретроспективный и проспективный анализ реализации репродуктивной функции юных женщин и группы «резерва родов»;

• прогнозирование нарушений репродуктивной функции девушек и жен щин «резерва родов»;

• углубленное обследование девушек-подростков с нарушениями менст руального цикла и полового развития в сочетании с гипофункцией щи товидной железы;

• разработка и внедрение комплекса профилактических мероприятий по охране репродуктивного здоровья.

Методика исследования предусматривала использование эпидемиоло гического, математико-статистического, социально-гигиенического, социоло гического, клинического, экспертного и экспериментального методов.

В качестве основных источников, в соответствии с хронологическими рамками исследования, использовались материалы последних переписей на селения СССР и Беларуси;

материалы текущего учета населения Министерст ва статистики и анализа Республики Беларусь за период с 1980 по 2001 гг.;

информационно-аналитические материалы Министерства здравоохранения РБ, Министерства национальной политики, Государственного Комитета по делам молодежи РБ, Государственного Комитета по труду РБ;

сводные годо вые отчеты Витебского медицинского информационно-аналитического центра и учетно-отчетной документации лечебно-профилактических учреждений об ласти. Дополнительное изучение гинекологической и соматической заболе ваемости, а также сравнительный анализ течения беременности, родов, после родового периода и развития новорожденного были основаны на ретроспек тивном изучении данных первичной медицинской документации.

В основу исследования была положена программа оценки репродуктив ного потенциала девушек, разработанная В.К.Юрьевым (1989,1998), допол ненная нами согласно задачам настоящего исследования и включавшая сле дующие критерии: социально-экономический «портрет» семьи, психологиче ская характеристика, репродуктивные установки, репродуктивное поведение и информированность по вопросам репродуктивного здоровья, течение перина тального и постнатального периода, физическое развитие, половое развитие и степень полового созревания, инфекционный индекс, наличие хронической экстрагенитальной патологии и степень ее компенсации, наличие гинекологи ческой патологии в анамнезе и на момент обследования.

С учетом поставленных задач была определена единица наблюдения – девушка-подросток, завершающая половое созревание и вступающая в актив ный репродуктивный период. Всего было обследовано 375 девушек популя ции 1991 года;

363 – популяции 1995 года и 398 – популяции 2001 года. При формировании совокупности с целью обеспечения ее качества однородности отбор единиц наблюдения проводился с учетом следующих признаков: уча щаяся средней школы города Витебска, возраст от 15 до 18 лет, длительность проживания в регионе не менее 5 лет.

Материально-бытовые условия и образ жизни, социальный статус и ге неалогический анамнез изучали на основании опроса девушек и их матерей по специально разработанной анкете-опроснику.

Экспериментально-психологическое исследование проводилось всем девушкам при оценке репродуктивного потенциала с помощью шкалы реак тивно-личностной тревожности Ч.Д.Спилбергера и Ю.Л.Ханина (1983) и ме тодики определения уровня невротизации и психопатизации Л.Е. Личко (1980). Обследование девушек велось при участии психолога ВГУ с учетом этических основ психологического эксперимента.

Клиническое обследование включало изучение истории жизни девушки с учетом всех периодов развития. В комплекс изучаемых данных входили сведения, полученные из истории развития ребенка ф. 112/у, медицинской карты ребенка ф.026/у, вкладного листа на подростка к медицинской карте амбулаторного больного ф. 025-1/у. Вычисляли инфекционный индекс. Ана лизируя генеалогический анамнез, выясняли наследственную предрасполо женность к нарушениям в становлении репродуктивной системы.

Для выявления особенностей физического развития при оценке репро дуктивного потенциала во всех трех популяционных группах девушек произ ведена клиническая антропометрия по модифицированной методике Барано ва (1998). Измеряли длину тела стоя и сидя, массу тела, окружность грудной клетки, межакромиальный и межвертельный размеры, длину рук и ног.

Особенности физического развития и пропорций тела определяли с по мощью индексов и коэффициентов: массо-ростовой коэффициент (индекс массы тела);

тазово-плечевой коэффициент;

индекс Rees,Eushenck;

индекс та за. Гармоничность развития определяли по оценочным центильным таблицам [Ушакова Г.А., Елгина С.И., 1996]. Анализ пропорций тела проводился с по мощью построения морфограмм по методике J. Decourt и M. Doumic (1988).

Оценка полового развития девушек-подростков производилась по опре делению выраженности вторичных половых признаков, возрасту менархе, ха рактеру менструального цикла и скринингу состояния внутренних половых органов на основании ультразвукового исследования органов малого таза.

Степень развития вторичных половых признаков интегрировалась в половую формулу (Ма, Р, Ах, Ме) с оценкой степени полового развития в баллах по стандартам М.В.Максимовой (2000).

При обследовании девушек с нарушениями становления репродуктив ной системы (задержка полового развития и нарушения менструальной функ ции по типу гипоменструального синдрома) применялись следующие методы исследования:

• общий и биохимический анализ крови, анализ мочи, бактериоскопиче ское и бактериологическое исследование отделяемого из влагалища и шейки матки;

• функциональную активность яичников, щитовидной железы, надпочеч ников и гипофиза определяли с помощью методов функциональной ди агностики, а также с использованием стандартных наборов для радио изотопного исследования гормонов плазмы крови института биооргани ческой химии Академии наук Беларуси и французской фирмы «Oris»;

исследовали следующие гормоны сыворотки крови: ФСГ, ЛГ, ТТГ, про лактин, эстрадиол, прогестерон, тестостерон, общий и свободный ти роксин и трийодтиронин, кортизол, инсулин, а также определяли уро вень антител к тироглобулину и к тиропероксидазе;

• ультразвуковое сканирование щитовидной железы и надпочечников проводилось с помощью ультразвукового аппарата Siemens Sonoline SI 250 линейным датчиком 7,5 МГц и секторальным датчиком 3,5 МГц соответственно.

• по показаниям применялись электроэнцефалография, рентгенография черепа в двух проекциях, компьютерная и ядерно-магнитная томогра фия гипофиза и внутренних половых органов, диагностическая лапаро скопия;

• обследование смежными специалистами: эндокринологом, невропато логом, окулистом, оториноларингологом, хирургом, подростковым те рапевтом, психиатром.

