авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ  БИБЛИОТЕКА

АВТОРЕФЕРАТЫ КАНДИДАТСКИХ, ДОКТОРСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ

Технология обучения больных с постинсультными гемипарезами произвольному контролю вертикальной позы с использованием компьютерного биоуправления по стабилограмме

На правах рукописи

УСТИНОВА Ксения Ивановна

ТЕХНОЛОГИЯ ОБУЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С

ПОСТИНСУЛЬТНЫМИ ГЕМИПАРЕЗАМИ ПРОИЗВОЛЬНОМУ

КОНТРОЛЮ ВЕРТИКАЛЬНОЙ ПОЗЫ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КОМПЬЮТЕРНОГО БИОУПРАВЛЕНИЯ ПО СТАБИЛОГРАММЕ 13.00.04. - Теория и методика физического воспитания, спортивной тренировки и оздоровительной физической культуры.

АВТОРЕФЕРАТ

Издательство ООО " М А К С Пресс".

диссертации на соискание ученой степени Лицензия ИД № 00510 от 01.12.99 г.

кандидата педагогических наук

Подписано к печати 13.10.2000 г.

Усл.печ.л. 1,5. Тираж 90 экз. Заказ 509.

Тел. 939-3890, 928-2227, 928-1042. Факс 939-3891.

119899, Москва, Воробьевы горы, М Г У.

Москва -

Работа выполнена на кафедре ЛФК, массажа и реабилитации Российской 1.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

.

государственной академии физической культуры и в Научно- Актуальность темы. Двигательная деятельность является одной из исследовательском институте неврологии Российской академии основных форм взаимодействия человека с окружающим его миром медицинских наук. [Анохин ПК. 1968;

Бернштейн Н.А. 1947;

Павлов И.П. 1951, и др.].

Поэтому нарушения двигательных функций в виде гемипарезов являются

Научный руководитель одним из основных факторов определяющих тяжелую инвалидность профессор, кандидат медицинских наук Попов С.Н. больных, перенесших инсульт [Гехт А.Б. 1993;

Демиденко Т.Д. 1989;

Научные консультанты Кадыков А.С. 1991, и др.]. Большая распространенность сосудистых доктор медицинских наук Черникова Л.А. заболеваний, снижение летальности и смертности от инсульта в развитых доктор биологических наук Иоффе М.Е. странах мира, ведущие к увеличению количества больных с постинсультными гемипарезами, делает актуальной проблему их двигательной реабилитации.

Официальные оппоненты:

профессор, доктор педагогических наук Топышев О.П. По мнению многих авторов, общей проблемой, сопутствующей профессор, доктор медицинских наук Журавлева А.И. заболеванию является поддержание устойчивости вертикальной позы [Badke М.В,. Duncan P.W. 1984, Черникова Л. А. 1998;

Bohannon R.W.

Ведущая организация 1989;

Dickstein R. et al. 1984 и др.].

Московская государственная академия физической культуры По результатам исследований нарушение устойчивости вертикальной позы значительно снижает качество походки и ее скорость

Защита состоится « » 2000 г. в часов на заседании [Carlsoo S. et al. 1974;

Tesio L. et al. 1985;

Titanova E.B., Tarkka I.M 1995, и диссертационного совета К 046.01.01. при Российской государственной др.], увеличивает возможность падений, как при стоянии, так и при ходьбе, академии физической культуры по адресу: 105122, Москва, Сиреневый риск переломов и функциональной зависимости больных [Cheng Р.Т. et al.

бульвар, д. 4. 1998;

Duncan P.W. et al 1992;

Forster A., 1995 и др.].

Основными средствами восстановления устойчивости являются

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии. физические упражнения, применяемые в форме лечебной гимнастики [Уварова-Якобсон С И. 1941;

Bobath В. 1998;

Kabat Н., Knott М 1959, и др.].

Автореферат разослан « » 2000 г. Однако, они не всегда отвечают требованиям современной реабилитации, по причине ограниченности контроля над выполнением задания самим больным. К тому же разработке методов лечебной гимнастики,

Ученый секретарь посвященных восстановлению функции равновесия именно у больных с диссертационного совета, постинсультными гемипарезами, уделяется крайне мало внимания.

профессор Невнимание к данной проблеме можно объяснить Примаков Ю.Н.

