Медицинский университет удк 616.711-002:616.72-002:616-092-07 кундер елена владимировна клинико-патогенетическое и диагностическое значение каталитической активности поликлональных иммуноглобулинов, с
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке УО «Белорусский государственный медицинский университет» Автореферат разослан « 6 » мая 2010 года Ученый секретарь Совета по защите диссертаций, доктор медицинских наук, профессор Е.Л. Трисветова ВВЕДЕНИЕ Спондилоартропатии представляют собой значимую медико социальную проблему, связанную с существенным влиянием не только на экономическое состояние общества в целом, но и на качество жизни каждого отдельного индивидуума (M.J. Bergman, 2006).
Заболеваемость спондилоартропатиями в мире составляет 1,0-17,0 на 100 тыс. населения (J. Sieper et al., 2006). Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о неуклонном и повсеместном увеличении числа случаев заболеваемости данной патологией (N. Akkoc, 2008).
Спондилоартропатии являются заболеваниями, требующими значи тельных материальных расходов (A. Boonen et al., 2002). Большое социально экономическое значение имеют и потери, связанные с временной и стойкой нетрудоспособностью пациентов (D. Huscher, 2006).
Несмотря на представление о ревматических болезнях как о жизненеуг рожающих, показатель летальности у пациентов со спондилоартропатиями выше, чем в общей популяции (K. Wong, 1997).
На сегодняшний день спондилоартропатии остаются недостаточно изу ченной патологией. Окончательно не ясны этиология и патогенез основных представителей данной группы заболеваний – псориатического артрита, реак тивного артрита, анкилозирующего спондилита, много спорных вопросов связано с патоморфологией, механизмами инициации и прогрессирования спондилита, сакроилеита, энтезопатий.
Общепризнанным фактом являются объективные трудности своевре менной верификации спондилоартропатий, связанные с вариабельностью клинической картины, особенностями течения патологии (P.J. Healy et al., 2005), с использованием для диагностики и дифференциальной диагностики неспецифических лабораторных критериев и малоинформативных инстру ментальных исследований (E. Feldkeller et al., 2003).
Важнейшую роль в патогенезе спондилоартропатий играют иммунопа тологические реакции с участием клеточного и гуморального иммунитета (S.R. Johnson et al., 2005;
S. Szanto et al., 2008).
Учитывая разноречивые результаты мировых исследований, посвящен ных изучению иммунопатогенеза спондилоартропатий, в частности, измене ниям цитокинового статуса (C. Keller et al., 2003), требуют дальнейшего изу чения вопросы, связанные с участием основных цитокинов в развитии сис темного и локального воспаления при данной патологии, возможностью ис пользования определения концентраций цитокинов в качестве биомаркеров активности и тяжести спондилоартропатий, целесообразностью оценки цито кинового статуса при отборе когорты пациентов, нуждающихся в терапии ан тицитокиновыми препаратами.
Результаты изучения аутоантител при спондилоартропатиях позволяют сделать заключение об отсутствии специфических маркеров псориатического артрита, реактивного артрита и анкилозирующего спондилита (C.H. Chen et al., 2009). Антитела, обладающие доказанной специфичностью в отношении других ревматических заболеваний (в частности антитела к циклическому цитруллинированному пептиду при ревматоидном артрите), наиболее вероят но могут рассматриваться как критерии исключения для спондилоартропатий (G.M. Alenius et al., 2005).
Перспективными следует признать новые, не имеющие аналогов на правления изучения спондилоартропатий, которые могут расширить сущест вующие представления о патогенезе данных заболеваний и использоваться для их диагностики.
Примером подобного направления является абзимология – наука о ка талитических антителах (абзимах), развитие которой в последние годы от крывает значительные возможности для исследования иммунологических из менений при различных заболеваниях (C. Rader et al., 2000).
Каталитические антитела активно изучаются при многих ревматических и кардиологических заболеваниях (К.А.Мальцев с соавт., 2006;
А.Н. Хитров с соавт., 2006). Абзимная активность оценивалась при патологии щитовидной железы (Е.В. Сидорская с соавт., 2000;
Г.А. Невинский с соавт., 2001), системных заболеваниях соединительной ткани (И.И. Генералов с со авт., 1998;
О.А. Андриевская с соавт., 2002;
В.В. Дубровская с соавт., 2003;
А.Н. Хитров с соавт., 2005;
Y. Wang et al., 2006), ревматоидном артрите (И.И.
Генералов с соавт., 1998;
K. Matsuura et al., 2000;
А.Н. Хитров с соавт., 2005), болезнях желудочно-кишечного тракта (К.В. Москалев с соавт., 2001) и др.
Предварительные результаты в этом направлении дают основания для дальнейших исследований, в том числе для оценки патогенетической роли и клинической значимости абзимов при спондилоартропатиях, возможности разработки новых методов дифференциальной диагностики заболеваний из группы спондилоартропатий на основе определения различных видов катали тической активности иммуноглобулинов.
Принимая во внимание существование взаимосвязи между каталити ческой активностью иммуноглобулинов и сыворотки крови, а также учитывая трудоемкость прямого определения различных видов абзимной активности (Г.А.
Невинский с соавт., 2000), представляют значительный интерес исследования, посвященные изучению сывороточной каталитической активности.
Наибольшее внимание уделяется изучению каталитической активности сыворотки крови деполимеризующего действия (ДНКазной и гиалуронидаз ной) при различных ревматических и кардиологических заболеваниях (Y.
Kawai et al., 2001;
K. Sallai et al., 2005). Однако до настоящего времени не проведен сравнительный анализ указанных видов каталитической активности сыворотки крови при заболеваниях из группы спондилоартропатий и не изу чены диагностические возможности определения сывороточной каталити ческой активности при данной патологии.
Исходя из вышеизложенного, можно сделать вывод о необходимости и перспективности изучения каталитической активности иммуноглобулинов, сывороточной каталитической активности и цитокинового статуса при спон дилоартропатиях для установления механизмов их развития и разработки но вых способов дифференциальной диагностики.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Связь работы с крупными научными программами и темами В 2004–2006 гг. исследования проводились в рамках темы «Роль абзи мов в норме и при патологии, использование каталитически активных анти тел в диагностике заболеваний» (совместный проект БРФФИ-РФФИ) на ка федре клинической микробиологии УО «ВГМУ» (договор № Б04Р-018 от 3.05.2004, № госрегистрации 20033304).
В 2006–2008 гг. исследования поддерживались государственной научно технической программой «Лечебные и диагностические технологии», подпро грамма «Терапия», тема 01.12 «Разработка критериев диагностики серонегатив ных артритов с использованием методологии исследования абзимной актив ности иммуноглобулинов, про- и противовоспалительного потенциала сыворот ки крови и синовиальной жидкости, техники ультразвуковой артроскопии» (до говор № 15/01.12-06 от 05.06.2006, № госрегистрации 20063571).
С 2009 года исследования выполняются по теме кафедры госпитальной терапии УО «ВГМУ» «Коморбидность при ревматических заболеваниях: кар диоваскулярная патология и атеросклеротическое поражение магистральных сосудов;
диагностика и лечение ревматических заболеваний» (№ госрегист рации 20092534), а также по теме кафедры клинической микробиологии УО «ВГМУ» «Новые методы лабораторной диагностики аутоиммунной и бакте риальной патологии» (№ госрегистрации 20082144).
Цель исследования Установление при спондилоартропатиях (псориатическом артрите, ре активном артрите и анкилозирующем спондилите) клинико-патогенетической и диагностической значимости каталитической активности поликлональных иммуноглобулинов, сыворотки крови и цитокинов.
Задачи исследования 1. Доказать наличие при псориатическом артрите, реактивном артрите и анкилозирующем спондилите поликлональных IgG, обладающих собствен ной каталитической (ДНКазной, БАПНА-амидазной, каталазной и суперок сиддисмутазной) активностью.
2. Дать сравнительную характеристику ДНКазной, БАПНА амидазной, каталазной и супероксиддисмутазной активности поликлональ ных IgG, а также каталитической (ДНКазной и гиалуронидазной) активности сыворотки крови у пациентов с различными вариантами спондилоартропатий (псориатическим артритом, реактивным артритом, анкилозирующим спонди литом).
3. Установить взаимосвязи между уровнями ДНКазной, БАПНА-амидазной, каталазной и супероксиддисмутазной активности поли клональных IgG, ДНКазной и гиалуронидазной активности сыворотки крови, клиническими признаками изученных вариантов спондилоартропатий и лабо раторными данными.
4. Разработать подходы к дифференциальной диагностике псориати ческого артрита, реактивного артрита и анкилозирующего спондилита по ре зультатам определения ДНКазной и супероксиддисмутазной активности по ликлональных IgG, а также ДНКазной и гиалуронидазной активности сыво ротки крови.
5. Оценить значение цитокинов в развитии системного и локального воспаления при псориатическом артрите и реактивном артрите.
Объект исследования Пациенты с псориатическим артритом, реактивным артритом и анкило зирующим спондилитом, здоровые лица.
Предмет исследования Каталитическая активность поликлональных иммуноглобулинов класса G (ДНКазная, протеолитическая (БАПНА-амидазная), каталазная и суперок сиддисмутазная), сывороточная ферментативная (ДНКазная и гиалуронидаз ная) активность, цитокины (фактор некроза опухоли альфа, интерлейкин 1 бе та, интерферон гамма, интерлейкин 4, интерлейкин 8, интерлейкин 10).
Основные положения диссертации, выносимые на защиту 1. Впервые при спондилоартропатиях (псориатическом артрите, реак тивном артрите и анкилозирующем спондилите) обнаружены поликлональ ные IgG, обладающие собственной каталитической (ДНКазной, БАПНА амидазной, каталазной и супероксиддисмутазной) активностью, при этом уровни и частоты встречаемости ДНКазной, БАПНА-амидазной и суперок сиддисмутазной активности иммуноглобулинов при изученных заболеваниях статистически высокозначимо (p0,01) превышают величины аналогичных показателей у здоровых лиц.
2. Впервые выявлено превышение (p0,0001) уровней ДНКазной и су пероксиддисмутазной каталитической активности поликлональных IgG, а также ДНКазной и гиалуронидазной активности сыворотки крови у пациен тов с псориатическим артритом по сравнению со значениями данных показа телей у пациентов с реактивным артритом и анкилозирующим спондилитом.
3. Впервые установлена взаимосвязь между уровнями ДНКазной, БАПНА-амидазной, каталазной и супероксиддисмутазной каталитической ак тивности поликлональных IgG, ДНКазной и гиалуронидазной активности сы воротки крови и клиническими признаками изученных заболеваний (наличи ем артрита, числом воспаленных суставов, выраженностью боли в в суставах, активностью воспалительного процесса), лабораторными данными (уровнем СОЭ, С-реактивного белка), показателями иммунограммы (количеством Т- и В-лимфоцитов, иммунорегуляторным индексом, фагоцитарным числом), что подтверждает клинико-патогенетическую значимость каталитической сыво роточной и абзимной активности при псориатическом артрите, реактивном артрите и анкилозирующем спондилите.