Анализ реализации репродуктивной функции был проведен за 11 летний период для девушек популяции 1991 года (с 1991 по 2001год), а для девушек популяции 1995 года за 7-летний период (с 1995 по 2001 год) в про цессе динамического наблюдения.

Метод экспертных оценок использовался в исследованиях с целью полу чения объективной информации о возможности внедрения в практическое здравоохранение программ прогнозирования и профилактики: «Охрана ре продуктивного здоровья молодежи», «Прогнозирование нарушений репродук тивной функции у девушек-подростков и женщин группы «резерва родов».

Статистическая и аналитическая обработка полученного в ходе иссле дования материала проводилась с помощью персональной компьютерной тех ники с использованием стандартных пакетов прикладных программ («Statis tica for Windows – 5», «Statgraphics» и др.). Кроме использования методов ва риационной статистики с вычислением среднего арифметического, среднего квадратичного отклонения, ошибки среднего арифметического и определения критерия Стьюдента, были использованы корреляционный, регрессионный и одно- и многофакторный анализы [Л.И.Кожухарь, 2001;

А.Е.Платонов, 2000].

Прогнозирование осуществлялось методом дискриминантного анализа [С.М.

Литовский, 1996]. Определение экономической эффективности внедрения программ прогнозирования нарушений репродуктивной функции женщин группы «резерва родов» и девушек-подростков проводилось согласно методи ческим рекомендациям по оценке экономической эффективности новых спо собов профилактики, диагностики, лечения и медико-социальной реабилита ции [Э.Н.Кулагина и соавт., 1998;

Г.Н.Толмачев и соавт., 1989] и с учетом «Инструкции по оценке эффективности использования в народном хозяйстве республики результатов научных исследований, опытно-конструкторских и опытно-технологических работ», утвержденной Постановлением Совета Ми нистров Республики Беларусь от 18 мая 2002 года № 637.

Третья глава посвящена системно-структурному анализу демографической ситуации и факторов, ее определяющих, в Республике Беларусь и ее северном регионе – Витебской области.

В наших исследованиях мы исходили из того, что в условиях реформиро вания здравоохранения, осуществляемого в Республике Беларусь, одной из проблем в области охраны здоровья матери и ребенка является поиск путей для сохранения и укрепления здоровья женщин и детей на региональном уровне.

Исследование депопуляционных процессов в Республике Беларусь пока зало, что Белоруссия в настоящее время переживает уже четвертый период сокращения численности населения за последние полтора века. За 1994- гг. население Беларуси сократилось на 329 тысяч человек, а только за год - на 29 100 человек. Уменьшение численности населения республики со провождается его быстрым старением. Доля пожилых и старых людей посто янно увеличивается и в настоящее время (на начало 2001 года) уже превышает 19,1% всего населения, доля детей и подростков сокращается (1990 год – 30,2%, 2001 год – 26,5%).

Для получения научно обоснованной информации и осуществления госу дарственных мероприятий по охране материнства и детства оптимальным ва риантом является системный подход к организации и проведению исследова ний состояния здоровья женщин и детей с учетом складывающихся социаль но-экономических условий для конкретного региона, динамики медико демографических характеристик здоровья женщин и детей, факторов риска возникновения и течения заболеваний и структурной перестройки организа ции медицинской помощи данному контингенту населения.

Изучение климато-географических и экологических особенностей Ви тебского региона показало, что экологическое состояние большинства горо дов Витебской области является конфликтным, а в них - своеобразных «яд рах» дестабилизации природной - среды проживают 67,5% населения края.

Нами был проведен анализ основных демографических показателей в Ви тебском регионе и факторов, их определяющих, за период с 1980 по 2000 год.

Системно-структурный анализ основных демографических показателей Витебской области позволил установить, что неблагополучие последнего де сятилетия, характерное для Республики Беларусь в целом, явилось одной из причин сложной медико-демографической ситуации в Витебской области, проявившейся сокращением общей численности населения с 1994 года за счет естественной убыли, обусловленной снижением показателей рождаемости и ростом общей смертности. За анализируемый период, с 1980 по 2000 год, ро ждаемость в Витебском регионе снизилась на 40,1%, а смертность населения возросла на 24,7%, поэтому естественный прирост населения региона, на блюдавшийся до 1990 года, перешел к естественной убыли (-6,5‰ в 2000 го ду).

Изучение факторов, обуславливающих низкую рождаемость в Витебском регионе, показало, что низкий уровень данного показателя определяется не сколькими основными причинами:

• снижением участия (с 1990 года) в воспроизводстве населения по коления, находящегося сейчас в фертильном возрасте;

• «старением» женщин фертильного возраста (за последние 20 лет число женщин позднего репродуктивного возраста увеличилось на 12 183 человека, число девочек-подростков уменьшилось в области на 7 477 человек, а девочек в возрасте от 0 до 15 лет – на 36 человек);

• ограничением числа рождений в семье до 1-2 детей;

• снижением возрастных коэффициентов плодовитости, наиболее выраженным в группе женщин «резерва родов»;

• уменьшением общего коэффициента брачности на фоне повышения общего коэффициента разводимости.

Общий и структурный анализ показателей перинатальной смертности по зволил установить, что на протяжении последних 20 лет отмечается значи тельное снижение перинатальной смертности, которое происходит в основном за счет уменьшения показателей мертворождаемости (более чем в 2 раза) и ранней неонатальной смертности (в 1,2 раза). Одним из результатов снижения перинатальной смертности явилось снижение уровня младенческой смертно сти в регионе (за период с 1980 по 2000 годы средний показатель младенче ской смертности составил 12,1±1,1‰, а за период с 1996 по 2000 годы – 10,1±1,2‰). Тем не менее, на протяжении последних четырех лет отмечается стабилизация данного показателя, несмотря на продолжающееся снижение перинатальной смертности. Не вызывает сомнений, что данное обстоятельст во связано с высокой заболеваемостью новорожденных, которая за период с 1980 по 2000 года выросла почти в 2 раза.

Структурный анализ младенческой смертности по основным классам причин смерти и заболеваемости новорожденных по основным классам забо леваний выявил, что основными причинами младенческой смертности в ре гионе являются врожденные аномалии развития, болезни органов дыхания, состояния, возникающие в перинатальный период;

а основными причинами заболеваемости – хроническая гипоксия плода, инфекции, характерные для перинатального периода, и врожденная пневмония.

