авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ  БИБЛИОТЕКА

АВТОРЕФЕРАТЫ КАНДИДАТСКИХ, ДОКТОРСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ

Хирургическое лечение перфоративных гастродуоденальных язв с применением полимерной сетки (экспериментально-клиническое исследование)

На правах рукописи

Мигунов Андрей Анатольевич

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРФОРАТИВНЫХ

ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ С ПРИМЕНЕНИЕМ

ПОЛИМЕРНОЙ СЕТКИ

(экспериментально-клиническое исследование)

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Курск – 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования « Белгородский государственный университет» Министерства образования РФ.

Научные руководители доктор медицинских наук Луценко Владимир Дмитриевич доктор медицинских наук, профессор Должиков Александр Анатольевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Бежин Александр Иванович доктор медицинских наук, доцент Евсеев Максим Александрович

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.

Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному разви тию»

Защита состоится «23» апреля 2009 г. в 14-00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.039.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агент ства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 305041, г.

Курск, ул. К. Маркса, д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КГМУ Росздрава.

Автореферат разослан «22» марта 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Маль Г.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Несмотря на успехи в хирургическом и консервативном лечении, яз венная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки остается одной из ос новных проблем гастроэнтерологии. Не снижается количество экстренных операций по поводу язвенных осложнений: перфораций, желудочно кишечных кровотечений и пилородуоденального стеноза (Черноусов А.Ф.

1996;

Панцирев Ю.М., 2003;

Мовчан К.Н., 2005;

Бронштейн П.Г. 2005;

Жда нов А.И.2005;

Петров В.П. 2003;

Рыбанков В.В., 2005).

До 88 % больных с осложненной язвенной болезнью составляют лица молодого и среднего возрастов (Абдулаев Э.Г., 2005;

Бисенков Л.Н. 2000), причем у 48-88% отсутствует язвенный анамнез (Сацукевич В.Н. 2001). В связи с этим проблема имеет экономическое и социальное значение (Кузин М.И., 2001;

Лобанков В.М., 2005;

Шалимов А.А. 2002).

За последние десятилетия число больных с перфоративными язвами возросло до 13,0 на 100000 населения (Панцырев Ю.М. 2003). Рост количест ва перфораций отмечают многие авторы, летальность при них остается высо кой (Абдуллаев Э.Г. 2005;

Бронштейн П.Г. 2005;

Жданов А.И. 2005;

Петров С.В. 2005;

Мовчан К.Н. 2005). Поэтому снижение летальности при осложне ниях язвенной болезни является основной задачей хирургов.

Если лечение язвенных кровотечений претерпело значительные изме нения на протяжении века и благодаря развитию миниинвазивных техноло гий в 90% случаев осуществляется эндоскопически, то способы закрытия перфоративного отверстия в условиях перитонита остаются принципиально неизменными (Гостищев В.К., Евсеев М.А. 2005;

Петров С.В. 2005).

Методика двурядного шва до сих пор применяется в экстренной хирур гии и остается основной в условиях перитонита (Савельев В.С.1976;

Юдин С.С. 1955;

Винник Ю.С. 2006). Неоднократные попытки найти материал для пластики отверстия ограничивались собственными тканями и не имели дос таточного успеха (Шалимов А.А. 1987;

Майстренко Н.А.2000). Не решена проблема надежного закрытия перфоративного отверстия с использованием миниинвазивных технологий. Были предложены многочисленные методики с использованием собственных материалов (аутопластика) и биоматериалов (фибринового и латексного клея, твердой мозговой оболочки, пластины Тахо Комб, биоклея «Катсил», аппликация «заплат» из фибрин-коллагеновой суб станции), а также наложение однорядного и скобочного шва (Матяшин И.М.

1979;

Совцов С.А. 2003;

Синенченко Г.И. 2007;

Каттабеков О.А. 2006;

Гор ский В.А. 2001).

