Медицинский университет удк 616.12–008.341.1–008.6–089–053.2 заполянский андрей валентинович гемодинамические критерии в выборе метода хирургического лечения синдрома портальной гипертензии у детей

УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ «БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» УДК 616.12–008.341.1–008.6–089–053.2 ЗАПОЛЯНСКИЙ Андрей Валентинович ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ В ВЫБОРЕ МЕТОДА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СИНДРОМА ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ДЕТЕЙ Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.19 – детская хирургия Минск 2010 1 Работа выполнена в УО «Белорусский государственный медицинский университет».

Научный руководитель: Аверин Василий Иванович, доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой детской хирургии УО «Белорусский государственный медицинский университет» Официальные оппоненты: Мацкевич Болеслав Иосифович, доктор медицинских наук, профессор кафедры детской хирургии УО «Гродненский государст венный медицинский университет» Рубахов Олег Иванович, кандидат медицинских наук, доцент 2-й кафедры хирургических болезней УО «Белорусский госу дарственный медицинский университет» Оппонирующая организация: УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет» Защита состоится 27 мая 2010 г. в 1200 часов на заседании совета по защи те диссертаций Д 03.18.08 при УО «Белорусский государственный медицин ский университет» по адресу: 220116, г. Минск, пр-т Дзержинского, 83, [email protected]. Телефон ученого секретаря: 207-97-96.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке УО «Белорусский государственный медицинский университет».

Автореферат разослан «» апреля 2010 г.

Ученый секретарь совета по защите диссертаций, кандидат медицинских наук, доцент В. Н. Альхимович SUMMARY Zapalianski Andrei Valentinovich Hemodynamic criteria in the choice of the method of surgical treatment of the syndrome of a portal hypertension in children Key words: portal hypertension, children, bleeding, collateral blood circulation, portal hemodynamics, surgical treatment.

The aim of study: working out of the technique of the differentiated approach to surgical treatment of the syndrome of a portal hypertension in children on the basis of complex studying of portal hemodynamic and collateral blood circulation.

Methods of research: clinical, laboratory, endoscopic, ultrasonic, radiological, statistical.

Results of the study and their novelty: for the first time we designated 4 types of the development of collateral portal blood flow in portal hypertension in children and received clinical confirmation of the interdependency of the severity of disease and peculiarities of collateral blood flow. The quantitative analysis of the Doppler’s parameters of portal blood flow was carried out and sensitivity and specifity of different criteria in diagnostic of infrahepatic portal hypertension in children were evaluated. We determined the indications for CT-portography in the case of abnormal portal blood flow. For the first time the logistic regression model (2=13,46;

p=0,0037) for the prognosis of the risk of esophageal-gastric bleeding was created.

We performed comparative analysis and evaluated the efficacy of the therapeutic methods in the treatment of the children with portal hypertension. On the basis of hemodynamic criteria we developed the method of differentiative choice of the method of treatment of infrahepatic portal hypertension in children.

Recommended use: results may be applied in pediatrics’ surgery departments for diagnostic of syndrome of a portal hypertension in children, determining of the risk a bleeding, choice of the optimum, pathogenetically justified method of treatment.

Field of application: pediatric surgery, pediatrics.

Подписано в печать 19.04.10. Формат 6084/16. Бумага писчая «Кюм Люкс».

Печать офсетная. Гарнитура «Times».

Усл. печ. л. 1,16. Уч.-изд. л. 1,25. Тираж 60 экз. Заказ 208.

Издатель и полиграфическое исполнение:

учреждение образования «Белорусский государственный медицинский университет».

ЛИ № 02330/0494330 от 16.03.2009.

ЛП № 02330/0150484 от 25.02.2009.

Ул. Ленинградская, 6, 220006, Минск.

ВВЕДЕНИЕ Синдром портальной гипертензии (ПГ) у детей, является патологией, тре бующей активного лечения из-за значительного числа тяжелых осложнений и связанной с ними инвалидностью (А.Ю. Разумовский с соавт., 2003;

F.C. Ryckman, M.H. Alonso, 2001;

S.K. Sarin, A. Kumar, 2006). Самым грозным осложнением заболевания, представляющим угрозу жизни ребенка, является пищеводно-желудочное кровотечение (ПЖК). Кровотечение из варикозно рас ширенных вен пищевода (ВРВП) наблюдается у 80% пациентов с подпеченоч ной ПГ, по сравнению с 30% больных с циррозом печени и внутрипеченочным блоком воротного кровотока (М.П. Королев с соавт., 2006;

G.C. Schettino et al., 2006). При этом смертность от первого кровотечения достигает 30–50% (В.М. Сенякович с соавт., 1986;

S. Wongcharatrawee, R.J. Groszmann, 2000).

Лечение подпеченочной ПГ у детей представляет одну из сложных про блем детской хирургии. Оценки эффективности различных хирургических ме тодов лечения вызывают большие разногласия из-за неудовлетворенности их результатами, которые обусловлены отсутствием четкого патогенетического обоснования показаний к каждому из них (А.Ю. Разумовский с соавт., 2001;

А.К. Ерамишанцев, 2001;

Y. Gawish et al., 2000;

D.K. Bhasin, I. Siyad, 2004).

До настоящего времени остается не решенным вопрос о любых методах хирургического лечения детей с подпеченочной ПГ до возникновения кровоте чения. Остается актуальной задача определения надежных критериев прогнози рования течения заболевания и возникновения ПЖК (А.Г. Шерцингер, 2001;

S. Iannello et al., 1999;

S. Khaderi, D. Barnes, 2008). Это становится особенно важным в случаях, когда при первом поступлении больных невозможно выпол нение радикальных сосудистых операций и возникает необходимость сочетания консервативного лечения с паллиативными хирургическими вмешательствами.

Недостаточно изучена роль спонтанных портопортальных и портосистем ных анастомозов в компенсации повышенного портального давления и преду преждении кровотечений (С.Т. Турмаханов, 2001;

G.C. Harewood et al., 2006).

Оперативное лечение больных часто предполагает изменение условий порталь ного кровотока. В этой связи изучение регионарной гемодинамики после раз личных видов хирургических вмешательств представляет особый интерес для прогнозирования стабильного положительного результата выбранного метода лечения.

Таким образом, несмотря на многочисленные клинические и эксперимен тальные исследования, некоторые теоретические и тактические аспекты лече ния синдрома ПГ у детей остаются неразрешенными. Необходимость углуб ленного изучения и анализа этих неясных и спорных проблем определяет акту альность настоящего исследования.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Связь работы с крупными научными программами (проектами) и темами Работа выполнялась в соответствии с темой научных исследований кафед ры детской хирургии УО «Белорусский государственный медицинский универ ситет» 2010–2014 гг. «Клинико-инструментальное обоснование выбора метода лечения синдрома портальной гипертензии в детском возрасте», № государст венной регистрации 20100324, утверждена 18.03.2010 г. Тема исследования соответствует приоритетным направлениям научно-технической деятельности в Республике Беларусь на 2006–2010 гг., утверждённым Указом Президента Республики Беларусь № 315 от 06.07.2005 г.