Не вызывает сомнений тот факт, что здоровье новорожденных определя ется состоянием здоровья матери. За анализируемый период (с 1980 по гг.) среди беременных значительно вырос уровень такой патологии, как са харный диабет, болезни системы кровообращения, патология почек и гинеко логические заболевания, болезни органов дыхания, болезни нервной системы и органов чувств. На фоне снижения частоты ожирения среди беременных женщин увеличилось число лиц с дефицитом массы тела, что говорит о значи тельной трофологической недостаточности среди популяции женщин фер тильного возраста. Как следствие неблагополучия в состоянии соматического и гинекологического здоровья беременной возросла частота гестационных ос ложнений. Так, на фоне снижения общего числа нормальных родов выросло число родов, осложненных поздним гестозом (на 12,4%), кровотечениями в связи с отслойкой и предлежанием плаценты (на 6%), аномалиями родовой деятельности (на 23,6%). При этом нами была установлена сильная прямая корреляционная зависимость (r=+ 0,79;

Р0,05) между заболеваемостью бере менных и младенческой смертностью.

Изучение динамики материнской смертности в регионе с 1992 по год показало, что средний показатель материнской смертности за этот период составил 25,09±0,14‰. Основными причинами материнской смертности со гласно статистической терминологии явились «другие осложнения беремен ности и родов».

Несомненно, что фактором, влияющим на демографические показатели и в то же время на репродуктивное здоровье женщин, является прерывание бе ременности. Изучение распространенности и структуры абортов в регионе по казало, что за исследуемый период (1980-2000 гг.) на фоне истинного сниже ния популяционной фертильности произошло снижение распространенности абортов на 46,0%. Абсолютное число ювенильных абортов также уменьши лось, хотя доля их в общей структуре абортов возросла в 1,6 раза.

Поскольку состояние соматического здоровья является основой форми рования репродуктивного потенциала, мы изучили динамику общей заболе ваемости девушек-подростков в регионе за последнее десятилетие. Данное исследование показало, что на фоне колебаний уровня общей заболеваемости (727,1‰ в 1990, 1042,8‰ в 1995 и 888,9‰ в 2001 году) достоверно увеличи лись следующие показатели: болезни эндокринной системы, нарушения обме на веществ и иммунитета – в 2,76 раза, новообразования - в 2,22, болезни мо чеполовой системы – в 2,00, болезни крови и кроветворных органов – в 1,84, врожденные аномалии - в 1,83, болезни костно-мышечной системы – в 1,57, болезни нервной системы и органов чувств – в 1,32, психические расстройства – в 1,27, травмы и отравления – в 1,63, болезни органов дыхания – в 1,19, бо лезни кровообращения – в 1,1 раза. Анализ динамики распространенности ги некологической патологии и ИППП среди девушек-подростков в Витебской области показал, что если в 1990 году распространенность гинекологической патологии была 241‰, то в 2000 году она составила 507‰, а патологическая гинекологическая пораженность соответственно составила 78‰ в 1990 году и 138‰ в 2000 году. В структуре гинекологической патологии в настоящее вре мя первое место занимают нарушения менструальной функции (56,4%), вто рое – нарушения полового созревания (7,2%), третье - воспалительные забо левания гениталий (6,4%).

Заболеваемость сифилисом за период с 1990 по 2000 год увеличилась у девушек- подростков в 57,7 раза. За последнее десятилетие было отмечено снижение заболеваемости гонореей во всех возрастных группах женщин и в том числе среди девушек 15-18 лет. Тем не менее при сравнении показателей за последние 20 лет (1980–2000 годы) заболеваемость гонореей среди подро стков выросла в 18, 3 раза.

Таким образом, сочетание неблагополучных тенденций в динамике эко логического, социально-экономического и медико-демографического состоя ния Витебской области формирует особый экосоциальный профиль региона, проявляющийся снижением потенциальной фертильности на популяционном уровне. В этих условиях охрана репродуктивного здоровья девушек подростков является важнейшей мерой сохранения репродуктивного потен циала края.

В четвертой главе представлены результаты сравнительной оценки ре продуктивного потенциала девушек-подростков популяционных групп 1991, 1995 и 2001 годов исследования.

Репродуктивный потенциал – это «уровень физического и психического состояния девочки, который позволяет при достижении социальной зрелости воспроизвести здоровое потомство» (Юрьев В.К., 1998).

Предметом нашего исследования явилось изучение закономерностей из менения репродуктивного потенциала на протяжении последнего десятилетия.

Для решения этой задачи нами были обследованы 375 девушек популяции 1991 года, 363 – популяции 1995года и 398 – популяции 2001 года. В процес се динамического наблюдения за девушками популяционных групп 1991 и 1995 годов был также проведен анализ реализации ими репродуктивной функции.

Сравнительная оценка репродуктивного потенциала обследованных попу ляционных групп девушек показала, что у современных девушек- подростков отмечается несомненное ухудшение репродуктивного здоровья, обусловлен ное целым рядом причин, которые необходимо расценивать как факторы от рицательного воздействия:

• снижение уровня жизни большинства семей девушек;

• увеличение вредных привычек как среди родителей, так и среди самих девушек;

• низкие репродуктивные установки и зачастую неадекватное поведение на фоне достаточно высокой информированности по вопросам репро дуктивного здоровья;

• влияние перенесенной перинатальной и постнатальной патологии (рост осложнений течения перинатального периода в 2 раза;

рост инфекцион ной и соматической заболеваемости во все периоды жизни девушки);

• существенный рост уровня невротизации, личностной и реактивной тревожности среди современных девушек-подростков вследствие зна чительных нервно-психических перегрузок в школе и дома;

• дисгармоничность физического развития с преобладанием астенизации и инфантилизации морфотипа;

• увеличение числа девушек с признаками задержки полового созревания с нарушением менструальной функции по типу гипоменструального синдрома и аменореи;

• значительный рост экстрагенитальной патологии по классам – психиче ские расстройства (в 2 раза), болезни крови и кроветворных органов (в 1,6 раза), болезни мочевыделительной системы (в 1,6 раза), болезни эн докринной системы (в 1,3 раза), болезни нервной системы и органов чувств (в 1,3 раза);

• рост частоты гинекологических заболеваний (среди патологии репро дуктивной системы первое место заняли нарушения менструальной функции (54,7%), а из них аменорея и гипоменструальный синдром, второе – воспаление гениталий (22,3%), третье – нарушения полового созревания (10,8%));

• увеличение числа девушек-подростков с сочетанной экстрагенитальной и гинекологической патологией.

