авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ  БИБЛИОТЕКА

АВТОРЕФЕРАТЫ КАНДИДАТСКИХ, ДОКТОРСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Медицинский университет удк 616.98-085.281(476) горбич юрий леонидович инфекции, вызываемые acinetobacter baumannii, и их рациональная антибактериальная терапия

УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ «БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» УДК 616.98-085.281(476) ГОРБИЧ Юрий Леонидович ИНФЕКЦИИ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ACINETOBACTER BAUMANNII, И ИХ РАЦИОНАЛЬНАЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.09 – инфекционные болезни Минск 2012 Работа выполнена в УО «Белорусский государственный медицинский университет» Научный руководитель: Карпов Игорь Александрович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой инфекционных болезней УО «Белорусский государственный медицинский университет» Официальные оппоненты: Войтович Татьяна Николаевна, доктор медицинских наук, профессор, заведующий 2-й кафедрой детских болезней УО «Белорусский государственный медицинский университет» Васильев Владимир Семенович, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры инфекционных болезней УО «Гродненский государственный медицинский университет» Оппонирующая организация: УО «Гомельский государственный медицинский университет» Защита состоится 24 мая 2012 года в 11.00 на заседании совета по защите диссертаций Д 03.18.04 при УО «Белорусский государственный медицинский университет» по адресу 220116, г. Минск, пр-т Дзержинского, 83, аудитория № 10. E-mail: alinadronina@mail.ru, телефон: +375 17 275 14 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке УО «Белорусский государственный медицинский университет» по адресу 220116, г. Минск, пр. Дзержинского, 83.

Автореферат разослан «_» 2012 г.

Ученый секретарь совета по защите диссертаций, кандидат медицинских наук, доцент А.М. Дронина ВВЕДЕНИЕ Нозокомиальные инфекции (НИ) являются одной из основных проблем любого современного стационара [Мартинович А.А., 2010]. Их развитие наблюдается примерно у 2 миллионов пациентов ежегодно как в США, так и в странах Западной Европы [Иванов Д.В., 2005;

Chopra J., 2008]. По экспертной оценке специалистов, в Российской Федерации НИ переносят 2–2,5 миллиона пациентов в год [Коршунова Г.С., 2002;

Зуева Л.П., 2003].

В Республике Беларусь ежегодно регистрируется 261–1500 случаев заболевания НИ [Германович Ф.А., 2002;

Штанюк О.Г., 2011], однако, принимая во внимание данные зарубежных авторов, существует высокая вероятность того, что уровень заболеваемости нозокомиальными инфекциями в Республике Беларусь превышает указанные значения.

Acinetobacter baumannii вызывает 1–3% всех нозокомиальных инфекций [Russo T.A., 2009;

Marioni G., 2010] и 2–10% инфекций, вызываемых грамотрицательными микроорганизмами, в Европе и США [Gootz T.D., 2008]. В России A. baumannii является третьим по частоте (16,3%), после P. aeruginosa и K. pneumoniae, грамотрицательным возбудителем НИ [Мартинович А.А., 2010]. Проблема инфекций, вызываемых A. baumannii, становится вс более актуальной из-за высокой резистентности данных микроорганизмов к антибиотикам [Marchaim D., 2008;

van den Broek P.J., 2009], что затрудняет подбор адекватного режима антибактериальной терапии [Яковлев С.В., 2008;

Prates C.G., 2011].

Изучение локальной чувствительности A. baumannii к антибиотикам, спектра вызываемых им заболеваний и факторов риска резистентности к антимикробным препаратам необходимо для разработки и обоснования рациональной антибактериальной терапии, способствующей улучшению прогноза заболевания.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Связь работы с крупными научными программами (проектами) и темами. Диссертация выполнена в рамках темы научно-исследовательской работы кафедры инфекционных болезней учреждения образования «Белорусский государственный медицинский университет» на 2009–2013 гг.

«Комплексное изучение этиопатогенетических и клинических аспектов в современной инфектологии». Номер государственной регистрации в государственном реестре ГУ «Белорусский институт системного анализа и информационного обеспечения научно-технической сферы» – 20093140 от 23.11.2009 года.

Цель и задачи исследования Цель исследования: разработать тактику рациональной антибактериальной терапии инфекций, вызываемых Acinetobacter baumannii, на основании изучения чувствительности Acinetobacter baumannii к антибиотикам, спектра вызываемых им инфекций и факторов риска резистентности возбудителя к антимикробным препаратам.

Для реализации цели были поставлены следующие задачи:

1. Определить спектр и клинико-лабораторные проявления заболеваний, вызываемых нозокомиальными изолятами Acinetobacter baumannii.

2. Оценить значимость изучаемого возбудителя для клинического исхода у пациентов с A. baumannii-ассоциированными инфекциями.

3. Определить чувствительность к Acinetobacter baumannii антибактериальным препаратам в больничных организациях здравоохранения.

4. Выявить механизмы резистентности нозокомиальных штаммов Acinetobacter baumannii к антибиотикам класса карбапенемов.

5. Определить клинические факторы риска инфицирования/ колонизации карбапенем-резистентными штаммами Acinetobacter baumannii.

Объектом исследования служили 118 пациентов с Acinetobacter baumannii-ассоциированными инфекциями или колонизацией штаммами Acinetobacter baumannii;

150 госпитальных изолятов Acinetobacter baumannii, выделенных от данных пациентов.

Предметом исследования являлись: спектр инфекционных заболеваний, вызываемых Acinetobacter baumannii;

влияние инфицированности и колонизации Acinetobacter baumannii на уровень 30-дневной летальности;

влияние адекватности антимикробной терапии и карбапенем-резистентности возбудителя на уровень 30-дневной летальности при Acinetobacter baumannii-ассоциированных инфекциях;



чувствительность Acinetobacter baumannii к антибактериальным препаратам;

молекулярные механизмы резистентности Acinetobacter baumannii к карбапенемам;

факторы риска колонизации и/или инфицирования карбапенем-резистентным изолятом Acinetobacter baumannii.

Положения, выносимые на защиту:

1. Acinetobacter baumannii является фактором, влияющим на смертельный исход, о чем свидетельствуют: увеличение 30-дневной летальности при инфицировании A.baumannii по сравнению с колонизацией ацинетобактериями и увеличение выживаемости пациентов при проведении адекватной этиотропной антибактериальной терапии.

2. Случаи инфекций, вызванные карбапенем-чувствительными и карбапенем-резистентными характеризуются сходным A. baumannii, структурным распределением по локализации инфекционных поражений, клиническими и лабораторными проявлениями, что не позволяет использовать клинико-лабораторные признаки для выбора антибактериальной терапии.