з неоднозначностью мнений по вопросу нарушения и восстановления нарушение сенсорных механизмов обеспечения позы и движения вертикальной позы у этих больных. Как известно, повреждение существенно нарушают вертикальную устойчивость у данной группы пирамидных систем, проявляющееся у человека в форме гемипареза, не больных.

нарушает пространственную координацию, обеспечивающую равновесие, В процессе изучения различных аспектов, описанной выше в такой степени, как, поражение некоторых экстрапирамидных структур.

проблемы, было сделано предположение, что обучение произвольному Тем не менее, нарушение вертикальной позы в результате пирамидных контролю вертикальной позы по специально разработанной технологии с повреждений бесспорно [Бернштейн н.А. 1947] и, по мнению различных использованием биоуправления по СТГ позволит увеличить авторов, может определяться асимметрией нагрузки на пораженную и эффективность процесса двигательной реабилитации больных с непораженную ноги [Dickstein R. et al. 1984;

Lee W.A. et al. 1988, и др.], постинсультными гемипарезами за счет улучшения устойчивости и дефицитом соматосенсорной информации [Черникова Л.А. 1998;

Horak снижения степени двигательных и сенсорных нарушений.

F.B. 1987], а также недостаточной скоростью коррекции позы в ответ на заключалась в разработке технологии Цель исследования изменение положения [Badke М.В,. Duncan P.W. 1993;

Di Fabio R.P. 1987].

обучения больных с постинсультными гемипарезами произвольному В литературе имеются отдельные сообщения об использовании для контролю вертикальной позы с использованием компьютерного восстановления устойчивости больных с гемипарезами биоуправления по биоуправления по стабилограмме.

стабилограмме [Winstein C.J. et al. 1989;

Wong A.M. et al. 1997]. В основе В процессе достижения поставленной цели предполагалось решить действия метода лежит демонстрация больному с помощью сигнала следующие задачи:

обратной связи, траектории перемещения проекции его собственного 1. Изучить клинико-функциональные и стабилометрические центра масс. Используя подобную информацию, больной учится (скоростные, амплитудные и временные показатели колебания ОЦМ) произвольно контролировать и корректировать вертикальную позу тем особенности нарушения вертикальной позы у больных с постинсультными самым, приобретая навык, позволяющий ему в дальнейшем двигаться и гемипарезами и определить направления обучающего воздействия.

выполнять бытовые операции без потери равновесия [Nichols D.S 1997;

2.Разработать методику обучения больных с постинсультными Shumway-Cook A. et al. 1998;

. Simmons R.W. et al. 1991].

гемипарезами (и ее вариантов для различных форм проявления В литературе, также встречаются упоминания о положительном заболевания) произвольному перемещению ОЦМ с использованием влиянии метода на динамическую и статическую позную устойчивость и компьютерного биоуправления по СТГ для восстановления устойчивости асимметрию позы больных с гемипарезами [Wu S.H. et al. 1996;

Wing A.M. вертикальной позы.

et al. 1993;

Sackleu СМ., Lincoln N.B. 1997]. Однако, нет ни специально 3. Классифицировать средства обучения в соответствии с разработанных методик применения биоуправления, ни методик контроля требованиями, предъявляемыми к реализации произвольного контроля тренировочных воздействий. Также не существует четких представлений вертикальной позы.

об эффективности использования данного метода.

4.Разработать методику индивидуального контроля физической Гипотеза. Поражение в результате инсульта основных моторных нагрузки больных с постинсультными гемипарезами в процессе обучения систем, проявляющееся в форме гемипареза, а также сопутствующее методом биоуправления по СТГ.

б.Оценить в педагогическом эксперименте эффективность значимость работы. Разработанная методика Практическая воздействия разработанной технологии на восстановление больных с обучения позволила увеличить эффективность используемого в НИИ гемипарезами и внедрить ее в практику. неврологии комплекса двигательной реабилитации. Трехнедельное являлась система двигательной Предметом исследования обучение методом биоуправления по СТГ значительно улучшило реабилитации больных с последствиями нарушения мозгового статическую и динамическую устойчивость, уменьшило позную кровообращения (инсульта) в виде гемипарезов различной степени асимметрию, степень тяжести двигательных и сенсорных нарушений выраженности. больных с гемипарезом. Это дало возможность увеличить скорость и являлись больные с постинсультными Объектом исследования улучшить навык ходьбы, избавиться от дополнительных средств опоры, гемипарезами, обучавшиеся произвольному контролю вертикальной позы уменьшить риск падений и степень функциональной зависимости, тем методом биоуправления по СТГ. самым, повысив степень социальной активности данной группы больных.