Использование других материалов, в том числе и синтетических в брюшной полости полностью не изучено. Отношения хирургов к ним оста ются крайне противоречивыми – от категорического отрицания до допуще ния такой возможности при определенных условиях.

Широкое применение синтетических материалов с фиксацией к полым органам и брюшине в открытой и лапароскопической герниологии, урологии, гинекологии и колопроктологии, привело к разработке новых методов опе раций и дало возможность пересмотреть критерии к их применению в абдо минальной хирургии.

Таким образом, в настоящее время остается актуальной проблема вы бора материала для укрытия перфоративного язвенного дефекта в пилоро дуоденальной зоне. В связи с указанными аспектами проблемы нами постав лены следующие цель и задачи.

Цель исследования.

Улучшить результаты хирургического лечения гастродуоденальных язв, осложненных перфорацией, путем разработки и внедрения в клиниче скую практику способа закрытия язвенных перфораций с использованием полимерной сетки « Prolene».

Задачи исследования:

1) изучить динамику морфологических изменений при эксперимен тальных хронических язвах пилорического отдела желудка при естественном заживлении и при имплантации полимерной сетки «Prolene» на стенку же лудка и двенадцатиперстной кишки;

2) провести сравнительное изучение заживления перфоративных яз венных дефектов при их закрытии двурядным швом и с использованием по лимерной сетки непосредственно после формирования перфораций и через сутки на фоне перитонита;

3) разработать способ и обосновать показания для применения поли мерной сетки «Prolene» с целью закрытия язвенных перфораций желудка и двенадцатиперстной кишки в клинике;

4) изучить непосредственные, ближайшие и отдаленные результаты клинического применения полимерной сетки для закрытия язвенных перфо раций.

Научная новизна В эксперименте и при клиническом применении установлена возмож ность применения сетки «Prolene» для пластики перфораций желудка и две надцатиперстной кишки.

Разработан и запатентован «Способ ушивания перфоративных язв же лудка и двенадцатиперстной кишки» (Патент РФ № 2310401, зарегистриро ван 20.11.07). Данный способ позволяет надежно укрыть перфоративное от верстие, а также избежать сужения просвета органа, что особенно важно при локализации язв в пилородуоденальной зоне.

Доказана эффективность данного способа в клинической практике и его преимущества в сравнении с ушиванием двурядным швом, что проявля ется в более высоком качестве жизни пациентов в послеоперационном пе риоде.

Впервые изучена динамика морфологических изменений стенки же лудка и окружающих структур при имплантации полимерной сетки в области неосложненной хронической язвы и в условиях ее перфорации с перитони том. Установлено позитивное влияние присутствия синтетического имплан тата на течение процессов организации в зоне перфоративного дефекта.

Практическая значимость Предложенный и разработанный в экспериментальных условиях, а за тем апробированный и внедренный в клинических условиях способ ушива ния перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки позволяет на дежно изолировать просвет полого органа от брюшной полости в месте пер форации без сужения и деформации стенки в условиях перитонита.

Данный способ уменьшает процент несостоятельности (реперфорации) и развития стеноза, тем самым значительно снижает частоту возникновения послеоперационных осложнений.

Внедрение в практику Разработанный способ ушивания перфоративных язв желудка и двена дцатиперстной кишки внедрен в практическую деятельность хирургического отделения №1 МУЗ городская больница № 2 г. Белгорода. Результаты иссле дования используются в учебном процессе на кафедре общей хирургии с курсом оперативной хирургии и топографической анатомии, кафедре анато мии и гистологии человека медицинского факультета Белгородского госу дарственного университета и хирургического отделения Губкинской цен тральной районной больницы Белгородской области.

Положения, выносимые на защиту 1. Фиксация сетки «Prolene» к стенке желудка и двенадцатиперстной кишки с укрытием ее большим сальником в проекции хронических язв в экс перименте не влияет на естественное течение заживления неосложненных язв, а также при ушивании язвенных перфораций, как непосредственно после их развития, так и на фоне перитонита суточной давности.