В связи с вышеизложенным, не вызывает сомнений необходимость кон цептуального подхода к решению данной проблемы в виде прогнозирования нарушений репродуктивного здоровья и профилактики их путем влияния на управляемые факторы риска.

Пятая глава посвящена исследованию возможностей прогнозирования нарушений репродуктивной функции девушек-подростков и женщин «резерва родов» с помощью дискриминантного анализа.

Для построения прогноза и определения критериев готовности девушек подростков к выполнению репродуктивной функции на первом этапе исследо вания нами методом целенаправленной выборки были обследованы женщины группы «резерва родов», реализовавшие свою репродуктивную функцию в виде родов.

Определение и формулировка прогностических признаков были основа ны на результатах, полученных в процессе ретроспективного анализа 918 ам булаторных карт беременных, историй родов, историй развития новорожден ных, 34 заключений экспертных комиссий, а также при обследовании женщины с применением анкет-опросников и клинического обследования (осмотр, антропометрия, УЗИ органов малого таза, консультации специали стов). В процессе работы из списка признаков были исключены малоценные и дублирующие.

На втором этапе были выделены классы построения прогноза и с помо щью дискриминантного анализа были определены наиболее высокоинформа тивные прогностические критерии для выделения групп риска по неблагопри ятному исходу беременности для матери и новорожденного. После определе ния классов прогнозирования нами была создана база данных и заполнены прогностические таблицы на каждую обследованную девушку и женщину.

Верификация прогноза для женщин группы «резерва родов» была осно вана на ретроспективном анализе 2,5 тысяч первичных документов течения беременности и родов.

Учитывая, что объектом дальнейшего нашего исследования явились де вушки-подростки, нами с целью ретроспективной оценки вероятности прогно за был проведен ретроспективный анализ течения беременности, родов, по слеродового периода и состояния новорожденных юных женщин (до 19 лет), жительниц города Витебска и Витебской области. Всего было проанализиро вано 1213 индивидуальных карт беременных, из них 534 документа были ис ториями женщин, исход беременности и родов которых был благоприятен, и 679 карт женщин, исход беременности и родов которых был неблагоприятен.

Нами также были проанализированы истории родов, истории развития ново рожденного данных женщин и заключения экспертных комиссий по случаям перинатальной смертности.

На основании полученных данных были заполнены прогностические таб лицы и проведено так называемое ретроспективное прогнозирование метода ми клинического и дискриминантного анализа.

Дополнительное математическое сравнение результатов прогнозирова ния методом клинического и дискриминантного анализа доказало, что приме нение компьютерных технологий позволяет давать более точные прогнозы (96,2%) в отношении будущего течения беременности и ее исхода, чем пред лагаемые клиницистами варианты развития событий (80,7%).

Разработка программы прогнозирования для девушек-подростков со стояла из следующих этапов:

1. Получение информации, ее обработка и анализ на основании проведен ной оценки репродуктивного потенциала девушек-подростков.

2. Определение классов прогнозирования и прогностических признаков.

3. Создание базы данных на обследованных девушек-подростков с запол нением индивидуальных прогностических таблиц.

4. Прогнозирование готовности девушек к реализации репродуктивной функции методом дискриминантного анализа, соответственно выде ленным классам прогноза.

5. Определение перспектив и вероятности прогноза на основании расчета эффективности прогнозирования путем априорного определения ошиб ки.

Для определения готовности девушек к реализации репродуктивной функции были выделены 3 класса прогнозирования: «готова», «условно го това», «не готова».

После определения классов прогнозирования нами была создана база данных и заполнены прогностические таблицы на каждую обследованную де вушку.

Методом дискриминантного анализа были определены весовые коэффи циенты и проведено прогнозирование по предложенным выше классам.

Степень готовности определялась по суммарному коэффициенту факто ров риска (высокий, средний и низкий). Девушки, имеющие высокий сум марный коэффициент факторов риска (60,00% вероятности наступления собы тия) при реализации репродуктивной функции, составляли группу высокого риска по развитию тяжелых осложнений течения беременности, родов и по слеродового периода как для матери, так и для плода и могли при неблаго приятном развитии событий быть источником репродуктивных потерь. Де вушки, имеющие средний суммарный коэффициент факторов риска (17 59,99%), также могли дать вышеперечисленные осложнения, но в гораздо меньшем объеме. При соответствующей прегравидарной подготовке, особен но при работе с управляемыми факторами, они могли быть переведены в группу более низкого риска. В группу низкого риска (суммарный коэффици ент не более 16,99%) вошли девушки, которые при реализации репродуктив ной функции готовы воспроизвести здоровое потомство.

Эффективность программы прогнозирования готовности девушек к де торождению определена нами по результатам динамического наблюдения за реализацией репродуктивной функции обследованного контингента, т.е. ап риорным методом оценки достоверности прогноза.

Динамическое наблюдение за состоянием здоровья всех обследованных девушек-подростков и анализ реализации ими репродуктивной функции осу ществлялся на протяжении всего периода исследования с 1991 по 2001 год.

В процессе динамического наблюдения было установлено, что реализо вали свою репродуктивную функцию в виде 303 беременностей 262 молодые женщины из популяции девушек 1991 года и в виде 212 беременностей молодых женщин из популяции девушек 1995 года.

В результате прогнозирования установлено, что к реализации репро дуктивной функции были готовы 29% девушек популяции 1991 года и лишь 21,4% - популяции 1995 года, условно готовы – 66,4% и 73,0%, не готовы – 4,6% и 5,6% соответственно. Прегравидарную подготовку в виде оздоровле ния по поводу гинекологических заболеваний прошли 46 девушек из популя ции 1991 года и 39 из популяции 1995 года, а по поводу экстрагенитальной патологии – 74 девушки популяции 1991 года и 82 популяции 1995 года. Про спективный анализ течения беременности, родов и исходов для плода позво лил выявить, что неблагоприятные исходы беременности и родов были выяв лены у 85 (49,1%) женщин из популяции 1991 года и у 67 (56,3%) женщин из популяционной группы девушек 1995 года. Следовательно, своевременные прогнозирование и профилактика нарушений репродуктивной функции у де вушек-подростков позволили предотвратить осложненное течение беременно сти и родов в 44,2% случаев.

