авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ  БИБЛИОТЕКА

АВТОРЕФЕРАТЫ КАНДИДАТСКИХ, ДОКТОРСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ

Pages:   || 2 |

Хронический гастрит у детей: механизмы развития, клинико-морфологическая характеристика, оптимизация терапии

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

Казимирова

Анжела Алексеевна

ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ У ДЕТЕЙ: МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ,

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, ОПТИМИЗАЦИЯ

ТЕРАПИИ

14.00.15 – патологическая анатомия

14.00.09 – педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

доктора медицинских наук

Челябинск – 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава» на кафедрах патологической анатомии с секционным курсом и детских болезней и поликлинической педиатрии № 2 Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Казачков Евгений Леонидович доктор медицинских наук, профессор Волосников Дмитрий Кириллович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Гринберг Лев Моисеевич профессор доктор медицинских наук, Фрейнд Генриетта Герхардовна профессор доктор медицинских наук Захарова Светлана Юрьевна Государственное образовательное учреждение выс

Ведущая организация:

шего профессионального образования «Самарский государственный медицин ский университет Росздрава»

Защита состоится «_» октября 2009 г. в _ часов на заседании диссер тационного Совета Д-208.117.01 при Государственном образовательном уч реждении высшего профессионального образования «Челябинская государст венная медицинская академия Росздрава» по адресу: 454092, г. Челябинск, ул.

Воровского, 64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образо вательного учреждения высшего профессионального образования «Челябин ская государственная медицинская академия Росздрава»

Автореферат разослан «_» июня 2009 г.

Учёный секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор Долгушина Валентина Фёдоровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. За последние 20 лет в Российской Феде рации отмечается рост удельного веса заболеваний желудка в структуре болез ней органов пищеварительной системы у детей, среди которых доминирует хро нический гастрит (Волков А.И., 2001;

Щербаков П.Л., 2008;

Баранов А.А. 2009).

Хронический гастрит до настоящего времени остается малоуправляемым заболеванием и, часто начинаясь в дошкольном и школьном возрасте, имея в дальнейшем рецидивирующее прогрессирующее течение, приводит к выражен ным анатомо-функциональным изменениям поражённого органа, снижению и потере трудоспособности, инвалидизации взрослого населения из-за развития язвенной болезни и рака желудка (Закомерный А.Г., 1995;

Чернин В.В, 2006;

Циммерман Я.С., 2009).

Высокая распространённость, прогнозируемый рост, частые осложнения хронического гастрита, низкая эффективность терапевтических мероприятий требуют поиска новых высокоинформативных методов диагностики, лечения, особенно на этапах становления заболевания, и разработки научно обоснован ных подходов к управлению этой болезнью (Баранов А.А., 2008).

Важное значение в этиологии и патогенезе хронического гастрита имеет Нelicobacter pylori-инфекция, которую сложно устранить в связи с высокой склонностью к изменчивости и резистентностью этого микроорганизма (Корсун ский А.А. и соавт., 2002;

Маев И.В., 2006). Существует проблема «эксгеликобак терного» гастрита, однако до настоящего времени не ясно, что обусловливает персистенцию воспалительного инфильтрата в слизистой оболочке желудка по сле устранения инфекта (Кононов А.В., 2004;

Мозговой С.И. и соавт., 2004;

По трохова Е.А., 2004;

Ливзан А.М., 2006).

Вместе с тем, вопрос о месте H.pylori в целостной симбионтной экосистеме человека остается далеким от разрешения (Базлов С.Н. и соавт., 2001;

Червинец В.М., 2002). Единичные исследования микробиоты желудка при хроническом гастрите и дуоденальных язвах, ассоциированных с H.pylori (Еникеев Д.А. и со авт., 2001;

Ромашкина Л.Н. и соавт., 2003;

Чернин В.В., 2006), не дают одно значного ответа на вопросы: закономерны ли изменения в желудочном микроб ном пейзаже, насколько они связаны с H.pylori, что происходит с «геликобак терной нишей» после эрадикации? Ещё менее освещённой с клинико микробиологических позиций является проблема хронического H.pylori неассоциированного гастрита.

Несмотря на имеющиеся фундаментальные работы, посвященные терапев тическому аспекту хронического гастрита у детей (Корсунский А.А., 2002;

Щер баков П.Л., 2004), показатели эрадикации колеблются в широких пределах – 24 – 99,9% (среднестатистический показатель эрадикации – 75 – 77%), при этом ни одна из схем не гарантирует 100% эрадикации (Исаков В.А., Домарадский И.В., 2003;

Захарова Н.В., 2006). Кроме того, имеются сообщения о мутагенном влия нии эрадикационной терапии на кариотип соматических клеток больных (Барае ва Т.Т и соавт., 2006). Это обусловливает целесообразность поиска новых путей оптимизации терапии хронического гастрита, основанных на принципах доказа тельной медицины, клинико-иммунологических и морфофункциональных ис следованиях.

Многочисленные однонаправленные и дистанцированные от больного ис следования отдельных патогенетических звеньев хронического гастрита не обеспечивают целостного представления о причинах возникновения, механиз мах развития и морфогенезе этого заболевания. Полагаем, что только комплекс ная оценка этиологических факторов, обстоятельств и условий становления бо лезни, динамики клинико-бактериологических и морфофункциональных прояв лений на этапах ее развития могут сформировать взгляд на хронический гастрит как на общее заболевание с органом-мишенью – желудком и обеспечить научно обоснованный подход к новым методам диагностики и таргетной терапии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ – определить особенности механизмов развития, клинико-микробиологические и морфофункциональные закономерности хрони ческого гастрита у детей на основании клинико-бактериологической характери стики, комплексного морфологического и морфометрического анализа биопсий ного материала, разработать диагностический алгоритм и патогенетически обос нованную терапию этого заболевания.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Изучить спектр этиологических факторов, обстоятельств, условий разви тия хронического гастрита у детей, состояние их общей резистентности при этом заболевании на современном этапе.

2. Изучить состояние микробиоценоза слизистой оболочки желудка у детей с хроническим гастритом и дать морфофункциональную характеристику компо нентов слизьобразующего аппарата желудка в зависимости от состава бактери альной флоры его слизистой оболочки.

3. Оценить количественно-качественные свойства защитного слизевого ге ля в зависимости от состояния, интенсивности и полноценности процессов кле точного обновления в слизистой оболочке желудка при хроническом гастрите у детей.

4. Исследовать плотность рецепторов ростовых факторов EGF и TGF- на мембранах клеточных элементов слизистой оболочки желудка и оценить их роль в становлении и развитии хронического гастрита у детей.

5. Определить уровень синтеза и активации некоторых компонентов мат риксной системы «протеазы-антипротеазы» на примере желатиназ и тканевого ингибитора матриксных металлопротеиназ TIMP-1, их роль в ремоделировании слизистой оболочки желудка и характер взаимодействий с ростовыми фактора ми при хроническом гастрите у детей.

6. Дать морфометрическую характеристику особенностей воспалительно дисрегенераторных процессов в слизистой оболочке желудка при различных этиологических вариантах хронического гастрита у детей.

7. Оптимизировать диагностический алгоритм и терапию хронического га стрита у детей на основе полученных данных о патогенезе и морфогенезе этого заболевания, оценить влияние эрадикационной терапии на морфофункциональ ное состояние слизистой оболочки желудка при хроническом H.рylori ассоциированном гастрите.

8. Предложить рабочую классификацию хронического гастрита у детей для обоснованных подходов к клинико-анатомическому анализу этого заболевания.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА Исследован спектр этиологических факторов, обстоятельств и условий раз вития хронического гастрита у детей с оценкой их особенностей при этиологи ческих вариантах этого заболевания. Дана микробиологическая характеристика биоценоза желудка при этиологических вариантах хронического гастрита.

Охарактеризован медико-социальный портрет детей с хроническим гастри том. Произведена оценка общей резистентности организма больного ребенка при этом заболевании со сравнительной характеристикой нарушений адаптаци онных реакций и иммунного гомеостаза при этиологических вариантах хрониче ского гастрита.

Впервые произведена комплексная оценка морфофункционального статуса слизистой оболочки желудка при этиологических вариантах хронического гаст рита у детей. Впервые установлены молекулярные преобразования структуры гликопротеинов слизьобразующего аппарата желудка, способствующие колони зации слизистой оболочки желудка патогенными микроорганизмами и после дующей их персистенции. Впервые дана комплексная оценка основных звеньев системы ремоделирования слизистой оболочки желудка в их взаимосвязи с про цессами клеточного обновления и ростовыми факторами. Установлен стерео типный характер нарушений процессов клеточного обновления, цитокиновой регуляции и дисбаланса в системе матриксных «протеаз-антипротеаз» в слизи стой оболочке желудка при хроническом гастрите у детей, которые выражены в большей степени при H.pylori-инфекции.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Предложена новая рабочая синтетическая классификация хронического га стрита у детей с обоснованием подходов к клинико-патоморфологическому ана лизу этого заболевания.

Оптимизированы диагностическая программа и терапия детей с хроническим гастритом, ориентированные на этиологические варианты болезни, что позволи ло достичь высокой эффективности лечения.

Созданный медико-социальный портрет ребёнка, страдающего хроническим гастритом, характеристика критериев риска развития заболевания существенно облегчают выделение категории детей для целенаправленной профилактики раз вития этой болезни.

Предложена к применению высокоинформативная методика лектиногисто химического исследования гастробиоптатов, которая дает возможность получить информацию о состоянии слизьобразующего аппарата желудка на молекулярном уровне.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ 1. Хронический гастрит у детей характеризуется сложными воспалительно дисрегенераторный процессами в слизистой оболочке желудка, общими прояв лениями в виде нарушения адаптационных реакций, иммунного гомеостаза ор ганизма, а также высокой полиморбидностью.

2. Хронический гастрит у детей протекает с нарушением микробиоценоза слизистой оболочки желудка, что приводит к изменениям количественно качественных характеристик прикреплённого слизевого геля и способствует дальнейшей колонизации и персистенции патогенных микроорганизмов.

3. При хроническом гастрите у детей возникает дисбаланс в системе мат риксных «протеаз-антипротеаз», что обусловливает нарушение процессов кле точного обновления слизистой оболочки желудка и ее ремоделирование.

4. Хронический H.рylori-ассоциированный гастрит у детей характеризуется наиболее существенными изменениями морфофункциональных характеристик слизистой оболочки желудка, чем хронический негеликобактерный гастрит. Не эффективная антигеликобактерная терапия ускоряет прогрессирование и рас пространение воспалительно-дисрегенераторного процесса в слизистой оболоч ке желудка.

