Медицинский университет удк 616.62-007.46-089.8-053.2 аверин василий иванович хирургическое лечение экстрофии мочевого пузыря у детей автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медици
Строцкий Александр Владимирович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой урологии, анестезиоло гии и реаниматологии УО «Белорусский госу дарственный медицинский университет» Бродко Георгий Александрович, доктор медицинских наук, заведующий дет ским ортопедо-травматологическим отделением ГУ «Белорусский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Оппонирующая организация:
УО «Гродненский государственный медицинский университет» Защита состоится ноября 2007 года в 13.00 часов на заседании Совета по защите диссертаций Д 03.18.08 при УО «Белорусский государственный ме дицинский университет» по адресу: 220116, г. Минск, пр-т Дзержинского, (тел. 272-55-98).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке УО «Белорусский гос ударственный медицинский университет».
Автореферат разослан «_»2007 года.
Ученый секретарь совета по защите диссертаций, кандидат медицинских наук, доцент В.Н. Альхимович ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы диссертации.
Несмотря на значительные достижения современной медицины, экстро фия мочевого пузыря (ЭМП) до настоящего времени остается наиболее тяже лым пороком развития нижних мочевыводящих путей. При этом пороке отсут ствует передняя стенка мочевого пузыря (МП) и передняя брюшная стенка в его проекции.
Классическая ЭМП у мальчиков, как правило, сопровождается эписпади ей, диастазом лонного сочленения, гипоплазией или отсутствием предстатель ной железы и семенных пузырьков, а в тяжелых случаях – расщеплением и диа стазом кавернозных тел полового члена и мошонки.
У девочек уретра расщеплена, передняя спайка больших и малых поло вых губ отсутствует. Клитор разделен на две половины. Большие и малые по ловые губы растянуты в виде буквы V и находятся под углом от 30°до 90°.
Вход во влагалище смещен кпереди и зияет [К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер, 1999;
P.P. Kelalis et al., 1992;
R.E. Gross, 1970].
Данной аномалии часто сопутствуют одно-и двусторонние паховые гры жи, крипторхизм, слабость анального сфинктера, выпадение прямой кишки, иногда аноректальные пороки, недоразвитие крестца и копчика, миелодиспла зия [Г.Л. Александрович, И.Е. Манюрина, 1960;
Д.О. Атакулов, А.И. Ленюш кин, 1983;
М.И. Бялый, 1955;
Г.П. Доброхотова, 1958;
А.Я. Духанов, 1960;
A.
Senayh et al., 2004;
A. Candia, 1982;
K.A. Schulze et al., 1985;
M.D. Stringer et al., 1994;
P.C. Vasudevan et al., 2006;
S.M. Zivkovic, 1977].
Постоянное недержание мочи приносит большие страдания больным и их родителям, требует тщательного ухода за детьми, а непосредственный и посто янный контакт верхних мочевыводящих путей с внешней средой через устья мочеточников приводит к хроническому пиелонефриту [Г.А. Баиров, 1966;
А.Я.
Духанов, 1960;
В. А. Ковалев и соавт., 2006;
R.J. Aadalen et al., 1980;
S.J.Hyun 2006;
W.G. Reiner, J.P. Gearhart, 2006].
Отдел детской урологии институтской клиники Johns Hopkins в Балтимо ре, который успешно занимается проблемой лечения ЭМП, проводит ежегод ные семинары с больными и их родителями, куда съезжаются пациенты не только со всех концов США, но и с других континентов. На этих встречах па циентов информируют о новых достижениях в лечении этого порока, помогают социальной адаптации, оказывают психологическую и медицинскую помощь [J.P. Gearhart, 1991;
J.P. Gearhart, R.D. Jeffs, 1989;
B.H. Lowentritt et al., 2005].
В русскоязычной и зарубежной литературе опубликовано немало работ, посвященных данной патологии [Банников, 1988. Е.Л. Вишневский и соавт., 1995;
С.А. Казачков, 1990;
И.О. Македонский, 2006;
В. А. Ковалев и соавт., 2006;
И.Б. Осипов, 1996;
Ю.Ф. Исаков и соавт., 1995;
А.В. Шуваев, 1997;
B.
Kulkarni et.al., 2002;
K. Bharati et al., 2004;
P. Caione et al., 2005;
M. Riccabona et al., 2003;
J.P. Gearhart, A.D. Baird, 2005]. Многие аспекты проблемы обсужда лись на 1-ой Российской научно-практической конференции по детской уроло гии (Москва, 1999), симпозиуме «Реконструктивная и пластическая хирургия» (Москва, 2001), конференции Балтийской ассоциации детских хирургов (Рига, 2000 и 2006).
На Европейских конгрессах детских хирургов, проходивших в Туре (Франция, 2003), Гданьске (Польша, 2005), Маастрихте (Нидерланды, 2006), Турине (Италия, 2007), проблеме ЭМП и эписпадии были посвящены целые секционные заседания.
Клиническая картина и диагностика ЭМП не представляют трудностей.
Диагноз ставится сразу же после рождения ребенка. В настоящее время значи тельно улучшились результаты лечения этого порока. Многим детям он ради кально корригируется в первые двое-трое суток после рождения, снижена ле тальность в послеоперационном периоде, у большинства пациентов удается ликвидировать недержание мочи, активно ведутся поиски профилактики осложнений со стороны верхних мочевых путей (ВМП), увеличена средняя продолжительность жизни. Этому способствовали работы А.И. Михельсона, 1951 – 1970;
В.А. Мохорта, 1974;
С.Я. Долецкого, 1964 – 1984;
Г.А. Баирова, 1966 – 1986;
И.Б. Осипова, 1996, А.В. Шуваева, 1997, H.H. Young, 1942, P. Mi trofanoff, 1980;
P. Frey, J. Cohen, 1989;
P.D. Sponseller, 1991;
J. Pippi Sale, 1998;
J.P. Gerhart, R.D. Jeffs, 1989-2006. Однако внимание к данной проблеме не осла бевает. Это связано с тем, что остается немало спорных и нерешенных вопро сов, чем и обусловлен живой интерес детских хирургов и урологов всего мира к этой патологии.
Продолжается дискуссия о целесообразности реконструктивно пластических операций при данном пороке развития. Остается спорной хирур гическая тактика при малых размерах открытого МП. Имеются разногласия и по вопросу о целесообразности антирефлюксных операций при пластике шейки МП. Окончательно не решен вопрос о необходимости сведения лонных костей в комплексе оперативного лечения больных с ЭМП Несмотря на то, что история изучения этого врожденного порока разви тия уходит в глубь веков и насчитывает около 100 различных методов и моди фикаций хирургических вмешательств, до настоящего времени нет патогенети ческого обоснования показаний к той или иной операции. Так, по данным раз ных авторов [M. Riccabona et al., 2003;
K.A. Mteta et al., 2000], количество не удовлетворительных результатов при оперативной коррекции данного порока развития колеблется от 40 до 90%. Самой сложной медико-социальной пробле мой в реабилитации больных с ЭМП на сегодняшний день является ликвидация недержания мочи [С.А. Казачков, 1990;
И.Б. Осипов, 1996;
А.В. Шуваев, 1997;
A.T. Hafez et al., 2001;
P.D. Mouriquand et al., 2003;
S.A. Alpert et al., 2005;
A.D.
Baird et al., 2005]. Наиболее плохие результаты наблюдаются у детей после ре конструктивно-пластических операций и при отведении мочи в кишечник, ко гда ЭМП сочетается с аноректальными пороками развития. Подавляющее большинство таких пациентов страдают постоянным недержанием мочи. Толь ко в редких случаях они нормально удерживают мочу, при этом у них развива ются различные осложнения [И.Б. Осипов, 1996;
А.В. Шуваев, 1997;
M. Megalli, J.K. Lattimer, 1973;
J.P.Gerhart et al., 1991, 1993;
R. Mathews et al., 2003;
J.G. Bor er et al., 2005;
A.T. Hafez et al., 2005].
Нет исследований, обобщающих клинико-морфологическую и функцио нальную характеристику данного врожденного заболевания. Отсутствуют еди ные критерии комплексной оценки отдаленных результатов, основанных на изучении функции сформированного МП, сфинктерного аппарата прямой киш ки, ВМП до и после остеотомии с «замыканием» тазового кольца. Не разрабо таны рекомендации по вопросам послеоперационной реабилитации этих боль ных. Противоречивость данных, представленных в литературе различными ав торами, не позволяет окончательно определить подход к выбору вида и способа лечебной тактики, посредством которых возможно достигнуть максимальной эффективности и однозначно относиться к определенному типу оперативного вмешательства.
Изложенное выше свидетельствует об актуальности и важности для науки и практического здравоохранения дальнейшей разработки методов хирургиче ского лечения детей с ЭМП. Важнейшими вопросами остаются: 1) выбор опти мального срока оперативного вмешательства;
2) способа хирургической кор рекции порока;
3) снижение числа послеоперационных осложнений;
4) улуч шение функциональных результатов, а отсюда и качества жизни этих пациен тов.
Связь работы с крупными научными программами, темами Диссертационная работа выполнялась в рамках комплексной научно исследовательской работы кафедры детской хирургии БГМУ «Разработка ме тодов диагностики и хирургического лечения экстрофии мочевого пузыря у де тей» № государственной регистрации 2005421 от 1.03.2005 г.
Цель и задачи исследования Разработать дифференцированный подход к выбору метода хирургиче ской коррекции ЭМП у детей с учетом патогенетических механизмов формиро вания порока для улучшения функциональных результатов лечения, качества жизни и социальной адаптации этих больных.
Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие основные задачи:
1. Разработать критерии комплексной оценки хирургического лечения де тей с ЭМП на основании изучения отдаленных результатов.
2. Изучить морфологические изменения в экстрофированной стенке МП и решить вопрос о критериях пригодности ее для реконструктивно-пластических операций.
3. Определить частоту и выраженность нарушений замыкательной функ ции анальных сфинктеров у больных с ЭМП без остеотомии таза и после ее вы полнения.
4. Разработать показания к остеотомии таза и оптимальный метод фикса ции лобковых костей.
5. Обосновать преимущества отведения мочи в просвет изолированной толстой кишки перед другими методами отведения ее в кишку (кишечной де ривации мочи).