На основании определения высокой вероятности прогноза была предло жена и внедрена в работу амбулаторного звена программа прогнозирования нарушений репродуктивной функции у девушек-подростков и женщин «ре зерва родов».

Оценка медицинской и экономической эффективности показала, что применение современных компьютерных технологий для определения готов ности девушек и женщин к реализации репродуктивной функции позволяет провести своевременную прегравидарную подготовку и добиться существен ного снижения перинатальной смертности и заболеваемости новорожденных, а также снижения затрат на лечение беременных и новорожденных.

В шестой главе представлены результаты изучения нарушения менстру альной функции и полового развития у девушек с дисфункциями щитовидной железы и определены пути коррекции данной патологии.

Учитывая, что менструальная функция и нарушения полового созрева ния являются чуткими индикаторами состояния общего и репродуктивного здоровья, а абсолютное число девушек с данными видами патологии увеличи вается из года в год, нами был проведен системно-структурный анализ часто ты нарушений менструальной функции и полового развития среди девушек подростков, которые, при оценке репродуктивного потенциала, вошли в груп пы «условно готова» и «не готова к выполнению репродуктивной функции».

Изучение частоты патологии менструальной функции и полового созревания и исследование причинно-следственных связей этого явления позволили уста новить, что основными причинами патологии менструальной функции и по лового созревания явились нарушения функции яичников вторичного харак тера. Так, в 32,0±1,4% в среднем вышеназванная патология явилась следстви ем гипоталамо-гипофизарной дисфункции, а в 61,6±1,8% - следствием дис функции щитовидной железы. Учитывая эти данные, а также то, что наруше ния функции щитовидной железы занимали лидирующее место в эндокринной патологии среди всех обследованных девушек-подростков и составили в среднем 86,7±2,4%, нами было решено изучить зависимость патологии мен струальной функции и полового созревания от нарушений функции щитовид ной железы. Всего было обследовано 172 девушки, из них с нарушением по лового развития - 38 и с нарушением менструальной функции – 134.

Функциональное и топическое исследование щитовидной железы деву шек с нарушением полового развития и менструальной функции позволило выявить наличие субклинических форм гипотиреоза у значительного числа лиц с эутиреоидной гиперплазией щитовидной железы. Исследование функ циональной активности щитовидной железы путем изучения концентрации тироидных гормонов позволило подтвердить наличие субклинических форм гипотиреоза у девушек с эутиреоидной гиперплазией щитовидной железы и нарушением менструальной функции и полового развития. А изучение функ циональной активности гипофизарно-яичниковой системы позволило выявить признаки гипоэстрогении, которая в основном и обуславливала гипоменстру альный синдром и аменорею на фоне стойкой ановуляции и задержку полово го развития у девушек с гипофункциональными состояния щитовидной желе зы, что и подтвердило в большинстве случаев назначение корригирующей те рапии с применением тироидных гормонов и ингибиторов пролактина.

В седьмой главе представлены основные стратегические направления и технологии первичной, вторичной и третичной профилактики репродуктивно го здоровья девушек и женщин, показана роль интегрирования медицинских, социальных и педагогических служб в охране репродуктивного потенциала молодежи.

Как мы уже указывали выше, формирование показателей здоровья деву шек происходит под воздействием комплекса взаимосвязанных факторов, среди которых большое значение имеют условия, образ жизни и состояние здоровья.

Организация целенаправленного динамического наблюдения девушек является основой профилактики нарушений репродуктивной функции взрос лых женщин. Основными организационными звеньями системы динамическо го наблюдения за состоянием здоровья девочек и девушек являются родиль ный дом, детская поликлиника, подростковое отделение, женская консульта ция, служба детской гинекологии.

Общность многих медико-биологических и социально-гигиенических факторов риска различных нарушений репродуктивного здоровья женщин свидетельствует о необходимости разработки единых подходов к их профи лактике. С определенной долей условности можно выделить следующие виды профилактики названных патологических состояний: первичную (преимуще ственно социальную), вторичную (социально-медицинскую), третичную (пре имущественно медицинскую).

Технология первичной профилактики включала в первую очередь сани тарно-просветительную деятельность, направленную на повышение инфор мированности педагогов, родителей, подростков по вопросам, касающимся полового созревания, репродуктивной функции, методов контрацепции, влия ния вредных привычек, нарушения питания, заболеваний, передающихся по ловым путем.

Технологией вторичной профилактики являлось осуществление индиви дуальных и плановых профилактических осмотров девушек и женщин, преду сматривающих выявление групп риска по нарушению репродуктивной функ ции и раннего предупреждения развития патологии.

Основой технологии третичной профилактики является диспансеризация девочек, девушек и женщин, которая обеспечивает раннее выявление наруше ний становления репродуктивной системы, полового и физического развития с целью своевременной коррекции данных нарушений и предотвращения пе рехода патологии репродуктивной системы в более тяжелые формы.

Низкий уровень полового воспитания и половая распущенность ведут к увеличению венерических заболеваний и числа внебрачных беременностей у несовершеннолетних. Это подтверждает важность решения проблемы поло вого воспитания, просвещения и сексуального поведения девушек.

Нами, совместно с областным центром здоровья, на основании исследо вания информированности различных групп населения, а также изучения их репродуктивных установок и поведения была разработана и внедрена в учеб ный процесс средних учебных заведений города и районов области учебная программа «Охрана репродуктивного здоровья молодежи».

В учебный процесс подготовки психологов и социальных работников Витебского государственного университета и врачей Витебского медицинско го университета была включена сквозная межвузовская интегрированная про грамма «Охрана репродуктивного здоровья молодежи».

Все занятия проводились высококвалифицированными специалистами, имеющими опыт лекционной работы. В школах и средних специальных учебных заведениях занятия проводились доцентами кафедры акушерства и гинекологии ВГМУ, врачами гинекологами, андрологами, а также психолога ми и валеологами. В высших учебных заведениях – профессорами и доцента ми кафедр гинекологии и психиатрии ВГМУ и кафедры психологии и соци альной коррекции ВГУ.