4. По результатам определения ДНКазной и супероксиддисмутазной активности поликлональных IgG, а также ДНКазной и гиалуронидазной ак тивности сыворотки крови впервые разработаны тесты дифференциальной диагностики псориатического артрита, реактивного артрита и анкилози рующего спондилита, соответствующие критериям полезных и наиболее по лезных тестов для диагностики ревматических заболеваний.
5. Установлено, что при псориатическом артрите и реактивном артри те концентрации цитокинов (ФНО-, ИФН- ИЛ-1, ИЛ-10, ИЛ-4) в сино виальной жидкости превышают (p0,01) сывороточные концентрации, что подтверждает более значимую роль указанных цитокинов в развитии локаль ного, чем системного воспаления при данных заболеваниях.
Личный вклад соискателя Соискателем определены цель и задачи исследования, осуществлен вы бор методов и объема материала. Автором лично проведено клиническое об следование и набор групп пациентов и здоровых лиц. Соискатель участвовала в разработке и модификации методов очистки препаратов поликлональных IgG, реакций ДНКазной, БАПНА-амидазной, каталазной и супероксиддисму тазной активности IgG, а также ДНКазной и гиалуронидазной активности сы воротки крови. Автором самостоятельно выполнена вся экспериментальная часть диссертационной работы (определение ДНКазной, БАПНА-амидазной, каталазной и супероксиддисмутазной активности поликлональных IgG, ДНКазной и гиалуронидазной активности сыворотки крови, определение ан тител к циклическому цитруллинированному пептиду, определение кон центраций цитокинов в сыворотке крови и в синовиальной жидкости). Соис кателем самостоятельно составлена компьютерная база данных, включающая клинические сведения, показатели лабораторного и инструментального об следования, результаты собственных исследований. Самостоятельно выпол нена статистическая обработка полученных данных, сформулированы выво ды диссертации и положения, выносимые на защиту. Полученные в ходе ис следования результаты внедрены автором в практику здравоохранения.
Автор выражает благодарность сотрудникам лаборатории ферментов репарации Института химической биологии и фундаментальной медицины СО РАМН и лично руководителю лаборатории профессору Г.А. Невинскому за аналитическую характеристику выделенных из сыворотки крови поликло нальных IgG и доказательства их абзимной активности, полученные в ходе совместных исследований.
Апробация результатов диссертации Материалы диссертации представлены на научных конференциях Ви тебского государственного медицинского университета (2006, 2007, 2008, 2009), на XI съезде терапевтов Республики Беларусь (Минск, 2006), на 2-м международном конгрессе по псориазу (Париж, 2007), на международной конференции EULAR-2007 (Барселона, 2007), на V съезде ревматологов Рос сии (Москва, 2009).
Опубликованность результатов диссертации Основные положения диссертации опубликованы в 1 монографии и научных работах, из них 24 статьи в рецензируемых научных журналах (9 в моноавторстве), соответствующих пункту 18 «Положения о присуждении ученых степеней и присвоении ученых званий в Республике Беларусь», 4 ста тьи в сборниках научных трудов, 5 тезисов докладов и выступлений на кон ференциях. Утверждена инструкция по применению. Имеется 2 патента.
Объем опубликованных материалов в рецензируемых научных журна лах, соответствующих пункту 18 «Положения о присуждении ученых степе ней и присвоении ученых званий в Республике Беларусь» – 14,2 авторских листа (11,8 авторских листа в единоличном авторстве – 83%).
Структура и объем диссертации Работа построена и оформлена согласно «Инструкции по оформлению диссертации и автореферата», утвержденной постановлением Президиума ВАК Республики Беларусь №4 от 15 августа 2007 года.
Диссертация состоит из оглавления, перечня условных обозначений и со кращений, введения, общей характеристики работы, главы, посвященной обзору литературы, основной части, состоящей из главы, посвященной материалам и методам исследования и 3 глав, содержащих результаты собственных исследо ваний, заключения, библиографического списка и приложений.
Полный объем диссертации составляет 230 страниц машинописи, из них объем, занимаемый иллюстрациями, составляет 8 страниц, таблицами – 27 страниц, приложениями – 24 страницы. Работа иллюстрирована 96 табли цами, 15 рисунками и 14 приложениями. В работе использовано 467 источ ников литературы (в том числе 37 собственных публикаций), из которых – на английском языке, 93 – русскоязычные.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования Всего в исследовании приняло участие 335 человек, из них 266 пациен тов со спондилоартропатиями (СпА) (95 – с псориатическим артритом (ПА), 120 – с реактивным артритом (РеА) и 51 – с анкилозирующим спондилитом (АС). Контрольную группу составили 69 практически здоровых лиц – доно ров Витебской областной станции переливания крови. Пациенты находились на стационарном лечении в ревматологическом отделении УЗ «Витебская об ластная клиническая больница» в период с марта 2005 года по сентябрь года, а также в ревматологическом отделении УЗ «Витебская городская цен тральная клиническая больница» в период с ноября 2007 года по февраль 2008 года.
Принадлежность заболеваний к СпА устанавливалась в соответствии с критериями ESSG (European Spondyloarthropathy Study Group) (M. Dougados et al., 1991) и общими классификационными критериями Amor B.
(B. Amor et al., 1990). Диагноз ПА выставлялся согласно критериям CASPAR (W. Taylor et al., 2006), критериям Mathies (H. Mathies, 1974), а также критери ям Института ревматологии РАМН (Э.Р. Агабабова с соавт., 1989). Диагноз РеА устанавливался с использованием предварительных Международных кри териев (4th International Workshop on Reactive Arthritis, Berlin, 1999) (J. Braun, 2000). Диагноз АС верифицировался в соответствии с модифицированными Нью-Йоркскими критериями (S. Van der Linder et al., 1984). Группы обследо ванных лиц были сопоставимы по полу и возрасту (таблица 1).
Таблица 1 - Характеристика обследованных лиц по полу и возрасту Все Здоровые Признаки ПА РеА АС пациенты лица Количество 168 (63,16%) 44 (46,32%) 73 (60,83%) 51 (100%) 44 (63,77%) мужчин Количество 98 (36,84%) 51 (53,68%) 47 (39,17%) 25 (36,23%) женщин 40,37±8,85 42,82±8,18 37,90±8,96 42,14±9,04 41,64±8, Средний (95%ДИ: (95%ДИ: (95%ДИ: (95%ДИ: (95%ДИ:
возраст 39,30-41,43) 41,16-44,49) 36,28-39,52) 39,60-44,68) 39,65-43,62) Средний 39,56±8,97 41,57±8,81 36,97±9,04 42,14±9,04 42,20±8, возраст (95%ДИ: (95%ДИ: (95%ДИ: (95%ДИ: (95%ДИ:
мужчин 38,19-40,93) 38,89-44,25) 34,86-39,08) 39,60-44,68) 39,58-44,83) Средний 41,75±8,50 43,90±7,51 38,81±9,18 40,64±7, возраст (95%ДИ: (95%ДИ: (95%ДИ: (95%ДИ:
женщин 40,04- 43,45) 41,79-46,01) 36,11-41,50) 37,47-43,81) Все обследованные пациенты с ПА имели кожный псориаз. Средняя ве личина индекса PASI (Psoriasis Area and Severity Index) составила 17,30±3, (95%ДИ: 10,79-23,81). Стационарная стадия псориаза определялась у 73 па циентов (76,84%), регрессирующая – у 8 (8,42%), стационарно-регресси рующая – у 14 (14,74%). Распространенный псориаз выявлен у 55 пациентов (57,90%), ограниченный – у 40 (42,10%). У 59 пациентов с ПА (62,11%) уста новлено непрерывно рецидивирующее течение псориаза, у 12 (12,63%) – тор пидное. Средняя длительность кожного псориаза у всех обследованных паци ентов с ПА равнялась 16,37±9,52 года (95%ДИ: 14,44-18,31). Псориатическое поражение ногтей наблюдалось у 86 пациентов (90,53%). Средняя величина индекса NAPSI (Nail Psoriasis Severity Index) составила 50,90±47,81 (95%ДИ:
33,05-68,75). Средняя длительность поражения ногтей составила 5,73±5, года (95%ДИ: 4,72-6,74).
В данной группе у 84 пациентов (88,42%) установлен полиартрит, у (11,58%) – олигоартрит, у 27 (28,42%) – дактилит. Все пациенты отмечали на личие боли в спине, соответствующей критериям воспалительной (M.
Rudwaleit et al., 2006). Наличие сакроилеита подтверждено у 38 пациентов (40%), спондилита – у 46 пациентов (48,42%). Внутрисуставной остеолиз наб людался у 11 пациентов (11,58%), акральный остеолиз – у 2 (2,11%). Актив ность 1 степени имели 36 пациентов (37,89%), 2 степени – 38 (40,00%), 3 сте пени – 21 (22,11%). Рентгенологическая 2 стадия заболевания определялась у 59 пациентов (62,11%), 3 стадия – у 25 (26,32%), 4 – у 11 (11,58%). Функцио нальную недостаточность 1 степени имели 65 пациентов (68,42%), 2 степени – 25 (26,32%), 3 степени – 5 (5,26%). Средняя длительность суставного синдрома составила 6,57±5,30 года (95%ДИ: 5,48-7,64).
Сопутствующая патология была представлена НПВП-гастропатией у пациентов (26,31%), хронической язвой двенадцатиперстной кишки вне обострения – у 9 (9,47%), артериальной гипертензией 1 степени – у 3 (3,16%), артериальной гипертензией 2 степени – у 12 (12,63%), артериальной гипер тензией 3 степени – у 4 (4,21%), мочекаменной болезнью – у 2 пациентов (2,11%).
Все пациенты с ПА получали терапию нестероидными противовоспали тельными препаратами (НПВП), средняя длительность лечения НПВП соста вила 4,63±3,98 года (95% ДИ: 3,82-5,44). 42 пациента (44,21%) регулярно принимали метотрексат (7,5-15 мг еженедельно), средняя длительность ба зисной терапии составила 4,61±4,12 года (95%ДИ: 3,33-5,89).
У 10 пациентов с ПА выявлены синовиты коленных суставов. В данной группе мужчин было 3, женщин – 7. Средний возраст пациентов составил 40,20±8,88 года (95%ДИ: 33,85-46,55). Активность воспалительного процесса 1 степени установлена у 2 пациентов, 2 степени – у 6, 3 степени – у 2 пациен тов. Средняя длительность суставного синдрома в данной группе составила 8,86±4,93 года (95%ДИ: 5,33-12,39). Все пациенты получали лечение НПВП и метотрексатом (7,5-15 мг еженедельно). Средняя длительность терапии НПВП составила 6,30±5,52 года (95%ДИ: 2,35-10,25), средняя длительность лечения метотрексатом равнялась 2,91±1,72 года (95%ДИ: 0,82-4,38).