6. Обосновать и разработать метод комбинированной пластики МП из разнородных тканей (кишечного сегмента) и управляемого отведения мочи че рез аппендикоцистостому.
7. Разработать рабочую классификацию ЭМП и обосновать показания к реконструктивно-пластическим операциям в зависимости от степени морфо функциональных нарушений тазовых органов.
Научная новизна и значимость полученных резуль татов Впервые проведена комплексная оценка отдаленных результатов лечения детей с ЭМП на основе объективного исследования функции исходного и АМП, ВМП и сфинктерного аппарата прямой кишки.
Разработана рабочая классификация ЭМП, что позволило дифференциро ванно подходить к выбору метода оперативного лечения детей с данной пато логией;
определять показания для дополнительных хирургических вмеша тельств и их последовательности, а также способы и объем консервативных ме роприятий после пластики МП собственными тканями, кишечной пластики и при АМП.
Получены новые данные по морфологии экстрофированной стенки МП, свидетельствующие о врожденных и приобретенных нарушениях ее структуры определяющих степень пригодности для пластики МП собственными тканями.
Впервые разработан научный подход к определению степени тяжести ЭМП у новорожденных на основании морфологических и функциональных расстройств органов малого таза, расхождения лонных костей и тяжести сопут ствующих аномалий.
Обоснована целесообразность операции цистопластики сегментом кишки и аппендикоцистостомии при сочетании ЭМП с аноректальной патологией;
ан тирефлюксным операциям при формировании МП из собственных тканей;
остеотомии, сведению и фиксации лонных костей («замыканию» тазового кольца) вне зависимости от степени порока и метода оперативного лечения.
Впервые установлено, что при отведении мочи в кишечник ретроградное распространение мочи по кишечнику зависит от степени расхождения лонных костей и мышц тазового дна. А это расширяет площадь контакта мочи со сли зистой толстой кишки, что приводит к увеличению всасывания мочи.
Разработана программа медицинской реабилитации детей после различ ных операций при ЭМП.
Впервые научно обоснована и разработана необходимость остеотомии костей таза в комплексном лечении ЭМП. Получен патент № 1952 (22) 2004.07.07 на «Устройство для накостного остеосинтеза и фиксации лобковых костей» и Уведомление о положительном результате предварительной экспер тизы на изобретения: 1. № а 20041159, 2004.12.09. «Пластика пупка у детей с экстрофией мочевого пузыря»;
2. № а 20070300, 2007.03.22. «Способ хирурги ческого лечения недержания мочи у мальчиков»;
3. № а 20070301, 2007.03.22.
«Способ хирургического лечения недержания мочи у девочек».
Практическая значимость полученных результатов Разделение пациентов на 3 клинические группы: 1-я – новорожденные, которым выполняется первичная пластика МП с последующими реконструк тивно-пластическими операциями на шейке МП и мочеточниках, 2-я – больные, которым формируется АМП из сигмовидной и прямой кишки с уретеросигмо анастомозом (УСА), 3-я – дети, которым выполняется первичная пластика МП с последующей цистопластикой сегментом кишки и аппендикоцистостомией, позволяет осуществить патогенетически обоснованный выбор метода опера тивного лечения, что обеспечивает хорошие функциональные результаты и улучшение качества жизни этих пациентов.
Выявленные патогенетические особенности нарушения функции МП по сле реконструктивно-пластических операций позволяют осуществлять диффе ренцированную медикаментозную коррекцию его накопительной и эвакуатор ной способности.
Внедрение в практику модифицированных способов пластики МП, сфинктера и уретры местными тканями, а также оригинального способа после операционного ведения пациентов, позволило значительно сократить количе ство неудач и осложнений реконструктивно-пластических вмешательств.
Министерством Здравоохранения Республики Беларусь издана инструк ция по применению: « Тактика ведения больных экстрофией мочевого пузыря на до операционном и после операционном периоде», где впервые подробно изложены рекомендации для врачей родильных домов, транспортной бригады новорожденного, педиатров, урологов и детских хирургов поликлиник по дис пансерному наблюдению за детьми с ЭМП.
Экономическая значимость работы Использование разработанных подходов в определении рациональной хирургической тактики улучшило качество диагностики и результаты лечения у пациентов с ЭМП. Это позволило сократить длительность пребывания больных в стационаре. Если раньше ребенок находился в отделении интенсивной тера пии и реанимации 12 ± 3,4 суток, а в ДХЦ 62,2 ± 3,9 суток, то в настоящее вре мя 6,8 ± 1,2 суток и 54,7 ± 3,4 суток соответственно. А учитывая, что в среднем койко-день в отделении реанимации обходится в 200 тысяч белорусских руб лей, то экономический эффект составляет около 1 миллиона на одного пациента только по отделению интенсивной терапии.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Пациенты с ЭМП делятся на 3 клинические группы, каждая из которых отражает глубину поражения нейромышечных структур стенки органа, величи ну диастаза лонных костей и дефекта передней брюшной стенки, нарушение замыкательной функции анальных сфинктеров, а также количество и тяжесть сопутствующих пороков развития.
2. ЭМП – это сложный, комбинированный порок развития нижних моче выводящих путей и костей таза, который сочетается с аномалиями и врожден ными заболеваниями нижних отделов передней брюшной стенки, органов мо шонки, тазового дна и каудального отдела позвоночника.
3. Разработана и внедрена в клиническую практику новая концепция вы бора метода оперативного лечения ЭМП у детей.
4. Всем пациентам с ЭМП показана остеотомия костей таза с пластикой лонного сочленения и антирефлюксными операциями на терминальном отделе мочеточников.
5. Наиболее физиологичным способом хирургической коррекции ЭМП является первичная пластика МП из местных тканей. Вмешательство необхо димо выполнять в первые двое суток после рождения ребенка и сочетать со сведением лонных костей 6. Предлагаемые реконструктивно-пластические операции у пациентов с ЭМП позволяют достичь хороших функциональных и косметических результатов.
Личный вклад соискателя Все разделы диссертации выполнены автором самостоятельно. Диссер тантом проведен патентно-информационный поиск, сформулированы цель и задачи исследования, определены пути их достижения, объем исследований, избраны и освоены методики исследования. Автор самостоятельно изучил ме тоды и отдаленные результаты лечения пациентов с ЭМП по историям болез ней урологического отделения 4-ой клинической больницы за 25 лет (с 1959 по 1984 г.), проводил все хирургические вмешательства у пациентов с ЭМП в ДХЦ, принимал участие в большинстве клинико-лабораторных, морфологиче ских и специальных методов исследования. Самостоятельно проведена стати стическая обработка полученных данных, анализ, интерпретация результатов исследований и формулировка выводов. Участие соавторов представлено в опубликованных работах.
Диссертация выполнялась на кафедре детской хирургии УО «Белорус ский государственный медицинский университет», Белорусском центре детской хирургии на базе ЛПУ «1-я ГКБ» и городского Патологоанатомического бюро г. Минска.
Апробация результатов диссертации Материалы диссертации были доложены на заседаниях общества хирур гов (Минск, 1998;
2001;
2006), урологов (Минск, 1998), травматологов (Минск, 1999), патоморфологов (Минск, 2004);
международной научной конференции, посвященной 40-летию ГрГМИ (Гродно, 1998);
международном симпозиуме «Польско-Белорусские дни хирургии» (Белосток, 1999);
республиканской кон ференции, посвященной 30-летию кафедры детской хирургии МГМИ «Совре менные достижения детской хирургии (Минск, 1999);
международном конгрес се травматологов-ортопедов России (Ярославль, 1999);
международной научно практической конференции «Проблемы детской хирургии нового века», посвя щенной 25-летию кафедры детской хирургии ГрГМУ (Гродно, 2001);
«Белорус ско-Польские дни хирургии» (Гродно, 2001);
юбилейной научной конференции «Актуальные вопросы современной медицины», посвященной 80-летию БГМУ (Минск, 2001);
юбилейной конференции детских хирургов «Настоящее и буду щее детской хирургии», посвященной 70-летию кафедры хирургических болез ней детского возраста Российского ГМУ (Москва, 2001);
симпозиуме «Рекон структивная и пластическая хирургия» (Москва, 2001);
VII съезде акушеров гинекологов и неонатологов Республики Беларусь (Гродно, 2002);
Польско Белорусском симпозиуме по урологии (Белосток, 2002);
международной науч но-практической конференции «Достижения и перспективы детской хирургии» (Санкт-Петербург, 2002);
ХI, XII и XIII съездах хирургов Беларуси (Гродно, 1995;
Минск 2002;
Гомель 2006);
X, XI и XII съездах детских хирургов Польши (Гданьск, 2000;
Вроцлав, 2003;
Лодзь, 2006);
международной научно практической конференции детских хирургов Украины (Львов, 2003);
II Бело русско-Американской научно-практической конференции «Христианство и ме дицина», «Актуальные проблемы медицины», посвященной 18-летию ката строфы на ЧАЭС (Гомель, 2004);
Республиканской научно-практической кон ференции по детской хирургии «Актуальные вопросы детской хирургии» (Мо гилев, 2005);
всеармейской международной конференции, посвященной 200 летию государственного учреждения «432 ордена Красной Звезды главного во енного клинического госпиталя Вооруженных сил РБ» (Минск, 2005);
конфе ренциях Балтийской ассоциации детских хирургов (Рига, 2000;
2006);
V Рос сийском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2006);
I Всеукраинском конгрессе детских хирургов с международном участием «Современные лечебно-диагностические технологии в хирургии дет ского возраста» (Винница, 2007).
Опубликованность результатов диссертации По теме диссертации опубликована 61 работа: учебно-методическое по собие – 1, инструкция по применению – 1, статей в журналах (Беларусь, Укра ина, Россия, Латвия, Польша) – 27, статей в рецензируемых сборниках науч ных трудов – 20, тезисов докладов съездов, конференций, симпозиумов – 8, описание изобретений к патентам и заявкам на изобретение – 4.
Получены патент № 1952 (22) 2004.07.07 на «Устройство для накостного остеосинтеза и фиксации лобковых костей» и Уведомление о положительном результате предварительной экспертизы на изобретения: 1. № а 20041159, 2004.12.09. «Пластика пупка у детей с экстрофией мочевого пузыря»;
2. № а 20070300, 2007.03.22. «Способ хирургического лечения недержания мочи у мальчиков»;
3. № а 20070301, 2007.03.22. «Способ хирургического лечения недержания мочи у девочек».