Таким образом, только комплексный интегрированный подход к профи лактике нарушений репродуктивного здоровья и сохранению репродуктивно го потенциала молодежи позволит сохранить здоровье нации.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Настоящее исследование посвящено анализу факторов, определяющих основные демографические показатели в регионе;

индивидуальной и популя ционной оценке репродуктивного потенциала девушек-подростков на этапе завершения полового созревания в процессе динамического наблюдения;

про спективному исследованию и анализу реализации репродуктивной функции наблюдаемых девушек и ретроспективному анализу репродуктивной функции женщин «группы резерва родов» и юных первородящих;

разработке про граммы прогнозирования нарушений репродуктивной функции как у женщин основного репродуктивного возраста, так и у девушек-подростков накануне перевода их в группу «резерва родов»;

разработке основных стратегических направлений в профилактике нарушений репродуктивного здоровья женщин.

Проведенное исследование позволило установить, что прогрессирующие в Республике Беларусь кризисные явления в процессах естественного движе ния населения проявляются в Витебском регионе в наиболее выраженной форме. За период с 1980 по 2000 год рождаемость в Витебской области снизи лась на 40,1% при одновременном увеличении общей смертности на 24,7%.

В результате, имеющийся двадцать лет назад незначительный прирост насе ления (2,9‰ – 1980 г.) сменился его выраженной убылью(-6,5‰ – 2000 г.) [1, 13, 23].

Изучение причин низкой рождаемости в регионе за период с 1980 по год позволило выявить, что на фоне стабильного показателя численности женщин фертильного возраста отмечается увеличение на 12 183 женщин позднего репродуктивного возраста (35-49 лет). При этом число женщин «ре зерва родов» уменьшилось за этот же период на 6 986, девушек-подростков на 7 477 человек, а девочек в возрасте от 0 до 15 лет – на 36 120 человек.

Снижение рождаемости в Витебской области за последние 20 лет обусловле но также ограничением числа рождений в семье до 1-2 детей (доля повторно родящих женщин уменьшилась на 11,5%);

снижением возрастных коэффици ентов плодовитости, наиболее выраженных в группе женщин «резерва родов» (на 37,7%);

уменьшением общего коэффициента брачности на 4,8‰ на фоне повышения общего коэффициента разводимости на 1,3‰, что обусловило увеличение рождения внебрачных детей на 15,3% [1, 13, 23, 42, 61].

Общий и структурный анализ показателей перинатальной и младенче ской смертности, а также заболеваемости беременных и новорожденных по зволил установить, что на протяжении последних 20 лет отмечается значи тельное снижение перинатальной смертности, которое происходит в основном за счет уменьшения мертворождаемости (более чем в 2 раза) и ранней неона тальной смертности (в 1,2 раза). Следствием снижения перинатальной смерт ности явилось снижение уровня младенческой смертности в регионе, хотя в последние четыре года отмечается его стабилизация, несмотря на продол жающееся снижение перинатальной смертности. Не вызывает сомнений, что данное обстоятельство связано с высокой заболеваемостью новорожденных, которая за период с 1980 по 2000 года выросла на 61,5% и заболеваемостью беременных женщин, которая увеличилась на 21,4% [13, 23, 41, 62].

Как следствие неблагополучия в состоянии соматического и гинекологи ческого здоровья беременных, в 1,4 раза возросла частота гестационных ос ложнений. За анализируемый период увеличилось число родов, осложненных гестозом, кровотечениями в связи с преждевременной отслойкой и предлежа нием плаценты, аномалиями родовой деятельности. Результатом высокой за болеваемости беременных и увеличением числа гестационных осложнений является стабилизация показателя материнской смертности, который на про тяжении последних десяти лет составил в среднем 25,09±0,14‰ [1, 13].

Изучение распространенности и структуры абортов в регионе показало, что за исследуемый период (1980-2000гг.) произошло снижение распростра ненности абортов на 46,0%. Такая динамика абортов, выполненных в Витеб ском регионе за 20-летний период, с одной стороны, свидетельствует об улучшении службы планирования семьи, но с другой - является отражением истинного снижения популяционной фертильности [9, 13, 55].

Низкое качество репродуктивного здоровья женщин фертильного возрас та обусловлено динамическим ухудшением за последнее десятилетие показа телей заболеваемости девушек-подростков. Изучение динамики общей забо леваемости девушек-подростков в регионе за последнее десятилетие показа ло, что на фоне колебаний уровня общей заболеваемости (727,1‰ в 1990, 1042,8‰ в 1995 и 888,9‰ в 2001 году) достоверно увеличились показатели практически по всем классам болезней. Выраженное ухудшение показателей в сторону увеличения отмечалось по следующим классам болезней: болезни эндокринной системы, нарушения обмена веществ и иммунитета;

новообразо вания;

болезни мочеполовой системы;

болезни крови и кроветворных орга нов;

врожденные аномалии;

болезни нервной системы и органов чувств [3, 5, 13, 17, 19, 29, 32, 58].

Анализ динамики распространенности гинекологической патологии и ИППП среди девушек-подростков в Витебской области с 1990 по 2000 год показал рост распространенности гинекологической патологии в 2 раза и па тологической гинекологической пораженности - в 1, 7 раза. В структуре ги некологической патологии девушек-подростков в настоящее время первое ме сто занимают нарушения менструальной функции (56,4%);

второе – наруше ния полового созревания (7,2%);

третье - воспалительные заболевания гени талий (6,4%) [11, 19, 49, 59].