2. Способ ушивания перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки применим как при лапаротомном доступе, так и при использовании миниинвазивных технологий.

3. Положительные клинические результаты в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах указывают на преимущества разработанного способа в сравнении с традиционным двурядным ушиванием язвенных пер фораций.

Апробация работы и публикации Основные положения диссертации доложены на Всероссийской науч но-практической конференции с международным участием «Заболевания поджелудочной железы» (Сочи, 2007), на межрегиональной научно практической конференции с международным участием «Актуальные вопро сы современной хирургии» (Воронеж, 2007), на 2-ой международной науч ной конференции молодых ученых - медиков (Курск, 2008). Апробация рабо ты проведена на межкафедральном заседании кафедр общей хирургии с кур сом оперативной хирургии и топографической анатомии, кафедры хирурги ческих болезней, кафедры анатомии и гистологии человека Белгородского государственного университета 22 сентября 2008 г.

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 1 в жур нале из списка ВАК РФ для публикации результатов кандидатских диссерта ций. Получен патент на изобретение «Способ ушивания перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки» (№ 2310401 от 20.11.07).

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 138 страницах компьютерного текста, со стоит из введения, главы обзора литературы, главы материалов и методов ис следования, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практи ческих рекомендаций и указателя литературы.

Иллюстративный материал представлен 8 таблицами и 48 рисунками, включающими 16 макро-, 15 микрофотографий, 6 эндоскопических снимков, 8 рентгенограмм, 10 графиков и 1 схему. Указатель литературы содержит источников (180 отечественных и 56 иностранных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы экспериментального исследования Экспериментальное исследование выполнено на 90 белых половозре лых лабораторных крысах. Животные перед выполнением эксперимента со держались на карантине в стандартных условиях вивария в течение недели.

Во всех группах эксперимента условия содержания и питания животных бы ли идентичными. Оперативные вмешательства выполнялись с соблюдением правил обращения с животными с осуществлением болезненных процедур под эфирным наркозом.

Распределение животных по сериям эксперимента представлено в таблице 1.

Таблица Распределение материала экспериментального исследования по сериям Сроки исследования (сутки) Итого Серия эксперимента 3 7 14 21 30 60 90 (количество живот ных) Моделирование 4 4 4 2 3 3 3 3 хронической язвы Хроническая 4 4 3 3 3 3 3 язва+имплантация сетки Хроническая язва с перфорацией, пери- 4 4 3 3 3 3 3 3 тонит, имплантация сетки Хроническая язва, - 3 - 3 3 3 - - двурядный шов Всего животных Моделирование хронической язвы желудка осуществлялось по моди фицированной методике Okabe, которая является общепринятой и основана на химическом повреждении стенки желудка 75% раствором уксусной ки слоты (Шалимов С.А. и соавт., 1989). Инъекцию осуществляли инсулиновым шприцом в переднюю стенку дистального отдела желудка после лапарото мии. Для удобства интрамуральной инъекции использовали дугообразно изо гнутые иглы.

В сериях без моделирования перфорации после инъекции кислоты ор ганы вправляли в брюшную полость, которую послойно ушивали.

Для моделирования перфорации в месте инъекции производили сквоз ной прокол стенки желудка сосудистым пинцетом с формированием отвер стия диаметром 0,1 см. После этого аналогично завершали операцию. Через сутки после моделирования язвы с перфорацией под эфирным наркозом вы полняли срединную релапаротомию и пластику перфоративного отверстия полимерной сеткой. Как для пластики перфораций, так и для изучения влия ния имплантации полимерной сетки на течение язвенного процесса исполь зовали идентичную методику подшивания сетки, заключающуюся в наложе нии первого шва на края перфоративного отверстия и через центр сетки, не скольких швов по краям с укрытием сетки прядью большого сальника по следним швом.