3. Клиническими факторами риска колонизации и/или инфицирования карбапенем-резистентным изолятом Acinetobacter baumannii могут являться:

предшествующая терапия, включающая глюкокортикостероиды и/или «антисинегнойные» карбапенемы;

проведение искусственной вентиляции легких;

выполнение катетеризации центральной и/или периферической вены и мочевыводящих путей;

госпитализация в ОРИТ.

4. Наиболее активными антимикробными препаратами в отношении Acinetobacter baumannii являются сульбактам-содержащие антибактериальные агенты и карбапенемные антибиотики, обладающие антисинегнойной активностью (имипенем и меропенем). Основным механизмом резистентности Acinetobacter baumannii к карбапенемам является продукция оксациллиназ OXA-40. С учетом фенотипов резистентности OXA-40 продуцирующих штаммов ацинетобактерий, при наличии факторов риска колонизации и/или инфицирования карбапенем-резистентным нозокомиальным изолятом Acinetobacter baumannii для антимикробной терапии необходимо использовать сульбактам-содержащие антимикробные препараты или колистин.

Личный вклад соискателя. Тема диссертации, цель и задачи исследования, ее методологические решения определены соискателем совместно с научным руководителем работы. Планирование и выполнение основных этапов клинического исследования проведены лично автором.

Соискатель самостоятельно проводил оценку эффективности проводимой терапии, наличия факторов риска, принимал участие в курации пациентов с A. baumannii-ассоциированными инфекциями в больничных организациях здравоохранения г. Минска, что отражено в публикациях [1, 2, 6, 7, 9, 14, 16, 18, 19], написанных без соавторов и в соавторстве с научным руководителем.

Идентификация возбудителя и определение его чувствительности к антимикробным препаратам диск-диффузионным методом проведены совместно с канд. мед. наук О.И. Кречиковой (микробиологическая лаборатория Научно-исследовательского института антимикробной химиотерапии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Смоленск, Российская Федерация) и Н.Н. Левшиной (микробиологическая лаборатория ГУ «Минский городской центр гигиены и эпидемиологии»), что нашло отражение в публикациях [3, 4, 5, 8, 10, 11, 12, 15]. Выявление механизмов резистентности к карбапенемным антибиотикам и определение чувствительности к антимикробным препаратам методом МПК были выполнены совместно с канд. биол. наук М.В. Эйдельштейном и канд. мед. наук А.А. Мартиновичем (лаборатория антибиотикорезистентности Научно-исследовательского института антимикробной химиотерапии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Смоленск, Российская Федерация), что отражено в публикациях [4, 12, 13, 17]. Оформление диссертационной работы, анализ научных данных и обобщение полученных результатов, формирование компьютерной базы данных, их статистическая обработка, формулировка выводов и практических рекомендаций выполнены соискателем лично. На основании проведенного исследования разработаны 2 Инструкции по применению, утвержденные Министерством здравоохранения Республики Беларусь.

Суммарное личное участие соискателя в представленной работе оценивается в 85%.

Автор выражает признательность и искреннюю благодарность коллективу кафедры инфекционных болезней УО «Белорусский государственный медицинский университет» (ректор – А.В. Сикорский);

коллективу микробиологической лаборатории ГУ «Минский городской центр гигиены и эпидемиологии» и лично заведующей лабораторией Н.Н. Левшиной;

коллективу бактериологической лаборатории УЗ «9-я городская клиническая больница» г. Минска (главный врач – В.С. Кушниренко) и лично врачу-бактериологу С.В. Власенковой;

коллективам микробиологической лаборатории и лаборатории антибиотикорезистентности Научно-исследовательского института антимикробной химиотерапии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и лично заведующим лабораториями канд.

мед. наук О.И. Кречиковой и канд. биол. наук М.В. Эйдельштейну.

Глубокую благодарность автор выражает директору Научно исследовательского института антимикробной химиотерапии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации д-ру мед.

наук, профессору Р.С. Козлову за помощь и содействие в организации и проведении настоящего исследования.

Апробация результатов диссертации. Результаты исследования доложены и обсуждены: на Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 85-летию со дня основания кафедры микробиологии Белорусского государственного медицинского университета (г. Минск, Республика Беларусь);

Научной сессии УО «Белорусский государственный медицинский университет» в 2010 и 2011 гг. (г. Минск, Республика Беларусь);

XII международном конгрессе МАКМАХ/ESCMID по антимикробной химиотерапии (г. Москва, Российская Федерация);

9th European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases Summer School (Каппадокия, Турция);

Международной научно-практической конференции «Современные подходы к лечению сепсиса» (г. Минск, Республика Беларусь);

I Конгрессе Евро-Азиатского общества по инфекционным болезням (г. Санкт-Петербург, Российская Федерация);

21st European Congress of Clinical Microbiology and Infection / 27th International Congress of Chemotherapy (г. Милан, Италия);

XIII международном конгрессе МАКМАХ/ESCMID по антимикробной химиотерапии (г. Москва, Российская Федерация);

Юбилейной научной конференции, посвященной 90-летию УО «Белорусский государственный медицинский университет» (г. Минск, Республика Беларусь).





Опубликованность результатов диссертации. По материалам диссертационной работы опубликовано 19 печатных работ, в том числе 8 статей в научных рецензируемых журналах общим объемом 5,33 авторского листа, 8 тезисов и 1 статья в сборниках научных трудов и материалов конференций, 2 инструкции по применению, утвержденные Министерством здравоохранения Республики Беларусь.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 141 странице машинописи и включает 16 таблиц (12 страниц), 18 рисунков (6,5 страниц). Состоит из введения, общей характеристики работы, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, 8 приложений (40 страниц). Библиографический список включает 520 источников, в том числе 11 отечественных, иностранных, 19 собственных публикаций соискателя.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика пациентов и методы исследования В настоящее диссертационное исследование были включены пациентов в возрасте старше 17 лет, проходившие лечение в 12 больничных организациях здравоохранения г. Минска, из патологического материала которых при микробиологическом исследовании за период с декабря 2008 г.

по ноябрь 2010 г. были выделены культуры Acinetobacter baumannii.

Идентификация изолятов A. baumannii осуществлялась общепринятыми методами на основании тинкториальных и биохимических свойств, а затем верифицировалась с использованием MALDI-TOF-масс-спектрометрии (MALDI Biotyper System®, Bruker Daltonics, Германия). В исследование включались только пациенты, от которых были выделены изоляты, определенные как A. baumannii по результатам идентификации и реидентификации.