Изучение закономерностей изменения репродуктивного потенциала де вушек-подростков Витебского региона показало, что его низкий уровень оп ределяется накоплением общесоматической патологии в популяции совре менных подростков (в зависимости от нозологических форм рост в 1,5-4, раза за период с 1980 по 2000 год) и увеличением частоты гинекологических заболеваний (рост за 20 лет в 1,5-2,1 раза) [8, 13, 29, 33, 59]. С другой сторо ны, низкие репродуктивные установки и неадекватное репродуктивное пове дение (число девушек-подростков, живущих половой жизнью, увеличилось за 10 лет в 1,5 раза, а с ранним сексуальным дебютом - в 2,5 раза) способству ют увеличению у девушек сексуально обусловленных заболеваний (рост за двадцать лет в 2,5 раза) и высокой распространенности ювенильных абортов (1931 на 1000 женщин фертильного возраста) [6, 11, 12, 13, 31, 56]. Наиболее яркими качественными признаками снижения уровня репродуктивного потен циала являются следующие: существенный рост уровня невротизации, лично стной и реактивной тревожности среди современных девушек-подростков вследствие значительных нервно-психических перегрузок в школе и дома;

дисгармоничность физического развития с преобладанием астенизации и ин фантилизации морфотипа почти у половины современных девушек, увеличе ние частоты трофологической недостаточности в популяции (в 1990 году ИМТ 22,4±0,2;

в 2001 году – 21,1±0,2 Р0,05);

увеличение числа девушек с признаками задержки полового созревания и увеличение доли гипоменстру ального синдрома в структуре гинекологической заболеваемости (1990 – 3,7%;

2001 год – 11,7%) [1, 6, 11, 17, 19, 30, 45, 46, 51].

Анализ реализации репродуктивного потенциала обследованных деву шек-подростков позволил установить, что, несмотря на оздоровление девушек в процессе динамического наблюдения и прегравидарную подготовку, кото рую прошли большинство из них, при переходе в группу «резерва родов» от мечается тенденция к увеличению осложнений беременности и родов у со временных молодых женщин [1, 8, 61].

Все перечисленные факторы, оказывающие отрицательное влияние на формирование репродуктивного потенциала девушек-подростков, мы рас сматривали в качестве прогностических признаков возможного неблагоприят ного исхода будущей беременности у данного контингента лиц [1, 3, 12, 15, 16, 20, 38, 44]. Путем ретроспективного и проспективного анализа течения бе ременности, родов, послеродового периода и исходов беременности для плода мы подготовили и экспериментально апробировали прогностические карты обследования женщин группы «резерва родов» и юных, исход беременности которых был известен [1, 8, 10, 19]. С помощью дискриминантного анализа были определены наиболее высокоинформативные прогностические критерии для выделения групп риска по неблагоприятному исходу беременности как для матери, так и для новорожденного и предложена программа прогнозиро вания нарушений репродуктивной функции для женщин репродуктивного возраста и девушек-подростков [1, 10, 36].

Проведенные собственные исследования в плане разработки программ прогнозирования нарушений репродуктивной функции девушек-подростков на этапе завершения половой зрелости и женщин «резерва родов» позволили оценить степень их готовности к благополучной реализации репродуктивной функции, выделив три класса прогноза: «готова», «условно готова» и «не го това» [57, 61].

Верификация эффективности применения прогностических программ апостериорным путем позволила оценить их высокую прогностическую цен ность (96,2%), а экспериментальное апробирование программ в условиях кон кретного лечебного учреждения показало их высокую экономическую и ме дицинскую эффективность [1, 34].

Изучение частоты и причинно-следственных связей нарушений менстру альной функции и полового развития позволили установить, что основными причинами данной патологии явились нарушения функции яичников вторич ного характера. Так, в 32,0±1,4% в среднем вышеназванная патология явилась следствием гипоталамо-гипофизарной дисфункции, а в 61,6±1,8% - следстви ем дисфункции щитовидной железы [53, 54].

Функциональное и топическое исследование щитовидной железы у девушек с нарушением полового развития и менструальной функции позволи ло выявить у значительного числа пациенток (69,3%) с эутиреоидной гипер плазией щитовидной железы наличие субклинических форм гипотиреоза.

Изучение концентрации тироидных, гонадотропных и стероидных гормонов в плазме крови подтвердило наличие субклинических форм гипотиреоза и по зволило выявить признаки гипоэстрогении, обусловившей развитие гипомен струального синдрома и аменореи на фоне стойкой ановуляции. Назначение корригирующей терапии с применением тироидных гормонов и ингибиторов пролактина подтвердило, что причиной нарушений менструальной функции у большинства девушек явилось наличие субклинического и клинического ги потиреоза [7, 24, 45, 62].

Организация диспансерного наблюдения девочек и девушек является ос новой профилактики нарушений репродуктивной функции взрослых женщин [9, 39, 41]. Основными организационными звеньями системы динамического наблюдения за развитием и состоянием здоровья будущих матерей являются родильный дом, детская поликлиника, подростковое отделение, женская кон сультация, служба детской гинекологии. При этом на каждом этапе преду сматриваются особенности профилактики нарушений репродуктивного здоро вья [1, 6, 9, 32, 37, 60].

Проведенные исследования позволили установить общность многих ме дико-биологических и социально-гигиенических факторов риска различных нарушений репродуктивного здоровья женщин и девушек, что свидетельству ет о необходимости разработки единых подходов к их профилактике, опреде ляя три основных ее направления: первичную (преимущественно социаль ную), вторичную (социально-медицинскую), третичную (преимущественно медицинскую) [1, 35, 60].

Первичная профилактика нарушений репродуктивного здоровья ориен тирована на половое воспитание и формирование здорового образа жизни мо лодежи [6, 35, 56].

Вторичная профилактика - это индивидуальное предупреждение и ран нее выявление заболеваний, способствующих таким нарушениям здоровья, как невынашивание беременности, женское и мужское бесплодие [23, 38, 40, 42].

Третичная профилактика направлена на предупреждение перехода гине кологической и андрологической патологии в более тяжелые формы. Большое значение имеет также медико-генетическое консультирование супругов [1, 4, 14].

Основной целью всех трех направлений профилактики является подго товка женщины к материнству и разработка мероприятий, направленных на уменьшение кризиса демографической ситуации в республике.

Совместные с педагогами, психологами, социологами и врачами много гранные социологические, психологические, социально-гигиенические иссле дования позволили на практике установить взаимодействие медицинских, об разовательных и социальных служб, отвечающих за охрану здоровья моло дежи [35]. Результатом этих исследований явилось внедрение в учебный про цесс средних и специальных средних учебных заведений области программы «Охрана репродуктивного здоровья молодежи» [56]. В учебный процесс выс ших учебных заведений была внедрена сквозная межвузовская интегрирован ная программа преподавания вопросов охраны репродуктивного здоровья мо лодежи [65].