В процессе клинико-стабилометрического Научная новизна. Разработаны методические рекомендации: по проведению исследования выявлены стабилометрические особенности нарушения контрольно-тестового обследования;

по использованию методики вертикальной поза больных с гемипарезом. обучения больных с постинсультными гемипарезами произвольному Определены корреляционные зависимости - асимметрии контролю ОЦМ с помощью биоуправления по стабилограмме;

по вертикальной позы от степени тяжести двигательных (степени гемипареза организации кабинета биоуправления по СТГ.

и спастичности) расстройств, а нарушения устойчивости от степени Метод биоуправления по СТГ может быть рекомендован для сенсорных (глубокой чувствительности) повреждений. практического применения в комплексе двигательной реабилитации Впервые разработана методика обучения больных с различными больных с постинсультными гемипарезами в условиях неврологического формами проявления гемипареза произвольному перемещению ОЦМ с стационара или поликлиники.

использованием биоуправления по СТГ. Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

Выявлены особенности формирования двигательного навыка у 1.Клинико-стабилометрические особенности нарушения больных с нарушением пространственной и временной организации устойчивости вертикальной позы больных с гемипарезом после инсульта.

движений. Направления обучающего воздействия.

Впервые в соответствии с особенностями обеспечения 2.Методика обучения произвольному перемещению ОЦМ с произвольного контроля вертикальной позы классифицированы основные помощью биоуправления по стабилограмме больных с различными средства обучения (компьютерные стабилографические игры). формами проявления гемипареза и сопутствующими нарушениями Впервые разработана методика индивидуального контроля организации движения.

физической нагрузки в процессе обучения методом биоуправления. З.Классификация средств обучения с учетом требований, Установлена высокая эффективность предложенной методики и ее предъявляемых к реализации произвольного контроля вертикальной позы.

положительное влияние на мышечную активность, и сенсорное 4.Методика индивидуального контроля физической нагрузки обеспечение движения. больных с постинсультными гемипарезами в процессе обучения методом биоуправления по СТГ. больных сопровождались повышением мышечного тонуса по б.Результаты двигательной реабилитации больных с спастическому типу и расстройством чувствительности на стороне постинсультными гемипарезами с использованием биоуправления по СТГ. пареза. Средний показатель спастичности в баллах по шкале НИИ Апробация работы. Работа апробирована и рекомендована к неврологии составил 0,88+0,76, а нарушения глубокой чувствительности защите на совместном заседании кафедры ЛФК, массажа и реабилитации 0,79+1,02 баллов.

РГАФК 6.09.2000г. Материалы диссертации доложены и обсуждены на Конференциях по биомеханике (Пермь 1999;

Нижний Новгород 2000), на 2.2 Характеристика методов исследования.

4 научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинской Для решения поставленных задач использовались педагогические и реабилитации больных с патологией опорно-двигательного аппарата и медико-биологические методы исследования.

нервной системы» (Москва 1999). Компьютерно-томографическое исследование было проведено с Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 168 целью верификации диагноза и для уточнения локализации и страницах. Содержит 31 таблицу и 16 рисунков. Состоит из введения, 5 латерализации очага поражения.

глав, выводов, практических рекомендаций, приложений и списка Оценка неврологического статуса производилась с помощью литературы, включающего 215 источников, из которых 129 иностранных. унифицированной балльной шкалы НИИ неврологии (Столярова Л.Г., Кадыков А.С., Ткачева Г.Р.). Оценивалась степень тяжести гемипареза, 2. ХАРАКТЕРИСТИКА КОНТИНГЕНТА БОЛЬНЫХ И МЕТОДОВ нарушения мышечного тонуса, болевой, поверхностной и мышечно ИССЛЕДОВАНИЯ. суставной чувствительности. Для визуальной оценки функции равновесия 2.1 Характеристика контингента больных. использовалась шкала Bohannon.