5. Лечение пациентов с хроническим гастритом должно быть комплексным и направленным не только на этиологический фактор, но и на ведущие патогене тические звенья этого заболевания.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ Результаты работы внедрены в практику специализированного гастроэнте рологического отделения Государственного медицинского лечебно профилактического учреждения здравоохранения «Челябинская детская област ная клиническая больница» в соответствии с принятым учрежденческим стан дартом, областного Государственного учреждения здравоохранения «Челябин ское областное патологоанатомическое бюро», патологоанатомического отделе ния клиники Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава».

Материалы диссертации используются в педагогическом процессе на ка федре патологической анатомии с секционным курсом и кафедре детских болез ней и поликлинической педиатрии №2 Государственного образовательного уч реждения высшего профессионального образования «Челябинская государст венная медицинская академия Росздрава».

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные результаты и положения исследования представлены и обсу ждены на II Съезде Российского общества патологоанатомов и V Всероссий ской учебно-методической конференции заведующих кафедрами патологиче ской анатомии (Москва, 2006), научно-практической «Актуальные проблемы управления качеством работ по специальности гистология» (Челябинск, 2006), конференции, посвящённой 25-летию Центральной научно-исследовательской лаборатории Челябинской государственной медицинской академии (Челя бинск, 2006), Конгрессе Европейского общества патологов (Стамбул, 2007), научной конференции, посвящённой 10-летию Южно-Уральского научного центра РАМН (Челябинск, 2008), Всероссийской научно-практической кон ференции «Состояние и перспективы развития патологоанатомической служ бы муниципальных учреждений здравоохранения» (Миасс Челябинской об ласти, 2008), Конгрессе Международного общества патологов (Афины, 2008), заседании ассоциации патологоанатомов Челябинской области (Челябинск, 2008), III cъезде Российского общества патологоанатомов (Самара, 2009).

ПУБЛИКАЦИИ. По материалам исследования опубликовано 30 научных работ.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Материалы диссертации изложены на 375 страницах машинописного тек ста и включают в себя введение, обзор литературы, характеристику материалов и методов исследования, три главы собственных исследований, обсуждение ре зультатов и заключение, выводы, практические рекомендации, указатель литера туры (178 отечественных и 145 зарубежных источников). Диссертация иллюст рирована 42 таблицами и 104 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Объектами исследования явились 176 детей в возрасте от 7 до 15 лет, гос питализированных для обследования и лечения в 2003 – 2005 гг. в специализи рованное гастроэнтерологическое отделение ГМЛПУЗ «Челябинская областная детская клиническая больница» (главный врач – канд. мед. наук Е.И. Летягин), являющейся клинической базой кафедры детских болезней и поликлинической педиатрии № 2 (зав. – д-р мед. наук, профессор Д.К. Волосников) ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава».

Все дети при госпитализации имели диагноз «функциональная диспепсия», «хронический гастрит» или «хронический гастродуоденит», который уточнялся в ходе проведения комплекса диагностических методов исследования. Для фор мирования выборок были разработаны критерии включения пациентов в анали зируемые группы и исключения из них.

Критериями включения являлись: 1) возраст 7 – 15 лет;

2) наличие синдро ма язвенноподобной или неязвенной желудочной диспепсии (абдоминальный болевой синдром и/или синдром желудочной диспепсии). Родители пациентов были ознакомлены с целью и дизайном работы, дали информированное согласие на участие их детей в исследовании (Хельсинская декларация Всемирной Меди цинской Ассоциации от 1964 г. с дополнениями 1975 г., 1983 г., 1989 г., 2000 г.;

Основы Законодательства Российской Федерации «Об охране здоровья граж дан», Приказ МЗ РФ № 266 от 19.07.03 г. «Об утверждении правил клинической практики в Российской Федерации»;

Национальный стандарт Российской Феде рации «Надлежащая клиническая практика» 2005 г.) и публикацию его результа тов в открытой печати.

Критериями исключения являлись: 1) прием антибактериальных, антисек реторных или нестероидных противовоспалительных препаратов в течение месяцев, предшествовавших обследованию;

2) наличие аллергических, иммуно патологических или других болезней, способных оказать влияние на течение основного заболевания;

3) табакокурение и употребление алкогольных напит ков;

4) наличие язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

Настоящее исследование носило характер когортного, проспективного, контролируемого клинико-морфологического исследования с элементами ретро спективного анализа (Гланц С., 1999;

Власов В.В., 2001;

Schulz K.F.et al.,1995).

Формирование подгрупп для оценки эффективности схем лечения осуществля лось с соблюдением принципов рандомизации и простого слепого метода (Гланц С., 1999). При постановке диагноза руководствовались Хьюстонской модифика цией Сиднейской системы (1996), с учётом классификации хронического гастри та (ХГ) В.А. Суринова, Я.С. Циммермана (1998).

В результате для анализа материала было сформировано 3 группы исследо вания: 1-я группа – 106 детей с H.pylori-ассоциированным ХГ: 2-я группа – пациентов с H.pylori-неассоциированным ХГ;

3-я группа (контрольная) – 30 па циентов с функциональной диспепсией (ФД), у которых при морфологическом исследовании гастробиоптатов структурных отклонений от нормы не регистри ровалось. Комплексное обследование пациентов проводилось при госпитализа ции, через 4-6 недель после лечения, а также при неэффективном антигелико бактерном лечении через 4-6 недель после повторного курса эрадикационной терапии.

Клиническое обследование пациентов проводилось по общепринятой схеме с углубленным изучением органов пищеварительного тракта в соответствии с Приказом № 76 МЗ РФ (1999) «О введении инструктивно-методических указа ний по диагностике заболеваний органов пищеварения у детей», Приказом № 248 МЗ и СР РФ (2004) «Об утверждении стандарта медицинской помощи боль ным хроническим гастритом, дуоденитом, диспепсией».

Для оценки типов адаптационных реакций организма детей с ХГ и ФД бы ли исследованы параметры лейкограмм по Х.Л. Гаркави и соавт. (1979).

Исследование общей резистентности проводили с помощью иммунологи ческого метода: исследовали содержание CD3-,CD-4, CD-8, CD22-лимфоцитов в крови (метод непрямой иммунофлюоресценции с помощью моноклональных антител), уровни иммуноглобулинов (Ig) классов A,G,M (метод радиальной им мунодиффузии с использованием моноспецифических антисывороток) и кон центрацию циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови (унифицированный метод преципитации с раствором полиэтиленгликоля), фаго цитарную активность нейтрофилов (ФАН), фагоцитарный индекс (ФИ) и тест восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест) с использованием частиц латекса).

После тщательного изучения клинической картины для верификации диаг ноза, определения распространённости воспалительного поражения всем боль ным проводилась эзофагогастродуоденофиброскопия (ЭГДФС) с помощью дет ского фиброгастроскопа («Olympus», Япония) с прицельной биопсией слизистой оболочки желудка (СОЖ). Гастробиоптаты получали из 2-х отделов желудка (по малой кривизне: по 2 биоптата из антрального отдела и по 2 биоптата из фун дального отдела желудка от каждого больного) с последующим бактериологиче ским и гистологическим исследованием тканевых образцов.

Исследование секрето- и кислотообразующей функции желудка проводи лось по методике Р.И. Королёвой (1978) (в качестве энтерального раздражителя использовался 7% капустный отвар) у 73 больных ХГ (50%). У 73 (50%) боль ных с клинико-лабораторными проявлениями обострения ХГ выполнено интра гастральное определение концентрации водородных ионов в желудочном со держимом (рН-зонд) c помощью программно-аппаратного комплекса («Гастро скан», Россия). Данные кислотообразования оценивались согласно общепринятым критериям (Узунова А.Н. и соавт., 2000).

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек с опреде лением показателя двигательной функции желчного пузыря проводилось всем пациентам.

Идентификацию H.pylori-инфекции проводили с использованием двух ме тодов согласно положениям Маастрихтских соглашений (I, II, III, 2000 – 2006) и Российским рекомендациям по диагностике и лечению инфекции H.pylori у де тей (Корсунский А.А. и соавт., 2002). Первичную диагностику H.pylori инфекции осуществляли с помощью серологического и гистобактериоскопиче ского методов исследования. Серологический метод включал определение анти тел IgM, IgG к H.pylori (иммунофлюоресцентный анализ, «ELISA»). Оценка эра дикации проводилась через 4 – 6 недель после лечения. Для контроля эрадика ции H.рylori наряду с гистобактериоскопическим применяли метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) кала (праймеры – blaTEM, blaSHV, blaOXA;

«ДНК-технология», Россия). ПЦР выполнялась в вирусологическом центре Госсанэпиднадзора г. Челябинска. Кроме того, все больные были обсле дованы с помощью серологического метода на наличие антител (IgM, IgG) к Lamblia intestinalis, Echinococcus granulosis, Ascaris toxocaris, Trychinella spiralis.

Все пациенты 1-й группы получали антигеликобактерную терапию. Схемы антигеликобактерной терапии базировались на положениях, утвержденных Маа стрихтскими соглашениями (I, II, III, 2000 – 2006) и Российскими рекоменда циями по диагностике и лечению инфекции H.pylori у детей (Морозов И.А. и соавт., 2001;

Корсунский А.А. и соавт., 2002). В соответствии с вышеизложен ными документами, применялось несколько трехкомпонентных схем эрадикаци онной терапии с использованием двух антибактериальных средств и антисекре торного препарата (блокатора протонового нососа) или трикалия дицитрато висмута (коллоидного субцитрата висмута). Дифференцированный подход к назначению той или иной схемы лечения был продиктован непереносимостью некоторыми пациентами препаратов, входящих в альтернативные схемы, а также использование отдельных антибактериальных препаратов из этих схем ранее (более чем за 3 месяца до включения в исследование). Пациенты 2-й и 3-й групп получали дифференцированное лечение в зависимости от ведущего клиническо го синдрома. Кроме того, больным 2а подгруппы, при выявлении у них исследо вания патогенной микрофлоры в ассоциациях в СОЖ (с помощью бактериологи ческого исследования), назначались антибактериальные препараты в возрастных дозировках с учётом чувствительности патогена in vitro. Пациенты 1а и 2а под групп дополнительно получали инъекции иммуномодулятора «Деринат» (дезок сирибонуклеат натрия;

ЗАО ФП «Техномедсервис», Россия) и пробиотик «При мадофилус» (“Nature Way’s”, США), а также целенаправленную терапию адап тационных нарушений. Пациентов 1b и 2b подгрупп лечили только по традиционным схемам.