Реализация перечисленных мер медико-социального характера, направ ленных на сохранение и укрепление здоровья подростков и молодых супру гов, призвана в итоге способствовать успешному решению проблемы обеспе чения воспроизводства здоровых поколений.

ВЫВОДЫ:

1. В демографическом кризисе региона определяющее значение принад лежит следующим факторам: низкой рождаемости обусловленной «старени ем» женщин фертильного возраста, малодетностью семей, снижением возрас тных коэффициентов плодовитости;

росту заболеваемости беременных и но ворожденных, числа гестационных осложнений, частоты самопроизвольных абортов;

увеличению доли юных первородящих в структуре родов и доли де тей-первенцев;

отсутствию тенденции к снижению материнской и поздней не онатальной смертности [1, 8, 9, 11, 13, 14, 18, 29, 40, 41, 44, 47, 48, 50, 55, 58].

2. Низкое качество репродуктивного здоровья женщин группы «резерва родов» обусловлено динамическим ухудшением показателей соматической заболеваемости девушек-подростков по всем основным классам болезней;

увеличением распространенности гинекологической патологии и заболеваний, передающихся половым путем;

ростом доли ювенильных абортов в структуре общего аборта;

увеличением показателей самопроизвольных абортов и искус ственного прерывания первой беременности [1, 2, 5, 9, 11, 13, 19, 23, 29, 32, 55, 58].

3. На формирование репродуктивного потенциала девушек-подростков существенное влияние оказывают уровень жизни;

репродуктивные установки и неадекватное репродуктивное поведение, ведущее к росту сексуально обу словленных заболеваний;

течение перинатального и постнатального периодов развития [1, 6, 11, 12, 14, 26, 30, 32, 48, 60].

4. Низкий уровень репродуктивного потенциала современных девушек подростков определяется следующими основными причинами: увеличением общесоматической и гинекологической патологии;

существенным ростом уровня невротизации, личностной и реактивной тревожности на фоне значи тельных нервно-психических перегрузок в школе и дома;

дисгармоничностью физического развития с преобладанием астенизации и инфантилизации мор фотипа почти у половины современных девушек, увеличением частоты тро фологической недостаточности в популяции;

увеличением числа девушек с признаками задержки полового созревания и в увеличении доли гипоменстру ального синдрома в структуре гинекологической заболеваемости[1, 2, 11, 12, 17, 20, 21, 27, 29, 30, 31, 43, 45, 46, 58, 59].

5. Прогностически наиболее информативными признаками готовности женщин и девушек к реализации репродуктивного потенциала являются:

высокий инфекционный индекс и экстрагенитальные заболевания, нарушения становления менструальной функции, нарушения физического развития и за держка темпов полового созревания, низкий материальный достаток семьи, отягощенные перинатальный, постнатальный период развития и неблагопри ятная наследственность со стороны матери [1, 3, 5, 8, 15, 16, 17, 20, 26, 27, 30, 31, 33, 38, 40].

6. Разработанная система прогнозирования нарушений реализации репро дуктивного потенциала с подросткового возраста позволяет определить сте пень готовности девушек к выполнению репродуктивной функции и выделить три градации готовности: «готова» – группа благоприятного прогноза;

«ус ловно готова» – группа, требующая подготовки к предстоящему материнству в виде оздоровления и влияния на управляемые факторы риска;

«не готова» – группа девушек с абсолютным и относительным бесплодием, с тяжелой экс трагенитальной и гинекологической патологией, исключающей вынашивание беременности и роды в настоящий момент [1, 3, 10, 19, 34, 36, 42, 50, 57, 64].

7. Дисфункции щитовидной железы и, в значительной мере, субклиниче ский гипотиреоз являются основной причиной нарушений менструальной функции по типу гипоменструального синдрома и аменореи у девушек подростков, что требует своевременного выявления, адекватного лечения и профилактики данной патологии [7, 22, 24, 45, 52, 53, 54, 62,].

8. Комплекс социально-медицинских мероприятий, определяющий пер вичный, вторичный и третичный этапы профилактики, позволяет наиболее эффективно реализовать репродуктивный потенциал девушек-подростков и женщин «резерва родов» и улучшить медико-демографическую ситуацию в Витебском регионе и в целом в Республике Беларусь. При этом стратегия пер вичной профилактики, как наиболее важной, должна базироваться на медико санитарном просвещении молодежи и активном участии социальных, общест венных, медицинских служб и самих молодых людей в охране репродуктив ного здоровья [1, 6, 8, 9, 19, 23, 35, 38, 39, 40, 41, 42, 56, 57, 60].

Список опубликованных работ по теме диссертации 1. Жукова Н.П., Занько С.Н. Прогнозирование репродуктивного здоровья женщин. – Витебск, 2003. – 164 с.

2. Жукова Н.П. Влияние искусственного прерывания беременности на не которые факторы иммунитета/ Витебский гос. мед. ин-т. – Витебск, 1987. – с. – Деп. в ВНИИМИ МЗ СССР. 22.07.87. - № Д – 13886 // МРЖ. – 1987. – С.

41.

3. Жукова Н.П. Автоматизированный скрининг в диспансеризации жен щин основного репродуктивного возраста/ Витебский гос. мед. ин-т. – Ви тебск, 1989. – 6 с. – Деп. в ВНИИМИ МЗ СССР. 07.08.89. - № Д – 18238 // МРЖ. – 1989. – С. 34.

4. Жукова Н.П. Сочетанная магнитолазерная терапия в реабилитации больных хроническим воспалением придатков матки//Новости хирургии. – 1998. - № 2, Т. 9. – С. 49-50.

5. Некоторые особенности репродуктивной функции у женщин с гени тальным хламидиозом/ И.М. Арестова, Н.С. Дейкало Н.С., Н.П. Жукова и др.

// Новости хирургии. – 1998. – № 2., Т.9. – С. 9-10.

6. Жукова Н.П. Образ жизни девочек-подростков – проблема репродук тивного здоровья//Охрана материнства и детства. – 2000. - №1. – С. 83-88.

7. Жукова Н.П., Арестова И.М., Киселева Н.И. Агрессивная форма мак ромастии // Охрана материнства и детства. – 2001. - № 2. – С. 135-138.



Pages:   || 2 |
 

Похожие работы:





 
2013 www.netess.ru - «Бесплатная библиотека авторефератов кандидатских и докторских диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.