В указанные в таблице сроки соответственно сериям исследования жи вотных выводили из эксперимента передозировкой ингаляционного наркоза.

На всем протяжении вскрывали брюшную полость. После макроскопической оценки состояния зоны операции иссекали комплекс из желудка, двенадца типерстной кишки и большого сальника. Желудок для осмотра слизистой оболочки вскрывали по задней стенке – с противоположной от операции сто роны. Производили макрофотосъемку выявленных изменений, после чего материал фиксировали в 10% растворе формалина в течение 2-х суток.

После фиксации из области хирургического вмешательства вырезали кусочки для гистологического исследования, которые заливали в парафин по стандартной методике. Гистологические срезы толщиной 5 – 7 мкм окраши вали гематоксилином и эозином и по Ван Гизон.

Микроскопическое исследование и фотопротоколирование выявленных изменений производили с помощью микроскопа «Микмед-6» оснащенного цифровой камерой «DCM-300». Оценивали тканевой и клеточный состав в зоне язвенных дефектов, динамику их заживления, клеточный состав ин фильтратов вокруг элементов сетки и шовного материала. Для объективиза ции выявленных изменений производили подсчет относительного количества нейтрофилов, лимфоидно-макрофагальных элементов, фибробластов в стан дартной площади препарата на компьютерных изображениях. Подсчет осу ществляли с помощью программы анализа изображений WCIF ImageJ (USA). Количественные данные заносили в электронную таблицу MS Excel, средствами пакета анализа данных которой выполняли статистическую обра ботку. Определяли средние, их ошибки. Достоверность отличий определяли по критерию t Стьюдента при уровне значимости 95% (р 0,05).

Через сутки моделирования перитонита из брюшной полости брали по севы. В результате обнаружен Staphylococcus aureus, чувствительный к эрит ромицину, оксациллину, цефотаксиму, амикацину и меропенему.

Материал и методы клинического исследования Клиническая часть работы выполнялась после завершения эксперимен тальной части, показавшей возможность применения полимерной сетки «Prolene» в интраабдоминальной хирургии и получения положительного ре шения на выдачу патента на разработанный способ.

Группы клинического исследования включали 55 больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацией, находившихся на лечении в МУЗ ГБ № 2 г. Белгорода в период с 2005 по 2007 год. Пациенты были разделены на две группы: контрольная – 38 и ис следуемая – 17 больных.

Исследуемую группу составили пациенты, у которых выполнена пла стика перфоративного отверстия по разработанному нами способу (Патент РФ 2310401 от 20.11.2007). В контрольной группе выполнялось ушивание перфоративного отверстия двурядным швом по общепринятой методике. Все хирургические вмешательства выполнялись при наличии информированного согласия пациентов. Распределение больных по полу, возрасту и группам представлено в таблице 2.

Таблица Структура материала клинического исследования Группа Пол До 40 лет До 60 лет Старше больных Муж 23 12 Контрольная Жен 1 - Всего 24 12 Муж 4 7 Исследуемая Жен 2 - Всего 6 7 Клиническое обследование включало стандартные общеклинические и лабораторные методы, фиброгастродуоденоскопию, ультразвуковое исследо вание брюшной полости, видеолапароскопию, контрастную рентгенографию желудка и двенадцатиперстной кишки. Оценка эффективности хирургиче ского лечения и качества жизни пациентов проводилось по классификации А.Visick (1948) в модификации Ю.М. Панцирева (1987).

Для статистической обработки использовали пакет анализа данных «MS Excel». Вычисляли средние величины, их ошибки. Достоверность отли чий оценивали по критерию t Стьюдента при уровне значимости 95% (р0,05) и с использованием непараметрического критерия Пирсона 2.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Результаты экспериментальных исследований В серии с моделированием ацетатных язв желудка при макро- и микро скопическом исследовании во всех сериях эксперимента происходило фор мирование язвенных дефектов, структура и динамика спонтанного заживле ния которых соответствовали патоморфологии хронических язв у человека.