Госпитальное происхождение выделенных изолятов A. baumannii было доказано у 118 пациентов, которые были включены в анализ, проводимый в рамках настоящей диссертационной работы. Критериями госпитального происхождения выделенных изолятов ацинетобактерий служили: выделение A. baumannii не менее чем через 48 часов после поступления пациента в организацию здравоохранения;

отсутствие сведений об инфицировании пациента A. baumannii в течение предыдущих 3 месяцев перед настоящей госпитализацией. У 29 пациентов колонизация или инфицирование A. baumannii были связаны с внебольничными штаммами возбудителя.

Среди 118 пациентов, включенных в настоящее исследование, было 78 мужчин (66,1%) и 40 женщин (33,9%). Медиана возраста пациентов составляла 53,5 года (25–75 процентили – 42–67 лет). Абсолютное большинство включенных в анализ пациентов (71,2%) на момент выделения Acinetobacter baumannii находилось в отделениях реанимации и интенсивной терапии. В отделениях гнойной хирургии различных центров находились 8,5%, в отделениях неврологии и остеомиелитов – по 3,4%, в отделениях гематологии, кардиологии, нейрохирургии, торакальной хирургии и патологии беременности – по 1,7%, в отделениях гинекологии, нефрологии, ревматологии, травматолого-ортопедических, урологии и микрохирургии глаза – по 0,85% от всех пациентов, включенных в настоящее исследование.

Медиана продолжительности госпитализации для всех пациентов, включенных в исследование, составляла 27 койко-дней (25–75 процентили – 13–46 койко-дней), медиана длительности пребывания в ОРИТ – 13 койко дней (25–75 процентили – 8,5–27,5 койко-дней).

В исследование клинических особенностей ацинетобактер ассоциированных инфекций было включено 117 пациентов (один пациент был исключен из клинической части исследования вследствие отсутствия достоверных клинических данных). У 87 пациентов (74,4%), включенных в исследование, были зарегистрированы 94 A. baumannii-ассоциированные инфекции, у 30 пациентов (25,6%) – колонизация изолятами ацинетобактерий.

Критериями ацинетобактер-ассоциированной инфекции в настоящем исследовании были: клинические признаки инфекции, изоляция ацинетобактерий из обычно стерильного клинического материала или в количестве более 105 КОЕ/мл, повторное выделение идентичного по антибиотикограмме возбудителя из одного и того же локуса в последовательных посевах или одновременная изоляция из крови и минимум одного дополнительного локуса, отсутствие альтернативных возбудителей инфекции. У пациентов, которые не соответствовали приведенным критериям, выделение A. baumannii было расценено, как колонизация.

В качестве благоприятного исхода инфекции, вызванной Acinetobacter baumannii (39 пациентов), расценивались выздоровление или клиническое улучшение, неблагоприятного (48 пациентов) – смертельный исход в течение 30 дней с момента выделения A. baumannii из патологического материала пациента. Адекватность антибактериальной терапии оценивалась путем сравнения фактически назначенных антимикробных препаратов с результатами, полученными при определении чувствительности in vitro.

Терапия расценивалась как адекватная, если на протяжении одних суток и более был назначен как минимум один антибиотик, активный в отношении изолята A. baumannii, выделенного от данного пациента.

Для установления факторов, связанных с повышенным риском колонизации или инфицирования карбапенем-резистентным штаммом A. baumannii, было изучено наличие 31 фактора, связанного с госпитализацией и/или проведением антимикробной терапии, у пациентов (125 изолятов A. baumannii). Из них 55 штаммов ацинетобактерий, которые были получены от 55 пациентов, были чувствительны к карбапенемным антибиотикам (CSAB-группа) и 70 изолятов, полученных от 67 пациентов, были карбапенем-резистентными (CRAB-группа).

В исследование чувствительности/резистентности к антибактериальным препаратам были включены 150 изолятов A. baumannii, выделенных от пациентов. Первоначально чувствительность A. baumannii к антимикробным препаратам определялась с использованием диск-диффузионного метода.

Учитывая сложность выбора адекватной терапии при инфицировании карбапенем-резистентным штаммом A. baumannii, в отношении 76 изолятов, резистентных к обоим карбапенемам, входившим в первоначальный тестовый набор, было выполнено дополнительное исследование, в рамках которого проводилась оценка чувствительности данных изолятов методом двойных серийных микроразведений в агаре к расширенному спектру антимикробных препаратов. Определение чувствительности и интерпретацию результатов проводили в соответствии с рекомендациями и критериями The Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI, 2011). «Умеренно резистентные» штаммы трактовались как «резистентные». Для оценки результатов определения чувствительности к цефоперазону/сульбактаму использовали критерии ампициллина/сульбактама.

Определение молекулярных механизмов резистентности к карбапенемам проводилось только для изолятов A. baumannii, которые продемонстрировали резистентность как минимум к одному из карбапенемов при определении чувствительности методом диск-диффузии. Наличие генов и оксациллиназ классов OXA-23, OXA-40 и OXA-58 устанавливалось с помощью метода полимеразной цепной реакции в реальном времени (Мартинович А.А., 2010).

Обнаружение генов металло--лактамаз (VIM- и IMP-классов) выполнялось методом полимеразной цепной реакции (Шевченко О.В., 2007).

Обработка данных и анализ результатов исследования были проведены с использованием программ Microsoft Excel (Microsoft ®, США), Statistica v.6. (StatSoft®, США), Primer of Biostatistics v.4.03 by Stanton A.Glantz (McGraw Hill®, США). Использовались параметрические и непараметрические методы статистического анализа, в частности, для анализа качественных признаков – критерий хи-квадрат (2) и критерий зет (Z);

количественных признаков – критерий t (Стьюдента) (для групп с нормальным распределением признака), методика Манна–Уитни (для групп с распределением признака отличным от нормального). Оценка нормальности распределения количественных признаков во всех разделах настоящего исследования проводилась по методу Шапиро–Уилка. Оценка влияния антибактериальной терапии на исход заболевания, а также факторов, потенциально влияющих на вероятность инфицирования/ колонизации карбапенем-резистентными изолятами ацинетобактерий, проводилась с использованием методики отношения шансов. Результаты всех этапов исследования признавались статистически достоверными, если значение ошибки 1-го рода (p) было меньше 0,05, а мощность критерия превышала 80%.

Результаты собственных исследований Особенности чувствительности нозокомиальных изолятов A. baumannii к антимикробным препаратам. Большинство (93,3%) клинических изолятов Acinetobacter baumannii, включенных в настоящее исследование, были мультирезистентными, т. е. резистентными к трем и более классам препаратов потенциально активных в отношении ацинетобактерий. Из исследованных антимикробных препаратов наибольшей активностью в отношении штаммов Acinetobacter baumannii, включенных в исследование, обладали цефоперазон/сульбактам, имипенем и меропенем, к которым были чувствительны 65,4%, 48,7%, 41,3% изолятов, соответственно. Активность цефтазидима была сохранена только в отношении 6%, ципрофлоксацина – в отношении 7,3% исследованных штаммов ацинетобактерий. К гентамицину чувствительность сохраняли 32,7% штаммов, в то время как к амикацину – только 8,9% (рисунок 1).