В группе пациентов с РеА полиартрит был выявлен у 34 человек (28,33%), олигоартрит – у 45 (37,50%), ахиллобурсит – у 73 (60,83%), энтезо патии – у 86 пациентов (71,66%). У пациентов данной группы отмечалось наличие воспалительной боли в спине (M. Rudwaleit et al., 2006). Сакроилеит был установлен у 39 пациентов (32,50%), спондилит – у 22 (18,33%). Актив ность 1 степени наблюдалась у 49 пациентов (40,83%), 2 степени – у 32 (26,67%), 3 степени – у 39 (32,50%). Рентгенологическая 1 стадия определялась у 50 пациентов (41,67%), 2 стадия – у 66 (55,00%), 3 стадия – у 4 (3,33%). 117 пациентов (97,50%) имели функциональную недоста точность 1 степени, 3 (2,50%) – функциональную недостаточность 2 степени. Из экстраартикулярных проявлений наблюдался конъюнктивит – у пациентов (9,17%), увеит – у 2 (1,66%), иридоциклит – у 3 (2,50%), кератодермия – у 1 (0,83%), лихорадка – у 10 (8,33%). Анамнестическая связь с урогенитальной инфекцией прослеживалась у 107 пациентов (89,17%). Изолированная хламидий ная инфекция диагностирована у 98 пациентов (81,67%), хламидийная инфекция и трихомониаз – у 12 (10,00%), хламидийная, уреаплазменная инфекция и трихо мониаз – у 10 (8,33%). Средняя длительность болезни в данной группе составила 0,5 года (Min 0,05 Max 8,0) (95%ДИ: 0,49-0,8).
Сопутствующая патология была представлена НПВП-гастропатией – у 13 пациентов (10,83%), хронической язвой двенадцатиперстной кишки вне обострения – у 7 (5,83%), артериальной гипертензией 1 степени – у 2 (1,66%), артериальной гипертензией 2 степени – у 7 (5,83%), варикозной болезнью вен нижних конечностей – у 1 (0,83%). Все пациенты с РеА принимали НПВП.
Средняя длительность терапии НПВП составила 0,1 года (Min 0,0 Max 8,0).
Группу пациентов с РеА, имеющих синовиты коленных суставов, соста вили 14 человек. Из них мужчин было 9, женщин – 5. Средний возраст паци ентов в данной группе равнялся 34,93±7,16 года (95%ДИ: 30,79-39,06).
Активность заболевания 1 степени определялась у 7 пациентов, 2 степени – у 2, 3 степени – у 5. Рентгенологическая 1 стадия была установле на у 9 пациентов, 2 – у 5 пациентов. Функциональная недостаточность 1 сте пени наблюдалась у 13 пациентов, 2 степени – у 1 пациента. Средняя длитель ность суставного синдрома в данной группе равнялась 0,63±0,48 года (95%ДИ:
0,12-1,14). Все пациенты получали терапию НПВП, средняя длительность кото рой составила 0,18±0,14 года (95%ДИ: 0,0-0,28).
В группе пациентов с АС центральную форму заболевания имели 36 человек (70,58%), ризомелическую – 7 (13,73%), периферическую – (15,69%). Сакроилеит 2 стадии наблюдался у 16 (31,37%), 3 стадии – у (27,45%), 4 стадии – у 21 (41,18%). У 14 пациентов (27,45%) установлен спондилит 2 стадии, у 19 (37,25%) – 3 стадии, у 18 пациентов (35,30%) – 4 стадии. Энтезопатии были выявлены у 43 пациентов (84,31%). Средняя ве личина индекса BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) составила 61,82±14,34 (95%ДИ: 57,79-65,85), BASRI (Bath Ankylosing Spondylitis Rentgenological Index) – 8,86±2,11 (95%ДИ: 8,27-9,46), BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index) – 68,87±19,57 (95%ДИ: 63,36-74,37), MASES (Maastricht Ankylosing Spondylitis Enthesitis Score) – 5,57±2, (95%ДИ: 4,89-6,25).
Активность заболевания 1 степени определялась у 10 пациентов (19,61%), 2 степени – у 24 (47,06%), 3 степени – у 17 (33,33%). Рентгенологи ческая 2 стадия заболевания была диагностирована у 14 пациентов (27,45%), 3 стадия – у 19 (37,25%), 4 стадия – у 18 (35,30%). Функциональная недоста точность 1 степени была выявлена у 14 пациентов (27,45%), 2 степени – у (66,66%), 3 степени – у 3 (5,88%). Средняя длительность болезни в данной группе пациентов составила 11,85±8,23 года (95%ДИ: 9,58-14,11).
Сопутствующая патология была представлена НПВП-гастропатией - у пациентов (43%), хронической язвой двенадцатиперстной кишки вне обост рения – у 7 пациентов (14%), эрозиями желудка – у 12 (24%), артериальной гипертензией 1 степени – у 4 (7,8%), артериальной гипертензией 2 степени – у 13 пациентов (25,5%).
Все пациенты с АС получали НПВП, средняя длительность лечения данными препаратами составила 2,5 года (Min 0,0 Max 15,0) (95% ДИ: 2,0 5,0). Базисное лечение сульфасалазином (2,0 г ежедневно) получали 15 паци ентов (29%). Средняя длительность базисной терапии равнялась 4,25±3,12 го да (95%ДИ: 2,29-6,47).
В качестве материала были использованы сыворотка крови и IgG 1, 2 и 4 подклассов, выделенные из сыворотки крови пациентов и здоровых лиц, а также синовиальная жидкость. Препараты IgG из сыворотки крови выделяли комбинированным риванол-аффинно-хроматографическим методом (М.Р.
Конорев с соавт., 1999). Контроль чистоты полученных IgG проводили с по мощью электрофореза в полиакриламидном геле в диссоциирующих и вос станавливающих условиях (Л.А. Остерман, 1981). Дополнительный контроль чистоты абзимных IgG был любезно проведен в Институте химической и фундаментальной медицины СО РАН (г. Новосибирск) в ходе совместных ис следований. Результаты электрофорезов подтвердили чистоту полученных иммуноглобулинов. Определяли ДНКазную, протеолитическую (БАПНА (бензоиларгинин-n-паранитроанилид)-амидазную), каталазную и супероксид дисмутазную (СОД) активность IgG. Оценивалась активность на 1 мг образца (удельная активность IgG). Удельная ДНКазная и гиалуронидазная актив ность выражалась в баллах, каталазная, БАПНА-амидазная и СОД – в относи тельных единицах активности (ЕА), соответствующих изменению оптической плотности опытных проб в сравнении с контрольными. Путем умножения уровня удельной активности на сывороточную концентрацию IgG определяли активность на 1 мл сыворотки крови. ДНКазную и гиалуронидазную актив ность сыворотки, ДНКазную активность IgG определяли методом, основан ным на образовании и осаждении сгустка субстрата 2-этокси-6,9 диаминоакридина лактатом (риванолом) (К.С. Азаренок с соавт., 1994;
1996).
Постановка реакции БАПНА-амидазной, каталазной и СОД активности осу ществлялась по модифицированным нами методикам (В.К. Окулич с соавт., 2002;
И.И. Генералов с соавт., 2004, 2005).
Концентрацию общего IgG в сыворотке крови определяли методом им муноферментного анализа (ИФА) с использованием набора реагентов «IgG общий – ИФА-БЕСТ» (ЗАО «Вектор-БЕСТ», Россия).
Определение концентраций фактора некроза опухоли (ФНО-), интер лейкина 1 бета (ИЛ-1), интерферона гамма (ИФН-), интерлейкина (ИЛ)-4, ИЛ-8 и ИЛ-10 проводили методом твердофазного ИФА с использованием на боров реагентов ООО «Цитокин» (Россия).
Определение содержания антител к циклическому цитруллинированно му пептиду (АЦЦП) проводили методом ИФА с использованием набора реа гентов «Anti-CCP antibodies» (Axis-Shield, Великобритания).
Статистический анализ результатов исследования Статистический анализ результатов исследования был выполнен с ис пользованием аналитического пакета Statistica 7.0 и программы MedCalc Statistics 10.2.00. Для проверки нормальности распределения изучаемых при знаков применялся тест Колмогорова-Смирнова. Центральные тенденции и рассеяния количественных признаков, имеющих приближенно нормальное распределение, описывали средним значением (M) и средним квадратическим отклонением (s) в виде M±s. Для количественных признаков, не имеющих нормального распределения, центральные тенденции и дисперсии описыва лись медианой (Me), размахом (Min-Max) и межквартильным интервалом (25-й и 75-й процентили). Рассчитывались 95% доверительные интервалы (ДИ) для средних и медиан. Для сравнения количественных признаков, имеющих нормальное распределение, использовался t-критерий Стьюдента.
При сравнении исследуемых групп по количественным признакам, имеющим распределение, отличающееся от нормального, использовался ранговый ана лиз вариаций по Краскелу-Уоллису. При получении показателя Краскела Уоллиса p0,05 далее проводилось парное сравнение групп с использованием непараметрического теста для проверки достоверности различий изучаемых признаков в независимых выборках – U-тест Манна-Уитни (Mann-Whitney).
Различия считали статистически высокозначимыми при p0,01, значимыми – при p0,05 и незначимыми при p0,05. Анализ достоверности различий отно сительных величин выполнялся по критерию 2. Для выявления корреляцион ных взаимосвязей использовался метод ранговых корреляций Спирмена (Spearman). Для оценки диагностической точности разработанных лаборатор ных тестов выполнялся ROC (Receiver Operator Characteristic) – анализ и про водился расчет операционных характеристик тестов (Е.Л. Насонов и соавт., 2006).
Основные результаты исследования Результаты определения ДНКазной активности IgG Различия между уровнями удельной ДНКазной активности IgG и ДНКазной активности IgG на 1 мл сыворотки крови у всех обследованных пациентов со СпА в целом, а также у пациентов с РеА, ПА и АС по сравне нию с контрольными величинами в группе здоровых лиц оказались статисти чески высокозначимыми (p0,0001). Выявлены статистически высокозначи мые различия (p0,0001) между уровнями удельной ДНКазной активности IgG, а также ДНКазной активности IgG на 1 мл сыворотки крови у пациентов с ПА и РеА, ПА и АС, РеА и АС (таблица 2).