Среди опубликованных работ 53 (86,9%) не имеют соавторов. Общее ко личество страниц опубликованных материалов 212, что соответствует 8,75 ав торских листа.
Структура и объем диссертации Диссертационное исследование изложено на 167 страницах компьютер ного текста и состоит из введения, общей характеристики работы, 6 глав, за ключения, списка использованных источников, включающего 4 отечественных, 82 русскоязычных, 248 зарубежных и 61 авторскую работу. Диссертация иллю стрирована 19 таблицами и 81 рисунком.
О С Н О В Н О Е С О Д Е Р Ж А Н И Е Р А БО Т Ы Материалы и методы исследования В основу работы положены результаты обследования и оперативного ле чения 47 детей с ЭМП, в возрасте от 2 суток до 18 лет, поступивших в ДХЦ с 1989 по март 2007 г. Мальчиков было – 32, девочек – 15. Больше половины де тей (25) поступило в период новорожденности, точнее, в первые 3 суток после рождения. Пациенты до 3 лет составили 78,7%. Дополнительно выполнен ана лиз методов лечения 80 больных с ЭМП находившийся на лечении в урологи ческом отделении 4–ой клинической больницы г. Минска до 1989 года.
Для контроля за больными с ЭМП использовались общеклинические и лабораторные методы исследования: определялись истинный pH артериолизи рованнной крови, стандартный бикарбонат, парциальное давление углекислого газа крови. Для изучения причины метаболического ацидоза определяли ани онный промежуток (АП) по общепринятой формуле:
АП ммоль/л = Na (НСО3- + Cl).
Одновременно определяли содержание электролитов в плазме крови.
Гомеостатическая роль почек в поддержании кислотно-основного состоя ния (КОС) и электролитного состава плазмы известна. Поэтому изучение КОС и электролитов крови у всех больных свидетельствовало о состоятельности по чечной функции по регуляции КОС и электролитного баланса и тем самым поз волило отражать физиологичность оперативного вмешательства.
Для выяснения состояния и функции почек, наличия инфекции и соче танных пороков развития ВМП проводилось так же комплексное ультразвуко вое, рентгенологическое и функциональное обследование. Для выбора способа лечения и оценки отдаленных результатов реконструктивно-пластических опе раций при ЭМП проводилось уродинамическое исследование нижних мочевы водящих путей и изучение функции сфинктерного аппарата прямой кишки сфинктерометрическим методом.
Уродинамические исследования нижних мочевыводящих путей проводи лись на уродинамическом аппарате Duet Logic, SN 3155, выпущенном фирмой Medtronic в 2004 г. Цистометрию выполняли при естественном и ретроградном наполнении МП.
Функция МП определялась в положении лежа при скорости жидкостного потока 30 мл в минуту.
Интерпретация полученных данных проводилась комплексно на основа нии анализа абсолютных величин объема МП, внутрипузырного давления, а также характера кривой, отражающей взаимосвязь этих параметров.
Сфинктерометрическое исследование применялось для измерения силы сфинктеров в граммах в покое и при волевом сокращении.
– сила = волевой силе удержания – сила удержания в покое, то есть – это резервная сила сфинктеров мышц тазового дна к удержанию со держимого кишки.
Кроме того, использовали морфологическое исследование стенки МП, которое проведено в 29 наблюдениях (возраст пациентов от 2 дней до 15 лет). В качестве биопсийного материала использовались слизисто-мышечные лоскуты МП, взятые во время реконструктивно-пластической операции с краев в обла сти шейки при формировании сфинктера и полнослойная стенка экстрофиро ванного МП при операциях отведения мочи в толстую кишку (5 наблюдений).
Для оценки достоверности полученных результатов весь цифровой мате риал подвергали математической обработке на персональном компьютере с применением пакета статистических программ Excel 97 и Biostatistics version 4.03. Для построения графических изображений использованы существующие общецелевые пакеты прикладных программ.
Клиническое обследование Клиническая диагностика ЭМП основывалась на местных проявлениях порока, а именно – задняя стенка открытого МП выпячивалась в виде своеоб разной вентральной грыжи полусферической формы, покрытой слизистой обо лочкой. В спокойном состоянии в горизонтальном положении или во сне стенка МП самостоятельно вправлялась в полость малого таза и тогда были видны ис тинные размеры дефекта передней брюшной стенки. Размеры экстрофирован ного МП оценивались при натуживании или плаче ребенка, когда стенка эваги нировалась. В нижней части ее видны устья мочеточников. Они щелевидной или точечной формы. Моча выделялась постоянно порциями или по каплям.
Поверхность слизистой оболочки гладкая, блестящая. Пуповинный остаток ис ходит из верхнего края расщелины, после его отпадения рубец сливался с вер хушкой открытого МП, пупок отсутствовал.
Пальпация слизистой оболочки болезненна, что связано с наличием в стенке МП рецепторов тактильной, температурной и болевой чувствительно сти. Через несколько дней после рождения у всех детей с ЭМП развивался ци стит, что, несомненно, связано с попаданием инфекции на открытую слизистую оболочку. Но главным фактором, по нашему мнению, является раздражение подгузниками, памперсами или салфетками. Прикладывание салфеток, смочен ных антисептическим раствором, вазелиновым или другими маслами не защи щал слизистую оболочку от воспаления, а, наоборот, травмируя ее, способство вал кровоточивости и проникновению инфекции.
При ЭМП всегда наблюдался диастаз между лобковыми костями. Он обу словлен расхождением гипоплазированных костных структур. Отсутствие за мкнутого тазового кольца влиял в дальнейшем на развитие таза, осанки, поход ки. Среди наблюдавшихся больных расхождение лобковых костей составляло от 30 до 140 мм, что характеризовало степень тяжести порока развития. Прямой зависимости величины диастаза от возраста больных не отмечено. Средняя ве личина диастаза составила 53,7±3,1 мм. ЭМП всегда сопровождалась эписпади ей. Мошонка уплощена, яички, чаще всего, находились в паховых каналах. Од нако при пальпации легко низводились в мошонку.
У девочек уретра расщеплена, передняя спайка больших и малых поло вых губ отсутствовала. Клитор разделен на две половины. Большие и малые половые губы растянуты в виде буквы V и находились под углом от 30°до 90°.
Вход во влагалище был смещен кпереди и зиял.
Результаты исследования В зависимости от тактики и методов лечения ЭМП все больные условно разделены на 4 группы:
I группа – 20 детей. У 19 была выполнена первичная пластика МП соб ственными тканями в период новорожденности, из них у 11 – с остеотомией та за. У одного ребенка первичная пластика была выполнена в возрасте 2 лет в од ной из клиник России.
У данной клинической группы были выявлены следующие сопутствую щие пороки развития: аномалии позвоночника (незаращение дужек крестцовых позвонков) у 1 ребенка, одно – и двусторонняя паховая грыжа у 9 детей, крип торхизм у 2, дисплазия тазобедренных суставов и врожденный подвывих бедер у 6, задержкой психомоторного развития (ЗПМР) с гидроцефальным синдро мом у 2, комбинированный порок сердца с situs viscerum inversus у 1, мультики стозная дисплазия левой почки у 1, атрезия преддверия влагалища у 1, эпители альная копчиковая киста у 1, экстрофия клоаки (ЭК) у 2 детей.
II группа – 13 детей. Им была выполнена остеотомия костей таза и реим плантация мочеточников в созданный АМП. Последний формировался из пря мой и участка сигмовидной кишки на первых этапах работы по методике Мельникова-Баирова – 5 пациентов, позже – по методике Ситковского в нашей модификации – у 8.
В этой группе выявлены следующие сопутствующие пороки развития. У 3 детей отмечена дисплазия позвоночника – незаращение дужек позвонков гру допоясничного и крестцового отделов. Паховые грыжи имели 8 пациентов, 5 – односторонние и 3 – двусторонние. У 4 мальчиков отмечен крипторхизм. Гипо плазия почки у 2 и по одному больному с врожденным подвывихом бедер, эпи телиальным копчиковым ходом и ЗПМР.
III группа – 4 детей, им были выполнены первичная пластика МП, остео томия костей таза и различные реконструктивно-пластические операции с уве личением МП сегментом кишки и аппендикоцистостомией для периодической очищающей катетеризации.
В данной клинической группе обращает на себя внимание большое коли чество и тяжесть сопутствующих пороков развития позвоночника, терминаль ного отдела толстой кишки, пороки развития женских половых органов, МП, двусторонняя паховая грыжа.
IV группа – 80 пациентов, оперированных в урологическом отделении 4– ой клинической больницы г. Минска до 1989 года. Независимо от возраста всем им был выполнен везикосигмоанастомоз (ВСА) или УСА.
Распределение больных по виду оперативного вмешательства и возрасту на момент операции представлено в таблице 1. Из нее видно, что основная мас са детей – 73,5% оперированы в возрасте до 3 лет. Первичная пластика МП вы полняется в настоящее время в период новорожденности.
Таблица 1 – Распределение больных по виду оперативного вмешательства и возрасту на момент первичной операции Возраст ВСЕГО Новорожден Старше 16 лет ные Вид операции До 1 1-3 4-7 8- года года лет лет Михельсона-Майдля 52 14 10 4 ВСА и УСА Мельникова - Баирова, 10 1 2 Ситковского Первичная пластика 19 1 МП Реконструктивно пластические операции 2 1 1 и аппендикоцистостомия 21 1 64 15 12 4 ИТОГО 17,9% 0,9% 54,7% 12,8% 10,3% 3,4% 100% Отдаленные результаты после оперативных вмешательств по поводу ЭМП изучены у 92 (78,6%) пациентов в сроки от 9 месяцев до 25 лет.
Реконструктивно-пластические операции при экстрофии мочевого пузыря Первичная пластика мочевого пузыря Наиболее благоприятный возраст для проведения первичной пластики МП собственными тканями – период новорожденности, что обусловлено:
а) отсутствием инфицирования ВМП и воспаления слизистой МП;
б) отсутствием перерождения пузырного эпителия и мышечного слоя экстрофированного МП, в) из-за податливости костей таза сближение лонных костей у новорож денных в первые двое, трое суток может быть достигнуто без остеотомии;
г) операция, произведенная в первые часы и дни жизни, предохраняет от восходящей инфекции;
д) нормализация анатомических соотношений ведет к гармоничному раз витию ребенка.