Наиболее активным в отношении карбапенем-резистентных изолятов A. baumannii антимикробным препаратом был колистин, к которому были чувствительны все изученные изоляты. К цефоперазону/сульбактаму были чувствительны 61,8% ацинетобактерий, к гентамицину – 25%, к амикацину – 10,5%, к левофлоксацину – 2,6%. Все изученные карбапенем-резистентные штаммы A. baumannii были нечувствительны к цефепиму, цефтазидиму, пиперациллину, пиперациллину/тазобактаму и ципрофлоксацину (рисунок 2).

65,4% 34,6% цефоперазон/ сульбактам 41,3% 58,7% меропенем 48,7% 51,3% имипенем 8,9% 91,1% амикацин 32,7% 67,3% гентамицин 92,7% ципрофлоксацин 7,3% 6,0% 94,0% цефтазидим 0% 20% 40% 60% 80% 100% чувствительность резистентность Рисунок 1 – Чувствительность изолятов Acinetobacter baumannii к антимикробным препаратам (n=150) 100,0% Пиперациллин/ тазобактам 100,0% Пиперациллин 100,0% Меропенем 2,6% 97,4% Левофлоксацин 100,0% Имипенем 25,0% 75,0% Гентамицин 100,0% 0,0% Колистин 100,0% Ципрофлоксацин 100,0% Цефтазидим 61,8% 38,2% Цефоперазон/ сульбактам 100,0% Цефепим 10,5% 89,5% Амикацин 0% 20% 40% 60% 80% 100% чувствительность резистентность Рисунок 2 – Чувствительность карбапенем-резистентных изолятов Acinetobacter baumannii к антимикробным препаратам (n=76) С учетом отсутствия критериев CLSI для интерпретации МПК дорипенема и сульбактама в отношении ацинетобактерий провести оценку чувствительности исследуемых изолятов Acinetobacter baumannii к данным препаратам не представляется возможным. МПК50/МПК90 составляет для дорипенема 128/128 мкг/мл, для сульбактама 8/32 мкг/мл, что совпадает с аналогичными показателями других «антисинегнойных» карбапенемов (имипенема, меропенема) и цефоперазона/сульбактама, соответственно.

Среди карбапенем-резистентных штаммов A. baumannii, включенных в настоящее исследование, не было выявлено ни одного продуцента метало- лактамаз. В то же время, 85,2% исследованных клинических изолятов ацинетобактерий оказались продуцентами оксациллиназ-40 (OXA-40). Другие изучаемые типы оксациллиназ (OXA-23 и OXA-58) не были обнаружены.

В рамках настоящего исследования было выявлено 8 различных фенотипов резистентности среди OXA-40-продуцирующих штаммов A. baumannii (таблица 1).

Таблица 1 – Фенотипы резистентности нозокомиальных OXA-40 продуцирующих изолятов A.baumannii (n=75) Ципрофлоксацин Удельный вес, % Левофлоксацин резистентности Пиперациллин/ Пиперациллин Цефоперазон/ обозначение Цефтазидим Гентамицин Количество Меропенем изолятов, n сульбактам тазобактам Имипенем Амикацин Колистин Условное фенотипа Цефепим ФР-I Р Р Р Р Р Ч Р Р Р Р Р Р 20 26, ФР-II Р Р Ч Р Р Ч Р Р Р Р Р Р 31 41, ФР-III Ч Р Ч Р Р Ч Ч Р Р Р Р Р 3 4, ФР-IV Ч Р Р Р Р Ч Р Р Р Р Р Р 2 2, ФР-V Р Р Р Р Р Ч Ч Р Р Р Р Р 4 5, ФР-VI Ч Р Ч Р Р Ч Р Р Р Р Р Р 1 1, ФР-VII Р Р Ч Р Р Ч Ч Р Р Р Р Р 12 16, ФР-VIII Ч Р Р Р Р Ч Р Р Ч Р Р Р 2 2, Примечание – Р – резистентный;

ФР – фенотип резистентности;

Ч – чувствительный.

Во всех больничных организациях здравоохранения, за исключением одной, в которой был выделен лишь один изолят (центр № 1), включенный в исследование, циркулировали штаммы A. baumannii c множественными фенотипами резистентности. Изоляты A. baumannii, принадлежащие к первому (чувствительные только к колистину) и второму (чувствительные только к колистину и цефоперазону/сульбактаму) фенотипам резистентности, являются наиболее распространенными и представлены в 8 и 9 стационарах из десяти включенных в исследование, соответственно. В ряде организаций здравоохранения выделяются штаммы ацинетобактерий, принадлежащих к фенотипам устойчивости, которые не встречаются в других центрах – шестой (центр № 8) и восьмой (центр № 9) фенотипы резистентности (таблица 2).

Таблица 2 – Распространение фенотипов резистентности нозокомиальных OXA-40-продуцирующих штаммов A. baumannii в зависимости от стационара (n=75) Отделения, из которых были выделены Фенотипы Центр OXA-40-продуцирующие изоляты резистентности №1 ОРИТ ФР-II №2 ОРИТ ФР-I, II, V, VII №3 ОРИТ;

остеомиелитов ФР-II, III №4 ОРИТ;

гнойной хирургии ФР-I, II №5 ОРИТ ФР-II, VII №6 ОРИТ ФР-I, II, IV №7 ОРИТ, гнойной хирургии ФР-I, II, III, VII №8 ОРИТ;

гнойной хирургии;

торакальной хирургии ФР-I, II, III, V, VI, VII №9 ОРИТ ФР-I, II, VIII № 10 ОРИТ;

нейрохирургии ФР-I, IV, V, VII Примечание – ФР – фенотип резистентности.

Клинические особенности инфекций, вызываемых A. baumannii.

В структуре инфекций, вызванных A. baumannii, преобладали сепсис (45,7% случаев) и инфекции дыхательных путей (39,4% случаев) (рисунок 3).

11,7% 2,1% 1,1% 45,7% 39,4% С нИДП ИКС ИМП ИКМТ+ИОХВ Рисунок 3 – Структура инфекций, вызываемых Acinetobacter baumannii, среди пациентов, включенных в исследование (n=94) Примечание – С – сепсис;

нИДП – инфекции нижних дыхательных путей;

ИКС – инфекции костей и суставов;

ИМП – инфекции мочевыводящих путей;

ИКМТ – инфекции кожи и мягких тканей;

ИОХВ – инфекции области хирургического вмешательства Инфекции кожи и мягких тканей, включая инфекции области хирургического вмешательства, наблюдались в 11,7% случаев, инфекции мочевыводящих путей – в 2,1% случаев и инфекции костей и суставов – в 1,1% случаев.