Цель и задачи исследования Цель исследования: улучшить результаты лечения детей с синдромом ПГ путем разработки дифференцированного выбора метода хирургического лече ния на основании комплексной оценки портопеченочной гемодинамики и кол латерального кровообращения.

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие основные задачи:

1. Выявить особенности коллатерального кровообращения в бассейне воротной вены при подпеченочном блоке портального кровотока.

2. Определить основные допплерографические параметры оценки порто печеночного кровообращения до и после хирургического лечения синдрома ПГ у детей.

3. Выяснить связь нарушений портопеченочного кровообращения с осо бенностями клинического течения заболевания.

4. Дать сравнительную оценку эффективности различных методов хирур гического лечения детей с синдромом ПГ.

5. Обосновать критерии для дифференцированного выбора метода хирур гического лечения на основании анализа параметров портопеченочной гемоди намики и типа коллатерального кровообращения.

Объект и предмет исследования Объектом исследования явились 168 детей с синдромом ПГ, находивших ся на обследовании и лечении в Детском хирургическом центре (ДХЦ) УЗ «1-я городская клиническая больница» г. Минска в период с 2000 по 2007 гг. Допол нительно результаты хирургического лечения изучены у 36 детей, оперирован ных в клинике с 1985 по 1999 гг. Предмет исследования – коллатеральное кро вообращение и показатели портопеченочной гемодинамики при синдроме ПГ у детей, методы хирургического лечения и их эффективность.

Положения, выносимые на защиту 1. При подпеченочной ПГ у детей развивается 4 основных типа коллате рального кровотока в портальной системе, которые определяют тяжесть и про гноз течения заболевания.

2. Внутривенная КТ-портография за счет высокой чувствительности (100%) и специфичности (100%), а также высокого пространственного разре шения является высокоинформативным неинвазивным методом диагностики подпеченочной ПГ у детей.

3. Прогнозирование риска возникновения ПЖК у больных с подпеченоч ной ПГ с учетом данных о типе коллатерального кровообращения, максималь ной линейной скорости кровотока в селезеночной вене и воротной вене позво лило разработать статистически достоверную (p=0,0037) логистическую регрессионную модель с уровнем предсказательной ценности 87,5%.

4. Эффективность различных методов лечения детей с подпеченочной ПГ определяется особенностями коллатерального кровообращения и портальной гемодинамики. Операции портосистемного шунтирования (ПСШ) наиболее эффективно предотвращают угрозу возникновения кровотечения у детей с под печеночной ПГ и обеспечивают стойкую ремиссию у 88,6±0,06% больных в те чение первых 4 лет после операции.

5. На основании гемодинамических критериев: типа коллатерального кро вотока, максимальной скорости кровотока в воротной вене и прогнозируемого риска возникновения ПЖК разработаны показания к дифференцированному выбору метода лечения детей с подпеченочной ПГ.

Научная новизна и значимость полученных результатов Впервые определены главные окольные пути кровотока и их локализация при подпеченочной ПГ у детей. Выделены 4 типа развития коллатерального портального кровотока и получены клинические подтверждения зависимости тяжести заболевания от особенностей коллатерального кровообращения. Про веден количественный анализ допплерографических параметров воротного кровотока и дана оценка чувствительности и специфичности различных показа телей в диагностике подпеченочной ПГ у детей. Определены показания к при менению КТ-портографии в диагностике нарушений портального кровообра щения при подпеченочной ПГ у детей. Впервые разработана логистическая рег рессионная модель прогнозирования риска возникновения ПЖК на основании параметров портальной гемодинамики и типа коллатерального кровообраще ния. Впервые проведен сравнительный анализ и дана комплексная оценка эффективности применяемых методов лечения подпеченочной ПГ у детей, позволившая определить показания к каждому из них в зависимости от особен ностей портального кровообращения.

Практическая значимость полученных результатов Выявленные типы развития коллатерального кровотока при подпеченоч ной ПГ у детей определяют выбор патогенетически обоснованного метода ле чения, что обеспечивает стабильные положительные результаты и улучшение качества жизни пациентов. Установленные ультразвуковые и допплерографи ческие критерии подпеченочной ПГ у детей позволяют использовать комплекс ное ультразвуковое исследование (УЗИ) для диагностики и длительного клини ческого мониторинга этих пациентов. Расчет вероятности возникновения ПЖК, согласно разработанной логистической регрессионной модели, позволяет выде лить больных группы риска для проведения своевременного профилактическо го лечения и предотвращения внезапного возникновения острого кровотечения (заявка на изобретение № 20100298 от 1 марта 2010 г.). На основании результа тов исследования разработаны рекомендации для детских хирургов, педиатров и реабилитологов, утвержденные Министерством Здравоохранения Республики Беларусь в качестве инструкции по применению № 023-0309 от 11 июня 2009 г.

«Лечение и реабилитация детей с синдромом портальной гипертензии».

Экономическая значимость полученных результатов Использование дифференцированного выбора метода лечения детей с подпеченочной ПГ позволило снизить количество рецидивов кровотечений на 57% (в среднем 7 случаев в год). На основании инструкции по применению № 159-1203 от 31 декабря 2003 г. «Методики расчета эффективности медицин ских технологий» рассчитан предотвращенный экономический ущерб с учетом основных слагаемых этого показателя: затраты государства на стационарное лечение больного, выплаты пособий в связи с госпитализацией одного из роди телей по уходу за ребенком-инвалидом до 18 лет (Фонд социальной защиты на селения) и потери внутреннего валового продукта в связи с госпитализацией одного из родителей по уходу за ребенком-инвалидом до 18 лет. Рассчитанный таким способом предотвращенный экономический ущерб от стационарного лечения одного больного с ПЖК составил 3 960 056 белорусских рублей.

Личный вклад соискателя Автором сформулированы цель и задачи исследования, определены пути их достижения и объем исследований. Соискатель самостоятельно выполнил спленопортографию у 78% обследованных больных, принимал участие в УЗИ и допплерографии у 85% пациентов. Автор лично разработал логистическую регрессионную модель прогнозирования риска возникновения кровотечения и определял тактику лечения больных. Совместно с научным руководителем разработаны и внедрены в клиническую практику показания к выбору метода лечения детей с синдромом ПГ. Самостоятельно оперировал (22%) и принимал участие (72%) в операциях. Лично изучил отдаленные результаты лечения больных, выполнил статистическую обработку полученных данных, написание и оформление всех разделов диссертации, а также всех опубликованных работ.