В ДХЦ первичная пластика МП собственными тканями выполнена 23 па циентам.
Создание искусственного (артифициального) мочевого пузыря из прямой и сигмовидной кишки При невозможности использовать МП в качестве резервуара при ЭМП мы вначале применяли кишечное отведение мочи по методике Дюамеля-Баирова – 5 детей. Из них 4 мальчика и 1 девочка. Однако изучение отдаленных результа тов показало, что отсутствие фиксации межрезервуарной перегородки приводит к смещению ее вверх и вследствие этого всегда имеется смешивание мочи и ка ла по типу клоаки. С целью устранения этого недостатка нами применялась операция Н.Б.Ситковского с разработанными в клинике изменениями и допол нениями. По этой методике оперировано 8 детей, 7 мальчиков и 1 девочка.
Модификация заключалась в методике реимплантации мочеточников, ко торые отсекались в предпузырном отделе, и производилась раздельная имплан тация их в кишечный резервуар по заднебоковым поверхностям в субмукозном антирефлюксном тоннеле, который формировался путем рассечения и препа ровки серозной и мышечной оболочки сигмовидной кишки на протяжении 4 – см. Дистальный конец их заворачивался на 180° слизистой оболочкой наружу и подшивался четырьмя швами к слизистой оболочке кишки. Таким образом, мо четочник инвагинировался в просвет кишки в виде дупликатуры. Стенка кишки над мочеточниками ушивалась. После чего мочеточники интубировались кате терами, которые выводились наружу через анальное отверстие. Катетеры фик сировались к слизистой кишки кетгутом, к коже капроном. Кишка ушивалась двухрядным швом.
Расположение дистальной части мочеточников в мышечном тоннеле, об разованном в стенке кишки, обеспечивало тоническое сокращение гладкомы шечных элементов сформированного соустья. Инвагинационное погружение мочеточников в просвет кишки способствовало заживлению анастомозов пер вичным натяжением и препятствовало их рубцовому сужению. В результате формировалось мочеточниково-кишечное соустье с антирефлюксной защитой, то есть создавались условия его функционирования близкие к физиологиче ским. Сохранение нервно-мышечного аппарата прямой кишки достигалось ин траректальным низведение сигмовидной ободочной кишки. Низведенная кишка оказывалась расположенной внутри лонно-прямокишечной петли, внутреннего и наружного сфинктеров заднего прохода, а предложенная нами фиксация меж резервуарной перегородки предотвращало ее смещение, что препятствовало смешиванию мочи и кала. Это в свою очередь предупреждало инфицирование ВМП.
Реконструктивно-пластические операции при малых разм е рах экстрофированного мочевого пузыря Необходимость энтероцистопластики и ее эффективность обосновыва лась и оценивалась уродинамическим исследованием нижних мочевыводящих путей.
У всех 4 пациентов до цистопластики был выявлен гиперрефлекторный незаторможенный МП. На рисунке 1 видно, что при объеме наполнения МП более 40 мл отмечались высокоамплитудные незаторможенные сокращения детрузора и очень маленькая физиологическая емкость МП – 102 мл, при воз растной норме 330 мл. После выполнения энтероцистопластики при наполне нии МП со скоростью 30 мл/мин ощущение позыва своевременное. Незатор моженных колебаний детрузора не выявлено. Тонус необладдера в пределах нормы, максимальная цистометрическая емкость МП 318 мл, что соответствует возрасту, то есть она имеет норморефлекторный адаптированный МП (рисунок 2). Объем МП после цистопластики увеличился в 3 раза.
Реконструктивно-пластические операции при сочетании экстрофии мочевого пузыря с аноректальными пороками При сопутствующих аноректальных пороках практически не удается до биться стойкого произвольного удержания мочи при пересадке мочеточников в АМП. Поэтому мы использовали последнюю возможность на пути социальной реабилитации этих детей – это операцию Митрофанова. Данная операция, в нашей модификации, выполнена 4 детям, одному мальчику и 3 – девочкам.
Рисунок 1 – Уродинамическое исследование МП до цистопластики Рисунок 2 – Уродинамическое исследование МП после цистопластики Для исключения стенозирования выходного отверстия ЧО нами предло жена методика наложения анастомоза между ЧО и кожей. При наложении ана стомоза между основанием червеобразного отростка и брюшной стенкой вы краивался кожный V-образный лоскут размером 1х1 см с сохранением крово обращения в этой зоне. Отверстие должно быть достаточным для прохождения кончика мизинца. С помощью 4 держалок основание отростка проводилось к коже. По противобрыжеечному краю отросток рассекался соответственно V образному лоскуту на коже и ткани сшивались узловыми рассасывающимися нитями 4/0.
Роль остеотомии таза в функции удержания мочи и кала Установлено, что недержание мочи и жидкого кала связано с расхожде нием лобковых костей и соответственно мышц тазового дна.
Ввиду отсутствия лонного сочленения и наличия диастаза лобковых ко стей происходит веерообразное расхождение m.m.bulbospongiosus, ischiocavernosus и sphincter uretrae. При этом анальное отверстие смещено кпе реди и имеет форму овала, ориентированного в поперечном направлении, т.к.
m.m. levator ani и transversus perinei profundus не охватывают anus, а растягива ют его (рисунок 3). Очевидно, что чем больше диастаз передней полуокружно сти тазового кольца, тем сильнее смещено кпереди и растянуто поперек аналь ное отверстие.
Рисунок 3 – Расхождение мышц урогенитальной диафрагмы при ЭМП После остеотомии таза и «замыкания» тазового кольца мышцы тазового дна восстанавливают свои анатомические взаимоотношения с прямой кишкой и уретрой (рисунок 4), что в свою очередь ведет к улучшению функциональных результатов по удержанию мочи и кала.
Двусторонняя надвертлужная остеотомия таза была выполнена в ДХЦ у 25 детей, 19 – мальчиков и 6 – девочек.
Рисунок 4 – Соотношение мышц урогенитальной диафрагмы, прямой кишки и уретры после остеотомии Повторные операции у пациентов с ВСА и УСА В ДХЦ обратилось 10 детей от 8 до 14 лет с недержанием мочи и кала, ранее оперированных в 4-ой клинической больнице. Из них 9 мальчиков и 1 де вочка. Там же в связи с недержанием у всех было выполнено укрепление наружного сфинктера полоской из широкой фасции бедра. У 6 пациентов – дважды, но без эффекта. Нами у всех больных была изучена сила анальных сфинктеров (САС) методом сфинктерометрии.
У пациентов, обследованных до остеотомии, САС в покое была равна 187,5 ± 22,7 гр, а волевая 270,3 ± 27,4 гр, ( = + 83 гр), что было достоверно ниже, чем в контрольной группе. Поэтому у всех этих детей было недержание мочи и кала. После остеотомии с пластикой лонного сочленения и «замыканием тазового кольца» САС в покое увеличилась до 292,3 ± 8,0 гр., а волевая – до 386,3 ± 10,5 гр. ( + 94,0 гр.). Эти показатели достоверно не отличались от та ковых исследований в контрольной группе. Результаты измерения САС у здо ровых детей и пациентов до и после остеотомии представлены в таблице 2.
Таблица 2 – Результаты сфинктерометрии у здоровых детей и пациентов до остеотомии и после остеотомии таза Контрольная Показатели в гр. До остеотомии После остеотомии группа n – 30 n – 10 n – САС в покое 313,9 ± 23,5 187,5 ± 22,7 292,3 ± 8, P 0,001 P 0, n – 10 n – n – САС волевая 270,3 ± 27,4 386,3 ± 10, 416,9 ± 29, P 0,001 P 0, Примечание: n – количество анализов После остеотомии мышцы тазового дна приняли свои нормальные анато мические соотношения с прямой кишкой, а это в свою очередь привело к вос становлению функции. Все больные в послеоперационном периоде начали хо рошо удерживать мочу и кал.
Результаты хирургического лечения детей с экстрофией мочев о го пузыря после реконструктивно-пластических операций Критерием эффективности хирургического лечения ЭМП являются отда ленные результаты, которые изучены в сроки от 9 месяцев до 18 лет у всех оперированных пациентов. К поздним осложнениям отнесены перекос костей таза – 3 детей, хронический пиелонефрит на почве уродинамических наруше ний – 10 больных, пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) – 8 человек, кам ни МП – 3 оперированных.
Разработана программа комплексной оценки отдаленных результатов по следующим показателям:
1 функциональному эффекту, т.е. способности ребенка удерживать мочу и произвольно опорожнять МП;
2 частоте обострений и тяжести протекания вторичного пиелонефрита;
3 наличию или отсутствию вторичных изменений ВМП;
4 показателям КОС и электролитов крови;
5 осложнениям со стороны других органов и систем;
6 функции межрезервуарной перегородки у пациентов 2 группы;
7 расстоянию между лонными костями после остеотомии;
8 сфинктерометрии 9 косметическому эффекту и наличию жалоб родителей или пациента;
10 качеству жизни.
Отдаленные результаты реконструктивно-пластических операций расце нивали, как хоро шие при отсутствии жалоб, нормальном физическом и пси хическом развитии. Когда ребенок одинаково хорошо удерживал мочу днем во время бодрствования и ночью во время сна, а также при физических и эмоцио нальных нагрузках. Расстояние между лонными костями не превышало 1,5 см.
У пациентов, которым сформирован АМП из прямой и сигмовидной кишки межрезервуарная перегородка фиксирована в пределах кожно-слизистого пере хода, моча не смешивалась с калом, и имелся дифференцированный контроль дефекации и мочеиспускания. Состояние ВМП нормальное, ПМР отсутствовал или не превышал 1-ой степени, анализы мочи и крови без патологических изме нений, наружные половые органы сформированы правильно.