Через 3-е суток после интрамурального введения уксусной кислоты в месте воздействия у всех животных наблюдались язвенные дефекты слизи стой оболочки диаметром 4 – 6 мм с валикообразными краями и дном, по крытым серо-зеленоватыми и грязно-желтыми некротическими массами.

Микроскопически на данном сроке эксперимента язвенный дефект представ лен широким слоем лейкоцитарно-некротических масс, занимающим до по ловины толщины стенки и проникающим до внутреннего слоя мышечной оболочки. Кнаружи от него определяется слой молодой грануляционной тка ни, стенка желудка на всю толщу инфильтрирована полиморфноядерными лейкоцитами, полнокровная. На 7-е сутки эксперимента макро- и микроско пическая картина язвенных дефектов полностью соответствует патоморфо логическим особенностям хронических язв. Микроскопически определяются все типичные слои хронической гастродуоденальной язвы, отражающие ди намику формирования грануляционной ткани: внутренний лейкоцитарно некротический слой, слой капиллярных петель, слой вертикальных сосудов, слой молодых фибробластов и наружный слой формирующейся фиброзной ткани.

В последующие сроки – на 14-е и 21-е сутки, наблюдается созревание грануляционной ткани и формирование соединительнотканного рубца в об ласти язвы. К 30-и суткам эксперимента выявлены морфологические измене ния, которые позволяют характеризовать наступление заживления язвенных дефектов с полной резорбцией некротических масс, стиханием острых воспа лительных изменений и полной эпителизацией сформированного слоя соеди нительной ткани.

В экспериментальных сериях с использованием полимерной сетки про ведено исследование в двух направлениях: 1) определение влияния имплан тации на серозную оболочку полимерной сетки на заживление язвенных де фектов в сравнении с контрольной серией;

2) изучение заживления перфора тивных язвенных дефектов при их ушивании с использованием полимерной сетки.

При патогистологическом исследовании динамика морфологических изменений в области язв при подшивании сетки не отличалась от таковой в контрольной серии. При имплантации сетки на серозную оболочку в области язв нами не выявлено ее отрицательного влияния на естественное течение репаративных изменений в стенке желудка. Более того, реакция соедини тельнотканных элементов на инородный синтетический материал с его ин капсуляцией сыграли определенную положительную роль. Реактивные изме нения соединительной ткани вокруг сетки развивались в непосредственной близости к формирующемуся фиброзному слою дна язвы и, таким образом, дополняли фибропластические процессы, способствующие заживлению яз венных дефектов.

Мы не наблюдали морфологических изменений, которые могли бы свидетельствовать об аллергическом или иммунопатологическом эффектах ушивания перфоративных язв желудка с использованием проленовой сетки.

В ходе инкапсуляции сетки лимфоидная инфильтрация прогрессивно умень шалась, эозинофильноклеточная инфильтрация была выражена только вокруг полифиламентного шовного материала. Отверстия в сетке прорастали фиб розной тканью и не служили отлогими местами для скопления экссудата.

Положительные результаты получены нами и в сериях с моделирова нием перфорации и суточного перитонита. Отличия между сериями экспери мента с имплантацией сетки без перфорации и при перфорации язв имели количественный характер. Качественно изменения состава клеточных ин фильтратов, отражающих стадии воспалительного процесса идентичны. Не которое отставание процессов организации в серии с перфорацией язв (рис.

1) связано с наличием перитонита и с повторной операционной травмой при выполнении релапаротомии и пластики перфорационного отверстия через сутки после его формирования.

Выраженное фиброзирование вокруг сетки с формированием единого с дном язвы и краями перфорационного отверстия соединительнотканного слоя мы рассматриваем как положительный эффект, заключающийся в ме ханическом укреплении перфорационного отверстия, предотвращающем раз витие реперфорации или рецидива язвы в ближайшем и отдаленном перио дах.