Соавторы научных публикаций принимали участие в операциях и обсуждении результатов исследования.

Апробация результатов диссертации Основные результаты исследований доложены на: XIII съезде хирургов Республики Беларусь «Проблемы хирургии в современных условиях» (Гомель, 2006 г.);

международной научно-практической конференции «Актуальные про блемы лучевой диагностики, лучевой терапии и радиационной безопасности» (Гомель, 2008 г.);

республиканской научно-практической конференции детских хирургов «Актуальные вопросы детской хирургии» (Витебск, 2008 г.);

заседа нии Общества хирургов г. Минска и Минской области (Минск, 2008 г.).

Опубликованность результатов диссертации По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них: инструкция по применению Министерства Здравоохранения Республики Беларусь – 1, статьи в научных журналах – 6, статьи в рецензируемых сборниках научных работ – 1, тезисы докладов на конференциях и съездах – 2. Общий объем пуб ликаций составил 3,2 авторских листа. Без соавторов в рецензируемых белорус ских медицинских журналах опубликовано 2 статьи (0,97 авторских листа).

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 143 страницах текста компьютерного набора и состоит из введения, общей характеристики работы, аналитического обзора литературы, описания материала и методов исследования, 3 глав с собственны ми результатами, заключения, списка использованных литературных источни ков, приложений. Диссертация содержит 25 таблиц, 31 рисунок и 5 приложе ний, составивших 21% (30 страниц) объема работы. Библиографический список (22 страницы) включает публикации отечественных (4), русскоязычных (67) и зарубежных (209) авторов, а также 10 авторских научных работ.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования В основу исследования положен анализ клинических наблюдений за 168 больными (мальчиков – 91, девочек – 77) с различными формами синдрома ПГ, находившихся на обследовании и лечении в ДХЦ г. Минска в период с 2000 по 2007 год. Подпеченочный блок воротного кровотока диагностирован у 145 (86,3%) больных, внутрипеченочный – у 18 (10,7%), смешанный – у 5 (3,0%) детей.

Синдром ПГ наиболее часто выявлялся у детей в возрасте до 7 лет – 64,3% больных (2=27,4;

p0,001), реже – у пациентов с 8 до 16 лет – 35,7%. В компен сированной стадии заболевания в клинику поступило 23 (13,7%) ребенка, в суб компенсированной стадии – 63 (37,5%), большинство пациентов – 82 (48,8%) находились в декомпенсированной стадии заболевания.

Симптомами ПГ при первичном обращении больных были следующие:

спленомегалия – 47 (43,1%) детей, ПЖК – 37 (33,9%), гиперспленизм – (10,1%), гепатоспленомегалия – 9 (8,2%), желтуха – 2 (1,8%), геморрагический диатез – 1 (0,9%), ректальное кровотечение – 1 (0,9%), асцит – 1 (0,9%).

При анализе полученных данных выявлено, что кровотечение наиболее часто – 76,8% (2=47,2;

p0,001) возникало у больных в возрасте от 1 года до 7 лет и являлось первым симптомом заболевания у большинства пациентов (58,3%) этой возрастной группы (2=6,0;

p0,05).

Из 109 больных, обратившихся в ДХЦ с впервые выявленным заболевани ем, в удовлетворительном состоянии поступило 72 (66%) ребенка, в состоянии средней тяжести, после остановки кровотечения – 17 (15,6%) пациентов.

У 20 (18,4%) больных состояние при госпитализации было тяжелое и крайне тяжелое и было обусловлено продолжающимся ПЖК и анемией.

На первом этапе лечения с 1985 по 2002 гг. предпочтение отдавалось опе рациям азигопортального разобщения (АПР), которые выполнены у 96 (78%) пациентов. Дифференцированный подход к выбору метода лечения детей с синдромом ПГ стал использоваться с 2002 года. На втором этапе с 2002 по 2007 год 87 больных в зависимости от выбранной тактики и метода лечения ус ловно разделены на 4 группы. Первую группу составили 31 (35,6%) пациент, которым произведены операции ПСШ;

2 группу – 7 (8%) пациентов, которым произведены операции АПР;

3 группу – 36 (41,4%) детей, которым выбрано эн досклерозирование ВРВП как терапия первой линии;

4 группу – 13 (15%) детей, получавших консервативное симптоматическое лечение. В этот период опери ровано 38 (43,6%) пациентов.

Обследование пациентов включало традиционные клинические, лабора торные и инструментальные исследования, а также специальные методы, направленные на углубленное изучение воротного кровообращения.

Ультразвуковое сканирование органов брюшной полости выполняли на аппарате фирмы «SIEMENS» модель SONOLINE SI–400 (Германия). Были использованы линейные и секторальные датчики с диапазоном 5 MHz, 6 MHz, 7,5 MHz, углом обзора 100–150°. Ультразвуковые размеры селезенки использо вали для расчета селезеночного индекса (СИ): СИ=0,5АВ, где СИ – селезе ночный индекс в см2;

А – продольный размер селезенки в см;

В – поперечный размер селезенки в см.

Для определения степени увеличения селезенки относительно нормальных значений СИ вычислялся индекс спленомегалии (ИС) по формуле:

ИС=(СИ2–СИ1):СИ1100%, где ИС – индекс спленомегалии в %;

СИ1 – нор мальный селезеночный индекс в см2;

СИ2 – селезеночный индекс при ПГ в см2.

Допплерографию воротного кровотока проводили на аппарате SONOLINE G50, фирмы «SIEMENS» (США). Изучали магистральные сосуды портопече ночного бассейна: воротную вену, селезеночную вену, а также правую и левую почечные вены. Показателями для оценки кровотока служили диаметр сосудов, максимальная линейная скорость кровотока (Vmax), минимальная линейная скорость кровотока (Vmin), средняя линейная скорость кровотока (VTAMX), усредненная по времени средняя скорость (VTAV), объемная скорость кровотока в сосуде (Vvol).

Эзофагогастродуоденоскопия выполнялась с использованием фиброгаст роскопов фирмы «Olympus» и «Fujinon» (Япония) для диагностики варикозно расширенных вен в пищеводе и кардиальном отделе желудка.

Спленопортография с 2003 года проводилась в ангиографическом кабине те на ангиокомплексе «AXIOM ARTIS» фирмы «SIEMENS» (Германия). Кон траст («Омнипак-320», «Ультравист-350») в объеме 40–50 мл вводили со скоро стью 4–6 мл/с и давлением 600 PSI.