Удовлетворительными считали результаты в тех случаях, когда опе рированный ребенок хорошо развивался, но периодически отмечались боли в животе или поясничной области. Хорошо удерживал мочу днем, но иногда наблюдалось ночное недержание. У пациентов, которым сформирован АМП из прямой и сигмовидной кишки межрезервуарная перегородка смещена в преде лах заднепроходного канала, моча периодически смешивалась с калом, и отсут ствовал дифференцированный контроль дефекации и мочеиспускания. Расши рение ВМП не превышало 2-ой степени уретерогидронефроза на почве динами ческой обструкции уретеровезикального соустья или 3-ей степени ПМР, выде лительная функция почек удовлетворительная. При этом пиелонефрит имел ла тентное или рецидивирующее течение, с обострениями 1-2 раза в год. Из осложнений возможны конкременты в МП.
Отдаленные результаты расценивали как неудовлетворительные при наличии таких осложнений, как уретерогидронефроз 3-4 степени или ПМР 4-5 степени, обострение хронического рецидивирующего пиелонефрита более 3 раз в год, со снижением функции почек. Отставание в росте и физическом развитии, хроническая почечная недостаточность.
Отдаленные результаты реконструктивно-пластических операций изучи ли у всех пациентов по клиническим группам.
Результаты хирургического лечения больных, после выполнения первичной пластики мочевого пузыря Пациентам этой группы выполнено 57 оперативных вмешательств, при чем 50 были направлены на этапную коррекцию порока развития и 7 на ликви дацию осложнений. Один мальчик первично оперирован в одной из клиник России и поступил к нам с полным недержанием мочи.
Из 19 пациентов этой группы у 3 развился рецидив ЭМП, а у остальных получены хорошие отдаленные результаты. Хорошо удерживали мочу и опо рожняли МП по желанию – 2 детей, которым мы произвели реконструкцию шейки МП. У остальных больных пока сохраняется тотальная эписпадия со свободным оттоком мочи. При УЗИ, динамической сцинтиграфии и экскретор ной урографии (ЭУ) патологии со стороны почек не обнаружено. Но при иссле довании уродинамики во всех случаях были выявлены нарушения иннервации вновь созданного органа. Косметические результаты были удовлетворительны ми во всех случаях. Инфекций мочевыводящих путей у них за это время не бы ло.
При изучении КОС и электролитного состава плазмы выявлено статисти чески значимое увеличение калия (4,8 ± 0,1 ммоль/л, p0,05) у всех больных до 5 лет после операции. По всем остальным показателям статистически достовер ных различий от возрастной нормы не выявлено. Уровень мочевины и креати нина при биохимическом исследовании крови у всех пациентов был в пределах возрастной нормы. Это свидетельствовало о сохранении нормальной функции почек по поддержанию этих гомеостатических констант.
Результаты хирургического лечения больных, после формирования артифициального мочевого пузыря Во вторую клиническую группу объединены – 13 детей (11 мальчиков и девочки). У 5 из них первичная пластика МП местными тканями была невоз можна из-за малых размеров экстрофированной площадки. Рецидив ЭМП после первичной пластики, на первых этапах освоения методики, наступил у 3 боль ных. И 5 пациентов поступили в клинику в возрасте старше 1 года с выражен ными изменениями в экстрофированной слизистой МП. У больных второй группы выполнено 70 оперативных вмешательств, из них 64 были направлены на этапную коррекцию порока и 6 на ликвидацию осложнений.
Из 13 больных этой группы хорошие отдаленные результаты были полу чены у 8 человек. Все пациенты этой группы хорошо удерживали мочу по 2- часа днем, 2 из них один раз за ночь самостоятельно просыпаются и идут в туа лет.
У детей с хорошими результатами при УЗИ, динамической сцинтиграфии и ЭУ патологии со стороны почек не обнаружено. Косметические результаты были удовлетворительными во всех случаях. Инфекций мочевыводящих путей у них за это время не было.
Удовлетворительные результаты зафиксированы у – 5 детей. Они хорошо удерживали мочу днем, но 3 имеют периодически ночное недержание мочи.
Межрезервуарная перегородка у них была смещена в пределах заднепроходного канала, моча периодически смешивалась с калом и отсутствовал дифференци рованный контроль дефекации и мочеиспускания. Пиелонефрит был выявлен у всех 5 больных, но при этом он имел латентное или, 1 иногда 2 раза в год, реци дивирующее течение. У одной девочки также была мочекаменная болезнь (МКБ) и мегауретер 1 степени, один мальчик имел уретерогидронефроз 1 сте пени и еще один – двусторонний мегауретер 1 степени. При этом выделитель ная функция почек у всех была удовлетворительная.
При изучении КОС и электролитного состава плазмы выявлено только не достоверное снижение кальция (0,8 ± 0,1 ммоль/л, p0,05) у больных после лет с момента операции. По всем остальным показателям статистически досто верных различий от возрастной нормы не выявлено. Уровень мочевины и креа тинина при биохимическом исследовании крови у всех пациентов был в преде лах возрастной нормы. Это свидетельствовало о сохранении нормальной функ ции почек по поддержанию этих гомеостатических констант.
Результаты хирургического лечения больных, после выполнения первичной пластики мочевого пузыря с последующими реконструктивно восстановительными операциями В третью клиническую группу объединены – 4 пациента (1 мальчик и девочки). Это наиболее тяжелая, в плане лечения, группа больных. Достаточно сказать, что у 2 из них была ЭК и у 2 других высокая атрезия прямой кишки.
У этих пациентов выполнено 48 оперативных вмешательства: из них были направлены на этапную коррекцию порока и 8 на ликвидацию осложне ний.
В отдаленном периоде, от 7 до 16 лет, у всех пациентов этой группы по лучены удовлетворительные результаты. Они хорошо удерживали мочу. Под текания мочи через уретру и аппендикоцистостому ни у кого не наблюдалось.
При цистометрии тонус созданного МП в пределах нормы. Ни у кого не зафиксировано непроизвольных сокращений детрузора. Цистометрическая ем кость МП была равна от 260 до 450 мл. МП дети опорожняли самостоятельно через 4-5 часов или раньше, если чувствовали позыв на мочеиспускание.
Функциональное состояние почек при динамической нефросцинтиграфии у всех пациентов удовлетворительное. Но в тоже время у них был пиелонефрит, который имел латентное течение. У 2 – выявлен односторонний и у 1 – двусто ронний мегауретер, у 1 – правосторонний уретерогидронефроз и ПМР 3 степе ни, у 2 – были камни в МП, что потребовало оперативного лечения. После над вертлужной остеотомии таза, как мы отмечали выше из-за нестабильного остеосинтеза, у 3 детей развился перекос тазового кольца.
При изучении КОС и электролитного состава плазмы выявлено только не достоверное снижение кальция (1,2 ± 0,2 ммоль/л, p0,05 и 0,9 ± 0,1 ммоль/л p0,05) у больных как до, так и после 5 лет с момента операции соответственно.
По всем остальным показателям статистически достоверных различий от воз растной нормы не выявлено. Уровень мочевины и креатинина при биохимиче ском исследовании крови у всех пациентов был в пределах возрастной нормы.
Это свидетельствует о сохранении нормальной функции почек по поддержанию этих гомеостатических констант.
Сравнительная оценка результатов лечения детей различных кли нических групп Сравнительную оценку во всех 4 группах пациентов провели по виду как первичных, так и повторных оперативных вмешательств выполненных в ДХЦ и 4-й клинике г. Минска. А также по показателям КОС и электролитов крови.
Хирургическое лечение столь сложного врожденного порока развития требует большого опыта, специального технического обеспечения и множества, различных по типу оперативных вмешательств. Из таблицы 3 видно, что первичная пластика МП как наиболее физиологичная выполнена у 20 де тей I-й, у 3 – II-й и у 4 – III-й группы, а отведение мочи в кишечник произведе но только у 13 пациентов II-й группы. Также им сделан и ряд других операций направленных на улучшение функциональных результатов лечения. Ни у кого из девочек не были перевязаны маточные трубы в отличие от IV-й группы, где эта операция выполнена у 21 пациентки. В общей сложности у 128 пациентов выполнено 389 различных по виду оперативных вмешательств (общехирурги ческих, урологических, ортопедических, пластических).
Таблица 3 – Тип и количество оперативных вмешательств Клинические группы Кол-во Тип оперативного вмешательства операций I II III IV 1 2 3 4 5 Пластика мочевого пузыря собствен- 20 3 4 ными тканями ВСА по А.И.Михельсону 75 УСА 5 Колостомия 2 1 4 Операция Мельникова–Баирова с ре- 5 имплантацией мочеточников в культю прямой кишки Операция Ситковского с реимпланта- 8 цией мочеточников в культю сигмо видной кишки Сигмоцистопластика 2 Илеоцистопластика 2 Аппендикоцистостомия с ушиванием 4 уретры Остеотомия костей таза по Фрей- 7 2 1 Кохену Двусторонняя надвертлужная остео- 2 9 4 10 томия костей таза, остеосинтез лонно го сочленения Пластика пупка 10 13 4 10 Пластика шейки МП по Державину 1 1 Одно или двусторонний неоуретеро- 2 цистоанастомоз по Хендрену Антирефлюксная операция по Коэну 1 4 Грыжесечение 9 8 2 10 Продолжение таблицы 1 2 3 4 5 Низведение яичка 4 7 Сакропромежностная проктопластика 3 Сигмо-сигмоанастомоз 4 Пластика преддверия влагалища 1 1 2 Операция Тирша 2 1 15 Пластика полового члена 2 3 1 49 Иссечение избытка низведенной 2 кишки Удаление металлоконструкций 1 9 4 10 Перевязка маточных труб 21 Коррекция ВПС с ЭКК 1 1 ИТОГО 56 70 48 215 Кроме того, в ДХЦ этим детям выполнена 21 повторная операция. Коли чество и виды оперативных вмешательств представлены в таблице 4. Из кото рой видно, что наиболее часто выполнялась цистолитотомия (в I-й и III-й груп пе) и устранение спаечной кишечной непроходимости (в I-й, II-й и IV-й груп пе). Реконструкция аппендикоцистостомы выполнена в одном случае при пер форации ее металлическим катетером и в одном – при нарушении проходимо сти аппендикса вследствие изгиба. Перфорация МП произошла у 2 детей при смене цистостомического катетера в районных больницах. Перфоративные от верстия ушиты лапароскопически. Все повторные операции, произведенные де тям в I-й, II-й и III-й группе не повлияли на их общее состояние.