Таблица 2 – Уровни ДНКазной активности IgG Уровни удельной ДНКазной активности IgG, баллы Группы обсле Размах 95%ДИ для Межквартиль- Число наб дованных лиц Медиана (Min-Max) медианы ный интервал людений Все пациенты 2,50 0,00-5,00 2,50-3,00 1,50-3,50 ПА 3,50 1,00-5,00 3,29-3,71 3,00-4,00 РеА 2,50 0,00-5,00 2,00-2,56 1,50-3,00 АС 1,50 0,00-4,00 1,00-1,50 1,00-2,00 Здоровые лица 0,00 0,00-2,50 0,00-0,50 0,00-0,50 Уровни ДНКазной активности IgG на 1 мл сыворотки крови, баллы/мл Все пациенты 30,00 0,00-240,00 25,98-33,60 15,00-54,00 ПА 56,00 12,00-240,00 45,00-62,71 34,10-73,13 РеА 23,23 0,00-130,00 18,00-30,26 14,40-41,70 АС 12,00 0,00-65,00 6,04-20,71 4,71-25,99 Здоровые лица 0,00 0,00-15,30 0,00-2,29 0,00-4,24 Выявлены высокозначимые (p0,0001) различия между частотами встре чаемости положительных результатов определения удельной ДНКазной актив ности IgG у пациентов со СпА в целом, у пациентов с ПА, РеА и АС по сравне нию со здоровыми лицами, а также у пациентов с ПА и АС. Различия между частотами встречаемости положительных результатов определения удельной ДНКазной активности IgG у пациентов с ПА и РеА (p=0,035), РеА и АС (p=0,0018) оказались статистически значимыми (таблица 3).
Таблица 3 - Частоты встречаемости положительных результатов определения удельной ДНКазной активности IgG Частоты встречаемости положительных результатов Группы обследованных определения удельной ДНКазной активности IgG лиц Число наблюдений % 95% ДИ Все пациенты 93,61 90,67-96,55 ПА 100,00 100,00-100,00 РеА 95,00 91,10-98,90 АС 78,43 67,14-89,72 Здоровые лица 23,19 13,23-33,15 Таким образом, уровни и частоты встречаемости ДНКазной абзимной активности у всех обследованных пациентов превышают значения данных показателей у здоровых лиц.
При ПА уровни ДНКазной активности IgG оказались выше, чем при РеА и АС, что подтверждает представление о ПА как о прогрессирующем системном аутоиммунном процессе, при котором наблюдаются выраженные иммунопатологические сдвиги.
Принимая во внимание данные о выявлении при псориазе антинуклеар ных антител, антител к двухспиральной ДНК, антиперинуклеарных антител (P.G. Calzavara-Pinton et al., 1999), нельзя исключить, что абзимы с ДНКазной активностью, появляясь на ранних этапах заболевания, имеют приспособи тельное значение, разрушая избыток нуклеиновых кислот, появляющихся в процессе цитолиза. На дальнейших этапах развития заболевания каталити ческие аутоантитела, обладающие ДНКазной активностью, могут оказывать непосредственное повреждающее цитотоксическое воздействие (C.В. Сучков с соавт., 2001).
У всех обследованных пациентов со СпА обнаружена статистически значимая взаимосвязь (p0,05) между удельной ДНКазной активностью и на личием артрита (r=0,48), числом воспаленных суставов (r=0,38), скован ностью движений в суставах (r=0,36), выраженностью боли в суставах (r=0,37).
У пациентов с ПА установлена зависимость (p0,05) между удельной ДНКазной активностью IgG и наличием экссудативных явлений в суставах (r=0,35). При РеА обнаружена статистическая взаимосвязь (p0,05) между удельной ДНКазной активностью IgG и активностью заболевания (r=0,43), концентрацией С-реактивного белка (r=0,38), количеством Т-лимфоцитов (r=0,35), числом CD4+ Т-лимфоцитов (r=0,40), уровнем СОЭ (r=0,42), между ДНКазной активностью IgG на 1 мл сыворотки крови и количеством цирку лирующих иммунных комплексов (ЦИК) (r=0,38). У пациентов с АС установ лена зависимость (p0,05) между ДНКазной активностью IgG на 1 мл сыво ротки крови и стадией спондилита (r=0,34), величиной индекса BASRI (r=0,37), расстоянием «затылок-стена» (r=0,4), экскурсией грудной клетки (r=-0,4), величиной бокового наклона позвоночника (r=-0,39), фагоцитарным числом (r=-0,5).
Выявленная зависимость между ДНКазной активностью IgG и наличи ем артрита, числом воспаленных суставов, скованностью движений в суста вах, выраженностью болевого синдрома при всех изученных заболеваниях в целом, экссудативными явлениями в суставах при ПА может подтверждать тот факт, что повышение уровня ДНКазных каталитических антител отражает активность воспалительного процесса.
Клиническую значимость ДНКазных абзимов при АС подтверждают выявленные взаимосвязи со стадией спондилита, величиной индекса BASRI, показателями объективизации клинических проявлений данного заболевания.
Зависимость ДНКазной активности IgG и показателей иммунограммы (количество Т-лимфоцитов и CD4+ Т-лимфоцитов, уровень ЦИК при РеА, фа гоцитарное число при АС) свидетельствует об участии абзимов в иммунопа тологических процессах при изученных заболеваниях. Взаимосвязь между ДНКазной активностью IgG и уровнем СОЭ, а также сывороточной кон центрацией С-реактивного белка подтверждает возможность использования определения ДНКазной активности поликлональных IgG в качестве маркера воспалительного процесса.
С учетом выявленных нами различий между уровнями ДНКазной ак тивности поликлональных IgG у пациентов с ПА, РеА и АС, разработаны тес ты дифференциальной диагностики данных заболеваний соответствующие критериям полезных и наиболее полезных тестов для диагностики ревмати ческой патологии (A.F. Kavanaugh et al., 2002) (таблица 4).
Таблица 4 – Характеристики тестов дифференциальной диагностики ПА, РеА и АС по результатам определения ДНКазной активности IgG Результаты определения Результаты определения Характеристики удельной ДНКазной ДНКазной активности IgG теста активности IgG на 1 мл сыворотки крови ПА и РеА ПА и АС ПА и РеА ПА и АС 61,05% 78,95% 85,26% 84,21% Диагностическая (95%ДИ: (95%ДИ: (95%ДИ: (95%ДИ:
чувствительность 50,50-70,90) 69,40-86,60) 76,50-91,70) 75,30-90,90) 79,17% 92,16% 57,50% 86,27% Диагностическая (95%ДИ: (95%ДИ: (95%ДИ: (95%ДИ:
специфичность 70,80-86,00) 81,10-97,80) 48,10-66,50) 73,70-94,30) Предсказательная ценность 69,90% 94,90% 61,40% 92,00% положительная Предсказательная ценность 72,00% 70,10% 83,10% 74,60% отрицательная Диагностическая 68,37% 87,67% 69,30% 84,25% эффективность Отношение правдоподобия 2,93 10,07 2,01 6, положительного результата (ОП+) Отношение правдоподобия 0,49 0,20 0,26 0, отрицательного результата (ОП-) Результаты определения БАПНА-амидазной активности IgG Статистически высокозначимыми оказались различия между уровнями удельной БАПНА-амидазной активности IgG у здоровых лиц и пациентов со СпА в целом (p=0,005), а также пациентов с ПА (p0,001). Установлены значи мые различия между уровнями удельной БАПНА-амидазной активности IgG у пациентов с РеА и контрольными уровнями (p=0,022). Не выявлено различий (p0,05) между данными показателями у пациентов с АС и здоровых лиц, у па циентов с ПА и РеА, ПА и АС, РеА и АС.
Различия между уровнями БАПНА-амидазной активности IgG на 1 мл сыворотки у пациентов со СпА в целом, у пациентов с ПА, РеА по сравнению с контрольными величинами, у пациентов с ПА и АС оказались статисти чески высокозначимыми (p0,001), а у пациентов с ПА и РеА, РеА и АС – значимыми (p0,05), Не выявлено различий между данными показателями у пациентов с АС и здоровых лиц (p=0,24) (таблица 5).
Таблица 5 – Уровни БАПНА-амидазной активности IgG Уровни удельной БАПНА-амидазной активности IgG, ЕА Группы обсле Размах 95%ДИ для Межквартиль- Число наб дованных лиц Медиана (Min-Max) медианы ный интервал людений Все пациенты 0,015 0,00-1,053 0,013-0,017 0,0066-0,029 ПА 0,017 0,00-1,021 0,014-0,021 0,0081-0,031 РеА 0,016 0,00-1,053 0,011-0,020 0,0045-0,028 АС 0,012 0,00-0,065 0,0082-0,018 0,0045-0,026 Здоровые лица 0,010 0,00001-0,051 0,0090-0,013 0,0064-0,014 Уровни БАПНА-амидазной активности IgG на 1 мл сыворотки, ЕА/мл Все пациенты 0,17 0,00-14,75 0,11-0,22 0,050-0,40 ПА 0,28 0,00-11,74 0,20-0,35 0,097-0,64 РеА 0,15 0,00-14,75 0,092-0,22 0,049-0,39 АС 0,072 0,00-1,087 0,048-0,17 0,026-0,22 Здоровые лица 0,064 0,000065-0,26 0,054-0,081 0,030-0,099 Выявлены статистически высокозначимые различия (p0,0001) между частотами встречаемости положительных результатов определения удельной БАПНА-амидазной активности IgG у пациентов со СпА в целом, у пациентов с ПА, РеА, АС по сравнению со здоровыми лицами. Не обнаружено различий (p0,05) между данными показателями у пациентов с ПА и РеА, РеА и АС, ПА и АС (таблица 6).
Таблица 6 - Частоты встречаемости положительных результатов определения удельной БАПНА-амидазной активности IgG Частоты встречаемости положительных результатов определе Группы обследован- ния удельной БАПНА-амидазной активности IgG ных лиц % 95% ДИ Число наблюдений Все пациенты 83,83 79,41-88,26 ПА 87,37 80,69-94,00 РеА 83,33 76,67-90,00 АС 78,43 67,14-89,72 Здоровые лица 24,44 14,47-43,81 У пациентов с АС установлена взаимосвязь (p0,05) между удельной БАПНА-амидазной активностью IgG и стадией заболевания (r=-0,38), числом CD4+ Т-лимфоцитов (r=0,55), количеством В-лимфоцитов (r=0,46), величи ной иммунорегуляторного индекса (r=0,61), а также между БАПНА амидазной активностью IgG на 1 мл сыворотки крови и стадией сакроилеита (r=-0,31), количеством CD4+ Т-лимфоцитов (r=0,66), числом В-лимфоцитов (r=0,43), величиной иммунорегуляторного индекса (r=0,69), количеством ЦИК (r=-0,33). При РеА выявлена зависимость между БАПНА-амидазной ак тивностью IgG на 1 мл сыворотки крови и сывороточной концентрацией фиб риногена А (r=0,34;
p0,05). Обратная зависимость между БАПНА-амидазной активностью IgG и стадией сакроилеита и, в целом, стадией АС указывает на возможный протективный характер протеолитической активности IgG, осо бенно на ранних стадиях заболевания. Патогенетическая роль БАПНА амидазной активности подтверждается также выявленными зависимостями между ее уровнями и показателями иммунограммы (количеством В лимфоцитов и CD4+ Т-лимфоцитов, величиной иммунорегуляторного индек са, количеством ЦИК при АС).