КТ-портографию выполняли на спиральном компьютерном томографе 3 поколения Hi Speed FX/i, «General Electric» (США) в УЗ РНПЦ «Мать и ди тя». Исследования проводились при стандартных условиях: напряжение на трубке – 120 кВ, сила тока – 255 мА, толщина среза – 3 мм, при шаге 1,8 мм, интервал между сканами – 1,5 мм. Изображения создавались с толщиной среза 3 мм и шагом реконструкции 1 мм, используя методики мультипланарной и 3D реконструкции.

Для оценки достоверности полученных результатов все полученные дан ные подвергали математической обработке на персональном компьютере с применением пакета статистических программ Excel 2007, Statistica 6.0. При всех использованных статистических методах уровень значимости статистиче ского критерия брался p0,05.

Результаты собственных исследований За период с 2000 по 2007 гг. спленопортография выполнена у 112 пациен тов в возрасте от 1 года до 16 лет. Чувствительность метода в диагностике не проходимости спленопортального ствола и подпеченочной ПГ составила 92,9±2,4% (104/112), а его специфичность – 100±0% (13/13). По данным спле нопортографии подпеченочный блок воротного кровотока диагностирован у 157 (88,2%) больных, внутрипеченочный – у 13 (7,3%) и смешанный – у 8 (4,5%) пациентов.

Выделены 4 варианта развития коллатерального кровообращения при под печеночной ПГ у детей. Гастроэзофагеальный тип формируют левая желу дочная и короткие желудочные вены, впадающие в эзофагеальные и параэзофа геальные сплетения. Такой вариант коллатерального кровотока был установлен у 74 (44,9%) детей. Большинство – 69 (64,5%) больных имели ВРВП 3–4 степе ни (2=82,1;

p0,01). Частота развития ПЖК у этих пациентов была в 1,5 раза выше, чем у больных с другими функционирующими коллатералями (2=36,3;

p0,01). Портопортальный тип формируют гепатопетальные коллатерали в печеночно-двенадцатиперстной и печеночно-желудочной связках. Такой тип коллатерального оттока выявлен у 21 (12,7%) пациента. У всех больных диаг ностировано ВРВП 1–2 степени. Кровотечения в анамнезе были у 5 (23,8%) детей. Пациенты с этим типом коллатерального кровотока имели наименьшие размеры селезенки. Гастроспленоренальный тип образуют спонтанные спле но- и гастроренальные анастомозы, он диагностирован у 32 (19,4%) пациентов.

По результатам эндоскопии у 22 (68,8%) больных выявлено ВРВП 1–2 степени.

У пациентов с гастроспленоренальным типом развития коллатерального оттока отмечалась наименьшая частота ПЖК у 7 (21,9%) пациентов (2=33,1;

p0,01).

Смешанный тип формируют гастроспленоренальные коллатерали, функцио нирующие одновременно с гастроэзофагеальными. Такой тип коллатерального кровотока диагностирован у 38 (23%) пациентов. Кровотечение возникло у (63,2%) больных. ВРВП 3–4 степени диагностировано у 28 (73,7%) детей с пре обладающим гастроэзофагеальным оттоком.

У пациентов с гастроэзофагеальным и смешанным типами коллатерально го кровообращения ПЖК возникли в 3 раза чаще (69,6%/22,6%), по сравнению с больными, у которых сформировались гастроспленоренальный и портопор тальный пути (2=32,1;

p0,01). Тяжелая варикозная трансформация вен пище вода также преобладала у больных с гастроэзофагеальным и смешанным колла теральным кровотоком – 90,7%/9,3% (2=72,4;

p0,001).

С применением допплерографии и цветного допплеровского картирования обследован 41 пациент с подпеченочной ПГ в возрасте от 4 до 16 лет. При под печеночном блоке портального кровотока наиболее характерными изменениями были снижение VТАМХ и Vvol в воротной вене, а также увеличение диаметра и снижение VТАМХ в селезеночной вене, что обусловлено наличием препятствия кровотоку и повышением давления в воротной системе. Специфичными крите риями ПГ в детском возрасте являются: снижение VТАМХ в воротной вене ниже 13,8 см/с (чувствительность – 80,5±6,2%, специфичность – 100±0%), а в селезе ночной вене ниже 14,5 см/с (чувствительность – 82,9±5,9%, специфичность – 93,3±4,6%). Данные УЗИ с допплерографией могут использоваться для прогно зирования течения подпеченочной ПГ у детей. Снижение линейного кровотока в воротной вене: Vmax до 12,5±0,61 см/с, VТАМХ до 10,6±0,53 см/с являются фак торами риска тяжелого течения заболевания и развития ПЖК.

Для определения комплексного влияния показателей портальной гемоди намики и типа коллатерального кровообращения на вероятность развития ПЖК, использовался метод логистической регрессии. Получена модель логистической регрессии (2=13,46;

p=0,0037), позволяющая оценить факторы риска и рассчи тать вероятность возникновения кровотечения при различных значениях трех показателей:

ln(P:(1–P))=106,2–1,01ТКК–0,47VmaxВВ+0,23VmaxСВ где ln(P:(1–P)) – натуральный логарифм отношения шансов возникновения ПЖК;

P – вероятность возникновения ПЖК;

106,2 – нулевой уровень линии регрессии (константа);

1,01 – регрессионный коэффициент ТКК;

ТКК – тип коллатерального кровотока (код 101 соответствует гастроэзофагеальному, 102 – портопортальному, 103 – смешанному, 104 – гастроспленоренальному типу);

0,47 – регрессионный коэффициент Vmax в воротной вене;

VmaxВВ – максималь ная скорость кровотока в воротной вене, см/с;

0,23 – регрессионный коэффици ент Vmax в селезеночной вене;

VmaxСВ – максимальная скорость кровотока в се лезеночной вене, см/с.

Полученная регрессионная модель является статистически достоверной, с уровнем предсказательной ценности возникновения кровотечения 87,5% и от ношением шансов 22,4. Вероятность возникновения ПЖК (P) для каждого больного может быть выражена через экспоненциальный коэффициент уравне ния регрессии:

P=e106,2–1,01ТКК–0,47VmaxВВ+0,23VmaxСВ:(1+e106,2–1,01ТКК–0,47VmaxВВ+0,23VmaxСВ) где e2,72 – математическая константа. Пациента относят к группе риска при вероятности кровотечения P0,50.