Уровень 30-дневной летальности после изоляции нозокомиального штамма A. baumannii среди пациентов с ацинетобактер-ассоциированными инфекциями составил 55%;

среди пациентов, у которых выделение ацинетобактерий было расценено как колонизация, – 13%. Разница в уровнях 30-дневной летальности между обеими группами была статистически достоверной (Z=3,78;

p0,0001;

Мк=99,6%).

При статистическом анализе не было выявлено достоверных различий в структуре (таблица 3) и клинико-лабораторных проявлениях (таблица 4) нозокомиальных инфекций, вызываемых карбапенем-чувствительными и карбапенем-резистентными штаммами A. baumannii.

Летальный исход в течение 30 дней после выделения Acinetobacter baumannii наблюдался у 61% пациентов в CSAB-группе и у 56% пациентов в CRAB-группе. Разница в удельном весе летальных исходов между двумя группами была статистически недостоверной (Z=0,23;

p=0,82).

Таблица 3 – Структура инфекций, вызываемых A. baumannii, в зависимости от чувствительности к карбапенемам CSAB, CRAB, CSAB, CRAB, Вид инфекции Z p n n % % Сепсис 18 25 50,0 43,1 0,44 0, Инфекции нижних 0, 9 28 25,0 48,3 2, дыхательных путей (Мк=62,0%) Инфекции костей и 0 1 0 1,7 -0,26 0, суставов Инфекции 2 0 5,6 0 1,09 0, мочевыводящих путей Инфекции кожи и мягких тканей (в т. ч. инфекции 7 4 19,4 6,9 1,5 0, области хирургического вмешательства) Таблица 4 – Клинико-лабораторные проявления A. baumannii-ассоциированных инфекций в зависимости от чувствительности к карбапенемам CSAB-группа CRAB-группа Показатель Критерий p (n=36) (n=58) Общее состояние пациента:

крайне тяжелое 22,2% 43,1% Z=1,84 0, тяжелое 55,6% 46,6% Z=0,64 0, средней степени тяжести 16,7% 10,3% Z=0,59 0, легкой степени тяжести 5,6% 0 Z=1,09 0, Окончание таблицы CSAB-группа CRAB-группа Показатель Критерий p (n=36) (n=58) Уровень сознания:

ясное 44,4% 36,2% Z=0,57 0, заторможенность 2,8% 5,2% Z=0,04 0, оглушение 8,3% 3,4% Z=0,56 0, сопор 16,7% 15,5% Z=-0,14 0, кома I 2,8% 5,2% Z=0,04 0, кома II 11,1% 6,9% Z=0,33 0, кома III 2,8% 0 Z=0,25 0, Медикаментозная седация 11,1% 27,6% Z=1,64 0, Лихорадка, 36,9 C 37,3 C Z=-1,92 0, медиана (25–75 процентили), oC (36,7–37,2 C) (36,8 – 38 C) Интоксикационный синдром:

выраженный 22,2% 41,4% Z=1,68 0, умеренный 75% 56,9% Z=1,56 0, легкий 2,8% 1,7% Z=-0,39 0, Количество лейкоцитов, медиана 13,9 10, Z=1,47 0, (25–75 процентили), 109/л (9,2–19,7) (7,8–16,1) Лейкоцитарный индекс 13,3 8, интоксикации, медиана Z=1,46 0, (6,5–26,7) (4,4–20,7) (25–75 процентили) Гемоглобин, среднее значение, г/л 103,9±9,6 99,4±6,2 t=0,83 0, Количество эритроцитов, среднее 3,43±0,32 3,3±0,21 t=0,71 0, значение, 1012/л Количество тромбоцитов, среднее 234,7±52,2 197±29,4 t=1,37 0, значение, 109/л Влияние антибактериальной терапии на исходы инфекций, вызванных Acinetobacter baumannii. Результаты, полученные в рамках исследования, свидетельствуют о том, что клинический исход инфекций, вызванных зависит от адекватности этиотропной A. baumannii, антибактериальной терапии (отношение шансов (ОШ) 6,7;

95% доверительный интервал (ДИ) 2,6–17,3;

2=15,11;

p0,0001;

Мк=99,3%).

Уровень летальности в группе пациентов, получавших адекватную этиотропную антимикробную терапию A. baumannii-ассоциированных инфекций, составил 29,7%, в группе пациентов, которым проводилась неадекватная антимикробная терапия, – 74% (Z=3,89;

p0,0001, Мк=99,1%).

Таким образом, атрибутивная летальность, связанная с неадекватностью проводимой этиотропной антимикробной терапии, составила 44,3%.

Медиана длительности пребывания в больничной организации здравоохранения у пациентов, получавших адекватную антибактериальную терапию, составила 43 дня (25–75 процентили – 28–57 дней), неадекватную – 20 дней (25–75 процентили – 11–28 дней). Разница была статистически значимой (Z=4,79;

p0,0001). Продолжительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии также достоверно отличалась между обеими группами. Для группы, получавшей адекватную антимикробную терапию, медиана продолжительности госпитализации составляла 28 дней (25–75 процентили – 13–41 день), неадекватной – 12 дней (25–75 процентили – 9–16,5 дней) (Z=3,62;

p=0,0003).

Кроме того, было установлено, что клинический исход Acinetobacter baumannii-ассоциированных инфекций не зависит от наличия какого-либо определенного антимикробного препарата (карбапенема (включая эртапенем), сульбактам-содержащего антимикробного препарата, цефалоспорина I, III, IV поколения, пенициллина, аминогликозида, метронидазола, фторхинолона, ванкомицина, линезолида, макролида, триметоприма/сульфаметоксазола, линкосамида или рифампицина) в составе эмпирической и/или этиотропной антибактериальной терапии, назначаемой данным пациентам.

Клинические факторы риска колонизации/инфицирования карбапенем-резистентным Acinetobacter baumannii. В качестве факторов риска колонизации и/или инфицирования карбапенем-резистентным изолятом A. baumannii были установлены: предшествующая терапия с использованием глюкокортикостероидов (ОШ 3,82;

95% ДИ 1,81–8,05;

2=11,6;

p0,0001;

Мк=87,3%), «антисинегнойных» карбапенемов (ОШ 20,3;

95% ДИ 6,59–62,59;

2=36,23;

p0,0001;

Мк=99,9%);

проведение искусственной вентиляции легких (ОШ 3,03;

95% ДИ 1,4–6,53;

2=7,17;

p=0,007;

Мк=84,1%), катетеризация центральной и/или периферической вены (ОШ 13,5;

95% ДИ 1,65–110,2;

2=7,4;

p=0,006;

М к=88,7%) и мочевыводящих путей (ОШ 8,37;

95% ДИ 2,28–30,73;

2=11,4;

p0,0001;

Мк=97%) до момента выделения возбудителя, а также факт предшествующей госпитализации в ОРИТ на 24 часа и более (ОШ 8,4;

95% ДИ 2,28–30,73 2=11,4;

p0,0001;

Мк=97%).