32, 15, 11, 8, 5, 4, 3, 3, 5 0, 1, 1, 0, 0, 0, 0, 3 сут 7 сут 14 сут 21 сут 30 сут 60 сут 90 сут 120 сут Без перфорации Перфорация Рис. 1. Динамика соотношения фибробласты+лимфоциты и макрофаги / по лиморфноядерные лейкоциты (отличия достоверны на 21-е, 90-е и 120-е су тки;

р0,05).

В сравнительном плане нами изучены морфологические изменения при ушивании перфоративных язвенных дефектов двурядным швом. При стерео типности изменений в области язвенного дефекта, отражающих его спонтан ное заживление, выявлены существенные качественные отличия, связанные с деформацией стенки желудка, формированием дупликатур его оболочек, присутствием большого числа элементов полифиламентного шовного мате риала. Только к 60-м суткам в области ушитых двойным швом язвенных де фектов выявлялись морфологические изменения, сопоставимые с заживлени ем язв в других сериях эксперимента на 30-е сутки. Изменения на сроках 90 и 120 суток в связи с очевидными отличиями при ушивании двурядными шва ми нами не исследовались.

Способ ушивания перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки с использованием сетки «Prolene»

На основании полученных экспериментальных результатов нами раз работан и внедрен в клиническую практику способ закрытия язвенных пер фораций полимерной сеткой «Prolene» (Патент РФ № 2310401 от 20.11.2007).

Этапы способа следующие:

1) после лапаротомии перфоративное отверстие вместе с органом вы водится в рану;

3) из сетчатого аллотрансплантата выкраивается лоскут, размер кото рого достаточен для надежной фиксации в пределах здоровых тканей;

4) одним узловым швом ушиваются края язвенного дефекта и фикси руется центр сетки;

5) края сетки фиксируются по краям отдельными узловыми швами;

6) сверху аллотрансплантата укладывается прядь большого сальника, которая фиксируется двумя- тремя швами нитями по углам;

7) санация и дренирование брюшной полости, ушивание лапаротомной раны.

Схематично основные этапы способа показаны на рисунке 2.

Рис. 2. Основные этапы способа ушивания перфоративных язв Результаты клинического применения способа ушивания перфоративных язв Клиническое исследование проведено в двух группах. В первую (кон трольную) группу вошли 38 пациентов, которым в период с 2005 по 2007 го ды проводилось оперативное лечение по общепринятой методике ушивания перфоративного отверстия двурядными узловыми швами с последующей са нацией брюшной полости из лапаротомного доступа.

Вторую – исследуемую группу, составили 17 больных с язвенной бо лезнью осложненной перфорацией и перитонитом, которым была произве дена пластика полимерной сеткой. К пластике полимерной сеткой мы прибе гали в тех случаях, когда во время оперативного вмешательства сталкивались с невозможностью ушивания перфорации традиционным способом (прореза ние швов, выраженная инфильтрация, наличие субкомпенсированного стено за, отсутствие возможности выполнения радикальной операции).

Операция выполнена в 2-х случаях с наличием разлитого перитонита из лапаротомного доступа, в 15 – из мини-доступа с лапароскопической санаци ей брюшной полости.

В раннем послеоперационном периоде язвенный процесс контролиро вался эндоскопически и рентгенологически, контролировалось количество отделяемого по дренажам, температурная реакция, изменения в анализах крови.

По локализации превалировали пилородуоденальные язвы. Язвенные дефекты локализовались в двенадцатиперстной кишке в 45 случаях, что со ставило в целом 81,8 % (92,1% в контрольной группе, 58,8% - в исследуе мой).

Средние сроки госпитализации составили 6,8 часов в исследуемой группе, в контрольной группе давность перфорации составила в среднем 4, часа.