Бактериологическое исследование количественного и качественного соста ва микрофлоры СОЖ проводилось до лечения у 60 детей 1-й группы и 20 паци ентов 2-й группы и после терапии у 60 детей 1-й группы (48 пациентов с эради кацией и 12 без эрадикации).

Стерилизацию инструментов, исключающую дополнительную контамина цию биоптатов, проводили в соответствии с Федеральным Законом «О санитар но-эпидемиологическом благополучии населения» от 30 марта 1999 года, № 52 ФЗ (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, № 14, ст.1650), «Положением о государственном санитарно-эпидемиолологическом нормирова нии», утверждённым Постановлением Правительства Российской Федерации от 24 июля 2000 года, № 554 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, № 31, ст. 3295), СанПиН (С.П. 3.1.125-03, МУ 3.5 1937-04 Дезинфектоло гия, очистка, дезинфекция и стерилизация эндоскопов и инструментов к ним МУ от 04.03.2004 № 35.1937-04, Постановление главного санитарного врача РФ от 04.03.2004).

Бактериологические исследования проводились в микробиологическом центре МУЗ ГКБ № 6 г. Челябинска (зав. – канд. мед. наук, доцент Л.И. Бахаре ва). При этом исследовали гастробиоптат с пристеночной слизью из фундально го отдела желудка, разделенный стерильной препаровальной иглой на два фраг мента (на аэробную и анаэробную микрофлору). Материал доставляли в лабора торию в течение двух часов с момента забора в специальной стерильной таре с транспортной средой.

Для материала, подлежащего исследованию на анаэробы, использовали транспортную среду BBL “Port-A-Cul”. Тканевые фрагменты, подлежащие ис следованию на аэробную микрофлору, помещали в стерильную взвешенную ём кость с 0,9% раствором натрия хлорида. Из гомогенной суспензии гастробиопта та готовился ряд последовательных десятикратных разведений в изотоническом растворе. Количественный посев производился на плотные и жидкие питатель ные среды с целью обнаружения возможных микроорганизмов: 5% кровяной агар, агар Эндо, среды Сабуро и тиогликолевую (для факультативно-анаэробных кокков и палочек), а также среды Блаурокка и МРС (для обнаружения бифидо- и лактобактерий). При идентификации культуры пользовались морфологически ми, культуральными и биохимическими тестами согласно «Определителю бак терий Берги» (1997) по стандартным методикам (Руководство ВОЗ, 1994;

По здеев О.К., 2001).

Количество бактерий определяли путем подсчета колониеобразующих еди ниц в 1 г материала (lg КОЕ/г) с учетом массы, количества посевного материала и разведения.

Для выделения и идентификации облигатных анаэробов использовали сис темы BBL Crystal (“Becton Dikinson”, США). В лаборатории материал высевали на агар Шедлера условно-количественным методом «тампон-петля» с после дующей инкубацией в «Газ-Паках» с соответствующим составом газовой смеси.

Критерием для проведения анализа данных бактериологического исследования служил титр 103 КОЕ/г (Еникеев Д.А. и др., 2001).

Морфологические исследования выполнены на кафедре патологической анатомии с секционным курсом ГОУ ВПО «Челябинская государственная меди цинская академия Росздрава» (зав. – д-р мед. наук, профессор Е.Л. Казачков).

Объектом для морфологического исследования являлись 1056 гастробиоптатов, полученных в ходе диагностической ЭГДФС у 176 детей, в том числе у 106 па циентов при контрольных обследованиях после проведения курса эрадикацион ной трёхкомпонентной терапии и 17 больных – после курса квадротерапии.

Фрагменты взятой при ЭГДФС ткани СОЖ после извлечения щипцов фиб роскопа снимали препаровальной иглой и, не отмывая водой, помещали для све товой микроскопии в 10% раствор нейтрального формалина на 24 часа. Далее материал обезвоживали, обезжиривали и заливали в парафин в гистологическом автомате по общепринятой методике (Меркулов Г.А., 1961). С парафиновых блоков готовили срезы толщиной 5 мкм по несколько (5 – 10) на 10 12 пред метных стёклах. Методы окраски депарафинированных срезов для световой микроскопии, использованные в работе (табл. 1). Для окрашивания микропрепа ратов применяли растворы красителей, приготовленные по общепринятой мето дике (Пирс Э., 1962;

Лилли Р.Д., 1969;

Саркисов Д.С., Перов Ю.Л., 1996).

H.pylori идентифицировали в биоптатах антрального и фундального отде лов желудка с помощью гистобактериоскопического методов (Ткач С.М., 1998;

Голофеевский В.Ю. 2005) с последующей оценкой индекса обсеменённости СОЖ с использованием визуально-аналоговой шкалы (Аруин Л.И. и соавт., 1998). Индекс обсеменённости (ИО) СОЖ Н.pylori и другими микроорганизмами оценивали по методике Л.И. Аруина, В.А. Исакова (1995) при увеличении мик роскопа 400 с помощью следующих критериев: ИО СОЖ = число ямок и валиков с Н.pylori (другими бактериями) / общее число ямок и валиков х 100. Кроме того, для оценки активности ХГ использовали следующие критерии (Аруин Л.И., Исаков В.А., 1995): а) активность на валиках СОЖ = число валиков с нейтро фильными гранулоцитами / общее число валиков х 100;

б) активность в ямках СОЖ = число ямок с нейтрофильными гранулоцитами / общее число ямок х 100;

д) активность в собственной пластинке СОЖ оценивали, согласно Сиднейской классификации, по трём степеням.

Таблица Гистологические и гистохимические методы светооптического исследо вания гастробиоптатов Название методики Выявляемые Количество структуры препаратов (окраски) гематоксилин-эозин обзорная микроскопия фукселин по Харту эластические волокна пикрофуксин по ван Гизону коллагеновые волокна ШИК-реакция с постановкой нейтральные муцины и кис- контрольных реакций, альциа- лые несульфатированные новый синий (при рН 2,5) гликозаминогликаны альциановый синий (при рН селективная идентификация сульфомуцинов 0,5-1,0) анилиновый генциановый бактерии и грибы фиолетовый по Грам - Вейгер ту, ШИК-реакция метиленовый синий H.pylori метиловый зеленый - пиронин РНК ядер и цитоплазмы по Браше Морфологическое исследование гастробиоптатов проводилось с учётом ре комендаций модифицированной Сиднейской классификации ХГ (Аруин Л.И. и соавт., 1998) и методических рекомендаций «Морфологическая диагностика га стрита на биопсийном материале» (Кокшаров В.Н., 2007). При этом принимали во внимание гистологический тип ХГ, топографию и активность процесса, сте пень обсеменённости Н. pylori, наличие, характер эрозий и метаплазии, состоя ние лимфатических узелков. Результаты гистологического изучения биоптатов сопоставлялись с заключением клинического и эндоскопического обследования пациентов.

Количественный (морфометрический и стереометрический) и морфологи ческий анализ гастробиоптатов проведен в 102 наблюдениях (56 – с Н.pylori ассоциированным, 26 – с Н.pylori-неассоциированным ХГ, 20 – с ФД). Толщину компонентов собственной пластинки СОЖ и подслизистой основы определяли с помощью объект-микрометра и окулярного микрометра;

количественный состав элементов эпителиальной выстилки, клеточную плотность воспалительного ин фильтрата и процентное соотношение его компонентов устанавливали по методу E. Savilahti (1972). Выявление объемных соотношений тканей, входящих в со став желудочной стенки, осуществляли с помощью точкосчетной объемометрии (Ташкэ К., 1980;

Автандилов Г.Г., 1990, 1999).

Исследовано распределение остаточных олиго- и моносахаров в слизь продуцирующих и слизь-содержащих структурах СОЖ по методу А.Д. Луцика (1989) у 90 больных: у 60 пациентов – до лечения (30 – с Н.pylori ассоциированным ХГ, 20 – с Н.pylori-неассоциированным ХГ, 10 – с ФД) и у больных – после лечения ( 20 пациентов с эрадикацией Н.pylori и 10 – без эра дикации Н.pylori). Для этого использовали набор из 6 лектинов различной угле водной специфичности (табл. 2), меченых пероксидазой хрена (НПО «Лектiно тест», Украина).

Таблица Лектины, использованные для лектиногистохимического исследования гастробиоптатов Название лектина Обозначе- Углеводная ние* специфичность лектин завязей пшеницы WGA N-ацетил-D-глюкозамин конканавалин А -D-манноза con A лектин сои SBA N-ацетил-D-галактозамин лектин клещевины -D-галактоза RGA лектин бузины чёрной SNA N-ацетилнейроминовая (сиаловая кислота) лектин бобовника анагиро- -L-фукоза LAL листного Примечание: сокращения наименования лектинов представлены в соответст вии с международной номенклатурой лектинов (Bob-Hanzen T.S., Breborowich J., 1985).

Оценку результатов реакции связывания лектинов клетками слизь образующего аппарата СОЖ проводили с учетом локализации зоны реагирова ния и интенсивности реакции. Зона реагирования определяла стадии формиро вания углеводной цепи гликопротеинов. Интенсивность реакции указывала на концентрацию рецепторов лектинов, что позволяло косвенно (полуколичествен ный метод) судить об уровне содержания олиго- и моносахаридов в составе це почек гликопротеинов (Казачков Е.Л., 1996;

Куренков Е.Л. и соавт., 2006):

535% позитивных клеток /«+» – слабая степень, 40-65%/ «++» – умеренная;

70% и более/ «+++» – высокая степень.

Моноклональные (МКАТ) или поликлональные (ПКАТ) антитела, которые мы использовали в исследовании («Novocastra», Великобритания), были пред назначены для работы с парафиновыми срезами (табл. 3).