Таблица 4 – Количество и виды повторных оперативных вмешательств при экстрофии мочевого пузыря Клинические группы Кол-во Виды повторных операций операций I II III IV 1 2 3 4 5 Цистолитотомия 1 2 Реконструкция аппендикоцистостомы 2 Лапаротомия, разъединение спаек 1 1 1 Лапароскопическая ревизия брюшной 1 полости Цистостомия 2 Ушивание перфорации МП 2 Пиелолитотомия справа 1 Продолжение таблицы 1 2 3 4 5 Нефрэктомия 2 Вскрытие и дренирование абсцесса 1 ложа левой почки Экстирпация левого мочеточника 1 Остановка кровотечения из мест 1 остеотомий Вторичные швы 1 Иссечение лигатурной гранулемы по- 1 слеоперационного рубца ИТОГО 7 3 5 6 Сравнивая виды и тяжесть повторных операций по клиническим группам видно, что в IV-й группе они были более серьезные по своим последствиям для пациентов. У одного произведена пиелолитотомия, у 2 – нефрэктомия после развившегося острого гнойного пиелонефрита с абсцессом почки и гнойным паранефритом через 9 и 15 лет после ВСА и у одного из этих больных – экс тирпация удвоенного мочеточника с камнем через год после нефрэктомии.
Достоверность показателей КОС и электролитов крови у пациентов после различных методов оперативного лечения ЭМП отображены в таблице 5.
Таблица 5 – Достоверность показателей кислотно-основного состояния и электролитов крови у пациентов после различных методов оперативного лече ния ЭМП.
ВСА и первичная ВСА и Показатели ВСА и АМП пластика МП цистоплатика р0,01 р0,01 р0, pH рСО2, р0, р0,05 р0, мм.рт.ст.
НСО3-, р0,001 р0,05 р0, ммоль/л АП ммоль/л р0,05 р0,05 р0, K ммоль/л р0,05 р0,05 р0, Na ммоль/л р0,05 р0,05 р0, Ca ммоль/л р0,001 р0,001 р0, Cl ммоль/л р0,05 р0,05 р0, Сравнивая показатели КОС и электролиты плазмы крови у пациентов с ВСА и первичной пластикой МП, а также с ВСА и АМП выявлены достовер ные отличия по рН, НСО3- и Са, свидетельствующие о развитии метаболическо го ацидоза с нормальным АП у детей с ВСА и УСА.
Сравнивая же показатели КОС и электролиты крови у пациентов после первичной пластики МП с АМП и энтероцистопластикой, а также с АМП и эн тероцистопластикой не было выявлено достоверных отличий ни по одному по казателю от возрастной нормы, что говорит о сохранении нормальной функции почек по поддержанию этих гомеостатических констант.
При сравнении результатов лечения пациентов с отведением мочи в ки шечник и в АМП выявлены основные недостатки ВСА и УСА: несостоятель ность швов везикосигмоанастомоза, смешивание мочи и кала, развитие метабо лического ацидоза.
Разработанный способ создания АМП из прямой и участка сигмовидной кишки с инвагинационной имплантацией мочеточников и фиксацией межрезер вуарной перегородки позволяет избежать несостоятельности швов уретеросиг моанастомоза, явлений метаболического ацидоза, предотвратить смешивание мочи и кала, сохранить функцию запирательного аппарата прямой кишки и до биться хорошего морфофункционального результата у большинства опериро ванных больных.
Результаты остеотомий таза Все операции прошли без технических трудностей и осложнений.
Изучая отдаленные результаты у пациентов, которым лонные кости были сведены без остеотомии (8 новорожденных), или выполнена остеотомия верх них ветвей лонных костей (10 детей), мы выявили, что если до операции рас стояние между лонными костями было от 30 до 60 мм. Средняя величина диа стаза составила 41,94 ± 9,42 мм. То на момент исследования в сроки от 6 меся цев до 7 лет это расстояние было от 10 до 60 мм, среднее 43,61 ± 14,21 мм и P0,5. Как видно разница в расстоянии между лонными костями до их пластики и после статистически не достоверная. То есть в период новорожденности све дение костей таза этими методами выполнили свою функцию – позволили успешно завершить первичную пластику МП и ушить без натяжения апоневроз прямых мышц живота и кожу. Но с ростом ребенка это расстояние увеличива ется и практически не отличается от такового до операции. В дальнейшем всем этим детям все-таки придется делать двустороннюю надвертлужную остеото мию.
Отдаленные результаты 25 операций двухсторонней надвертлужной остеотомии таза с остеосинтезом и пластикой лонного сочленения у 3 больных были неудовлетворительными. У них из-за нестабильного остеосинтеза, о чем мы писали выше, развился перекос костей таза с укорочением нижней конечно сти. Эти пациенты наблюдаются у ортопеда и носят корригирующую обувь.
У остальных 22 пациентов отдаленные результаты были расценены как хорошие. Послеоперационный период протекал гладко. Рана в области лона за жила без дополнительных вмешательств.
Во всех случаях достигли полного сближения лобковых костей. Так если до надвертлужной остеотомии расстояние между лонными костями было 63 ± 4,36 мм, то после операции оно уменьшилось до 18,48 ± 2,12 мм. Определяются статистически значимые различия, Р0,001 между значениями до и после остеотомии.
За время наблюдения в течение 10 лет все больные ощущают позыв к ак ту дефекации и хорошо удерживают мочу и кал от 4 до 6 часов. Также при за мыкании тазового кольца создаются лучшие условия для пластики мочевого пузыря и его шейки, которые погружаются под лонное сочленение в полость таза. Остеотомия способствует формированию пениса и ушиванию передней брюшной стенки с формированием пупка без всякого натяжения. Операцией, помимо сближения лобковых костей, устраняется порочное положение тазо бедренных суставов.
Оперированные дети и их родители результатом операции остались до вольны. Походка у всех пациентов заметно улучшилась или нормализовалась, а главное, они получают возможность быть и свободно чувствовать себя в дет ском и подростковом коллективе. Они ведут активный образ жизни, у них нет недержания мочи, мочевых стом, психосексуальной дисфункции, и это есте ственно улучшило их качество жизни.
Классификация и программа лечения больных с экстрофией мочево го пузыря Нами также разработана и внедрена в практическую деятельность клас сификация и программа лечения этих больных.
Мы придерживаемся мнения, что классификация должна определять хи рургическую тактику. По этому принципу мы выделяем 3 группы больных:
1. Дети, которым производится первичная пластика МП.
2. Больные, которым производится реимплантация мочеточников в АМП.
3. Пациенты, которые после пластики МП собственными тканями нуж даются в многоэтапных операциях – цистопластике и аппендикоцистостомии.
Пластика МП собственными тканями показана при ЭМП у всех новорож денных. Противопоказаниями к первичной пластике МП у новорожденных яв ляются:
Очень низкая масса тела при рождении (менее 1500 гр.).
1.
Экстрофированная площадка МП менее 5см в диаметре.
2.
Тяжелые сопутствующие врожденные пороки развития, которые 3.
корригируются в первую очередь.
Позднее поступление детей в хирургический стационар.
4.
Во II-ую группу отнесены пациенты, которым было показано отведение мочи в толстую кишку:
1. Рецидив ЭМП после первичной пластики.
2. Дети, поступившие в хирургический стационар позже 10 месяцев жиз ни, у которых к этому времени происходит папилломатозное и фиброматозное перерождение стенки МП.
У всех больных этой группы должен быть нормально сформирован сфинктерный аппарат прямой кишки. Это важнейшее условие для дальнейшего хорошего удержания кала и мочи.
Перед операцией необходимо провести корригирующие вмешательства по поводу сопутствующих пороков развития.
Формирование АМП из сигмовидной и прямой кишки обязательно следу ет сочетать с двусторонней надвертлужной остеотомией таза и пластикой лон ного сочленения с «замыканием» тазового кольца.
П р о т и в о п о к а з а н и я м и к проведению реконструктивно-пластических операций у этой группы больных является атрезия прямой кишки и анального отверстия.
Наиболее сложной в плане лечения является III группа детей с множе ственными ВПР, в том числе, высокой атрезией прямой кишки и анального от верстия, пороками развития крестца и копчика, ЭК. После проведения этапного хирургического лечения сочетанных пороков развития, у них не удается до стичь хорошего удержания жидкого кала. Поэтому ни о каком отведении мочи в кишку не может быть и речи.
Этим детям показано многоэтапное хирургическое лечение.
1. В период новорожденности:
1.1 – двуконцевая сигмостомия, 1.2. – пластика МП собственными тканя ми со свободным оттоком мочи, 1.3 – остеотомия по Фрей-Кохену.
2. К году:
2.1 – проктопластика, 2.2 – закрытие сигмостомы, 2.3 – формирование кожного пупка.
3. К 3 – 5 годам:
3.1 – ушивание уретры, 3.2 – увеличение объема МП за счет кишечной пластики, 3.3 – антирефлюксная операция по Коэну, 3.4 –аппендикоцисто стомия для периодической очищающей катетеризации, 3.5 – двусторонняя над вертлужная остеотомия таза с формированием лонного сочленения.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ.
Основные научные результаты диссертации 1. В Республике Беларусь ЭМП встречается с частотой 1:40000 новорож денных, то есть в год рождается 3 – 4 ребенка с ЭМП. Соотношение мальчиков и девочек 2:1 [9, 25, 60].
Цель хирургического лечения ЭМП – создание резервуара для мочи до статочной емкости, который обеспечивает нормальный отток ее из верхних мо чевыводящих путей, и который можно произвольно опорожнять в пределах фи зиологической частоты мочеиспускания [6, 8, 42, 52, 60].
2. Впервые было установлено, что при ЭМП нарушен морфогенез МП, это включает нарушение формирования его как замкнутого полого органа, а также недоразвитие мышечной оболочки с сохранением фетальной структуры собственной пластинки слизистой оболочки и недоразвитием эластического каркаса.
Воздействие экзогенных факторов (бактериальных, химических, механи ческих) приводит к присоединению острых и хронических воспалительных из менений слизистой оболочки МП с развитием доброкачественных пролифера тивных и метапластических процессов.
У новорожденных имеется статистистически достоверное преобладание острых форм воспаления МП.