Анализ непосредственных результатов применения разработанного на ми способа ушивания перфоративных язв показал его эффективность в раз личных клинических ситуациях. Ушивание перфораций с применением по лимерной сетки не приводит к дополнительной деформации желудка и две надцатиперстной кишки даже в таких клинически сложных ситуациях, как выраженный инфильтрат, ригидность тканей. Метод позволяет уйти от необ ходимости резекции желудка в технически и тактически невыгодных услови ях. При всех указанных выше клинических условиях метод осуществим с применением миниинвазивных технологий.

В качестве интегральной оценки системных проявлений воспалитель ной реакции нами использован лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) по Кальф-Калифу. В исследуемой группе недостоверно большие величины данного показателя наблюдались до 4-5 суток после операции. В контроль ной группе нормализация ЛИИ наблюдалась на 3-и сутки, в исследуемой на 5-е. Степень экссудативной реакции в брюшной полости мы традиционно оценивали по объему отделяемого по дренажам и его характеру. В первые сутки объем отделяемого был одинаков в обеих группах, затем до 6-х суток в исследуемой группе наблюдался недостоверно (на 15-20 мл) больший объем отделяемого. К концу недели истечение серозного отделяемого из брюшной полости по дренажам прекратилось в обеих группах.

К концу раннего послеоперационного периода (8 – 10 сутки), у девяти больных из контрольной группы язвы не зарубцевались, что составило 23,7%. В исследуемой группе на момент выписки (8 – 10 сутки) проводилось контрольное эндоскопическое и рентгенологическое исследование для доку ментального подтверждения процесса регенерации. При эндоскопии у дан ных больных в эти сроки не выявлено язвенных дефектов в месте перфора ции.

Отдаленные результаты хирургического лечения больных с перфора тивными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки с использованием разработанного нами способа пластики отслежены и объективно оценены в срок до 1 года у 20 больных в контрольной и у 7 в исследуемой группе. Мак симальный срок наблюдения составляет 2 года (1 пациент).

Общая динамика качества жизни в сравниваемых группах представлена на рисунке 3.

Рис. 3. Качество жизни пациентов по шкале Visick (%) Анализ результатов клинического применения разработанного способа ушивания перфоративных язв с использованием полимерной сетки подтвер дил его эффективность и безопасность, как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периодах. Данный метод существенно расширяет воз можности эффективного укрытия перфоративного отверстия в различных клинических ситуациях без значимых структурных и функциональных нару шений в пилородуоденальной зоне. Способ оптимален с позиций органосо храняющего подхода к хирургическому лечению осложненной язвенной бо лезни, поскольку позволяет ушивать перфорации в тех случаях, когда с тра диционной точки зрения необходимы резекционные методы.

Полученные экспериментальные и клинические результаты позволили сделать следующие выводы и предложить практические рекомендации.

ВЫВОДЫ 1. Имплантация полимерной сетки «Prolene» на серозную оболочку же лудка в области хронических экспериментальных ацетатных язв не препятст вует естественной динамике их заживления, при которой формирование рубца и эпителизация наблюдаются к 30-м суткам эксперимента.

2. В сопоставлении с ушиванием язвенных перфораций двурядным швом в эксперименте, при пластике перфоративного отверстия с применени ем полимерной сетки как непосредственно после его создания, так и в усло виях суточного перитонита наблюдается существенно раннее наступление стадии организации. При ушивании двурядным швом некротические и ост рые воспалительные изменения в дне язв сохраняются до 21-х суток, при применении полимерной сетки количественный состав клеточного инфильт рата на данном сроке характеризуется преобладанием фибробластических элементов, составляющих до 77%.

3. Разработанный способ пластики язвенных перфораций применим как при лапаротомном доступе, так и при использовании миниинвазивных тех нологий, расширяя арсенал органосберегающих операций в сложных случа ях.

4. Изученные клинические и лабораторные показатели в раннем после операционном периоде свидетельствуют об отсутствии значимых реакций на полимерную сетку при ее использовании по разработанному способу: пока затели воспалительной реакции в сопоставляемых группах достоверно не от личаются к 6 – 7 суткам. В динамике контрольных эндоскопических и рент генологических исследований в сроки до двух лет не выявлены осложнения вследствие присутствия полимерной сетки в брюшной полости.