Таблица Панель антител, использованная в иммуногистохимическом исследовании Рабочее Клон разведение МKАТ / ПКАТ CD4 1F6 Ready to use CD8 1A5 Ready to use Immunoglobulin A Lyophilised Polyclonal NCL-IgAp 1: Immunoglobulin M Lyophilised Polyclonal NCL-IgMp 1: Immunoglobulin G Lyophilised Polyclonal NCL-IgGp 1: Caspase-3 (CPP32) JHM62 1: Ki-67 MM1 1: Epidermal Growth Factor Receptor (EGFR) EGFR.25 Ready to use Transforming Growth Factor Beta Receptor 8A11 1: (TGFR-1) MUC-5AC Glycoprotein CLH2 1: MUC-6 Glycoprotein CLH5 1: MUC-2 Glycoprotein Ccp58 1: Tissue Inhibitor of Matrix Metalloproteinase 1 (TIMP1) 6F6a 1: Matrix Metalloproteinase 2 (MMP 2) 17B11 1: Matrix Metalloproteinase 9 (MMP 9) 15W2 1: «Novostain Universal Detection Kit» NCL-D Ready to use Для иммуногистохимического исследования тканевые образцы фиксирова ли в 10% растворе нейтрального забуференного формалина в течение 1824 ча сов, заливали в парафин по общепринятым методикам. Затем готовили гистоло гические срезы толщиной 4-5 мкм. Срезы помещали на покрытые силаном предметные стекла («DAKO», Дания), тщательно высушивали, депарафинирова ли, обезвоживали и отмывали в растворе трис-буфера при рН 7,27,4.

Вариант обработки депарафинированных срезов выбирали в зависимости от вида МКАТ/ПКАТ с учетом инструкций фирмы-производителя. С целью вос становления структуры антигенных детерминант на поверхности клеток, изме нившихся в процессе фиксации ткани, гистологические срезы подвергали тер мической обработке в СВЧ печи при 950 в течение 30 минут в цитратном бу ферном растворе при рН 6,0.

После отмывки в буфере наносили пероксидазный блок в течение 5 минут, вновь промывали в буфере, наносили на препарат МКАТ/ПКАТ в рабочих раз ведениях и продолжали инкубацию в течение 60 минут при t = 370C. Для визуа лизации антигенреактивных клеток использовали тест-систему «Novostain Uni versal Detection Kit» («Novocastra», Великобритания). После окончания инкуба ции с первичными антителами препараты тщательно отмывали, обрабатывали сначала вторичными биотинилированными, затем третичными стрептавидино выми антителами. По окончании 30 минутной инкубации при температуре 370 и тщательной отмывки антигенреактивные клетки визуализировали с помощью 3,3-диаминобензидина тетрахлорида в буферном растворе. Препараты докра шивали водным раствором гематоксилина в течение 30 секунд, а с целью полу чения подсинивающего эффекта обрабатывали в растворе 37мМ аммония. По сле редегидратации в спиртах препараты осветляли в 2 объемах ксилола и за ключали в канадский бальзам.

При просмотре препаратов на светооптическом уровне антиген-позитивные клетки идентифицировали по их коричневому окрашиванию. Использование каждого вида МКАТ сопровождалось постановкой контрольных реакций. Им муноморфологическую оценку препарата начинали с просмотра негативного контроля. В случае отсутствия окрашивания, в том числе и фонового, приступа ли к анализу исследуемого материала.

Для оценки пролиферативной активности эпителиоцитов желудка учитыва ли интенсивность экспрессии маркера Ki-67, который метит ядра клеток в G1 -, G2 - и S-фазу митотического цикла. Активность апоптоза в биоптатах слизистой оболочки желудка изучали с помощью иммуногистохимического исследования экспрессии белка СРР32. Клетки воспалительного инфильтрата слизистой обо лочки желудка иммунофенотипировали с использованием МКАТ к CD4-, CD8-, IgA-, IgМ- и IgG-антигенам.

Для маркеров CD4, CD8, IgA, IgМ и IgG, Ki-67, CPP32 в 10 полях зрения (площадь поля зрения при об. 90 и ок. 8 составляет 994,5 мкм2) подсчитывали количество клеток, дающих интенсивное связывание пероксидазы в 1 мм2 по E.

Savilahti (1972). Морфометрические исследования проводили с помощью объ ект-, окуляр-микрометра, морфометрической сетки и метода точкосчетной объё мометрии (Ташкэ К., 1980;

Автандилов Г.Г., 1990, 1999).

Кроме того, для объективной оценки интенсивности процессов клеточного обновления в СОЖ вычисляли индекс пролиферации (ИП экспонирование клетками Ki-67 антигена), индекс апоптоза (ИА экспонирование клетками СРР32-антигена), как процентное отношение числа иммуногистохимически позитивных эпителиоцитов к общему числу подсчитанных эпителиальных кле ток. Обычно просматривали от 100 до 300 эпителиоцитов. Применяли систему компьютерного анализа цветового изображения «Диаморф-цито» (Россия). Ко личество выполненных иммуногистохимических исследований представлено в таблице 4.

Просмотр и фотографирование микропрепаратов осуществляли на микро скопе Axioplan 2 («Carl Zeiss Jena», Германия) с использованием цифровой фо токамеры («Carl Zeiss Jena», Германия).

Таблица Количество выполненных иммуногистохимических исследований МKАТ / ПКАТ ХГ Нр(+) ХГ Нр() ФД CD4 52 24 CD8 52 24 Immunoglobulin A Lyophilised Polyclonal 52 24 Immunoglobulin M Lyophilised Polyclonal 52 24 Immunoglobulin G Lyophilised Polyclonal 52 24 Caspase-3 (CPP32) 48 20 Ki-67 48 20 Epidermal Growth Factor Receptor (EGFR) 48 20 Transforming Growth Factor Beta Receptor1 48 20 (TGFR-1) MUC-5AC Glycoprotein 40 20 MUC-6 Glycoprotein 40 20 MUC-2 Glycoprotein 40 20 Tissue Inhibitor of Matrix Metalloproteinase 1 60 20 (TIMP 1) Matrix Metalloproteinase 2 (MMP 2) 60 20 Matrix Metalloproteinase 9 (MMP 9) 60 20 Примечание: ХГНр(+) – ХГ H.pylori-ассоциированный;

ХГНр() – ХГ H.pylori ассоциированный.

Статистический анализ материала начинался с определения типа изучаемых переменных. При нормальном типе распределения в качестве основных харак теристик описательной статистики использовались средняя арифметическая и стандартное отклонение ().

В том случае, если распределение в группах исследования отличалось от нормального, указывались Ме, нижний 25-й (L) и верхний 75-й (H) квартили (Платонов А.Е. 2000). При нормальном распределении количественных пере менных двух групп применялся t – критерий Стьюдента с вариантами для свя занных (группы пациентов до и после проведения эрадикационной терапии) и независимых (контрольная группа до лечения) выборок (различия считали дос товерными при р0,05). Для сравнения качественных признаков количественно малых групп применяли точный критерий Фишера (четырёхпольная таблица, одно-или двувариантный) (различия считали достоверными при р0,05). При множественном сравнении (3 группы) вводился поправочный коэффициент Да нета, который составил =0,053=0,15 (Гланц С. 1999). Вариационный анализ в случаях распределения ненормального типа осуществляли с помощью критериев Смирнова-Колмогорова и Манна-Уитни – для двух независимых выборок (при сравнении количественных параметров), Вилкоксона (W) –для двух связанных выборок. Статистическое измерение связи (силы и направления) проводилось путём вычисления коэффициента корреляции рангов Спирмена (). Для расчетов использован статистический пакет лицензионных программ Microsoft Excel, Sta tistica 6,0 для операционной системы Windows XP.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Распределение детей по полу в анализируемых группах пациентов было от носительно равномерным. При изучении возрастного состава наблюдаемых де тей нами зарегистрированы некоторые особенности. Так, частота H.pylori ассоциированного ХГ у пациентов обоего пола постепенно нарастала до 10 летнего возраста, на протяжении следующего года жизни снижалась с формиро ванием повторного пика в 13 лет у девочек и в 14 лет – у мальчиков. Средний возраст пациентов, страдающих ФД, составил 11,03±2,9 лет, при Н.pylori ассоциированном ХГ – 11,50±2,13 лет, при Н.pylori-негативном ХГ– 12,65±1, лет.

Наиболее интенсивные боли в животе отмечали пациенты 1-й группы (р0,05;

t=2,37;

д.и. 95 – 99%). Иррадиация боли в область поясницы либо в пра вое подреберье отмечалась только у пациентов с Н.pylori-ассоциированным ХГ (у 9 из 106). При ФД интенсивность боли была существенно меньше, чем при ХГ, наиболее частым провоцирующим её возникновение фактором было нервно психическое напряжение (у 19 из 20 детей с этими жалобами).

У Н.pylori-позитивных больных синдром желудочной диспепсии был более выражен, чем у Н.pylori-негативных пациентов с ХГ и ФД (р1,2,30,05;

t=2,28, д.и.

95 – 99%). Причем сочетание симптомов желудочной диспепсии наблюдалось достоверно чаще при Н.pylori-инфекции (р1,20,05;

t=2,31, д.и. 95 – 99%).

В семьях детей группы Н.pylori-неассоциированного ХГ и ФД достоверно чаще, чем в 1-й группе (в 73,6% семей этих пациентов посуду мыли в тазу), со блюдались санитарно-гигиенические нормы: мытье посуды осуществлялось в проточной воде у 28 из 40 детей – 2-й группы и 30 – 3-й (р0,001;

t=5,92;

д.и. – 99,9% и р0,001;

t=12,41;

д.и. – 99,9%), вероятно, этому способствовал более высокий уровень образования родителей (у половины детей 2-й группы и у 18 из 30 – 3-й группы родители имели высшее образование в сравнение с 1-й – лишь у 20 из 106). В группе с Н.pylori-ассоциированным ХГ не придерживались опреде лённого режима питания 100 больных (94,3%) из 106. Наиболее упорядоченным был пищевой режим в 3-й группе – у 2/3 пациентов (р1,30,001;

t=6,7;

д.и. – 99,9% и р2,30,001;

t=5,3;

д.и. 99,9%).

У ближайших родственников и родителей пациентов 1-й группы ХГ реги стрировался достоверно чаще, чем другие заболевания желудочно-кишечного тракта (р0,001;

t=7,5;

д.и. – 99,9%) и чаще, чем у родственников больных де тей 2-й группы (р0,001;

t=2,60;

д.и. 99%).

Глистная и/или протозойная инвазия гораздо чаще присутствовала у паци ентов 2-й группы (у 22 из 40), чем у больных 1-й группы (у 29 из 106) и не выяв лялась в группе контроля (р1,20,01 (t=2,76;

д.и. 95 – 99%).

Более двух заболеваний органов пищеварительной системы имели (64,2%) пациентов 1-й группы и 18 из 40 детей 2-й группы. Таким образом, по лиморбидность достоверно чаще регистрировалась у Н.pylori-позитивных паци ентов (t=2,4, д.и. 95 – 99%).

У пациентов с Н.pylori-неассоциированным ХГ достоверно чаще (у 8 из 40), чем у больных с геликобактериозом (у 4 из 106), выявлялся хронический тон зиллит (р0,05, t=2,5, д.и. 9599%), причём в группе контроля это заболевание не выявлено.