При оценке данных КТ-портографии, выполненной у 10 пациентов с под печеночной ПГ, использовались методики мультипланарной и 3D-реконструк ции изображения. Метод показал высокую информативность в диагностике непроходимости спленопортального ствола и подпеченочной ПГ: чувствитель ность – 100% (10/10), специфичность – 100% (8/8). В отличие от спленопорто графии КТ-портография позволяет изучить анатомию воротной системы в лю бой плоскости и ориентации. Отсутствие необходимости в общем наркозе и неинвазивность исследования дают возможность обследовать пациентов с противопоказаниями к спленопортографии.

Оценена эффективность операций АПР, выполненных у 103 детей с ПГ (50 мальчиков и 53 девочки), лечившихся в ДХЦ г. Минска с 1985 по 2007 гг.

Возраст оперированных больных составил 6 (4–9) лет. Из них с подпеченочным блоком воротного кровотока – 94 (91,3%) пациента, смешанным – 5 (4,9%), внутрипеченочным – 4 (3,8%). Всего произведено 125 оперативных вмеша тельств, направленных на остановку кровотечения, предупреждение его реци дива и профилактику возникновения при высоком риске.

Проанализировано 5 видов этих вмешательств: трансабдоминальная транссекция пищевода – 11 (8,8%) детей, гастротомия, прошивание ВРВП и желудка – 13 (10,4%), спленэктомия, лигирование коллатералей – 15 (12,0%), реимплантация пищевода – 30 (24,0%), лигирование пищевода на протезе – 53 (44,8%) ребенка. В раннем послеоперационном периоде осложнения разви лись у 43 (41,7%) больных, при этом доля гнойно-септических составила 36,9%.

Изучены отдаленные результаты операций АПР в сроки 6 (3–8) лет после вмешательств. Кровотечение возникло у 43 (34,4%) прооперированных боль ных, при этом длительность ремиссии составила 3 (2–6) года. С увеличением времени после операции риск возникновения ПЖК увеличивался. Проведенный методом Каплана–Мейера анализ показал, что через 4 года после операции ве роятность кровотечения существует у 25% больных, а через 9 лет после опера ции – у 50% (p0,05).

Анализ спленопортограмм пациентов, перенесших ПЖК после операции, показал, что большинство из них – 76,7% (33) имели гастроэзофагеальный тип коллатерального кровотока (2=24,6;

p0,001), а 88,4% (38) больных имели в анамнезе кровотечения (2=50,7;

p0,001). Кроме того, результаты наблюде ний свидетельствуют о том, что практически у всех этих пациентов – 93% (40) возник рецидив ВРВП той же степени, что и был до операции. Это доказывает низкую эффективность операций АПР у детей с гастроэзофагеальным типом развития коллатералей. Анализ отдаленных результатов операций АПР показал высокую частоту (84,5%) поздних послеоперационных осложнений в этой группе больных.

Проведено изучение воротного кровотока у 13 пациентов в возрасте 12±0,7 лет через 6 лет после выполнения различных видов операций АПР.

Полученные данные свидетельствуют о том, что операции АПР у больных с подпеченочной ПГ в отдаленном послеоперационном периоде не вызывают изменений параметров воротного кровотока и функциональных проб печени.

За период с 1995 по 2007 гг. операции ПСШ выполнены у 40 больных (24 мальчика и 16 девочек). Основным видом портосистемного шунтирования был спленоренальный анастомоз – 34 (85%) оперированных больных. Дисталь ный спленоренальный анастомоз выполнен у 18 (45%) больных. Оценена эффективность различных видов ПСШ через 3 (2–6) года после операции.

Рецидивы ПЖК наблюдались в отдаленные сроки после операции у (7,5%) больных, длительность ремиссии у них составила 3 (1–4) года. Через 4 года после ПСШ вероятность стойкой ремиссии у больных составляла 88,6±0,06%. Анализ динамики ВРВП показал положительный результат лече ния у 36 (90%) больных, при этом у 7 (17,5%) пациентов варикозное расшире ние вен после операции исчезло полностью.

Показатели воротного кровотока до операции и через 6 месяцев после дис тального спленоренального шунтирования изучены у 12 детей. После операции удается сохранить замедленный гепатопетальный кровоток в бассейне воротной вены со средней линейной скоростью кровотока 11,9±0,62 см/с (p0,05) и объ емным кровотоком 0,17±0,011 л/мин (p0,05). Таким образом, этот вариант ПСШ не вызывает «обкрадывания» воротного кровотока и поддерживает пор тальную перфузию печени за счет высокого давления в верхней брыжеечной вене.

Анализ показателей периферической крови через 6 и 12 месяцев после операции позволил установить положительную динамику показателей гиперсп ленизма в ответ на декомпрессию портальной системы. Через 12 месяцев после операции явления гиперспленизма были купированы полностью у 11 (68,8%) больных, а у 5 (31,2%) отмечалась статистически достоверная положительная динамика. В послеоперационном периоде отмечалось уменьшение размеров селезенки. Симптомов портосистемной энцефалопатии у больных не наблюда лось.

Портальная перфузия печени уменьшалась в большей степени после цен трального спленоренального анастомоза. При сравнении с дистальным сплено ренальным анастомозом отмечалась выраженная редукция скоростных характе ристик воротного кровотока: VТАМХ в воротной вене снизилась до 8,9±0,52 см/с (p0,01), а объемный кровоток – до 0,11±0,012 л/мин (p0,01).

Эндосклерозирование ВРВП в качестве терапии «первой линии» выпол нялось у 47 больных (22 мальчика и 25 девочек) в возрасте 8 (4–13) лет.

У 72 детей оперативное лечение комбинировалось с эндоскопическим склеро зированием ВРВП: у 24 (33,3%) больных после операций ПСШ и у 48 (66,7%) пациентов после операций АПР.

Кровотечение в раннем постманипуляционном периоде возникло у (11,8%) пациентов. Длительность наблюдения за больными, которым эндоскле розирование применяли в качестве метода стартовой терапии, составила (1,5–5) года. ПЖК возникло у 9 (19,1%) детей в сроки от 11 дней до 4 лет после начала лечения. Наибольшие сложности применения эндосклерозирования ВРВП возникают у больных с гастроэзофагеальными коллатералями после опе раций АПР, что связано с трудностью облитерации единственного функциони рующего пути разгрузки портальной системы и спленэктомией.

Результаты наблюдений свидетельствуют о высокой эффективности мето да эндоскопического склерозирования у пациентов, которым были выполнены операции ПСШ. Так, для ликвидации остаточного ВРВП, детям с проходимым анастомозом понадобилось 11±1,3 манипуляций эндосклерозирования по срав нению с пациентами после операций АПР, которым выполнено 14±1,0 сеансов (p0,05).