Следует отметить, что назначение карбапенема без «антисинегнойной» активности – эртапенема – не является статистически значимым фактором риска (ОШ 7,71 95% ДИ 0,93–63,77;

2=3,42;

p=0,064) последующей инфекции или колонизации ацинетобактериями, резистентными к «антисинегнойным» карбапенемам.

Наличие в анамнезе у пациента до момента взятия материала для микробиологического исследования факта первоначальной госпитализации в ОРИТ, искусственных имплантатов, эпизода полного парентерального питания, продолжительностью более 24 часов, оперативного вмешательства, сопутствующего сахарного диабета, беременности, злоупотребления алкоголем, наркотическими препаратами, факта использования цитостатических и ряда антибактериальных препаратов (цефалоспоринов I, III и IV поколений, цефоперазона/сульбактама, пенициллинов, аминогликозидов, метронидазола, фторхинолонов, ванкомицина, линезолида, макролидов, линкосамидов, триметоприма/сульфометоксазола) статистически достоверно не повышает вероятность колонизации/инфицирования нозокомиальным карбапенем-резистентным изолятом A. baumannii.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Основные научные результаты диссертации 1. Инфекция, вызванная A. baumannii, статистически достоверно увеличивает 30-дневную летальность по сравнению с колонизацией госпитальными ацинетобактериями (атрибутивная летальность, связанная с инфицированием – 42%). Проведение адекватной этиотропной «антиацинетобактерной» терапии повышает выживаемость пациентов с A. baumannii-ассоциированными инфекциями (атрибутивная летальность, связанная с неадекватной терапией – 44,3%). Приведенные данные свидетельствуют о том, что A. baumannii является фактором, оказывающим влияние на исход заболевания [8].

2. В больничных организациях здравоохранения г. Минска в структуре Acinetobacter baumannii-ассоциированных инфекций превалируют сепсис (45,7%) и инфекции нижних дыхательных путей (39,4%). Достоверные различия по структуре и клинико-лабораторным проявлениям заболевания между инфекциями, вызванными карбапенем-чувствительными и карбапенем-резистентными ацинетобактериями, отсутствуют, что не позволяет руководствоваться данными признаками в выборе препаратов для антибактериальной терапии ацинетобактер-ассоциированных инфекций [3, 5, 7, 9, 16].

3. Наиболее активными антимикробными препаратами в отношении изолятов являются цефоперазон/сульбактам (65,4% A. baumannii чувствительных изолятов) и «антисинегнойные» карбапенемы (имипенем и меропенем – 48,7% и 41,3% чувствительных изолятов, соответственно).

В отношении изолятов A. baumannii, резистентных к обоим исследованным карбапенемам, наибольшую активность сохраняют колистин (100% чувствительных изолятов) и цефоперазон/сульбактам (61,8% чувствительных изолятов). Неактивными в отношении карбапенем-резистентных штаммов A. baumannii были цефепим, цефтазидим, пиперациллин, пиперациллин/ тазобактам и ципрофлоксацин [1, 2, 3, 5, 10, 11, 15, 17, 18, 19].

4. Основным типом -лактамаз, обуславливающим высокий уровень устойчивости Acinetobacter baumannii к карбапенемам, являются оксациллиназы OXA-40 (85,2% исследованных изолятов).

Карбапенем-резистентные OXA-40-продуцирующие изоляты Acinetobacter baumannii, циркулирующие в больничных организациях здравоохранения г. Минска, имеют множественные фенотипы резистентности. С учетом фенотипов устойчивости OXA-40-положительных ацинетобактерий, цефоперазон/сульбактам и колистин должны являться основой антибактериальной терапии инфекций, вызванных карбапенем резистентными изолятами Acinetobacter baumannii [1, 4, 5, 12, 13].

5. Установлены клинические факторы риска колонизации и/или инфицирования карбапенем-резистентными Acinetobacter baumannii:

предшествующая терапия, включающая глюкокортикостероиды (ОШ 3,53;

95% ДИ 1,68–7,42), «антисинегнойные» карбапенемы (ОШ 20,3;

95% ДИ 6,59–62,59);

проведение искусственной вентиляции легких (ОШ 2,91;

95% ДИ 1,34–6,3), выполнение катетеризации центральной и/или периферической вены (ОШ 13,5;

95% ДИ 1,65–110,2) и мочевыводящих путей (ОШ 8,37;

95% ДИ 2,28–30,73), госпитализация в ОРИТ (ОШ 8,4;

95% ДИ 2,28–30,73), что позволяет использовать их для руководства при назначении антибактериальной терапии [5, 6, 7, 14, 19].

Рекомендации по практическому использованию результатов 1. Acinetobacter baumannii является фактором, влияющим на наступление летального исхода, и требует проведения адекватной антимикробной терапии.

2. Следует рассматривать цефоперазон/сульбактам, имипенем и меропенем в качестве препаратов эмпирической и этиотропной терапии нозокомиальных инфекций, вызванных Acinetobacter baumannii [18, 19].

3. В случае наличия у пациента факторов риска колонизации и/или инфицирования карбапенем-резистентным изолятом Acinetobacter baumannii (предшествующая терапия глюкокортикостероидами, «антисинегнойными» карбапенемами, ИВЛ, катетеризация центральной и/или периферической вены, катетеризация мочевыводящих путей, нахождение в ОРИТ) в качестве препарата выбора следует использовать сульбактам-содержащие антимикробные препараты или колистин [19].

4. Необходимо ограничить использование для терапии нозокомиальных инфекций, вызываемых Acinetobacter baumannii, пенициллинов и цефалоспоринов, в том числе ингибитор-защищенных (за исключением сульбактам-содержащих препаратов), фторхинолонов [19].

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ АВТОРА Статьи в рецензируемых научных журналах 1. Горбич, Ю.Л. Проблема инфекций, вызываемых Acinetobacter baumannii, и современные подходы к ее решению / Ю.Л. Горбич, И.А. Карпов // Медицинские новости. – 2009. – № 9. – С. 6–14.

2. Горбич, Ю.Л. Лечение A. baumannii-ассоциированных инфекций в Республике Беларусь: возможности и перспективы / Ю.Л. Горбич, И.А. Карпов // Ars medica (Искусство медицины). – 2009. – № 8. – С. 93–98.