Результаты определения каталазной активности IgG Различия между уровнями удельной каталазной активности IgG, ката лазной активности IgG на 1 мл сыворотки крови и частотами встречаемости положительных результатов определения удельной каталазной активности IgG у пациентов со СпА в целом, у пациентов с ПА, РеА и АС по сравнению со здоровыми лицами, у пациентов с ПА и РеА, ПА и АС, РеА и АС оказа лись незначимыми (p0,05).
Доказанным фактом является присутствие на молекулах IgG, обладаю щих оксидоредуктазной активностью, нескольких каталитических центров (А.Я. Кульберг с соавт., 1988). Наиболее вероятно, данная активность связана с шарнирными областями молекул IgG, а также с Fc-фрагментами IgG (И.И.
Генералов с соавт., 1998). Учитывая, что перечисленные области молекул IgG устроены идентично независимо от их специфичности, тем самым можно объяснить отсутствие различий между уровнями абзимной каталазной актив ности у обследованных пациентов и здоровых лиц.
При АС установлена обратная взаимосвязь (p0,05) между удельной ка талазной активностью IgG и стадией заболевания (r=-0,35), стадией сакрои леита (r=-0,36), сывороточной концентрацией фибриногена А (r=0,57), фаго цитарным числом (r=0,59), а также зависимость между каталазной актив ностью IgG на 1 мл сыворотки крови и стадией сакроилеита (r=-0,32), сыво роточной концентрацией фибриногена А (r=-0,32).
Исходя из вышеизложенного, каталазная активность IgG, вероятно, об ладает исходно протективным действием. Данный факт подтверждается на личием обратной зависимости между уровнем каталазной активности IgG и стадией АС, а также стадией сакроилеита при АС.
Результаты определения СОД активности IgG Между уровнями удельной СОД активности IgG и СОД активности IgG на 1 мл сыворотки у пациентов со СпА в целом, с ПА, РеА и АС по сравне нию с контрольными величинами, у пациентов с ПА и РеА, ПА и АС, РеА и АС выявлены высокозначимые различия (p0,0001) (таблица 7).
Таблица 7 – Уровни СОД активности IgG Группы об- Уровни удельной СОД активности IgG, ЕА следованных Размах 95%ДИ для Межквартиль- Число наб Медиана лиц (Min-Max) медианы ный интервал людений Все пациенты 22,00 0,00-60,00 20,00-24,00 13,20-33,00 ПА 25,00 0,00-52,00 22,35-28,00 18,00-35,00 РеА 22,00 0,00-46,90 17,88-25,00 11,85-33,00 АС 13,80 0,00-60,00 10,79-19,90 6,78-24,00 Здоровые лица 0,00 0,00-14,80 0,00-3,61 0,00-4,25 Уровни СОД активности IgG на 1 мл сыворотки крови, ЕА/мл Все пациенты 224,50 0,00-2064,00 187,42-294,41 103,70-498,71 ПА 419,58 0,00-2064,00 325,85-509,35 216,68-642,43 РеА 204,34 0,00-1125,00 152,12-255,12 98,03-401,42 АС 95,70 0,00-1140,0 66,15-156,02 45,75-205,94 Здоровые лица 0,00 0,00-160,00 0,00-19,68 0,00-37,50 Выявлены статистически высокозначимые различия между частотами встречаемости СОД активности IgG у пациентов со СпА в целом, у пациентов с ПА, РеА и АС по сравнению со здоровыми лицами (p0,001), а также у па циентов с ПА и АС, РеА и АС (p0,01). Различия между частотами встре чаемости СОД активности IgG у пациентов с ПА и РеА оказались незначи мыми (p0,05) (таблица 8).
Таблица 8 - Частоты встречаемости положительных результатов определения удельной СОД активности IgG Частоты встречаемости положительных результатов Группы обследованных лиц определения удельной СОД активности IgG % 95% ДИ Число наблюдений Все пациенты 94,74 92,05-97,42 ПА 98,95 96,90-100,00 РеА 95,83 92,26-99,41 АС 84,31 74,33-94,29 Здоровые лица 33,33 22,21-44,46 Таким образом, у пациентов со СпА нами выявлена СОД активность поликлональных IgG, уровни и частоты которой статистически высокозначи мо превышают контрольные величины. Наибольшая СОД активность выяв лена у пациентов с ПА по сравнению с РеА и АС.
Известно, что основное патогенетическое значение антител, обладаю щих СОД активностью, связано с их способностью являться акцептором сво бодных кислородных радикалов, осуществляя торможение перекисного окис ления липидов и белков (G. Drewa et al., 2002).
Не исключено, что при псориазе СОД активность имеет протективное значение, разрушая избыточное количество супероксида. Увеличение СОД активности при ПА может рассматриваться как активация защитного проти вовоспалительного механизма (K. Baz et al., 2003).
С учетом выявленных различий между уровнями СОД активности по ликлональных IgG у пациентов с ПА и АС проведена оценка теста дифферен циальной диагностики данных заболеваний по результатам определения СОД активности IgG на 1 мл сыворотки крови, при этом диагностическая чувстви тельность метода составила 75,79% (95%ДИ: 65,90-84,00), диагностическая специфичность оказалась равной 76,47% (95%ДИ: 62,50-87,20), предсказа тельная ценность положительная – 85,71%, предсказательная ценность отри цательная – 62,90%, диагностическая эффективность – 75,34%, отношение правдоподобия положительного результата теста (ОП+) составило 3,22, от ношение правдоподобия отрицательного результата теста (ОП-) оказалось равным 0,32.
Таким образом, тест дифференциальной диагностики ПА и АС по ре зультатам определения СОД активности IgG на 1 мл сыворотки крови соот ветствует критериям полезных диагностических тестов в ревматологии (A.F.
Kavanaugh et al., 2002).
Анализ уровней и частот встречаемости положительных результатов определения ДНКазной, БАПНА-амидазной, каталазной и СОД активности IgG у обследованных лиц мужского и женского пола, а также у пациентов с ПА и АС, получавших и не получавших базисную терапию, не выявил ста тистически значимых различий (p0,05). Отсутствие различий между уров нями изученных видов абзимной активности у пациентов, получавших и не получавших базисную терапию, свидетельствует о том, что метотрексат и сульфасалазин не оказывают существенного влияния на данные показате ли.
Результаты определения сывороточной каталитической активно сти Различия между уровнями ДНКазной активности сыворотки крови у па циентов со СпА в целом, у пациентов с ПА, РеА и АС по сравнению с конт рольными величинами, а также у пациентов с ПА и РеА, ПА и АС, РеА и АС оказались статистически высокозначимыми (p0,0001) (таблица 9).
Таблица 9 – Уровни ДНКазной активности сыворотки крови Уровни ДНКазной активности сыворотки крови, баллы Группы обсле Размах 95%ДИ для Межквартиль- Число наб дованных лиц Медиана (Min-Max) медианы ный интервал людений Все пациенты 3,00 0,00-5,00 3,00-3,00 2,00-4,00 ПА 4,00 2,00-5,00 4,00-4,42 4,00-5,00 РеА 3,00 1,00-5,00 2,00-3,00 2,00-3,00 АС 2,00 0,00-4,00 1,00-2,00 1,00-2,00 Здоровые лица 1,00 0,00-3,00 1,00-2,00 1,00-2,00 При оценке частот встречаемости положительных результатов опреде ления ДНКазной активности сыворотки крови выявлены статистически высо козначимые различия у всех обследованных пациентов со СпА в целом, у па циентов с ПА, РеА по сравнению со здоровыми лицами, у пациентов с ПА и АС, РеА и АС (p0,0001), а также у пациентов с ПА и РеА (p0,01). Установ лены статистически значимые различия (p0,05) между данными показателя ми у пациентов с АС и здоровых лиц (таблица 10).
Таблица 10 - Частоты встречаемости положительных результатов определе ния ДНКазной активности сыворотки крови Частоты встречаемости положительных результатов Группы обследованных лиц определения ДНКазной активности сыворотки крови % 95% ДИ Число наблюдений Все пациенты 89,10 85,35-92,84 ПА 100,00 100,00-100,00 РеА 92,50 87,79-97,21 АС 60,78 47,38-74,18 Здоровые лица 42,03 30,38-53,68 Различия между уровнями гиалуронидазной активности сыворотки кро ви у пациентов с изученными вариантами СпА в целом, а также у пациентов с РеА, ПА и АС по сравнению с контрольными величинами в группе здоровых лиц оказались статистически высокозначимыми (p0,0001).
Выявлены статистически высокозначимые различия (p0,0001) между уровнями гиалуронидазной активности сыворотки крови у пациентов с ПА и РеА, ПА и АС, РеА и АС (таблица 11).
Таблица 11 – Уровни гиалуронидазной активности сыворотки крови Уровни гиалуронидазной активности сыворотки крови, баллы Группы обследо Размах 95%ДИ для Межквартиль- Число наб ванных лиц Медиана (Min-Max) медианы ный интервал людений Все пациенты 3,00 1,00-5,00 3,00-3,00 2,00-4,00 ПА 5,00 2,00-5,00 4,00-5,00 4,00-5,00 РеА 3,00 1,00-5,00 2,00-3,00 2,00-3,00 АС 2,00 1,00-5,00 2,00-2,00 2,00-2,75 Здоровые лица 1,00 0,00-3,00 1,00-1,00 0,00-2,00 При оценке частот встречаемости положительных результатов опреде ления сывороточной гиалуронидазной активности выявлены статистически высокозначимые (p0,0001) различия у пациентов со СпА в целом, у пациен тов с ПА, РеА и АС по сравнению с контрольной группой.
Статистически высокозначимыми оказались различия между частотами встречаемости положительных результатов определения гиалуронидазной ак тивности сыворотки крови у пациентов с ПА и РеА, ПА и АС (p0,0001). Ус тановлены значимые различия между данными показателями у пациентов с РеА и АС (p0,05) (таблица 12).
Таблица 12 - Частоты встречаемости положительных результатов определе ния гиалуронидазной активности сыворотки крови Частоты встречаемости положительных результатов опре деления гиалуронидазной активности сыворотки крови Группы обследованных лиц % 95% ДИ Число наблюдений Все пациенты 90,60 87,09-94,11 ПА 100,00 100,00-100,00 РеА 89,17 83,61-94,73 АС 76,47 64,83-88,11 Здоровые лица 26,09 15,73-36,45 Таким образом, у пациентов с ПА, РеА и АС обнаружено наличие сы вороточной ДНКазной и гиалуронидазной активности, уровни и частоты встречаемости которых превышают контрольные величины.
Установлено, что у пациентов с ПА сывороточная ДНКазная и гиалуро нидазная активность выше (p0,0001), чем у пациентов с РеА и АС.