Длительность и эффективность лечебного воздействия эндосклерозирова ния ВРВП зависит от типа коллатерального кровообращения. При оценке мето да как монотерапии отмечена его высокая эффективность у детей со спонтан ными гастроспленоренальными и портопортальными анастомозами. Для ликви дации ВРВП детям с гастроспленоренальными и портопортальными коллатера лями потребовалось меньше манипуляций эндосклерозирования, чем пациен там с гастроэзофагеальным сбросом: 8,3±1,0 и 13±2,6 соответственно (U=21,5;

p0,01).

Лечение СПГ у детей преследует следующие главные цели: повышение выживаемости, снижение риска возникновения кровотечения и достижение длительной ремиссии. Оценки эффективности каждого из способов лечения, определенные по отдельным критериям, представлены в таблице 1.

Таблица 1 – Отдаленные результаты хирургических методов лечения синдрома ПГ у детей Послеопера- Длительность Поздние Уменьшение Рецидив ционная ремиссии, M±m, ослож Метод лечения степени ВРВП, ПЖК, летальность, Me (25%–75%), нения, абс. (%) абс. (%) абс. (%) лет абс. (%) Операции АПР 6 (4,8) 68 (54,4) 43 (34,4) 3 (2–6) 87 (84,5) (n=125) Операции ПСШ – 36 (90,0) 4 (10,0) 3±0,9 9 (22,5) (n=40) Эндосклерози рование моно- – 40 (85,1) 9 (19,1) 0,25 (0,08–2,0) 16 (34,0) терапия (n=47) Полученные данные показали, что послеоперационная летальность – 4,8% (6) отмечалась только в группе больных, которым были выполнены операции АПР. Наиболее эффективными методами воздействия на варикоз вен пищевода являются операции ПСШ (90%) и эндосклерозирование (85,1%) (2=25,8;

p0,001). Отсутствие положительной динамики ВРВП отмечалось у 45,6% больных после операций АПР. Кроме этого, учитывая самый высокий удельный вес рецидивов ПЖК – 34,4% (2=10,9;

p0,01) и поздних послеоперационных осложнений – 84,5% (2=35,5;

p0,001), эти пациенты в течение первых 5 лет после операции были «привязаны к стационару».

Сравнение эффективности операций АПР и метода эндосклерозирования ВРВП по вероятности возникновения ПЖК после лечения и длительности периода ремиссии (метод Каплана–Мейера) показало отсутствие достоверного отличия (p=0,68) между группами. Напротив, сравнение эффективности опера ций АПР и ПСШ по данным критериям показало статистически достоверное различие между сопоставляемыми группами (p0,05).

Через 4 года после операции кровотечение возникло у 1 больного после ПСШ и у 5 пациентов после АПР, таким образом, вероятность ремиссии соста вила 88,6±0,06% и 72,6±0,04% соответственно (p0,01). Полученные данные позволяют сделать вывод, что операции ПСШ наиболее эффективно предот вращают угрозу возникновения кровотечения в послеоперационном периоде и обеспечивают длительную ремиссию у детей с подпеченочной ПГ.

Разработана программа комплексного медикаментозного лечения и реаби литации детей с синдромом ПГ в до- и послеоперационном периоде. Выделена группа из 20 пациентов в возрасте 9 (5–12) лет, которые не были оперированы и получали только консервативное медикаментозное лечение с целью профи лактики первого кровотечения. Это были пациенты с ВРВП 1–2 степени. Дли тельность наблюдения за пациентами этой группы составила 2,5 (2,0–4,5) года.

У 12 (60%) детей с подпеченочным блоком воротного кровотока кровотечений за этот период не было. При динамическом эндоскопическом контроле ухудше ния эндоскопической картины не наблюдалось: степень ВРВП не прогрессиро вала, эндоскопических признаков угрозы кровотечения не появилось.

Проведенный анализ позволил определить следующие гемодинамические критерии дифференцированного выбора метода лечения детей с подпеченоч ной ПГ: тип коллатерального кровотока;

Vmax в воротной вене – пороговое значение 13,1 см/с, свидетельствующее о прогрессировании заболевания;

веро ятность возникновения ПЖК (P), рассчитанная согласно разработанной логи стической регрессионной модели. На основании выделенных параметров разра ботана методика дифференцированного выбора способа лечения, которая пред ставлена в таблице 2.

Таблица 2 – Методика дифференцированного выбора лечения детей с подпече ночной ПГ Метод выбора Параметр Дистальный сплено- Эндосклерозирова Консервативное ренальный анастомоз ние ВРВП Портопортальный, Портопортальный, Тип коллатераль- Гастроэзофагеаль гастроспленореналь- гастроспленореналь ного кровотока ный, смешанный ный ный Vmax в воротной 13,1 13,1 13, вене, см/с Прогнозируемая вероятность ПЖК 0,5 0,5 0, (P) Стадия заболева- Декомпенсирован- Компенсированная, Компенсированная ния ная, субкомпенсиро- субкомпенсирован ванная ная Степень ВРВП 3–4 1–2 Учитывая низкую эффективность операций АПР и высокую частоту осложнений в послеоперационном периоде, показанием к их применению явля ется некупируемое консервативными мероприятиями ПЖК.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Основные научные результаты диссертации 1. Особенности развития коллатерального кровообращения при подпече ночной ПГ у детей определяют тяжесть течения заболевания. Выделены 4 типа формирования коллатерального портального кровотока. У пациентов с гастро эзофагеальным (44,9%) и смешанным (23%) типами развития коллатералей преобладала тяжелая варикозная трансформация вен пищевода и в 3 раза чаще (69,6%/22,6%) возникли кровотечения из ВРВП, по сравнению с больными, у которых диагностированы гастроспленоренальные (19,4%) и портопорталь ные (12,7%) коллатерали (2=32,1;

p0,01). Наличие функционирующих спон танных гастроспленоренальных и портопортальных анастомозов является надежной гарантией благоприятного течения подпеченочной ПГ у детей [4, 5].

2. УЗИ с применением допплерографии является информативным неинва зивным методом, позволяющим в до- и послеоперационном периодах оценить состояние портопеченочного кровотока у больных с синдромом ПГ. Специфич ными критериями заболевания у детей являются снижение средней линейной скорости кровотока в воротной вене ниже 13,8 см/с, а в селезеночной вене ниже 14,5 см/с. Факторами риска тяжелого течения заболевания и развития ПЖК яв ляются снижение линейного кровотока в воротной вене: Vmax до 12,5±0,61 см/с, VТАМХ до 10,6±0,53 см/с. При гастроэзофагеальном типе развития коллатералей, отмечается самая низкая VТАМХ в селезеночной вене – 10,4±0,40 см/с, что связа но с отсутствием экстраварикозных коллатералей, способных обеспечить декомпрессию селезенки. КТ-портография является высокоинформативным ме тодом диагностики подпеченочной ПГ у детей. Комплекс УЗИ с допплерогра фией, спленопортографии и КТ-портографии позволяет получить всю необхо димую информацию о состоянии портопеченочного кровообращения [8, 9].