Иммунограммы были выполнены пациентам с Н.pylori ассоциированным ХГ и 28 больным пациентам с Н.pylori-неассоциированным ХГ. ЦИК регистрировались значительно чаще у Н.pylori-позитивных пациентов, чем у больных 2-й группы (Ме=64,5 (47 – 97,5) и 56 (4480) усл.ед. соответст венно, р0,005). При этом мелкие ЦИК обнаружены только у 12 больных Н.pylori-ассоциированным ХГ (р=0,033).

При исследовании адаптационных реакций (табл.5) видно, что их измене ния являются типичными для ХГ, причем независимо от связи этого заболевания с Н.pylori.

Таблица Адаптационные реакции у детей с хроническим гастритом и функцио нальной диспепсией Абс.

Реакция ХГНр(+) p ХГНр() ФД n=106 n= р1,20,001;

р1,30,0001;

Тренировки 2 9 21* р2,30, Активации (зона спо- р 0,001;

р1,30,005;

1, 24 2 койной активации) р2,30, Активации (зона по 7 0 0 вышенной активации) Переактивации р1,20, 6 11* Неполноценности на р1,20, 62*,** 12 пряжения Стресса р1,20, 5 6 Всего 106 40 Примечание: р 1,2, – ошибка и порядковые номера групп;

* различия достовер ны при сравнении по горизонтали;

** – различия достоверны при сравнении по вертикали.

ФД, напротив, характеризуется физиологическими параметрами адаптаци онных реакций. При этом наряду с расстройствами адаптационных реакций в виде стресса, встречающегося одинаково часто вне зависимости от варианта ХГ, переактивацией чаще реагируют пациенты с Н.pylori-неассоциированным ХГ, а неполноценностью напряжения – больные Н.pylori-ассоциированным вариантом ХГ.

Наиболее ценным эндоскопическим маркёром Н.pylori-ассоциированного ХГ у детей является зернистый рельеф СОЖ и/или двенадцатиперстной кишки, который обнаруживался в 37 случаях в желудке и 27 – в двенадцатиперстной кишке и ни в одном случае вне ассоциации патологии с Н.pylori. Следует отме тить, что при Н.pylori –ассоциированном ХГ имеется тенденция к образованию эрозий, в том числе и полных.

Бактериологические исследования гастробиоптатов показали (табл.6), что у детей при H.pylori-неассоциированном ХГ в СОЖ и пристеночной слизи наряду с бифидо- и лактобактериями достоверно чаще присутствуют патогенные и ус ловно-патогенные микроорганизмы в ассоциациях: у 18 из 20 детей определя лись ассоциации микроорганизмов, состоящие из 2 (у 6 пациентов) или 3-4 (у 12) культур. Микробиоценоз желудка при H.pylori-ассоциированном хроническом гастрите был менее разнообразным. Среди патогенной аэробной флоры обнару живался Streptococcus viridans, Streptococcus pyogenes. Анаэробная флора была представлена Peptostreptococcus anaerobius. В отличие от наблюдений 2-й груп пы, при геликобактерном хроническом гастрите выделялись грибы Candida al bicans в титре 103 КОЕ/г (у 8 пациентов). Бифидо- и лактобактерии присутство вали в виде монокультур лишь у 12 детей из 60, то есть реже, чем у детей группы (р0,05). У 40 пациентов из 60 другая бактериальная флора не культиви ровалась. Ассоциация патогенных микроорганизмов (кроме H.pylori) была выяв лена лишь у одного больного.

Таблица Микрофлора желудка при хроническом гастрите у детей Культивируемый микроорга- ХГ Нр(+), n=60 р ХГ Hр (), n= низм КОЕ/г n=60 КОЕ/г n= 103 - 106 р0, Escherichia coli - - 103 р0, Staphylococcus epidermidis 3 - 105 р0, Staphylococcus aureus - - 104 103 -104 р 0, Streptococcus viridans 4 8* Streptococcus pyogenes (гр. А) 104 103 -104 р 0, 4 10* 4 103 р0, Peptostreptococcus anaerobius 10 –10 5 104 р0, Peptostreptococcus prevrotii - - 103 р0, Candida albicans 8 - 104 103 -104 р 0, Bifidobacterium speciaens 6 14* 102 103 -104 р 0, Lactobacillus speciaens 6 12* Примечание: * различия достоверны при сравнении по горизонтали.

При гистологическом исследовании гастробиоптатов у пациентов группы контроля в гастробиоптатах зарегистрирована гистологическая норма, а у боль ных 1-й и 2-й групп выявлялся ХГ различной степени активности. При этом у 106 пациентов в слизи, покрывающей валики и ямки СОЖ при окраске метиле новым синим обнаруживались спиралевидные палочки. Активность ХГ у этого контингента наблюдаемых была преимущественно высокой – у 55 (51,8%) па циентов, у них также отмечались и наиболее выраженные дистрофические из менения и расстройства микроциркуляции в СОЖ. Кроме того, у 35 детей 1-й группы в СОЖ регистрировались лимфоидные фолликулы в антральном отделе, у 2 пациентов – острые эрозии в фундальном отделе, у 2 – острые эрозии в ан тральном отделе, у 4 – хронические эрозии в антральном отделе желудка. Атро фия структур СОЖ наблюдалась у 19 (17,9%) человек из 106: у 12 пациентов – слабой, у 7 – умеренной степени выраженности. У 5 из 7 пациентов с умеренной степенью атрофии регистрировалась полная кишечная метаплазия эпителия же лез.

При ХГ, неассоциированном с H.pylori, в слизи часто выявлялись разнове ликие кокки и прямые палочки, а активность воспаления и связанные с ней дис циркуляторные и дистрофические изменения были, как правило, умеренной – у 22 детей из 40, реже – слабой (у 16 больных) степени выраженности, а высокая активность ХГ наблюдалась лишь у 2 пациентов этой группы. Эрозии СОЖ, лимфоидные фолликулы, кишечная метаплазия эпителия в данной группе паци ентов не регистрировались. У 3 детей из 40 выявлена атрофия СОЖ слабой сте пени выраженности и только у 1 – умеренной степени.

Морфометрический анализ гастробиоптатов показал, что количественно качественный состав воспалительно-клеточного инфильтрата обусловлен харак тером повреждающего фактора, вызвавшего и поддерживающего патологиче ские процессы в СОЖ. Клеточный инфильтрат в СОЖ был наиболее плотным у больных H.pylori-ассоциированным ХГ [в антральном отделе – Ме=420, (409431)] в фундальном отделе – Ме=266,5 (259278)) по сравнению с другими группами [2-я группа: антральный отдел – Ме=306 (302309), фундальный отдел – Ме= 220 (219221);

3-я группа: антральный отдел – Ме= 118 (115120);

фун дальный отдел – Ме= 95 (9298)]. Среди компонентов инфильтрата превалиро вали лимфоциты. В антральном отделе СОЖ их было больше при H.pylori ассоциированном ХГ, в фундальном – при H.pylori-неассоциированном ХГ: 1-я группа: антральный отдел Ме= 173,5 (166186)*, фундальный отдел – Ме= (91107);

2-я группа: антральный отдел – Ме=140 (137142,5), фундальный от дел – Ме=110,5 (108113);

3-я группа: антральный отдел – Ме=74 (7277);

фун дальный отдел – Ме=56 (5357), (р0,050,001). У детей основных групп, кроме лимфоцитов, на поле воспаления часто обнаруживались макрофаги (19,5% – H.pylori-ассоциированном ХГ, 22,5% при H.pylori-негативном варианте ХГ и 12,3% при ФД) (р0,050,001). Плазмоциты регистрировались в клеточном инфильтрате примерно одинаково часто у пациентов 1-й и 2-й групп (11,9% и 11,1% соответственно) и в значительно меньшем количестве у пациентов с ФД.

Нейтрофильные гранулоциты среди элементов воспалительно-клеточного ин фильтрата чаще регистрировались при H.pylori-позитивном ХГ (7,6%), чем у пациентов 2-й и 3-й групп (4,9% и 1,7% соответственно, р0,050,001). Кроме того, дегранулированные лаброциты регистрировались только в составе воспа лительного инфильтрата у больных с ХГ.

Индекс обсеменённости H.pylori СОЖ антрального отдела желудка был достаточно высоким, что обусловливало наибольшую активность воспаления в 1-й группе. На валиках активность воспаления составляла – Ме=22,5 (19,525), в ямках она была умеренно выраженной – Ме=15 (1317), а в строме активность воспаления имела наименьшие значения – Ме=3(33,5). Активность воспаления во 2-й группе значительно уступала одноимённому показателю 1-й группы: на валиках – Ме=12,5 (9,514), в ямках – Ме=9 (811,5), в строме – Ме=1,5(12,5), (p0,05). Воспалительно-дисрегенераторные процессы при ХГ на ранних этапах течения заболевания имеют определённые различия в зависимости от его этио логического варианта: для H.pylori-ассоциированного ХГ в антральном отделе характерным является истончение железистого слоя (Ме= 99, в сравнение со 2-й и 3-й группами – 123 и 116 соответственно, р0,001), уменьшение относитель ного объёма желёз (Ме=32, в сравнение со 2-й и 3-й группами –35 и 39 соответ ственно, р0,001), наряду с увеличением относительного объёма соединитель ной ткани (Ме=38, в сравнение со 2-й и 3-й группами –31 и 31 соответственно, р0,001) и объемной плотности капилляров (Ме=35, в сравнение со 2-й и 3-й группами – 29 и 30 соответственно, р0,001);

для H.pylori-неассоциированного ХГ в фундальном отделе – увеличение толщины железистого слоя (Ме= (119-121,5), в сравнение с 1-й и 3-й группами –120 (115123) и 119 (117120) соответственно, р0,001) и снижение относительного объёма желёз (Ме= (33,539,5), в сравнение с 1-й и 3-й группами – 43 (4144) и 44 (4146) соответ ственно, р0,001), наиболее высокий относительный объём соединительной ткани (Ме=35,5 (3437), в сравнение с 1-й и 3-й группами – 34 (3236) и (2730) соответственно, р0,001). Количество фибробластов в биоптатах из ан трального отдела СОЖ 1-й группы превышало их количество во 2-й и 3-й груп пах (Ме=36, Ме=30 и Ме=21 соответственно, р0,001), а в биоптатах фундаль ного отдела 2-й группы – одноименные показатели 1-й и 3-й групп (Ме=28, Ме=24 и Ме=19 соответственно, р0,001). Наибольшая ширина базальной мем браны была в 1-й группе и в антральном, и в фундальном отделах (соответствен но: Ме=5 и Ме=6 в сравнение с Ме=4 и Ме=3 во 2-й группе, Ме=3 и Ме=3 – в 3 й, р0,001). Таким образом, если ХГ ассоциирован с H.pylori, то воспалительно дисрегенераторные изменения выраженнее в СОЖ антрального отдела, а в от сутствие ассоциации ХГ с H.pylori больше страдает фундальный отдел желудка.