Отсутствуют различия (p0,05) между уровнями сывороточной ДНКаз ной и гиалуронидазной активности у обследованных лиц мужского и женско го пола. Уровни ДНКазной и гиалуронидазной активности сыворотки крови у пациентов с ПА и АС, получавших и не получавших базисную терапию, не различались (p0,05), что свидетельствует об отсутствии существенного влияния проводимой базисной терапии на уровни сывороточной ДНКазной и гиалуронидазной активности.
У пациентов с ПА обнаружена взаимосвязь между ДНКазной актив ностью сыворотки крови и болью в суставах (r=0,48), скованностью движе ний в суставах (r=0,47), числом воспаленных суставов (r=0,46), между ДНКазной активностью сыворотки крови и удельной ДНКазной активностью IgG (r=0,63), а также между гиалуронидазной активностью сыворотки крови и наличием внутрисуставного остеолиза (r=0,30). У всех обследованных паци ентов со СпА обнаружены взаимосвязи (p0,05) между гиалуронидазной ак тивностью сыворотки крови и выраженностью болевого синдрома в суставах (r=0,48), скованностью движений в суставах (r=0,47), числом воспаленных суставов (r=0,46). При РеА выявлена зависимость (p0,05) между ДНКазной активностью сыворотки крови и удельной ДНКазной активностью IgG (r=0,64), ДНКазной активностью сыворотки крови и ДНКазной активностью IgG на 1 мл сыворотки крови (r=0,47), а также между гиалуронидазной и ДНКазной активностью сыворотки крови (r=0,56). У пациентов с АС обнару жена взаимосвязь (p0,05) между гиалуронидазной и ДНКазной активностью сыворотки крови (r=0,48).
Взаимосвязь сывороточной ДНКазной активности и клинических про явлений изученных заболеваний подтверждает тот факт, что повышенная ДНКазная активность сыворотки крови может служить маркером воспали тельного процесса при изученных заболеваниях. При ПА обращает на себя внимание зависимость между уровнем гиалуронидазной активности сыворот ки крови и внутрисуставным остеолизом.
Разработаны тесты дифференциальной диагностики ПА, РеА и АС по результатам определения ДНКазной и гиалуронидазной активности сыворот ки крови, соответствующие критериям полезных и наиболее полезных диаг ностических тестов в ревматологии (таблица 13).
Таблица 13 - Характеристики тестов дифференциальной диагностики ПА, РеА и АС по результатам определения ДНКазной и гиалуронидазной актив ности сыворотки крови Результаты определения Результаты определения ДНКазной активности гиалуронидазной активности Характеристики сыворотки крови сыворотки крови теста ПА и РеА ПА и АС ПА и РеА ПА и АС 84,21% 84,21% 94,74% 94,74% Диагностическая (95%ДИ: (95%ДИ: (95%ДИ: (95%ДИ:
чувствительность 75,30-90,90) 75,30-90,90) 88,10-98,20) 88,10-98,20) 86,67% 94,12% 80,00% 98,04% Диагностическая (95%ДИ: (95%ДИ: (95%ДИ: (95%ДИ:
специфичность 79,20-92,20) 83,70-98,70) 71,70-86,70) 89,50-99,70) Предсказательная ценность 83,30% 96,40% 78,90% 98,90% положительная Предсказательная ценность 87,40% 76,20% 95,00% 90,90% отрицательная Диагностическая 68,37% 90,41% 67,44 91,10% эффективность Отношение правдоподобия 6,32 14,32 4,74 48, положительного результата (ОП+) Отношение правдоподобия 0,18 0,17 0,066 0, отрицательного результата (ОП-) Результаты определения антител к циклическому цитруллиниро ванному пептиду Диагностически значимые уровни (5 Е/мл) АЦЦП обнаружены у 4,92% (95%ДИ: 0,00-10,34) пациентов с ПА и у 4,76% (95%ДИ: 0,00-10,02) пациентов с РеА. Полученные результаты подтверждают возможность ис пользования определения АЦЦП с целью дифференциальной диагностики спондилоартропатий и ревматоидного артрита.
Результаты определения сывороточных концентраций цитокинов Не установлено различий (p0,05) между сывороточными концентра циями ФНО- у здоровых лиц и пациентов со СпА в целом, пациентов с ПА, АС, у пациентов с ПА и РеА, ПА и АС. Различия между сывороточными кон центрациями ФНО- у пациентов с РеА и здоровых лиц оказались статисти чески значимыми (p=0,031).
Установлены статистически значимые различия между сывороточными концентрациями ИЛ-1 у всех пациентов со СпА в целом (p=0,036), а также у пациентов с РеА (p=0,024) по сравнению с контрольной группой. Не выявле но различий (p0,05) между сывороточными концентрациями ИЛ-1 у здоро вых лиц и пациентов с ПА, АС, у пациентов с ПА и РеА, ПА и АС, РеА и АС (таблица 14).
Таблица 14 – Сывороточные концентрации ИЛ- Сывороточные концентрации ИЛ-1, пг/мл Группы обсле Размах 95%ДИ для Межквартиль- Число дованных лиц Медиана (Min-Max) медианы ный интервал наблюдений Все пациенты 17,12 0,00-1768,63 10,96-26,87 0,00-83,16 ПА 24,02 0,00-1305,48 9,99-38,13 0,00-88,39 РеА 10,85 0,00-1164,10 4,00-26,04 0,00-98,85 АС 19,08 0,00-1768,63 10,59-39,95 1,25-69,43 Здоровые лица 57,12 0,00-697,38 17,31-98,16 14,38-140,60 Не выявлено различий (p0,05) между сывороточными концентрациями ИЛ-10 у здоровых лиц и пациентов со СпА в целом, пациентов с ПА, РеА, АС, у пациентов с ПА и АС, ПА и РеА, РеА и АС.
Статистически высокозначимыми (p0,001) оказались различия между сывороточными концентрациями ИЛ-4 у здоровых лиц и пациентов со СпА в целом (3,96 пг/мл (Min 0,00 Max 25,80) по сравнению с 0,00 пг/мл (Min 0, Max 283,40), пациентов с ПА, РеА, АС. Выявлены значимые различия между данными показателями у пациентов с ПА и РеА (p=0,033) (0,00 пг/мл (Min 0,00 Max 283,40) по сравнению с 0,00 пг/мл (Min 0,00 Max 26,1)). Не обнару жено различий (p0,05) между сывороточными концентрациями ИЛ-4 у па циентов с ПА и АС, РеА и АС.
Не обнаружено различий (p0,05) между сывороточными концентра циями ИФН- у здоровых лиц и пациентов со СпА в целом, у пациентов с ПА и здоровых лиц, у пациентов с РеА и АС. Выявлены значимые различия меж ду данными показателями у здоровых лиц и пациентов с РеА (p=0,031) и АС (p=0,011). Выявлены высокозначимые (p0,0001) различия между сывороточ ными концентрациями ИФН- у пациентов с ПА и РеА, ПА и АС (таблица 15).
Таблица 15 – Сывороточные концентрации ИФН Сывороточные концентрации ИФН-, пг/мл Группы обсле Размах 95%ДИ для Межквартиль- Число дованных лиц Медиана (Min-Max) медианы ный интервал наблюдений Все пациенты 57,00 0,00-6230,00 42,11-78,80 0,00-181,52 ПА 106,75 0,00-6230,00 73,87-166,14 44,21-325,19 РеА 34,24 0,00-3604,44 6,95-52,13 0,00-136,90 АС 31,09 0,00-1396,00 0,00-58,49 0,00-84,99 Здоровые лица 71,36 1,86-1030,20 32,92-94,94 32,62-110,05 Установлены статистически высокозначимые (p0,0001) различия между сывороточными концентрациями ИЛ-8 у здоровых лиц и пациентов со СпА в це лом, пациентов с ПА, РеА, АС. Выявлены значимые различия между сывороточ ными концентрациями ИЛ-8 у пациентов с ПА и РеА (p=0,00051), РеА и АС (p=0,043). Не обнаружено различий между сывороточными концентра циями ИЛ-8 у пациентов с ПА и АС (p=0,28) (таблица 16).
Таблица 16 – Сывороточные концентрации ИЛ- Сывороточные концентрации ИЛ-8, пг/мл Группы обсле Размах 95%ДИ для Межквартиль- Число дованных лиц Медиана (Min-Max) медианы ный интервал наблюдений Все пациенты 108,44 0,00-3773,87 84,48-148,89 0,00-277,16 ПА 159,64 0,00-1030,90 115,77-243,76 25,70-346,03 РеА 64,34 0,00-909,70 6,94-100,80 0,00-244,54 АС 108,44 0,00-3773,87 91,14-198,44 34,41-255,80 Здоровые лица 581,36 0,00-1540,80 367,18-694,92 272,01-807,13 При ПА установлена взаимосвязь (p0,05) между сывороточной кон центрацией ИЛ-1 и наличием дактилита (r=0,32), сакроилеита (r=0,35), кон центрацией фибриногена А (r=0,43), концентрацией ИЛ-10 в сыворотки крови и торпидным течением псориаза (r=0,35). При РеА установлена взаимосвязь (p0,05) между сывороточной концентрацией ФНО- и количеством CD8+ Т лимфоцитов (r=-0,32), величиной иммунорегуляторного индекса (r=0,34), сы вороточной концентрацией ИФН- и количеством CD8+ Т-лимфоцитов (r=-0,33), концентрацией ИЛ-8 в сыворотке крови и сывороточной концентра цией фибрина (r=0,52), СОД активностью IgG на 1 мл сыворотке крови (r=-0,35), сывороточной концентрацией ИЛ-10 и концентрацией фибриногена А в сыворотке крови (r=0,50). У пациентов с АС обнаружена зависимость (p0,05) между сывороточной концентрацией ФНО- и величиной индекса BASDAI (r=0,30), концентрацией ИЛ-1 в сыворотке крови и скованностью движений в суставах (r=0,48), а также длительностью болезни (r=-0,37).
Выявленные взаимосвязи между сывороточными концентрациями ФНО-, ИЛ-1, ИФН-, ИЛ-10, ИЛ-8 и клиническими признаками изученных заболеваний, маркерами активности воспалительного процесса, показателями иммунограммы подтверждают участие данных цитокинов в развитии воспа ления при ПА, РеА и АС.
Результаты сравнительного анализа концентраций цитокинов в сыворотке крови и синовиальной жидкости Установлены статистически высокозначимые различия (p0,001) между концентрациями ФНО- в синовиальной жидкости и в сыворотке крови у па циентов с ПА (95,75 пг/мл (Min 7,20 Max 380,50) по сравнению с 0,00 пг/мл (Min 0,00 Max 19,86)) и отсутствие различий (p=0,14) между аналогичными показателями у пациентов с РеА.
Высокозначимыми оказались различия (p=0,0025) между концентра циями ИЛ-1 в синовиальной жидкости и в сыворотке крови у пациентов с РеА (127,40 пг/мл (Min 0,00 Max 496,95) по сравнению с 0,00 пг/мл (Min 0, Max 315,8)). Не выявлено различий (p=0,58) между концентрациями ИЛ-1 в синовиальной жидкости и в сыворотке крови у пациентов с ПА (117,39 пг/мл (Min 0,00 Max 657,10) по сравнению с 110,65 пг/мл (Min 0,00 Max 285,00)).