5. Применение разработанного нами способа с использованием поли мерной сетки по разработанным показаниям позволило улучшить ближайшие и отдаленные клинические результаты. В отдаленном послеоперационном периоде отсутствие рецидива язвы, отличное и хорошее качество жизни вы явлено у 71,4 % больных (при применении двойного ушивания данный пока затель составил 40%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Полученные в эксперименте и в клинике данные позволяют реко мендовать разработанный нами способ для ушивания гастродуоденальных язв, осложненных перфорацией, в следующих случаях:

• при выраженной инфильтрации прилежащих тканей с угрозой прорезывания швов в пилородуоденальной зоне;

• при невозможности иссечения краев язвы и наложения однорядного шва, а также отсутствии условий выполнения радикальных операций;

• при невозможности ушивания перфоративного отверстия другими традиционными методиками;

• при прорезывании уже наложенных швов во время операции;

• при реперфорации ранее ушитых язв в различные сроки.

2. Размер полимерной сетки подбирается индивидуально в каждом слу чае с расчетом выхода ее краев за пределы периульцерозного инфильтрата для обеспечения ее фиксации в пределах здоровых тканей.

3. На первом этапе с учетом технических условий необходимо свести края язвенного дефекта первым швом с последующим его завязыванием над центром полимерной сетки.

4. После фиксации углов и краев сетки непрерывным швом необходимо укрытие полимерной сетки прядью большого сальника.

Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Морфологические изменения желудка и прилежащих структур при ушивании экспериментальных перфоративных язв с использованием ал лотрансплантатов / А.А. Мигунов, В.Д. Луценко, И.А. Шестаков и др.// Мор фогенез и регенерация: материалы II Интернет-конференции морфологов. – Белгород, 2006. – С. 20 – 23.

2. Возможности применения полимерных сеток при ушивании перфо ративных язв / А.А. Мигунов, И.А. Шестаков, В.Д. Луценко, А.А. Должиков // Сб. материалов конф.: «Актуальные вопросы неотложной хирургии» и пленума проблемной комиссии «Неотложная хирургия» РАМН. – М.;

Курск, 2007. – С.157 – 158.

3. Мигунов, А.А. К применению синтетических материалов в хирургии осложненной язвенной болезни желудка / А.А. Мигунов, В.Д. Луценко, А.А.

Должиков // Вестник хирургической гастроэнтерологии. – 2007. – №3. – С.

120.

4. Применение полимерных эндопротезов при ушивании перфоратив ных язв желудка (экспериментально – морфологическое исследование) / А.А.

Мигунов, В.Д. Луценко, И.А. Шестаков и др.// Верхневолжский медицинский журнал. – 2007. – Вып. 1 – 2. – С. 71 – 72.

5. Применение синтетических сетчатых материалов для укрепления швов желудочно-кишечного тракта (экспериментально-морфологическое ис следование) / А.А. Мигунов, В.Д. Луценко, А.А. Должиков, И.А. Шестаков // Материалы Межрегион. науч. – практ. конфер. с междунар. участием «Акту альные вопросы современной хирургии». – Воронеж, 2007. – № 30 (зарегист рированное электронное издание).

6. Экспериментальная разработка способа ушивания перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки с использованием полимерной сетки/А.А. Мигунов, В.Д, Луценко, И.А.Шестаков, А.А. Должиков. - Кур ский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». – 2008. – №4. – С.5-15.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ ЯБ – язвенная болезнь ДПК – двенадцатиперстная кишка ПДЗ – пилородуоденальная зона Г+Э – гематоксилином и эозином ПДС – пилородуоденальный стеноз МИТ – миниинвазивные технологии

 




 
2013 www.netess.ru - «Бесплатная библиотека авторефератов кандидатских и докторских диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.