Иммунорегуляторный индекс (CD4/CD8) был наиболее низким в гастроби оптатах больных 1-й группы (в антральном отделе - 1,68, в фундальном - 2,25) и наиболее высоким – у пациентов 3-й группы (в антральном отделе - 3,5, в фун дальном - 3,1), (р0,001). При H.pylori-неассоциированном ХГ этот показатель имел промежуточные значения. Отмечены средней силы корреляционные связи между активностью воспаления и экспрессией CD4 и CD8 субпопуляций лимфо цитов в СОЖ как антрального (r=0,58 (р0,001), r=0,61 (р0,001)), так и фун дального (r=0,54 (р0,001), r=0,51 (р0,001)) отделов.

При ФД экспрессия MUC-5AC была наиболее низкой (в антральном отделе – Ме=1,3 балла (1,2 1,4), в фундальном – Ме=1,2 балла (11,3). У пациентов с H.pylori-ассоциированным ХГ уровень экспонирования MUC-5AC покровно ямочным эпителием и эпителием глубоких отделах желёз примерно в 2,53 раза превышал данный параметр при ФД: в антральном отделе – Ме =3 балла (2, 3,0) (р 0,01), в фундальном – 2,4 балла (2 – 2,7) (р 0,001). Параметры экспрес сии MUC-5AC покровно-ямочным эпителием и эпителием глубоких отделов желёз СОЖ больных H.pylori-неассоциированным ХГ были выше, чем при ФД (р0,001), но ниже, чем при H.pylori-ассоциированном ХГ (р0,001 – для ан трального отдела и р0,05 – для фундального): в антральном отделе – Ме=2, балла (2 – 2,3), в фундальном – Ме=2 балла (1,6–2,1). Уровень экспрессии MUC 6 у пациентов 1-й группы был в 1,5 раза ниже, чем метки MUC-5AC: в гланду лоцитах антрального отдела Ме=2 балла (1,82), в фундальном – Ме=1, (1,41,9). Экспрессия MUC-6 в СОЖ и антрального, и фундального отделов же лудка была значительно выше у детей с ФД: в антральном отделе – Ме=2,9 балла (2,43), в фундальном – Ме=2,5 (2,42,7) (р0,001). Уровень экспрессии MUC- у пациентов 2-й группы был несколько ниже, чем экспонирование метки MUC 5AC: в антральном отделе – Ме=2 балла (1,92,1), в фундальном – 2 балла (22,2). Экспрессия MUC-6 отмечалась также только в цитоплазме эпителиоци тов глубоких отделов желёз. Параметры экспрессии этого маркёра в фундальном отделе желудка у пациентов 2-й группы были выше, чем у пациентов 1-й группы (р0,001). В антральном отделе между 1-й и 2-й группами различие в уровнях этой метки оказалось недостоверным (р0,1). При этом уровень экспрессии MUC-6 у пациентов 2-й группы также, как и у пациентов 1-й группы, не дости гал одноименных показателей 3-й группы (р0,001). Локальная метка выявля лась MUC-2 лишь в очагах полной кишечной метаплазии у 4 больных с H.pylori ассоциированным ХГ, а уровень экспонирования маркёра не превышал 2 баллов.

Анализ лектиногистохимических реакций показал, что при H.pylori ассоциированном ХГ и H.pylori -неассоциированном ХГ возникает перераспре деление рецепторов к лектинам, различающееся степенью выраженности и ука зывающее на глубокие структурные изменения в углеводной цепочке гликопро теинов. Так, отмечено значительное ослабление связывания WGA и SNA (в ан тральном отделе: в 1-й группе «+»/15, во 2-й «+»/20, в сравнение с 3-й группой – «++»/55;

в фундальном: в 1-й группе «+»/10, во 2-й «+»/15 в срав нение с 3-й группой – «+»/30, р0,01 ) и SNA (в антральном отделе: в 1-й группе «-»/0, во 2-й «-»/0, в сравнение с с 3-й группой – «+» /30;

в фундальном: в 1-й группе «-»/0, во 2-й «+»/15 в сравнение с 3-й группой – «+» /30, р0,01) ре цепторами всех клеток, реагирующих с этими лектинами в норме, особенно по верхностных эпителиоцитов желудочных ямок, что указывает на обеднение ме стных гликопротеинов сиаловыми кислотами. Наряду с этим, нарастала интен сивность связывания con А и LAL покровно-ямочными клетками (в антральном отделе: в 1-й группе «+»/10 и «++» / 65, во 2-й – «+»/5 и «++» / 60, в сравнение с 3-й группой – «-»/0 и + /30;

в фундальном: в 1-й группе «+»/10 и «+++» / 65, во 2-й «+»/5 и «++» / 60 в сравнение с 3-й группой – «-»/0 и «++» /35, р0,01), что, вероятно, следует связать с повышением содержания в этих эпителиоцитах гликоконъюгатов, богатых терминальной маннозой и фукозой. Следует отме тить, что при одинаковой направленности перераспределения рецепторов к лек тинам при ХГ выраженность изменений у больных с H.pylori неассоциированным ХГ была меньше (р0,05).

При исследовании параметров клеточного обновления выявлено, что при H.pylori-ассоциированном ХГ митотическая активность эпителиоцитов с учетом маркера Ki-67 составила: Ме=9,3% (8,59,6) в антральном отделе и Ме=6,5% (5,87,2) – в фундальном отделе желудка. Во 2-й группе во всех отделах СОЖ индекс пролиферации (ИП) был достоверно ниже (в 2,4 раза), чем при H.pylori ассоциированном ХГ, особенно в покровно-ямочном эпителии и гландулоцитах глубоких отделов желез. Экспрессия Ki-67 эпителиоцитами антрального отдела желудка у этих пациентов составила: Ме=6,7% (6,46,9) в антральном отделе, в фундальном отделе – Ме=4,0% (3,2-4,40). При ФД данные параметры были достоверно ниже, чем в 1-й и 2-й группах: Ме=3,4% (3,23,9) – в антральном отделе и Ме=1,9 (1,62,1) – в фундальном отделе желудка. При H.pylori ассоциированном ХГ количество СРР32-позитивных клеток было наибольшим в сравнение с другими группами (р0,01). Эпителиоциты, экспрессирующие СРР32, наиболее часто [Ме=3,9% (3,44,4)] обнаруживались в антральном отде ле, реже [Ме=2,2% (22,6)] – в теле желудка. При этом индекс апоптоза (ИА) в гастробиоптатах 1-й группы был в 2,8 раза выше, чем при H.pylori неассоциированном ХГ. В образцах СОЖ 2-й группы СРР32-экспрессирующие клетки были немногочисленны и локализовались в зоне шеек желез [в антраль ном отделе желудка Ме=2,35% (1,7-2,8), в фундальном – Ме=1,5% (1,31,8)].

При ФД данный параметр был достоверно ниже, чем в 1-й и 2-й группах: Ме=1, % (1,21,7) в антральном отделе и Ме=1% (0,81,2) в фундальном отделе же лудка.

Выявлена прямая сильная корреляционная связь EGFR со степенью актив ности воспаления в СОЖ (r=0,80, р0,001). Более высокий уровень экспрессии EGFR отмечен у пациентов с H.pylori-ассоциированным ХГ (в антральном отде ле: Ме=2,8 балла (2,6 – 3,0);

в фундальном: 2,2 балла (22,6), чем в образцах СОЖ 2-й группы детей [соответственно Ме=2,2 балла (1,72,4) и Ме=1,4 балла (1,11,7)]. Самый низкий уровень экспрессии EGFR регистрировался у пациен тов с ФД: в антральном отделе желудка – Ме=1,1 балла (0,91,3), в фундальном – 0,8 балла (0,70,9).

При H.pylori-ассоциированном ХГ представительство TGFR--позитивных клеточных элементов варьировало в пределах квартильного размаха от 1,6 до 2, баллов (Ме=2 балла) в антральном отделе и Ме=1,9 (1,52,2 балла) – в фундаль ном отделе желудка. Во 2-й группе Ме уровня экспрессии TGFR- клетками ан трального отдела желудка составила 1,8 балла (1,4 2,2), фундального отдела – 1,4 балла (1,2 1,8). У пациентов с ФД уровень экспрессии TGFR- был сущест венно ниже, чем при ХГ, ассоциированном или неассоциированном с H.pylori инфекцией: Ме в антральном отделе составила 1,1 балла (0,91,5) и в фундаль ном отделе – 0,9 балла (0,71). Наиболее сильные корреляционные связи при этом варианте ХГ установлены в фундальном отделе между Ki-67 и EGFR – r=0,79 (р0,001), между Ki-67 в антральном и фундальном отделах – r=0, (р0,001), между Ki-67 в антральном отделе и EGFR в фундальном отделе же лудка – r=0,80 (р0,0001), между Ki-67 в фундальном отделе и TGFR- в ан тральном отделе желудка – r=0,76 (р0,001), между EGFR в антральном и фун дальном отделах желудка – r=0,83 (р0,0001), в антральном отделе между EGFR и TGFR- – r=0,74 (р0,0001), между EGFR в фундальном отделе и TGFR- в антральном отделе – r=0,87 (р0,0001).

При хроническом H.pylori-неассоциированном ХГ регистрировались раз личной силы прямые корреляционные связи. Отмечена сильная положительная связь между СРР32 в антральном и фундальном отделах – r=0,77 (р0,001), ме жду Ki-67 в антральном отделе и TGFR- в антральном отделе желудка – r=0, (р0,0001), между EGFR в антральном и фундальном отделах желудка – r=0, (р0,0001), между EGFR в антральном и TGFR- в фундальном отделах желудка – r=0,76 (р0,001), между TGFR- в антральном и фундальном отделах желудка – r=0,80 (р0,0001).