3. Ацинетобактер-ассоциированные инфекции в Республике Беларусь / Ю.Л. Горбич, И.А. Карпов, О.И. Кречикова, Н.Н. Левшина // Медицинские новости. – 2010. – № 3. – С. 75–79.

4. Особенности резистентности Acinetobacter baumannii к карбапенемам в Республике Беларусь / Ю.Л. Горбич, И.А. Карпов, А.А. Мартинович, Н.Н. Левшина // Здравоохранение. – 2011. – № 5. – С. 25–30.

5. Инфекции, вызванные Acinetobacter baumannii: факторы риска, диагностика, лечение, подходы к профилактике / Ю.Л. Горбич, И.А. Карпов, О.И. Кречикова // Медицинские новости. – 2011. – № 5. – С. 31–39.

6. Горбич, Ю.Л. Факторы риска карбапенем-резистентности нозокомиальных штаммов A. baumannii в Республике Беларусь / Ю.Л. Горбич // Інфекційні хвороби. – 2011. – № 2. – С. 69–75.

7. Горбич, Ю.Л. Региональные особенности инфекций, вызванных карбапенем-резистентными Acinetobacter baumannii / Ю.Л. Горбич, И.А.Карпов // Ars medica (Искусство медицины). – 2011. – № 12. – С. 90–97.

8. Оценка значимости Acinetobacter baumannii для клинического исхода заболевания у пациентов с ацинетобактер-ассоциированными инфекциями / Ю.Л. Горбич, И.А. Карпов, О.И. Кречикова // Медицинская панорама. – 2011. – № 6. – С. 73–77.

Статьи в рецензируемых сборниках научных трудов конференций 9. Горбич, Ю.Л. Нозокомиальные инфекции, вызываемые Acinetobacter baumannii, в Республике Беларусь / Ю.Л. Горбич // Современные проблемы инфекционной патологии человека: сб. науч. трудов / Министерство здравоохранения Республики Беларусь, ГУ «РНПЦ эпидемиологии и микробиологии»;

редкол.: Д. Феби [и др.]. – Минск, 2009. – С. 7578.

Тезисы докладов 10. Acinetobacter-associated infections in the Republic of Belarus: State of the problem / Y. Gorbich, I. Karpov, O. Krethchikova // Clinical Microbiology and Infection. – 2010. – Vol. 16, Suppl. 2. – P. s648.

11. Региональные особенности чувствительности Acinetobacter baumannii к антибактериальным препаратам в Республике Беларусь / Ю.Л. Горбич, И.А. Карпов, О.И. Кречикова, Н.Н. Левшина // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. – 2010. – Т. 12, № 2, Прил. 1. – С. 23–24.

12. Карбапенем-резистентность Acinetobacter baumannii в Республике Беларусь / Ю.Л. Горбич, И.А. Карпов, А.А. Мартинович, О.И. Кречикова // Журнал инфектологии. – 2010. – Т. 2, № 4. – С. 57.

13. Genetic basis of carbapenem resistance of Acinetobacter baumannii in Belarus / Y. Gorbich, I. Karpov, A. Martinovich // Clinical Microbiology and Infection. – 2011. – Vol. 17, Suppl. 4. – P. s158.

14. Горбич, Ю.Л. Факторы, способствующие инфицированию карбапенем-резистентным изолятом Acinetobacter baumannii / Ю.Л. Горбич, И.А. Карпов // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия.

– 2011. – Т. 13, № 2, Прил. 1. – С. 13.

15. Мультирезистентный Acinetobacter baumannii в стационарах Республики Беларусь / Ю.Л. Горбич, И.А. Карпов, О.И. Кречикова, Н.Н. Левшина // Труднощi дiагностики i терапi iнфекцiйних хвороб:

Матерiали Всеукрансько науково-практично конференцi з мiжнародною участю i пленуму Асоцiацi iнфекцiонiстiв Украни, Сумы, 19–20 мая 2011 г. / Тернопольский гос. мед. ун-т им. И.Я. Горбачевского, Ассоциация инфекционистов Украины;

редкол.: М.А. Андрейчин [и др.]. – Тернополь, 2011. – С. 282–284.

16. Карпов, И.А. Влияние карбапенем-резистентности Acinetobacter baumannii на клинический исход и структуру ацинетобактер ассоциированных инфекций / И.А. Карпов, Ю.Л. Горбич // БГМУ: 90 лет в авангарде медицинской науки и практики: сб. науч. тр., Минск, 27 октября 2011 г. / Белорусский государственный медицинский университет;

редкол.:

А.В. Сикорский [и др.]. – Минск: ГУ РНМБ, 2011. – Т. 1. – С. 18.

17. Особенности чувствительности нозокомиальных карбапенем резистентных изолятов Acinetobacter baumannii к антимикробным препаратам / И.А. Карпов, Ю.Л. Горбич, М.В. Эйдельштейн, А.А. Мартинович // БГМУ:

90 лет в авангарде медицинской науки и практики: сб. науч. тр., Минск, 27 октября 2011 г. / Белорусский государственный медицинский университет;

редкол.: А.В. Сикорский [и др.]. – Минск: ГУ РНМБ, 2011. – Т. 1. – С. 19.

Инструкции по применению 18. Принципы рациональной терапии внутрибольничной инфекции и бактериального сепсиса / И.А. Карпов, Ю.Л.Горбич. – Инструкция по применению: утв. М-вом здравоохранения Респ. Беларусь 11.06.09, рег.

№ 61-0609. – Минск, 2009. – 29 с.

19. Принципы диагностики и лечения A. baumannii-ассоциированных инфекций / Ю.Л. Горбич, И.А. Карпов. – Инструкция по применению: утв.

М-вом здравоохранения Респ. Беларусь 08.04.11, рег. № 016-0311. – Минск, 2011. – 7 с.

РЭЗЮМЭ Горбiч Юрый Леанiдавiч Iнфекцыi, выклiканыя Acinetobacter baumannii, i ix рацыянальная антыбактэрыяльная тэрапiя Ключавыя словы: Acinetobacter baumannii, назакамiяльныя iнфекцыi, антыбактэрыяльная тэрапiя, OXA-40, антыбiтыкарэзiстэнтнасць.

Мэта работы: распрацаваць тактыку рацыянальнай антыбактэрыяльнай тэрапii iнфекцый, выклiканых Acinetobacter baumannii, шляхам вывучэння адчувальнасцi A. baumannii да антыбiтыкаў, спектра выклiканых iм iнфекцый i фактараў рызыкі рэзiстэнтнасцi ўзбуджальніка да антымікробных прэпаратаў.