Кистозный цистит достоверно чаще (70,6%), наблюдается у детей старше 1 месяца, чем у новорожденных (18,2%).
Выявлены прямые корреляционные связи между эрозированием переход ного эпителия и его гиперплазией, а также папиллярным циститом, что свиде тельствуют о наличии общих патогенетических факторов их развития.
Наиболее оптимальными сроками для первичной пластики МП является период новорожденности, так как с ростом ребенка происходят прогрессирую щие морфологические изменения в стенке МП и она становится непригодной для пластики [9, 17, 26, 28, 30, 33].
3. Комплексное морфофункциональное обследование органов малого таза показало, что ЭМП это сложный, комбинированный порок развития, который кроме расщепления МП и отсутствия предлежащей брюшной стенки, состоит из расхождения гипоплазированных лонных костей, дисплазии всех слоев стен ки МП, нарушения иннервации детрузора и сфинктера, а также функциональ ной недостаточности уретеровезикального соустья, сфинктерного аппарата прямой кишки и мышц тазового дна [2, 13, 14, 15, 32, 34, 60].
ЭМП сопровождается врожденными пороками развития позвоночника, паховой грыжей, крипторхизмом и грыжей пупочного канатика, аноректальны ми пороками развития и врожденным вывихом бедра у 80,2% пациентов. Чем ниже уровень врожденного заболевания, тем меньше и легче сопутствующие аномалии и, наоборот, чем выше степень ЭМП, тем больше и тяжелее сопут ствующие пороки развития [3, 5, 17, 18, 19, 23, 24].
4. Разработан концептуально новый подход к выбору метода оперативной коррекции ЭМП, который основан на делении больных с данным пороком раз вития на три группы. При этом, определение способа лечения и объем дополни тельных реконструктивно-пластической операций основываются на оценке степени тяжести ЭМП [6, 20, 28, 45].
Доказано [7, 14, 15, 41, 53], что на возникновение хронической почечной недостаточности и соответственно водно-электролитных нарушений у пациен тов с отведением мочи в кишечник влияют следующие факторы:
Наличие функциональных и морфологических изменений со стороны почек и верхних мочевых путей.
Протяженность поверхности слизистой оболочки кишечника контакти рующей с мочой, т.е. площадь адсорбирующей поверхности.
Длительность контакта мочи со слизистой оболочкой.
Впервые установлено, что недержание мочи и жидкого кала зависит от степени расхождения лобковых костей и соответственно мышц тазового дна, которые не охватывают анальное отверстие, а растягивают его. Чем больше расстояние, тем с меньшей силой мышцы тазового дна охватывают прямую кишку и тем выше заполняется мочой толстая кишка. Это является также ос новной причиной выпадения прямой кишки и недержания мочи у этих боль ных, которое прекращается после остеотомии костей таза с «замыканием» тазо вого кольца [2, 4, 27, 31, 35, 49, 51, 54].
5. Разработаны новые подходы к лечению больных с ЭМП и оригиналь ные операции на МП, шейке МП, уретеровезикальных соустьях, костях таза [10, 11, 12, 21, 22, 29, 47, 56, 57, 58, 59].
6. По разработанной классификации выделено 3 клинические группы больных [31-А, 37-А, 42-А].
I группа – дети, которым на первом этапе, производится первичная пла стика МП. После чего им выполняется второй этап – реконструкция шейки МП обычно к 5-6 годам, когда ребенок может хорошо контролировать мочеиспус кание, а МП достигает объема 60-70 мл [9, 30, 33, 37, 38, 39].
II группа – дети, которым производится реимплантация мочеточников в АМП, созданный из прямой и участка сигмовидной кишки с межрезервуарной перегородкой [16, 22, 27, 43].
III группа – дети, которые после пластики МП собственными тканями нуждаются в многоэтапных операциях – цистопластике и аппендикоцистосто мии [11, 12, 17, 19, 21, 29, 40, 44, 46, 48, 50, 55].
7. Разработаны критерии комплексной оценки эффективности хирургиче ского лечения ЭМП [14, 15, 23, 25, 53]. По которым: реконструктивно пластические операции при первичной пластике МП дают 86,4% хороших ре зультатов.
При формировании АМП хороший результат получен у 61,5% детей и удовлетворительный у 38,5%.
У всех пациентов с множественными пороками развития, то есть 3 груп пы получены удовлетворительные результаты.
Неудовлетворительные результаты во всех 3 группах пациентов отсут ствовали.
8. Разработанная методика определения степени ЭМП и распределения больных по группам позволяет устанавливать объективные показания к тому или иному виду оперативной коррекции врожденного порока развития и обес печить хорошие результаты реконструктивно-пластических операции, что в значительной степени облегчает социальную адаптацию детей [13, 16, 36].
9. Качество жизни больных после операции можно охарактеризовать сле дующим образом: активный образ жизни без недержания мочи, мочевых стом, уменьшение психосоциологической и психосексуальной дисфункции в коллек тиве с сохранением своего социального, профессионального и трудового стату са [13, 16, 23, 26, 36].
Рекомендации по практическому применению Все дети, родившиеся в Беларуси с ЭМП должны направляться для лече ния в ДХЦ.
О рождении ребенка с ЭМП врач родильного дома должен, в первые 2- часа после родов, сообщить в ДХЦ 1-ой клинической больницы г. Минска. Но ворожденный, родившийся в любом родильном отделении РБ, должен быть до ставлен в ДХЦ к концу первых суток.
После рождения экстрофированный МП накрывается стерильной целло фановой пленкой без марлевых салфеток и ребенок помещается в кувез с тем пературой 34° – 35С и влажностью 80 – 100%. Слизистую оболочку МП необ ходимо обрабатывать теплым (37С) физиологическим раствором из шприца каждые 3-4 часа. При отсутствии пороков желудочно-кишечного тракта ново рожденного можно начинать кормить, как здорового ребенка. Ввиду понижен ной свертываемости крови, в роддоме ребенку вводится внутримышечно вика сол 1% - 0,3 и антибиотик из группы цефалоспоринов III поколения.
Транспортировка новорожденного с ЭМП должна осуществляться специ альной бригадой в машине, оборудованной кувезом, в котором поддерживается температура 34 - 36С, и увлажнение 80-100%, монитором для динамического наблюдения за пациентом и оборудованием для проведения реанимационных мероприятий.
В комплекс предоперационного обследования новорожденных детей с ЭМП необходимо включать исследование общего и биохимического анализа крови, УЗИ по органам системам для выявления сопутствующей патологии.
Группу, в которую попадет ребенок необходимо установить до оператив ного лечения на основании данных измерения диастаза между лонными костя ми, а также путем анализа глубины и количества сопутствующих пороков раз вития.
В I группе – показана первичная пластика МП собственными тканями.
Во II группе – показана реимплантация мочеточников в созданный АМП.
В III группе – показана первичная пластика МП и различные реконструк тивно-пластические операции с увеличением МП сегментом кишки и аппенди коцистостомией для периодической очищающей катетеризации.
Всем детям с ЭМП показана остеотомия костей таза с пластикой лонного сочленения и антирефлюксными операциями на терминальном отделе мочеточ ников.
В послеоперационном периоде дети постоянно должны наблюдаться дет ским хирургом, урологом и педиатром с периодическим контролем функции мочевыводящих путей. При удовлетворительном состоянии ребенка и нор мальных показателях температуры тела общий анализ крови и мочи выполняет ся 1 раз в 3 месяца. Ультразвуковое сканирование почек и биохимический ана лиз крови с определением мочевины и креатинина 1 раз в 6 месяцев. Также эти пациенты 1 раз в году должны направляться для обследования в ДХЦ.
Всем этим детям по месту жительства должна проводится также проти ворецидивная антимикробная терапия инфекции мочевыводящих путей (ИМВП).
Антимикробные средства используются в субингибирующих дозах (по рядка 20% от терапевтической).
У детей после операции Ми трофа нова (пос тоянная удерж и ва ющая аппендикоцистостома), кро ме того:
Промывать МП 1 раз в день в течение 10 дней. Курс инстиляций прово дить 1 раз в 2 месяца. Раствор диоксидина 20,0 мл, то есть 1 ампула, или 2% раствор колларгола, протаргола (препараты можно чередовать) вводится в МП на 30 минут, потом катетер открывается и раствор выпускается.
ЭМП не является противопоказанием к проведению профилактических прививок.
Показания для проведения профилактики ИМВП отражены в таблице 1.
Таблица 1 – Показания для проведения антимикробной профилактики у детей и ее длительность.
Длительность антимикробной профи Показания лактики В течение двух месяцев после купи Дети до двух лет, перенесшие ост рования активности процесса до про рый пиелонефрит ведения микционной цистографии.
Длительно, до хирургической кор Обструктивная уропатия рекции.
Пузырно-мочеточниковый ре- Длительность профилактики равна флюкс длительности сохранения рефлюкса Рецидивирующая ИМВП (3 и бо 6 месяцев – 1 год лее рецидивов в год) При возникновении таких осложнений как перфорация МП или аппенди коцистостомы при попытке насильственной катетеризации МП больных нужно срочно направлять в ДХЦ [61].
СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ СОИСКАТЕЛЯ Статьи в журналах 1. Двусторонние остеотомии таза при экстрофии мочевого пузыря / А.М.
Соколовский, О.А. Соколовский, В.И. Аверин, Н.И. Гассиев // Медицинские новости.-1998.-№ 5.-С.3- 2. Ортопедическое обеспечение операций при экстрофии мочевого пузы ря / А.М Соколовский, В.И. Аверин, О.А. Соколовский, Н.И. Гассиев // Здраво охранение.-1999.-№ 2.-С.39-41.
3. Аверин В.И. Аутогемотрансфузия при радикальной оперативной кор рекции экстрофии мочевого пузыря / В.И. Аверин, Б.А. Гринберг // Медицин ская панорама.-2001.-№ 1.-С.46-47.
4. Роль остеотомии тазового кольца в хирургическом лечении экстрофии мочевого пузыря / В.И. Аверин, А.М. Соколовский, Н.И. Гассиев, О.А. Соко ловский // Детская хирургия.-2001.-№ 3.-С.12-14.