У пациентов с H.pylori-ассоциированным ХГ уровень экспонирования MMP-9 эпителиоцитами желез и клетками стромы значительно (р0, р0,001) превышал данный параметр при H.pylori-неассоциированном ХГ и ФД:

в антральном отделе – в эпителиоцитах и гландулоцитах Ме=2,6 балла (2,22,9), в базальной мембране и клетках воспалительного инфильтрата – 2,2 балла (1,92,4);

в фундальном отделе в эпителиоцитах – 3 балла (2,63,0) и в строме – 2,45 балла (2,02,5). При H.pylori-неассоциированном ХГ экспрессия ММР- составила в антральном отделе: в эпителиоцитах – Ме=2,05 балла (1,652,4), в строме – 1,8 балла (1,451,85);

в фундальном отделе: в эпителиоцитах – Ме=2, (2,052,5), в строме – Ме=2,0 (1,72,3), что было также значительно выше, чем при ФД (р0,025 р0,001). При ФД экспрессия ММР-9 составила в антральном отделе: в эпителиоцитах – Ме=1,07 балла (0,21,4), в строме – 0,75 балла (0,51,5);

в фундальном отделе: в эпителиоцитах – 1,3 балла (0,81,8), в строме – 1,35 балла (1,01,6). Следует отметить, что усиление концентрации метки ММР 9 отмечалось в поверхностных эпителиоцитах по апикальному краю мембраны, базальной мембране валиков и ямок. В глубоких отделах желёз накопление это го маркёра происходило преимущественно в базальных отделах гландулоцитов и базальной мембране.

Уровень экспрессии MMP-2 при H.pylori-ассоциированном ХГ был досто верно выше (р0,005 р 0,001) и в антральном, и в фундальном отделах же лудка в сравнении с параметрами 2-й и 3-й групп: в антральном отделе – в эпи телиоцитах и гландулоцитах Ме составила 1,9 балла (1,72,0), в базальной мем бране и клетках воспалительного инфильтрата – 2 балла (1,92,3);

в фундальном – 2,55 балла (2,33,0) и 2 балла (2,02,3) соответственно, что было значительно выше, чем в образцах СОЖ 2-й и 3-й групп детей. Во 2-й группе экспрессия ММР-2 составила в антральном отделе: в эпителиоцитах – Ме=1,5 балла (1,31,6), в строме – Ме=1,65 (1,51, 9);

в фундальном отделе: в эпителиоцитах – Ме=2,15 (1,82,55), в строме – Ме=1,65 (1,51,8), что было достоверно выше, чем при ФД (р0,01р0,001). В 3-й группе экспрессия ММР-2 в антральном отделе составила: в эпителиоцитах 1 балл (0,51,4), в строме – 0,5 балла (01,0);

в фундальном отделе: в эпителиоцитах – 0,8 балла (0,41,2), в строме – 0,85 бал ла (0,71,0).

Распределение TIMP-1 в цитоплазме поверхностных эпителиоцитов и эпи телиоцитов желёз было неравномерным и превышало уровни MMP-9 и MMP- (р0,05). При H.pylori-ассоциированном ХГ представительство TIMP-1 позитивных клеточных элементов варьировало: в эпителиоцитах антрального отдела Ме составила 2,5 балла (2,32,7), в строме – 2,85 балла (2,73,0);

в эпите лиоцитах фундального отдела – 3,0 балла (3,03,0) и в строме – 3,0 балла (2,53,0). Во 2-й и 3-й группах уровень экспрессии TIMP-1 клетками антрально го и фундального отдела желудка был значительно ниже в сравнении с парамет рами 1-й группы (р0,005р0,0001). В то же время экспрессия этого маркёра была достоверно выше у пациентов 2-й группы в сравнении с параметрами 3-й группы (р0,01 р0,001) При H.pylori-неассоциированном ХГ представительст во TIMP-1-позитивных клеточных элементов также варьировало: в эпителиоци тах антрального отдела Ме составила 2,0 балла (1,62,3), в строме – 2,35 балла (2,32,5);

в эпителиоцитах фундального отдела – 2,5 балла (2,42,6) и в строме – 2,5 балла (2,32,6). При ФД в антральном отделе позитивное окрашивание эпи телиоцитов составило 1,0 балл (0,51,7), клеток стромы, внеклеточного вещества – 1,45 балла (1,31,7). В фундальном отделе экспрессия этого маркёра была вы ражена несколько сильнее: в эпителиоцитах – 1,65 балла (1,31,8) и в строме 1,85 (1,62,0). Нам удалось проследить прямую корреляционную связь между активностью воспаления и повышением продукции ММР-2, ММР-9 и TIMP-1 (r = 0,640,78).

Разработанная нами терапевтическая схема H.pylori-ассоциированного ХГ включала:

1) курс эрадикационной терапии с использованием двух антибактериальных препаратов и блокатора протоновой помпы омепразола или хелатного соедине ния – трикалия дицитратовисмута;

2) пимафуцин (Yamanouchi, Голландия) энте рально – 100 мг 2 раза в сутки в течение 1 недели – при сочетании геликобакте риоза с кандидозом желудка и/или кишечника;

3) деринат (ЗАО ФП «Техномед сервис», Россия) внутримышечно 1,5% раствор препарата (5 мл), 1 раз в 48 ча сов, 5 инъекций;

4) линекс (Lek D.D.Ljubljana, Словения) энтерально – по 2 кап сулы 3 раза в сутки в течение 2 недель и примадофилус (Nature Way’s, США) по 2 капсулы 1 раз в день в течение 4 недель;

5) иммунал (Lek D.D.Ljubljana, Сло вения) – от 7 до 12 лет: по 1,5 мл 3 раза в день, от 12 лет и старше – по 2,5 мл раза в день в течение 4 недель - в период клинической ремиссии) – при реакции хронического стресса и неполноценности реакции напряжения или ново-пассит (IVAX, Чехия) – подбор дозы осуществлялся индивидуально с начальной дозы таблетки 1 раз в день перед сном в течение 24 недель – при реакции острого стресса и переактивации как средства целенаправленной неспецифической тера пии адаптационных нарушений;

6) олиговит (Ай Си Эн Октябрь, Россия) – таблетка 1 раз в день в течение 34 недель;

7) психотерапию;

8) диетотерапию.

Пациенты 1б подгруппы (66 детей) получали аналогичную терапию за ис ключением препаратов деринат, пимафуцин и пробиотика примадофилус. Вме сте с тем, 20 детям (1б*) этой подгруппы в качестве блокатора протоновой пом пы был назначен препарат хелол, 20 (1б**) – препарат омепразол (другой гене рик), а 26 (1б***) больным в возрасте 711 лет в качестве третьего компонента эрадикационной терапии был назначен препарат де-нол.

Больные 2a подгруппы (20 детей с Н.рylori-неассоциированным ХГ, вклю ченных в бактериологическое исследование) были пролечены по разработанной нами схеме: 1) домперидон (мотилиум (Janssen Pharmaceutica, Бельгия)) – по мг 3 раза в сутки при симптомах желудочной диспепсии, дуоденогастрального и/или гастроэзофагального рефлюкса, гипомоторной дискинезии органов пище варительного тракта;

2) дротаверин (но-шпа (Chinion, Венгрия)) – по 20 мг раза в сутки детям 612 лет, по 40 мг 12 раза в сутки детям 1315 лет при спа стическом характере абдоминальных болей, гипермоторной дискинезии органов пищеварительного тракта;

3) маалокс (Phone-Poulenc Rorer, Франция) или фос фалюгель (Yamanouchi, Голландия), или альмагель (Pharmachim, Болгария) – по 510 мл детям 710 лет, по 1015 мл 23 раза в день между приёмами пищи и на ночь в течение 34 недель – с целью нейтрализации соляной кислоты и пептиче ской активности желудочного сока;

4) при выявлении патогенной микрофлоры в слизистой оболочке желудка – антибактериальные препараты с учётом чувстви тельности патогена in vitro в возрастных дозировках;

5) 1,5% раствор препарата деринат внутримышечно по 5 мл 1 раз в день, 10 инъекций;

6) линекс по 2 кап сулы 3 раза в день в течение 2 недель и примадофилус по 2 капсул 1 раз в день в течение 2 недель;

7) олиговит – 1 таблетка 1 раз в день в течение 34 недель;

8) иммунал – от 7 до 12 лет: по 1,5 мл 3 раза в день, от 12 лет и старше – по 2,5 мл 3 раза в день в течение 4 недель в период клинической ремиссии) – при реак ции хронического стресса и неполноценности реакции напряжения или экстракт валерианы, или экстракт мелиссы, или ново-пассит – подбор дозы осуществ лялся индивидуально с начальной дозы таблетки 1 раз в день перед сном в течение 2-4 недель – при реакции острого стресса и переактивации как средство целенаправленной неспецифической терапии адаптационных нарушений;

9) психотерапию;

10) диетотерапию.

Во 2б подгруппу вошли 20 пациентов с Н.рylori-неассоциированным ХГ, которые получали дифференцированное симптоматическое лечение в зависимо сти от ведущего клинического синдрома, за исключением препаратов деринат, примадофилус, линекс и антибактериальных препаратов.

Пациенты с выявленной глистной инвазией до проведения основного ком плексного лечения получили курс противогельминтной терапии в дозировках, согласно возрастным фармакопейным, у пациентов 1 группы лечение лямблиоза осуществлялось в составе разработанных нами схем при проведении эрадикаци онной терапии, а у пациентов 2 группы курс приёма противолямблиозного пре парата (нифурантел, орнидазол) предшествовал лечению.

После лечения у детей 1-й группы расстройства адаптационных реакций были ассоциированы с отсутствием эрадикации инфекта либо обусловлены ис пользуемой схемой антигеликобактерной терапии. У пациентов 2-й группы из мененные реакции адаптации после лечения почти во всех случаях были норма лизованы, кроме 2 случаев хронического стресса и 2 – неполноценности реакции напряжения. Необходимо заметить, что все эти пациенты относились к подгруп пе 2b и не получали в составе терапии деринат и примадофилус. Первоначально эффективность лечения в этой группе составила 95%. После проведенного нами пролонгированного лечения с включением в схему терапии этих препаратов, наряду с положительной клинико-эндоскопической динамикой заболевания, расстройств реакций адаптации не отмечено ни в одном случае 2b подгруппы.

При этом результаты лечения были сопоставимы с результатами курации боль ных 2а подгруппы. Эффективность лечения после соответствующей коррекции составила 100%.

В результате лечения Н.рylori-ассоциированного ХГ эрадикация достигну та у 84,0% больных. При этом наилучшие результаты лечения получены в под группе 1а – у пациентов получавших оптимизированную нами терапию – 95%.