Метады даследавання: эпідэміялагічны, клінічны, мікрабіялагічны, статыстычны.

Атрыманыя вынікі i iх навізна. Устаноўлена, што мiкраарганiзм, якi вывучаўся ў даследаваннi, з’яўляецца фактарам, якi ўплывае на надыход летальнага канца ў пацыентаў з ацынетабактар-асацыяванымі iнфекцыямi, i патрабуе правядзення адэкватнай антымікробнай тэрапіі. Найбольш актыўнымі антымікробнымi прэпаратамi ў адносінах Acinetobacter baumannii з’яўляюцца сульбактам-утрымліваючыя антыбактэрыяльныя агенты i карбапенэмныя антыбітыкі, якія валодаюць антысiнегнойнай актыўнасцю (iмiпенэм i мерапенэм). У дачыненнi ізалятаў A. baumannii, рэзiстэнтных да карбапенэмаў, найвялікшую актыўнасць захоўваюць калiсцiн i цэфаперазон/сульбактам.

Выяўлены фактары рызыкі каланізацыі i/цi інфіцыравання карбапенэм рэзiстэнтнымi назакамiяльнымi ізалятамі A. baumannii: папярэдняя тэрапія, якая ўключае глюкакортыкастэроiды i/цi «антысiнегнойныя» карбапенэмы;

правядзенне штучнай вентыляцыі лгкіх, выкананне катэтэрызацыі цэнтральнай i/цi перыферычнай вены i мочавыводных шляхоў;

шпіталізацыя ў АРIТ.

Асноўным механізмам рэзiстэнтнасцi Acinetobacter baumannii да карбапенэмаў з’яўляецца прадукцыя оксацылiназ OXA-40.

Распрацаваны рэкамендацыі па тактыцы антыбактэрыяльнай тэрапii ў пацыентаў з назакамiяльнымi iнфекцыямi, выкліканымі Acinetobacter baumannii.

Рэкамендацыі па выкарыстанні. Атрыманыя вынікі могуць быць выкарыстаны для кіраўніцтва пры прызначэнні антыбактэрыяльнай тэрапii пацыентам з A. baumannii-асацыяванымі iнфекцыямi.

Вобласць прымянення: інфекцыйныя хваробы, рэаніматалогія, эпідэміялогія.

РЕЗЮМЕ Горбич Юрий Леонидович Инфекции, вызываемые Acinetobacter baumannii, и их рациональная антибактериальная терапия Ключевые слова: Acinetobacter baumannii, нозокомиальные инфекции, антибактериальная терапия, OXA-40, антибиотикорезистентность.

Цель работы: разработать тактику рациональной антибактериальной терапии инфекций, вызываемых Acinetobacter baumannii, на основании изучения чувствительности A. baumannii к антибиотикам, спектра вызываемых им инфекций и факторов риска резистентности возбудителя к антимикробным препаратам.

Методы исследования: эпидемиологический, клинический, микробиологический, статистический.

Полученные результаты и их новизна. Установлено, что изучаемый микроорганизм является фактором, влияющим на наступление летального исхода, у пациентов с ацинетобактер-ассоциированными инфекциями, что требует проведения адекватной антимикробной терапии. Наиболее активными антимикробными препаратами в отношении Acinetobacter baumannii являются сульбактам-содержащие антибактериальные агенты и карбапенемные антибиотики, обладающие антисинегнойной активностью (имипенем и меропенем). В отношении изолятов A. baumannii, резистентных к карбапенемам, наибольшую активность сохраняют колистин и цефоперазон/сульбактам.

Выявлены факторы риска колонизации и/или инфицирования карбапенем-резистентными нозокомиальными изолятами A. baumannii:

предшествующая терапия, включающая глюкокортикостероиды и/или «антисинегнойные» карбапенемы;

проведение искусственной вентиляции легких, выполнение катетеризации центральной и/или периферической вены и мочевыводящих путей;

госпитализация в ОРИТ.

Основным механизмом резистентности Acinetobacter baumannii к карбапенемам является продукция оксациллиназ OXA-40.

Разработаны рекомендации по тактике антибактериальной терапии у пациентов с нозокомиальными инфекциями, вызванными Acinetobacter baumannii.

Рекомендации по использованию. Полученные результаты могут быть использованы для руководства при назначении антибактериальной терапии пациентам с A. baumannii-ассоциированными инфекциями.

Область применения: инфекционные болезни, реаниматология, эпидемиология.

SUMMARY Gorbich Yury Leonidovich Infections, caused by Acinetobacter baumannii, and their rational antimicrobial therapy Key words: Acinetobacter baumannii, nosocomial infections, antimicrobial therapy, OXA-40, antibiotic resistance.

Objective: to develop rational antimicrobial therapy for infections caused by Acinetobacter baumannii based on antibiotic susceptibility data, spectrum of acinetobacter-associated infections, and antimicrobial resistance risk factors.

Methods used in the study: epidemiological, clinical, microbiological, and statistical.

Results and their novelty. It was established that studied pathogen is the factor influencing on lethal outcome occurrence in patients with acinetobacter associated infections. That is why these patients require appropriate antimicrobial therapy. The most active antimicrobials against Acinetobacter baumannii are sulbactam--lactam combinations and «antipseudomonal» carbapenems (imipenem and meropenem). While against carbapenem-resistant isolates colistin and cefoperazone/sulbactam show the greatest activity.

Risk factors for acquisition of carbapenem-resistant A. baumannii isolates are described as follows: previous use of steroids and/or «antipseudomonal» carbapenems in the patient’s therapy, as well as previous ICU admission, artificial lung ventilation, urinary tract and/or venous catheterization.

The main mechanism which determines carbapenem resistance in Acinetobacter baumannii is oxacillinase-40 (OXA-40) production.

The guidelines for antibacterial therapy approaches in patients with nosocomial infections, caused by Acinetobacter baumannii, were designed.

Recommendation for clinical use. The results of the study are applicable for antimicrobial therapy management in patients with A.baumannii-associated infections.

Application area: infectious diseases, intensive care, epidemiology.

Подписано в печать 09.04.12. Формат 6084/16. Бумага писчая «Zoom».

Печать ризографическая. Гарнитура «Times».

Усл. печ. л. 1,39. Уч.-изд. л. 1,23. Тираж 60 экз. Заказ 232.

Издатель и полиграфическое исполнение:

учреждение образования «Белорусский государственный медицинский университет».

ЛИ № 02330/0494330 от 16.03.2009.

ЛП № 02330/0150484 от 25.02.2009.

Ул. Ленинградская, 6, 220006, Минск.



 

Похожие работы:


 
2013 www.netess.ru - «Бесплатная библиотека авторефератов кандидатских и докторских диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.