5. Аверин В.И. Гемотрансфузионное обеспечение операций при экстро фии мочевого пузыря у детей / В.И. Аверин // Рецепт.-2003.-№ 3.-С.32-35.
6. Аверин В.И. Экстрофия мочевого пузыря и методы реконструктивных операций / В.И. Аверин // Мед. панорама.-2004.-№ 2.-С.53-55.
7. Аверин В.И. Кислотно-основное состояние при отведении мочи в ки шечник / В.И. Аверин // Мед панорама.-2004.-№ 5 С.47-48.
8. Аверин В.И. Методы лечения экстрофии мочевого пузыря / В.И. Аве рин // Мед. новости.-2004.-№ 10.- С.44-49.
9. Аверин В.И. Лечение экстрофии мочевого пузыря у новорожденных / В.И. Аверин // Детская хирургия.-2004.-№ 6.-С.13-16.
10. Аверин В.И. Пластика пупочного кольца у детей с экстрофией моче вого пузыря / В.И. Аверин // Белорус. мед. журн.-2005.-№ 1.-С.15-16.
11. Аверин В.И. Реконструктивно-пластические операции при малых раз мерах экстрофированного мочевого пузыря / В.И. Аверин // Рецепт.-2005.-№ 2 С.36-38.
12. Аверин В.И. Аппендикоцистостома в лечении недержании мочи / В.И.
Аверин // Рецепт.-2005.-№ 2.-приложение – С.14-16.
13. Аверин В.И. Социальная адаптация и наблюдение за пациентами по сле оперативного лечения экстрофии мочевого пузыря / В.И. Аверин // Мед.
панорама.-2005.-№ 2.-С.43-45.
14. Аверин В.И. Отдаленные результаты отведения мочи в кишечник при экстрофии мочевого пузыря / В.И. Аверин // Белорус. мед. журн.-2005.-№ 2. С.23-25.
15. Аверин В.И. Отдаленные результаты везикосигмостомии у пациентов с экстрофией мочевого пузыря / В.И. Аверин // Детская хирургия.-2005.-№ 3. С.16-19.
16. Аверин В.И. Реабилитация пациентов после оперативного лечения экстрофии мочевого пузыря / В.И. Аверин // Мед. новости.-2005.-№ 5.-С.27-30.
17. Аверин В.И. Экстрофия клоаки / В.И. Аверин // Мед. панорама.-2005. № 6.-С.23-25.
18. Аверин В.И. Сопутствующие пороки и их коррекция при экстрофии мочевого пузыря / В.И. Аверин // Мед. панорама.-2006.-№ 2.-С.48-49.
19. Аверин В.И. Лечение экстрофии клоаки / В.И. Аверин // Детская хи рургия.-2006.-№ 2.-С.21-23.
20. Аверин В.И. Выбор методов лечения в зависимости от классификации экстрофии мочевого пузыря / В.И. Аверин // Мед. новости.-2006.-№ 6.- С.109 111.
21. Аверин В.И. Цистопластика сегментом кишки у детей / В.И. Аверин // Медицинский журнал.-2006.-№ 3.-С.30-31.
22. Аверин В.И. Хирургическое лечение недержания мочи у детей / В.И.
Аверин // Военная медицина.-2006.-№ 1.-С.22-23.
23. Аверин В.И. Результаты хирургического лечения детей с экстрофией мочевого пузыря после реконструктивно-пластических операций / В.И. Аверин // Мед. панорама.-2006.-№ 9.-С.7-9.
24. Аверин В.И. Сопутствующие пороки и их коррекция при экстрофии мочевого пузыря / В.И. Аверин // Вiсник Вiнницького нацiонального медичного унiверситету. – 2007.-№ 11 (1/2).-С.344-346.
25. Аверин В.И. Отдаленные результаты лечения детей с экстрофией мо чевого пузыря / В.И. Аверин // Вiсник Вiнницького нацiонального медичного унiверситету. – 2007.-№ 11 (1/2).-С.349-351.
26. Аверин В.И. Современная концепция лечения и качество жизни паци ентов с комплексом экстрофия-эписпадия / В.И. Аверин // Мед. панорама. 2007.-№ 7.-С.43-46.
27. Аверин В.И. Комплекс экстрофия-эписпадия и мышцы тазового дна / В.И. Аверин // Мед. панорама.-2007.-№ 7.-С.46-48.
Материалы конференций, съездов 28. Аверин В.И. Новые подходы к лечению экстрофии мочевого пузыря / В.И. Аверин, А.Н Никифоров: Матер. ХI съезда Белорус. хирургов.-Гродно, 18 20 окт., 1995.-С.197-198.
29. Аверин В.И. Аппендикоцистостома в лечении недержания мочи у де тей / В.И. Аверин // Современные достижения детской хирургии: Матер. респ.
конф., посвящ. 30-летию каф. детской хирургии МГМИ – Мн., 17 – 19 нояб., 1999.-С.141-142.
30. Аверин В.И. Одномоментная реконструкция экстрофии мочевого пу зыря / В.И. Аверин // Современные достижения детской хирургии: Матер. респ.
конф., посвящ. 30-летию каф. детской хирургии МГМИ – Мн., 17 – 19 нояб., 1999.-С.142- 31. Аверин В.И. Двусторонняя надвертлужная остеотомия при экстрофии мочевого пузыря / В.И. Аверин, А.М. Соколовский, Н.И Гассиев, О.А. Соко ловский // Современные достижения детской хирургии: Матер. респ. конф., по свящ. 30-летию каф. детской хирургии МГМИ – Мн., 17 – 19 нояб., 1999. С.143-145.
32. Двусторонняя надвертлужная остеотомия при экстрофии мочевого пу зыря / О.А. Соколовский, А.М. Соколовский, В.И Аверин, Н.И. Гассиев // Ма тер. конгр. травмат.- ортопед. России с междунар. участием.- Ярославль, 1999. С.637- 638.
33. Аверин В.И. Первый опыт лечения экстрофии мочевого пузыря у но ворожденных / В.И. Аверин // Реконструктивная и пластическая хирургия: Ма тер. симпозиума.- Москва, 30-31 янв., 2001.-С. 82-83.
34. Аверин В.И. Лечение экстрофии мочевого пузыря / В.И. Аверин // Проблемы детской хирургии нового века: Матер. междунар. науч.-практ. конф., посвящ. 25-летию каф. дет. хир. ГрГМУ.- Гродно, 18-20 окт., 2001.-С.170-173.
35. Аверин В.И. Значение реконструкции таза в лечении экстрофии моче вого пузыря / В.И. Аверин // Проблемы детской хирургии нового века: Матер.
междунар. науч.-практ. конф., посвящ. 25-летию каф. дет. хир. ГрГМУ.- Грод но, 18-20 окт., 2001.-С.173-175.
36. Аверин В.И. Реабилитация детей с экстрофией мочевого пузыря / В.И.
Аверин // Матер. ХII съезда хирургов Респ. Беларусь. – Мн., 22-24 мая, 2002. Ч.II.-С.147-148.
37. Аверин В.И. Первый опыт первичной пластики мочевого пузыря при его экстрофии / В.И. Аверин // Матер. ХII съезда хирургов Респ. Беларусь. – Мн., 22-24 мая, 2002.-Ч.II.-С.148-150.
38. Аверин В.И. Хирургическая одномоментная реконструкция при экстрофии мочевого пузыря / В.И. Аверин // Матер. VII съезда акушер гинеколог. и неонатолог. Респ. Беларусь. – Гродно, 13-14 нояб., 2002.-С.215 217.
39. Аверин В.И. Лечение экстрофии мочевого пузыря у новорожденных / В.И. Аверин // Достижения и перспективы детской хирургии: Матер.
конф.,посвящ. 80-летию со дня рожд. чл.-корр. РАМН, засл. деят. науки РФ, д.м.н., проф. Г.А. Баирова – СПб, 6-7 мая, 2002.- С.69.
40. Аверин В.И. Аппендикицистостома в лечении недержания мочи / В.И.
Аверин // Достижения и перспективы детской хирургии: Матер. конф.,посвящ.
80-летию со дня рожд. чл.-корр. РАМН, засл. деят. науки РФ, д.м.н., проф. Г.А.
Баирова – СПб, 6-7 мая, 2002.- С.70.
41. Аверин В.И. Кислотно-основное состояние при отведении мочи в ки шечник / В.И. Аверин // «Христианство и медицина» II Белорусско Американская научн.-практ. конф. врачей. «Актуальн. проблемы медицины» научн. сессия Гом.ГМУ, посвящ. 18-летию катастрофы на ЧАЭС. Сб. рецензи рован. статей, представлен. на конф: Гомель-Амарелло.- 2004.- С.8-9.
42. Аверин В.И. Экстрофия мочевого пузыря – современный взгляд на проблему / В.И. Аверин // «Христианство и медицина» II Белорусско Американская научн.-практ. конф. врачей. «Актуальн. проблемы медицины» научн. сессия Гом.ГМУ, посвящ. 18-летию катастрофы на ЧАЭС. Сб. рецензи рован. статей, представлен. на конф: Гомель-Амарелло.- 2004.- С.10-11.
43. Аверин В.И. Хирургическая коррекция недержания мочи у детей / В.И. Аверин // Актуальн. вопр. клиники, диагностики и лечения. Новые направ ления в медицине: Матер. Всеармейской междунар. конф., посвящ. 200-летию гос. учрежден. «432 ордена Красной Звезды главн. воен. клин. госпит. Вооруж.
сил РБ» Минск, 2005.-С.22-23.
44. Аверин В.И. Энтероцистопластика при малых размерах мочевого пу зыря у детей / В.И. Аверин // «Проблемы хирургии в современных условиях».
Матер. XIII съезда хирургов Респ. Беларусь. – Гомель, 28-29 сент., 2006.- С.9 11.
45. Аверин В.И. К вопросу о классификации экстрофии мочевого пузыря / В.И. Аверин // «Проблемы хирургии в современных условиях». Матер. XIII съезда хирургов Респ. Беларусь. – Гомель, 28-29 сент., 2006.- С.11-12.
46. Аверин В.И. Клоакальная экстрофия / В.И. Аверин // «Проблемы хи рургии в современных условиях». Матер. XIII съезда хирургов Респ. Беларусь.
– Гомель, 28-29 сент., 2006.- С.12-13.