3. Создана логистическая регрессионная модель (2=13,46;

p=0,0037), позволяющая прогнозировать риск возникновения кровотечения у больных с подпеченочной ПГ. Согласно данной модели главными предикторами воз никновения ПЖК являются: тип коллатерального кровотока, Vmax в воротной вене и Vmax в селезеночной вене. Расчетная вероятность кровотечения Р0, определяет больных группы риска, которые нуждаются в проведении своевре менного профилактического лечения [5, 8].

4. Комплексная оценка эффективности различных методов лечения под печеночной ПГ у детей показала высокую эффективность операций ПСШ в профилактике ПЖК (88,6±0,06% больных в течение 4 лет после операции), длительности ремиссии и положительной динамике ВРВП (90% пациентов).

Операцией выбора у больных с подпеченочной ПГ является наложение дис тального спленоренального анастомоза. Селективная декомпрессия желудочно селезеночного бассейна с увеличением объемного кровотока по селезеночной вене на 131,8% способствует адекватной декомпрессии ВРВП, уменьшению размеров селезенки и купированию гиперспленизма в течение 12 месяцев после операции. Применение эндоскопического склерозирования ВРВП в качестве монотерапии эффективно у больных с гастроспленоренальным и портопорталь ным типами коллатерального кровотока, а также в случаях комбинированного лечения после операций ПСШ [1–3, 7].

5. Несмотря на то, что операции АПР эффективны для экстренной оста новки ПЖК и не вызывают ухудшения гемодинамических параметров воротно го кровотока, они сопровождаются высокой частотой ранних (41,7%) и поздних (84,5%) послеоперационных осложнений, отсутствием положительной динами ки ВРВП у 45,6% больных и развитием ПЖК у 34,4% пациентов. Анализ выжи ваемости показал повышение риска развития ПЖК с увеличением времени после операции (p0,05). Детальный ретроспективный анализ неудовлетвори тельных результатов операций АПР позволяет сделать вывод о том, что они неэффективны у больных с гастроэзофагеальным типом развития коллатералей [4–6].

6. На основании гемодинамических критериев: типа коллатерального кро вотока, Vmax в воротной вене и прогнозируемого риска возникновения ПЖК (P) разработаны показания к выбору оптимального метода лечения подпеченочной ПГ у детей, что позволит проводить патогенетическую коррекцию заболевания, уменьшить количество ПЖК и улучшить качество жизни пациента и его семьи [1, 10].

Рекомендации по практическому использованию результатов 1. Хирургическое лечение детей с синдромом ПГ должно проводиться специально подготовленными бригадами детских хирургов, имеющих навыки сосудистой хирургии и владеющими большинством из известных вариантов оперативного лечения этой патологии.

2. Тяжелое течение синдрома ПГ у детей, высокая степень инвалидизации от этого заболевания и риск возникновения угрожающих жизни осложнений требуют организации медицинской помощи этим пациентам на базе крупных клинических организаций здравоохранения. Всех детей с синдромом ПГ необ ходимо направлять для лечения в ДХЦ УЗ «1-я городская клиническая больни ца» г. Минска.

3. В диспансерном наблюдении нуждаются дети, перенесшие в период новорожденности следующие гнойно-септические заболевания: омфалит, пупочный сепсис, острый гематогенный остеомиелит, сепсис, некротический и стафилококковый энтероколит, а также дети, перенесшие гемолитическую болезнь новорожденных и катетеризацию пупочной вены. Диспансерное наблюдение необходимо осуществлять согласно Инструкции по применению № 023-0309 от 11 июня 2009 г. «Лечение и реабилитация детей с синдромом портальной гипертензии».

4. Показания к госпитализации детей с синдромом ПГ: для планового оперативного лечения;

для контрольного обследования через 6 месяцев после операции;

для проведения курсов эндосклерозирования ВРВП с интервалом в 3–6 месяцев до полной ликвидации варикоза;

для комплексного обследования 1–2 раза в год при отсутствии ВРВП.

5. Использовать логистическую регрессионную модель для расчета веро ятности риска возникновения кровотечения у больных с подпеченочной ПГ (заявка на изобретение № 20100298 от 1 марта 2010 г.) 6. При поступлении больного на высоте ПЖК применять комплексное УЗИ как скрининг-метод диагностики синдрома ПГ.

7. В программу обследования детей с синдромом ПГ необходимо вклю чать КТ-портографию, которая является неинвазивным методом диагностики заболевания, а в послеоперационном периоде позволяет получить необходимую информацию о проходимости портосистемных анастомозов.

8. Для остановки ПЖК у детей с подпеченочной ПГ использовать пре имущественно консервативные методы лечения. Показаниями к хирургическо му гемостазу являются: отсутствие эффекта консервативных мероприятий и постоянные рецидивы кровотечения в течение 2–3 суток;

профузное кровоте чение, сопровождающееся геморрагическим шоком. При этом важно воздер жаться от выполнения спленэктомии, так как удаление селезенки патофизиоло гически малообоснованно, в большинстве случаев неэффективно и значительно затрудняет дальнейшее лечение больного.

9. Комплексное медикаментозное лечение должно являться важной со ставляющей лечебной программы и применяться в комбинированном лечении детей с синдромом ПГ в до- и послеоперационном периоде с целью предотвра щения осложнений заболевания и повышения качества жизни пациентов.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ СОИСКАТЕЛЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Статьи в научных журналах 1. Заполянский, А.В. Выбор метода хирургического лечения синдрома портальной гипертензии у детей / А.В. Заполянский, Э.М. Колесников // Рецепт.

– 2005. – Т. 40, № 2. – С. 81–83.

2. Заполянский, А.В. Эндоскопическое склерозирование в лечении детей с синдромом портальной гипертензии / А.В. Заполянский, О.А. Паталета, Э.М. Колесников // Мед. новости. – 2005. – № 2. – С. 78–80.

3. Заполянский, А.В. Дистальный спленоренальный анастомоз в хирургии портальной гипертензии у детей / А.В. Заполянский, Э.М. Колесников, В.И. Аверин // Мед. панорама. – 2006. – Т. 66, № 9. – С. 31–33.

4. Заполянский, А.В. О патогенезе рецидивов гастро-эзофагеальных кро вотечений у детей с синдромом портальной гипертензии / А.В. Заполянский, В.И. Аверин, Э.М. Колесников // Мед. журн. – 2006. – Т. 17, № 3. – С. 47–48.