Обнаружены высокозначимые различия (p0,001) между концентра циями ИЛ-10 в синовиальной жидкости и в сыворотке крови у пациентов с ПА (36,72 пг/мл (Min 0,00 Max 78,40) по сравнению с 0,00 пг/мл (Min 0, Max 11,80)) и у пациентов с РеА (27,00 пг/мл (Min 0,00 Max 315,95) по срав нению с 0,00 пг/мл (Min 0,00 Max 20,40)).
Оказались высокозначимыми различия между концентрациями ИЛ-4 в синовиальной жидкости и в сыворотке крови у пациентов с ПА (p0,01) (18,60 пг/мл (Min 5,03 Max 103,21) по сравнению с 2,86 пг/мл (Min 0,00 Max 31,33)) и у пациентов с РеА (p0,0001) (25,55 пг/мл (Min 0,00 Max 103,21) по сравнению с 0,00 пг/мл (Min 0,00 Max 9,30)).
Не выявлены различия между концентрациями ИФН- в синовиальной жидкости и в сыворотке крови у пациентов с ПА (p=0,17) (531,60 пг/мл (Min 42,40 Max 1947,10) по сравнению с 126,61 пг/мл (Min 0,00 Max 6230,00)) и РеА (p=0,14) (337,94 пг/мл (Min 0,00 Max 2697,66) по сравнению с 50,21 пг/мл (Min 0,00 Max 1422,85)).
Также не установлено различий между концентрациями ИЛ-8 в синови альной жидкости и в сыворотке крови у пациентов с ПА (p=0,74) (145, пг/мл (Min 75,90 Max 581,40) по сравнению с 319,97 пг/мл (Min 16,37 Max 578,89)) и у пациентов с РеА (p=0,45) (296,41 пг/мл (Min 83,50 Max 581,40) по сравнению с 17,73 пг/мл (Min 16,37 Max 797,23)).
Результаты сравнительного анализа концентраций ФНО-, ИЛ-1, ИЛ 10 и ИЛ-4 в сыворотке крови и в синовиальной жидкости позволяют сделать вывод о том, что указанные цитокины играют более значимую роль в разви тии локального, чем системного воспаления при ПА и РеА.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ Основные научные результаты исследования 1. У пациентов со спондилоартропатиями (псориатическим артритом, реактивным артритом и анкилозирующим спондилитом) доказано наличие поликлональных IgG, обладающих собственной каталитической активностью, при этом уровни и частоты встречаемости положительных результатов опре деления ДНКазной, протеолитической (БАПНА-амидазной) и супероксид дисмутазной активности IgG при изученных заболеваниях статистически вы сокозначимо превышают контрольные величины [1, 2, 3, 5, 6, 9, 17, 19, 25, 26].
2. Установлено превышение уровней и частот встречаемости ДНКаз ной, БАПНА-амидазной и супероксиддисмутазной активности IgG у пациен тов с псориатическим артритом по сравнению с величинами данных показа телей у пациентов с реактивным артритом и анкилозирующим спондилитом.
При этом статистически высокозначимыми (p0,001) оказались разли чия между уровнями ДНКазной и супероксиддисмутазной активности IgG у пациентов с псориатическим артритом и реактивным артритом, а также анки лозирующим спондилитом, между частотами встречаемости ДНКазной ак тивности IgG и уровнями БАПНА-амидазной активности IgG на 1 мл сыво ротки крови у пациентов с псориатическим артритом и анкилозирующим спондилитом.
Статистически значимыми (p0,05) оказались различия между часто тами встречаемости ДНКазной активности IgG, а также уровнями БАПНА амидазной активности IgG у пациентов с псориатическим артритом и реак тивным артритом, между частотами встречаемости удельной СОД активности IgG у пациентов с псориатическим артритом и анкилозирующим спондили том [7, 8, 10, 16, 21].
3. При спондилоартропатиях (псориатическом артрите, реактивном артрите и анкилозирующем спондилите) установлено статистически высоко значимое преобладание уровней и частот встречаемости сывороточной ДНКазной и гиалуронидазной активности по сравнению с величинами дан ных показателей у здоровых лиц.
Выявлены высокозначимые различия (p0,0001) между уровнями и час тотами встречаемости сывороточной ДНКазной и гиалуронидазной актив ности у пациентов с псориатическим артритом по сравнению с величинами данных показателей при реактивном артрите и анкилозирующем спондилите.
При этом уровень сывороточной ДНКазной активности у пациентов с псориа тическим артритом оказался в 1,3 раза выше, чем у пациентов с реактивным артритом и в 2 раза выше, чем у пациентов с анкилозирующим спондилитом.
Уровень сывороточной гиалуронидазной активности при псориатическом артрите оказался в 1,7 раза выше, чем при реактивном артрите и в 2,5 раза выше, чем при анкилозирующем спондилите [10, 15, 23, 28].
4. Патогенетическую значимость абзимов при псориатическом артри те, реактивном артрите и анкилозирующем спондилите подтверждают выяв ленные взаимосвязи (p0,05) между уровнями каталитической активности иммуноглобулинов и маркерами активности заболеваний, а также показате лями иммунограммы. Об участии антител, обладающих каталитическими свойствами, в развитии воспалительных процессов свидетельствует прямая зависимость между уровнем ДНКазной активности и величиной СОЭ (r=0,42), С-реактивного белка (r=0,38), числом CD4+ Т-лимфоцитов (r=0,40), количеством ЦИК (r=0,38), величиной БАПНА-амидазной активности и ко личеством CD4+ Т-лимфоцитов (r=0,66), В-лимфоцитов (r=0,46), иммунорегу ляторным индексом (r=0,69), фагоцитарным числом (r=0,59), количеством ЦИК (r=-0,33), уровнем каталазной активности и сывороточной концентра цией фибриногена (r=0,57), фагоцитарным числом (r=0,59) [4, 10, 16, 20, 23].
5. Клиническую значимость абзимной, а также сывороточной катали тической активности при изученных вариантах спондилоартропатий под тверждают взаимосвязи (p0,05) между их величинами и клиническими при знаками заболеваний.
Наибольшее значение имеют взаимосвязи между ДНКазной активно стью IgG и наличием артрита (r=0,48), числом воспаленных суставов (r=0,38), скованностью движений в суставах (r=0,36), выраженностью боли в суставах (r=0,37), наличием экссудативных явлений в суставах (r=0,35), активностью воспаления при реактивном артрите (r=0,43), стадией спондилита (r=0,34), ве личиной индекса BASRI при анкилозирующем спондилите (r=0,37), расстоя нием «затылок - стена» (r=0,4), экскурсией грудной клетки (r=-0,4), между БАПНА-амидазной активностью IgG и стадией анкилозирующего спондилита (r=-0,38), между каталазной активностью IgG и стадией сакроилеита при ан килозирующем спондилите (r=-0,36), а также взаимосвязи между сывороточ ной ДНКазной активностью и выраженностью боли в суставах (r=0,48), ско ванностью движений в суставах (r=0,47), числом воспаленных суставов (r=0,46), между гиалуронидазной активностью сыворотки крови и выражен ностью болевого синдрома в суставах (r=0,48), скованностью движений в сус тавах (r=0,47), числом воспаленных суставов (r=0,46).
Обнаруженные взаимосвязи подтверждают участие ДНКазной ак тивности IgG, а также сывороточной ДНКазной и гиалуронидазной актив ности в развитии воспаления, а также указывают на возможную протек тивную функцию абзимов, обладающих протеолитической (БАПНА амидазной) и окислительно-восстановительной активностью [6, 8, 9, 18, 20].
6. Cывороточные концентрации ФНО- у пациентов с псориатическим артритом и реактивным артритом, ИЛ-1 у пациентов с псориатическим арт ритом и анкилозирующим спондилитом, ИФН- у пациентов с псориати ческим артритом, ИЛ-10 у всех обследованных пациентов не различались со значениями данных показателей в контрольной группе здоровых лиц. Уста новлено снижение (p0,05) сывороточных концентраций ФНО-, ИЛ-1 и ИФН- у пациентов с реактивным артритом, ИФН- у пациентов с анкилози рующим спондилитом, ИЛ-8 и ИЛ-4 у всех обследованных пациентов по сравнению со значениями данных показателей у здоровых лиц. Установлено статистически высокозначимое превышение содержания в синовиальной жидкости по сравнению с сывороточными концентрациями ФНО- у пациентов с псориатическим артритом, ИЛ-1 у пациентов с реак тивным артритом, ИЛ-10 и ИЛ-4 у пациентов с псориатическим артритом и реактивным артритом, что подтверждает более значимую роль указанных ци токинов в развитии локального, чем системного воспалительного процесса при псориатическом артрите и реактивном артрите [11, 12, 13, 14, 22, 24, 27, 29].
7. На основе определения ДНКазной и СОД активности IgG, ДНКаз ной и гиалуронидазной активности сыворотки крови разработаны тесты диф ференциальной диагностики псориатического артрита, реактивного артрита и анкилозирующего спондилита, а также определена степень их полезности пу тем расчета операционных характеристик.
Критериям наиболее полезных диагностических тестов в ревматологии соответствуют тест дифференциальной диагностики псориатического артрита и анкилозирующего спондилита по результатам определения уровней удель ной ДНКазной активности IgG (ОП+ 10,07, ОП- 0,20) и ДНКазной активности IgG на 1 мл сыворотки крови (ОП+ 6,14, ОП- 0,18), псориатического артрита и реактивного артрита (ОП+ 6,32, ОП- 0,18), а также псориатического артрита и анкилозирующего спондилита (ОП+ 14,32, ОП- 0,17) по результатам опре деления уровней ДНКазной активности сыворотки крови, а также тесты диф ференциальной диагностики псориатического артрита и реактивного артрита (ОП+ 4,74, ОП- 0,066), псориатического артрита и анкилозирующего спонди лита (ОП+ 48,32, ОП- 0,054) по результатам определения уровней гиалурони дазной активности сыворотки крови.
Критериям полезных диагностических тестов в ревматологии соот ветствуют тесты дифференциальной диагностики псориатического артрита и реактивного артрита по результатам определения уровней удельной ДНКаз ной активности IgG (ОП+ 2,93, ОП- 0,49) и ДНКазной активности IgG на 1 мл сыворотки крови (ОП+ 2,01, ОП- 0,26), а также тест дифференциальной диаг ностики псориатического артрита и анкилозирующего спондилита (ОП+ 3,22, ОП- 0,32) по результатам определения уровней СОД активности IgG на 1 мл сыворотки крови [15, 16, 18, 20, 21, 28].