Отсутствие клинических и эндоскопических признаков заболевания у них отме чалось чаще, а уровень ЦИК достоверно снизился относительно параметров до лечения – до 62 усл.ЕД (р0,0001). Следует отметить, что мелкие иммунные комплексы у этих больных не регистрировались. При микроскопическом иссле довании определялось частичное обратное развитие морфологических измене ний до степени неактивного или слабо активного ХГ: активность воспаления в строме была минимальной – Ме=0,5 (0,50,5).

У 16,0% детей после курса лечения эрадикация патогена не произошла: ин декс обсеменённости и активность ХГ в антральном отделе желудка существен но уменьшились, а в теле желудка – достоверно увеличилисьь: ИО в антральном отделе составил Ме=23,5 (20-26), в фундальном – 41 (37-44), активность воспа ления в строме фундального отдела достигала Ме=2,5 (2-3,0).

При морфометрическом исследовании гастробиоптатов фундального отдела при продолжающейся персистенции H.pylori-инфекции обнаруживается увели чение абсолютного числа всех составляющих клеточного инфильтрата и его плотности (Ме=356,5) и заметное их снижение у детей с эрадикацией (Ме=135), p0,001.

Атрофические изменения, зарегистрированные до лечения, отличаются ста тичностью и не подвергаются обратному развитию в процессе него, что под тверждается и другими авторами (Пиманов С.И., 2000;

Ливзан М.А., 2006).

Бактериологические исследования показали, что через 46 недель после окончания антибактериальной и антисекреторной терпапии при эффективном комплексном лечении с использованием дерината и примадофилуса почти у по ловины пациентов в СОЖ фундального отдела желудка регистрируются лакто бактерии (табл.7).

Таблица Микрофлора желудка у детей с Н.pylori-ассоциированным хроническим гастритом после лечения Культивируемый микроорга- До лечения Эрадикация Отсутствие низм эрадикации (n=60) (n=48) (n=12) КОЕ/г КОЕ/г КОЕ/г n1 n1 n Escherichia coli - - 5* - 103 103 – Staphylococcus epidermidis 3 11* - 103 – Staphylococcus aureus - - 5* - 104 103 - Streptococcus viridans 4 10 - Streptococcus pyogenes (гр. А) 104 103 -104 4 9 103 Clostridium butyricum - - 3 103 -104 Enterococcus faecalis - - 7* 103 103 103 - Candida albicans 8 10 10* 2 Lactobacillus speciaens 10 6 10 15* - 104 -105 Peptostreptococcus anaerobius - - - 104 Bifidobacterium speciaens 6 5 - Примечание: * – различие достоверно при сравнении показателей по горизонта ли (р0,05);

n1 – количество детей с верификацией того или иного микроорга низма в СОЖ.

При Н. рylori-ассоциированном ХГ в условиях эрадикации и отсутствии пробиотической заместительной и иммуномодулирующей терапии в слизистой оболочке желудка пациентов достоверно чаще присутствуют патогенные и ус ловно-патогенные микроорганизмы. Напротив, при Н.рylori-ассоциированном ХГ в отсутствие эрадикации микробный пейзаж менее разнообразен (p0,05). У этих детей патогенные бактерии, а также бифидо- и лактобактерии, как правило, выявить не удается, однако нередко идентифицируются патогенные грибы рода Candida.

Иммунорегуляторный индекс (CD4/CD8) был наиболее низким в гастроби оптатах фундального отдела желудка при неэффективном лечении, наиболее высоким – в фундальном отделе при эрадикации (р0,001).

Сравнительный анализ перераспределения муцинов СОЖ до и после прове дения антигеликобактерной терапии отмечены различия между полученными результатами у пациентов с эрадикацией и без неё. У пациентов с эрадикацией наблюдалось снижение уровня MUC 5AC относительно аналогичного показате ля до лечения, причем как в антральном, так и в фундальном отделе желудка.

При этом полученные значения приближались к уровню этого маркёра при ФД и были достоверно ниже, чем до лечения (р0,001): в антральном отделе – Ме=1, (1,31,8), в фундальном – Ме=1,3 (1,21,5). Уровень же MUC6 у этих больных, напротив, был значительно выше по сравнению с параметрами до лечения (р0,001): в антральном отделе – Ме=2,85 (1,93,0) и в фундальном – Ме=2, (2,32,7). В отсутствие эрадикации уровень MUC6 и в антральном, и в фундаль ном отделах желудка был незначительно ниже [Ме=1,85 (1,72,0) и Ме=2, (2,52,9) соответственно] в сравнении с данными до лечения. Уровень MUC5AC оставался прежним: в антральном отделе желудка – Ме=3,0 (3,03,0), в фундаль ном – Ме=2,7 (2,52,9), и был существенно выше (р0,05), чем у детей с эради кацией Н.рylori.

При исследовании гастробиоптатов установлено, что при ХГ после эради кации возникает восстановление рецепторов к лектинам. Отмечено значитель ное усиление связывания WGA(в антральном отделе: «++»/45, в сравнение с 3-й группой – «++»/55 и при отсутствии эрадикации «-»/ 0;

фундальном: при эра дикации «++»/40, 3-й группой – «+»/30, при отсутствии эрадикации «+»5, р0,01 ) и SNA (в антральном отделе: при эрадикации «+»/15, при отсутствии эрадикации «-»/0, в сравнение с 3-й группой – «+» /30 ;

в фундальном: в при эрадикации – «+»/25, в отсутствие эрадикации «+»/15 в сравнение с 3-й груп пой – «+» /30, р0,01) рецепторами всех клеток, что указывает на обогащение местных гликопротеинов сиаловыми кислотами при эрадикации. Наряду с этим, ослаблялась интенсивность связывания LAL (в фундальном: при эрадикации «+» / 30, в отсутствие «++» / 40 в сравнение с 3-й группой – «++» /35, в ан тральном отделе: при эрадикации «++»/ 40, в отсутствие эрадикации – «+++»

/ 75, в сравнение с 3-й группой – «+» /30, р0,01) покровно-ямочными клетка ми, что, вероятно, следует связать с повышением содержания в этих эпителио цитах гликоконъюгатов, богатых терминальной фукозой.

У больных ХГ с эрадикацией H.pylori после окончания лечения выявлено достоверное изменение уровня экспонирования меток СРР32, Ki-67, EGFR и TGFR в эпителиоцитах и компонентах стромы антрального и фундального от делов желудка в сравнении с аналогичными значениями до лечения (табл.8). При этом интенсивность экспрессии СРР32, Ki-67, EGFR клетками СОЖ значительно снижалась, а TGFR, напротив, возрастала.

Вне эрадикации H.pylori у 2 из 4 детей в антральном отделе желудка отме чена тенденция к снижению уровня экспрессии EGFR в сравнении с параметра ми до лечения, а интенсивность экспонирования метки TGFR была несколько выше у всех 4 больных (табл.9). В фундальном отделе желудка у этих пациентов имелась тенденция к сохранению исходного уровня EGFR на фоне достоверного повышения экспрессии маркёров апоптоза СРР32 и пролиферации Ki-67, а так же снижения экспрессии TGFR).

Таблица Экспонирование меток СРР32, Ki-67, EGFR и TGFR в слизистой обо лочке желудка после эрадикации Отдел Единица Ме Нижний Верхний Маркёр р* желудка измерения квартиль квартиль СРР32 АО р0, % 1,95 1,75 2, СРР32 ФО р0, % 1,1 1,0 1, АО р0, Ki-67 % 5,5 4,7 5, ФО р0, Ki-67 % 3,45 2,75 4, АО баллы р0, EGFR 1,75 1,5 1, ФО баллы р0, EGFR 1,15 1,0 1, АО баллы р0, TGFR 2,42 2,1 2, ФО баллы р0, TGFR 2,5 2,05 2, Примечание (здесь и в табл.9-11): * статистическое различие при сравнении с параметрами до лечения;

АО – антральный отдел;

ФО – фундальный отдел.

Таблица Экспонирование меток СРР32, Ki-67, EGFR и TGFR в слизистой оболочке же лудка после неэффективной антигеликобактерной терапии Отдел Единица Ме Нижний Верхний Маркёр р* р** желудка измерения квартиль квартиль СРР32 АО р0,05 р0, % 3,4 2,8 4, СРР32 ФО р0,05 р0, % 3,85 3,7 4, АО р0,05 р0, Ki-67 % 8,2 7,2 9, ФО р0,05 р0, Ki-67 % 10,0 9,6 10, АО Баллы р0,05 р0, EGFR 2,45 2,0 2, ФО Баллы р0,05 р0, EGFR 2,65 2,0 3, АО Баллы р0,05 р0, TGFR 1,65 1,25 1, ФО Баллы р0,05 р0, TGFR 1,05 0,75 1, Примечание: **- после эрадикации.

Отмечена обратная умеренная корреляционная связь в антральном отделе желудка между экспрессией TGFR и СРР32 после лечения (r = -0,46;

р0,05), прямая умеренная корреляционная связь между экспонированием метки СРР32 в антральном отделе желудка до и после эрадикации – r=0,61 (р=0,004), а также между уровнем экспрессии Ki-67 в антральном отделе желудка до лечения и СРР32 – после эрадикации r=0,62 (р=0,07). Очень сильная прямая корреляцион ная связь прослеживалась между уровнем Ki-67 в антральном отделе желудка до лечения и в фундальном – после успешной антигеликобактерной терапии (r=0,95;

р0,0001). Кроме того, выраженность экспрессии Ki-67 в антральном отделе желудка до лечения прямо коррелировала с уровнем EGFR (r=0,62) и с EGFR в фундальном отделе (r=0,75), а также с экспрессией TGFR – в антраль ном отделе (r=0,76) (р0,001) после проведенной терапии.

При эффективной терапии и устранении H.pylori-инфекции зарегистриро вано снижение уровня экспрессии желатиназ в СОЖ как антрального, так и фун дального отделов по сравнению с их параметрами до лечения (табл.10). Их тка невой ингибитор TIMP-1 после эрадикации в антральном отделе желудка экс прессировался несколько слабее, чем до неё. В фундальном отделе этот маркёр, несмотря на уменьшение интенсивности экспонирования в покровно-ямочном эпителии и гландулоцитах, в клетках стромы и внеклеточном матриксе был представлен в большей мере.

В тех случаях, когда после лечения эрадикация не была достигнута, уро вень TIMP-1 был ниже, чем при эффективной терапии и чем до лечения в фун дальном отделе желудка (табл.11).



Pages:   || 2 |
 




 
2013 www.netess.ru - «Бесплатная библиотека авторефератов кандидатских и докторских диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.