5. Заполянский, А.В. Коллатеральное кровообращение в печени при син дроме портальной гипертензии у детей / А.В. Заполянский // Мед. новости. – 2008. – № 15. – С. 93–96.

6. Заполянский, А.В. Сравнительная оценка различных видов операций разобщения у детей с портальной гипертензией / А.В. Заполянский // Мед. но вости. – 2009. – № 4. – С. 88–91.

Статьи в научных сборниках и материалах конференций 7. Заполянский, А.В. Анализ результатов спленоренального шунтирова ния у детей с подпеченочной формой портальной гипертензии / А.В. Заполян ский, Э.М. Колесников, В.И. Аверин // Проблемы хирургии в современных ус ловиях : материалы 13 съезда хирургов Республики Беларусь, Гомель, 28– сент. 2006 г. / Гомельский гос. мед. ин-т ;

редкол.: С.И. Леонович [и др.]. – Го мель, 2006. – С. 163.

8. Заполянский, А.В. Возможности ультразвуковой допплерографии в оценке нарушений портальной гемодинамики при подпеченочной форме пор тальной гипертензии у детей / А.В. Заполянский, Р.П. Варганова, И.Г. Зайцева // Актуальные вопросы детской хирургии : материалы респ. науч.-практ. конф.

детских хирургов, Витебск, 29–30 мая 2008 г. / Витебск. гос. мед. ун-т ;

редкол.:

В.И. Аверин [и др.]. – Витебск, 2008. – С. 120–123.

9. Заполянский, А.В. Новый метод визуализации воротной вены и колла теральных путей кровообращения у детей с подпеченочной портальной гипер тензией / А.В. Заполянский, В.И. Аверин // Труды молодых ученых 2008 : сб.

науч. работ / под общ. ред. С.Л. Кабака. – Минск : БГМУ, 2008. – С. 55–59.

Инструкция по применению 10. Аверин, В.И. Лечение и реабилитация детей с синдромом портальной гипертензии / В.И. Аверин, А.В. Заполянский // Современные методы диагно стики, лечения и профилактики заболеваний: сб. инструктив.-метод. док. (офиц.

изд.). – Минск: ГУ РНМБ, 2009. – Вып. 10. – Т. 1–7. – Т. 1: Гигиена труда и профессиональная патология. Медико-социальная экспертиза и реабилитация.

Физиотерапия. – С. 3–16.

РЭЗЮМЭ Запалянскі Андрэй Валянцінавіч Гемадынамічныя крытэрыі ў выбары метаду хірургічнага лячэння сіндрому партальнай гіпертэнзіі ў дзяцей Ключавыя словы: партальная гіпертэнзія, дзеці, крывацёк, калатэральны кровазварот, партальная гемадынаміка, хірургічнае лячэнне.

Мэта даследавання: распрацоўка методыкі дыферэнцыраванага выбару хірургічнага лячэння сіндрому партальнай гіпертэнзіі ў дзяцей на падставе комплекснага вывучэння портапячонкавай гемадынамікі і калатэральнага кровазвароту.

Метады даследавання: клінічны, лабараторны, эндаскапічны, ультрагукавы, рэнтгеналагічны, статыстычны.

Вынікі даследавання і іх навізна: упершыню вылучаны 4 тыпы развіцця калатэральнага партальнага крывацёку пры партальнай гіпертэнзіі ў дзяцей і атрыманы клінічныя пацвярджэнні залежнасці цяжкасці захворвання ад асаблівасцяў калатэральнага кровазвароту. Праведзены колькасны аналіз доплераграфічных параметраў варотнага крывацёку і дадзена ацэнка адчувальнасці і спецыфічнасці розных паказчыкаў у дыягностыцы падпячонкавай партальнай гіпертэнзіі ў дзяцей. Вызначаны паказанні да ўжывання КТ-портаграфіі ў дыягностыцы парушэнняў партальнага кровазвароту. Упершыню распрацавана лагістычная рэгрэсіўная мадэль (2=13,46;

p=0,0037), якая дазваляе прагназаваць рызыку ўзнікнення страваводна-страўнікавага крывацёку ў хворых. Упершыню праведзены параўнальны аналіз і дадзена комплексная ацэнка эфектыўнасці метадаў, якія ўжываюцца для лячэння сіндрому партальнай гіпертэнзіі ў дзяцей. На падставе гемадынамічных крытэрыяў распрацавана методыка дыферэнцыраванага выбару метаду лячэння падпячонкавай партальнай гіпертэнзіі ў дзяцей.

Рэкамендацыі па выкарыстанні: вынікі могуць ужывацца ў аддзяленнях дзіцячай хірургіі для дыягностыкі сіндрому партальнай гіпертэнзіі ў дзяцей, вызначэння рызыкі ўзнікнення крывацёку, выбару аптымальнага, патагенетычна абгрунтаванага метаду лячэння.

Вобласць прымянення: дзіцячая хірургія, педыятрыя.

РЕЗЮМЕ Заполянский Андрей Валентинович Гемодинамические критерии в выборе метода хирургического лечения синдрома портальной гипертензии у детей Ключевые слова: портальная гипертензия, дети, кровотечение, коллате ральное кровообращение, портальная гемодинамика, хирургическое лечение.

Цель исследования: разработка методики дифференцированного выбора хирургического лечения синдрома портальной гипертензии у детей на основа нии комплексного изучения портопеченочной гемодинамики и коллатерального кровообращения.

Методы исследования: клинический, лабораторный, эндоскопический, ультразвуковой, рентгенологический, статистический.

Результаты исследования и их новизна: впервые выделены 4 типа раз вития коллатерального портального кровотока при портальной гипертензии у детей и получены клинические подтверждения зависимости тяжести заболе вания от особенностей коллатерального кровообращения. Проведен количест венный анализ допплерографических параметров воротного кровотока и дана оценка чувствительности и специфичности различных показателей в диагно стике подпеченочной портальной гипертензии у детей. Определены показания к применению КТ-портографии в диагностике нарушений портального крово обращения. Впервые разработана логистическая регрессионная модель (2=13,46;

p=0,0037), позволяющая прогнозировать риск возникновения пище водно-желудочного кровотечения у больных. Впервые проведен сравнительный анализ и дана комплексная оценка эффективности применяемых методов лече ния синдрома портальной гипертензии у детей. На основании гемодинамиче ских критериев разработана методика дифференцированного выбора метода лечения подпеченочной портальной гипертензии у детей.

Рекомендации по использованию: результаты могут применяться в от делениях детской хирургии для диагностики синдрома портальной гипертензии у детей, определения риска возникновения кровотечения, выбора оптимально го, патогенетически обоснованного метода лечения.

Область применения: детская хирургия, педиатрия.