Для данного исследования было отобрано 82 больных (28 женщин и Нарушение навыка ходьбы оценивалось визуально, с помощью 54 мужчины), перенесших инфаркты в бассейне средней мозговой шкалы НИИ неврологии. Скорость ходьбы рассчитывалась по времени артерии (СМА) и кровоизлияния в глубокие отделы полушарий головного прохождения дистанции 10 метров. Визуально определялось отсутствие мозга в возрасте от 20 до 72 лет. Средний возраст больных составил или наличие при ходьбе рекурвации (переразгибания) коленного сустава.

53,9+11,1 (M+SD).. Давность заболевания составила от 3 месяцев до 3,5 Оценка функционального статуса больных производилась с лет. Средний показатель давности составил 11,4+12,8 (M+SD). помощью двух шкал: Индекса Бартеля (Mahoney FJ, Barthel DW) и Ишемический характер инсульта был отмечен у 61 больного показателя бытовых навыков шкалы НИИ неврологии.

(74,4%), геморрагический у 21 больного (25,6%). В левом полушарии очаг Компьютерная стабилометрия. Оценка нарушения устойчивости поражения локализовывался у 42 (51,2%), в правом - у 40 (48,8%) производилась с помощью компьютерного стабилографического больных. У всех больных наблюдались двигательные нарушения в виде комплекса с билатеральной платформой (ЗАО «ВНИИМП Вита»).

гемипарезов различной степени выраженности. Средний показатель Исследования проводились в трех положениях, последовательно по степени тяжести пареза в ноге по 6-ти балльной шкале НИИ неврологии 30 секунд в каждом: в основной стойке с открытыми («гл. открыты») и составил 2,2+1,3 балла (M+SD). Двигательные нарушения у части закрытыми глазами («гл. закрыты»), и в центральном положении с обратной связью («с ОС»), где требовалось, совместить проекцию ОЦМ с «РИТМ» г. Таганрог).

геометрическим центром на экране и удерживать в течение 30 сек. Для оценки результатов обучения больные основной группы были На основе регистрируемых стабилограмм вычислялись показатели: разделены на две подгруппы, в зависимости от латерализации очага средней скорости колебаний ОЦМ (м/с);

среднего радиуса отклонения поражения. В первую группу вошли 22 пациента с левосторонним ОЦМ (мм);

весо-распределения (%), характеризующего нагрузку на гемипарезом, а во вторую 21 больной с правосторонним. Полученные пораженную ногу (в % от общей нагрузки);

среднего полупериода данные сравнивались с результатами обучения 15 здоровых испытуемых смещения ОЦМ в латеральной и сагиттальной плоскостях, отражающего (12 женщин и 3 мужчин), средний возраст которых составил 48+2,6 лет.

скорость возвращения ОЦМ в равновесное положение;

угла асимметрии Для определения стандарта стабилометрических показателей было (град), отражающего неравномерность распределения веса между пяткой обследовано 50 здоровых лиц. Средний возраст составил 49+12,5 лет.

и носком пораженной ноги. Частота оцифровывания стабилограмм составила 20 Гц 3. ИССЛЕДОВАНИЕ НАРУШЕНИЙ УСТОЙЧИВОСТИ ВЕРТИКАЛЬНОЙ Статистическая обработка полученных данных проводилась с ПОЗЫ БОЛЬНЫХ С ПОСТИНСУЛЬТНЫМИ ГЕМИПАРЕЗАМИ И помощью пакета статистических программ Statistica 4,5. Использовались ОПРЕДЕЛЕНИЕ НАПРАВЛЕНИЙ ОБУЧАЮЩЕГО ВОЗДЕЙСТВИЯ.

корреляционный анализ и попарные сравнения средних значений с Создание технологии обучения основывалось на всестороннем определением критерия Стьюдента и Спирмена. анализе особенностей нарушения вертикальной позы у больных с постинсультными гемипарезами. Последние были выявлены в процессе 2.3 Организация педагогического эксперимента. клинико-функционального и стабилометрического исследований.

Исследование проводилось в условиях стационара клиники НИИ неврологии РАМН 1 1997-1999 г. Исследуемые больные были разделены 3.1 Результаты стабилометрического исследования.

на контрольную и основную группы методом «случай-контроль». В обеих Проведенное стабилометрическое исследование больных с группах больные были сопоставимы по основным клиническим признакам, гемипарезом и сравнение полученных результатов с группой здоровых а также по возрасту, полу и давности заболевания. испытуемых позволило выявить ряд особенностей нарушения Контрольную группу составили 39 больных, получавших только устойчивости вертикальной позы (таблица 1).