Рекомендации по практическому использованию результатов По результатам определения каталитической (ДНКазной и супероксид дисмутазной) активности поликлональных IgG, а также ДНКазной и гиалуро нидазной активности сыворотки крови разработаны тесты дифференциальной диагностики псориатического артрита, реактивного артрита и анкилози рующего спондилита, соответствующие критериям полезных и наиболее по лезных диагностических тестов в ревматологии. Данные тесты являются до полнительными при установлении диагноза в ситуациях, когда клиническая картина псориатического артрита, анкилозирующего спондилита и реактив ного артрита не полностью соответствует диагностическим критериям забо леваний.
Учитывая быстроту постановки реакции и хорошую воспроизводимость методик, наибольшее практическое значение имеют тесты дифференциальной диагностики изученных заболеваний на основе результатов определения сы вороточной ДНКазной и гиалуронидазной активности. В частности, уровень ДНКазной активности сыворотки крови, равный 3 баллам и более, позволяет дифференцировать псориатический артрит от анкилозирующего спондилита, при этом чувствительность метода составляет 84,21%, специфичность – 94,12%;
а также реактивного артрита, при этом чувствительность метода рав на 84,21%, специфичность – 86,67%. По уровню сывороточной гиалуронидаз ной активности, равному 3 балла и более, можно дифференцировать псориа тический артрит от реактивного артрита, при этом чувствительность метода равна 94,74%, специфичность – 80%, а также от анкилозирующего спондили та, при этом чувствительность метода равна 94,74%, а специфичность состав ляет 98,04%.
Положительный эффект предлагаемых разработок заключается в полу чении достоверных объективных показателей дифференциальной диагности ки псориатического артрита от реактивного артрита и анкилозирующего спондилита, что расширяет возможности лабораторной диагностики и диф ференциальной диагностики спондилоартропатий.
На разработанные тесты дифференциальной диагностики получены патента «Способ диагностики псориатического артрита» [35] и «Способ диф ференциальной диагностики псориатического артрита и анкилозирующего спондилита» [36]. Разработана и утверждена инструкция по применению «Определение ферментативной (гиалуронидазной и дезоксирибонуклеазной) активности деполимеризующего действия при аутоиммунной и инфекцион ной патологии» (утверждена МЗ РБ 13.12.07;
регистрационный номер 014 0407 – 2007) [37].
СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ СОИСКАТЕЛЯ Монографии 1. Кундер, Е.В. Спондилоартропатии. Анкилозирующий спондилит / Е.В.
Кундер. – Витебск, ВГМУ. – 2009. – 194 с.
Статьи в научных журналах 2. Особенности ДНКазной и БАПНА-амидазной активности поликло нальных IgG / И.И. Генералов, А.Г. Генералова, Н.В. Железняк, Е.В. Кундер // Иммунопатология. Аллергология. Инфектология. – 2004. – № 3. – С. 100–105.
3. Методические подходы к определению окислительно восстановительной активности антител / И.И. Генералов, Е.В. Кундер, Т.Н. Борисевич, М.В. Волкова // Вестник ВГМУ. – 2005. – № 2. – С. 14–19.
4. ДНКазная и оксидоредуктазная активность иммуноглобулинов при серонегативных спондилоартропатиях / Е.В. Кундер, И.И. Генералов, А.М.
Литвяков, М.В. Волкова // Вестник ВГМУ. – 2006. – Том 5, № 1. – С. 26–32.
5. ДНК-гидролизирующие IgG антитела из крови больных бактериаль ными инфекционными заболеваниями / Е.С. Одинцова, Т.А. Пархоменко, Е.В.
Кундер, В.К. Окулич, И.В. Жильцов, С.А. Сенькович, А.М. Моисеева, В.Н.
Бунева, И.И. Генералов, Г.А. Невинский // Иммунопатология, аллергология, инфектология. – 2006. - № 2. – С. 23–31.
6. Кундер, Е.В. Каталитическая активность поликлональных иммуног лобулинов у больных псориатическим артритом / Е.В. Кундер, А.М. Литвяков, И.И. Генералов // Медицина. – 2006. – № 4. – С. 62–65.
7. Кундер, Е.В. ДНКазная активность иммуноглобулинов и сывороток крови у больных псориатическим артритом / Е.В. Кундер // Журнал Гроднен ского государственного медицинского университета. – 2007. – № 1. – С. 78–81.
8. Кундер, Е.В. Каталитическая активность поликлональных иммуног лобулинов при серонегативных спондилоартропатиях / Е.В. Кундер // Здраво охранение. – 2007. – № 1. – С. 57–60.
9. Абзимная активность поликлональных иммуноглобулинов у больных анкилозирующим спондилитом / Е.В. Кундер, А.М. Литвяков, И.И. Генера лов, М.В. Волкова, О.А. Борисов // Вестник ВГМУ. – 2007. – № 1. – С. 26–31.
10. Кундер, Е.В. Сывороточная и абзимная ферментативная активность у больных псориатическим и реактивными урогенными артритами / Е.В.
Кундер // Медицинская панорама. – 2007. – № 1. – С. 28–31.
11. Патогенетическая роль и диагностическое значение фактора некроза опухоли альфа при серонегативных спондилоартропатиях / Е.В. Кундер, А.М.
Литвяков, В.В. Янченко, И.И. Генералов, М.В. Волкова // Медицинская пано рама. – 2007. – № 2. – С. 20–23.
12. Патогенетическое и диагностическое значение интерлейкина 1 бета при спондилоартропатиях / Е.В. Кундер, А.М. Литвяков, В.В. Янченко, И.И. Генералов, М.В. Волкова // Вестник ВГМУ. – 2007. – № 3. – С. 51–55.
13. Патогенетическое и диагностическое значение гамма интерферона у больных спондилоартропатиями / Е.В. Кундер, А.М. Литвяков, И.И. Генералов, В.В. Янченко, М.В. Волкова // Медицина. – 2007. – № 3. – С. 88–91.
14. Характеристика цитокинового статуса у пациентов с различными фенотипами псориаза и псориатическим артритом / Е.В. Кундер, О.С. Зыкова, В.П. Адаскевич, В.В. Янченко, И.И. Генералов // Медицинская панорама. – 2008. – № 1. – С. 12–15.
15. Кундер, Е.В. Критерии дифференциальной диагностики спондило артропатий на основе определения ДНКазной и гиалуронидазной активности сыворотки крови/ Е.В. Кундер // Здравоохранение. – 2008. – № 2. – С. 56–59.
16. Кундер, Е.В. Абзимная активность поликлональных иммуноглобу линов у пациентов со спондилоартропатиями, критерии дифференциальной диагностики / Е.В. Кундер, А.М. Литвяков, И.И. Генералов // Вестник ВГМУ. – 2008. – № 3. – С. 75–81.
17. Абзимная активность поликлональных иммуноглобулинов при раз личных формах псориаза / О.С. Зыкова, Е.В. Кундер, И.И. Генералов, В.П.
Адаскевич // Российский журнал кожных и венерических болезней. – 2008. – № 5. – С. 49–52.
18. Кундер, Е.В. Каталитическая активность поликлональных иммуног лобулинов у пациентов со спондилоартропатиями / Е.В. Кундер // Медицин ская панорама. – 2009. – № 2. – С. 12–15.
19. Генералов, И.И. Абзимы (каталитические антитела): применение в медицине / И.И. Генералов, Е.В. Кундер, А.М. Моисеева // Иммунология. – 2009. – № 2. – С. 123–129.
20. Кундер, Е.В. Абзимная активность поликлональных иммуноглобу линов при спондилоартропатиях / Е.В. Кундер // Медицинская иммунология.
– 2009. – № 2–3. – С. 215–220.
21. Кундер, Е.В. Супероксиддисмутазная активность иммуноглобули нов при спондилоартропатиях / Е.В. Кундер // Иммунопатология. Аллерголо гия. Инфектология. – 2009. – № 4. – С. 8–17.
22. Хотетовская, Ж.В. Цитокиновый статус пациентов со спондило артропатиями / Ж.В. Хотетовская, Е.В. Кундер // Вестник ВГМУ. – 2009. – № 4. – С. 36–44.
23. Кундер, Е.В. Дезоксирибонуклеазная активность иммуноглобулинов и сывороток крови при спондилоартропатиях / Е.В. Кундер // Украинский ревматологический журнал. – 2010. – № 1. – С. 6–12.
24. Кундер, Е.В. Роль цитокинов в развитии системного и локального воспаления при псориатическом артрите / Е.В. Кундер // Цитокины и воспа ление. – 2010. – № 1. – С. 25–28.
25. DNA-hydrolyzing activity of IgG antibodies from the sera of patients with diseases caused by different bacterial infections / T.A. Parkhomenko, E.S. Odintsova, V.N. Buneva, E.V. Kunder, I.V. Zhyltsov, S.A. Senkovich, I.I. Generalov, G.A. Nevinsky // J. Cell Mol. Med. – 2008. – Vol. 12. – № 5. – P. 1–13.
Материалы конференций 26. Кундер, Е.В. Каталитическая активность иммуноглобулинов при се ронегативных спондилоартритах / Е.В. Кундер, М.В. Волкова, А.М. Литвяков // Достижения фундаментальной, клинической медицины и фармации: мате риалы 61-й научной сессии ВГМУ, Витебск, 21-22 марта 2006 г. / ВГМУ;
ред кол.: А.П. Солодков [и др.]. – Витебск, 2006. – С. 466–469.
27. Патогенетическая и диагностическая роль фактора некроза опухоли альфа при спондилоартропатиях / Е.В. Кундер, А.М. Литвяков, И.И. Генералов, М.В. Волкова // Достижения фундаментальной, клинической медицины и фармации: материалы 62-й научной сессии ВГМУ, Витебск, 22 23 марта 2007 г. / ВГМУ;
редкол.: А.П. Солодков [и др.]. – Витебск, 2007. – С.
470–473.
28. Кундер, Е.В. Критерии дифференциальной диагностики спондило артропатий на основе определения каталитической активности сыворотки крови / Е.В. Кундер // Достижения фундаментальной, клинической медицины и фармации: материалы 63-й научной сессии ВГМУ, Витебск, 26-27 марта 2008 г. / ВГМУ;
редкол.: А.П. Солодков [и др.]. – Витебск, 2008.
– С. 367–370.
29. Кундер, Е.В. Роль фактора некроза опухоли альфа при спондилоар тропатиях / Е.В. Кундер // Достижения фундаментальной, клинической меди цины и фармации: материалы 64-й научной сессии ВГМУ, Витебск, 26- марта 2009 г. / ВГМУ;
редкол.: А.П. Солодков [и др.]. – Витебск, 2009. – С. 414–416.
Тезисы докладов 30. Кундер, Е.В. Каталитическая активность поликлональных иммуно глобулинов при серонегативных спондилоартропатиях / Е.В. Кундер, А.М.
Литвяков // Тезисы XI съезда терапевтов Республики Беларусь, Минск, 25- октября 2006 года / Минск;
редколл.: Н.Ф. Сорока [и др.]. – Минск, 2006. – С. 210.