традиционный комплекс реабилитационных процедур. Комплекс включал К ним можно отнести изменение характера колебаний ОЦМ, лечебную гимнастику и избирательный массаж (по методике Ткачевой заключающееся в увеличении по сравнению со здоровыми средней Г.Р., 1956, 1961), нервно-мышечную электростимуляцию (по методике скорости колебания ОЦМ (V), большее в пробах с закрытыми глазами и с Черниковой Л.А., 1973), парафиновые или озокеритовые аппликации. обратной связью;

увеличении среднего радиуса колебания ОЦМ (R) в Больные основной группы (43 чел) помимо традиционной реабилитации пробе с обратной связью.

проходили трехнедельный курс обучения по специально разработанной Отличительной особенностью вертикальной позы больных от позы технологии. Обучение осуществлялось с помощью компьютерного здоровых испытуемых также является уменьшение времени стабилографического тренажерного комплекса «РИСТА - 131- АТ» (ОКБ полупериодов колебаний ОЦМ - Ту и Тх (т.е. времени возвращения ОЦМ LO и в равновесное состояние). Причем, у здоровых, более длительные 3.2 Определение направлений обучающего воздействия на колебания наблюдались в сагиттальном направлении (по оси У), что основе клинико-стабилометрических корреляций.

объясняется основной активностью в поддержании вертикальной позы Для определения механизмов нарушения вертикальной позы у мышц передней и задней поверхности голени. У больных с гемипарезом больных был проведен корреляционный анализ зависимости клинико более длительные по времени колебания ОЦМ происходили в функциональных и стабилометрических показателей (таблица 2).

латеральном направлении (по оси X), вероятно по причине поражения Таблица Коэффициенты корреляции клинико-функциональных проявлений этих групп мышц.

гемипареза и стабилометрических показателей нарушения устойчивости.

Изменение характера колебаний ОЦМ у больных с гемипарезом Прояв­ Стабилометрические показатели * ления вероятно является компенсаторной реакцией на нарушение устойчивости гемипа­ R V W An Тх ту реза вертикальной позы.

Степень Таблица пареза 0,28* 0,22* -0,85*** 0,52*** -0,10 -0, Средние значения (M+SD) стабилометрических показателей у больных с Нарушени гемипарезом и здоровых испытуемых в различных пробах.

е чувстви­ 0,35*** 0,33* -0,04 -0,09 -0, -0, тельности Здоровые испытуемые Больные с гемипарезом Показате Степень Гл.

Гл. с ОС ли Гл. С ОС Гл.

спастич- -0,08 -0,39*** -0.16 0,01 -0,12 -0,33** открыты закрыты открыты закрыты ности 15,1+5,4 17,3+7,3 17,4+6, 27,3+9,5 28,1+11, 21,3+6, V (мм/с) Навык ** * ходьбы 0,66*** 0,48*** 9,8+3,6 -0,66*** 0,57*** 0,33** 9,8+4,7 10,4+3,5 -0,27** 12,0+7,2 12,5+6, 10,2+4, R (мм) Рекурвац ия КС 52,0+5, 29,7+11,7 - - - -0,19 0,4 Г* W (%) пр. нога Скорость 1,7+2, 6,4+9,1 1,8+2,3 2,0+3, 9,9+8,7 10,5+9,7 ходьбы An (град) 0,6*** 0,32** 0,55*** -0,37* 0,33** 0, *** *** Индекс 2,0+1, 3,4+4,5 3,7+5,3 1,9+2,4 5,2+3,5 2,3+1, Тх (сек) Бартеля -0,53*** -0,49*** 0,5*** -0,43** 0,09 0,28** * ** Бытовые 2,2+1, 6,2+2,3 4,3+2, 1,7+0,7* 1,6+1, 2,1+1, Ту (сек) навыки 0,32** 0,27* -0,31* 0,25* -0,31* -0,25* ** *-р0,5 ;

**-р0,01 ;

***-р0, *-р0,5 ;

**-р0,01 ;

***-р0, *- весо-распределение и угол асимметрии вычислялись в основной стойке, остальные стабилометрические показатели в центральном положении.

К особенностям нарушения устойчивости вертикальной поза Анализ выявил зависимость характера колебаний центра масс, больных также, можно отнести достоверное увеличение показателей определяющегося средней скоростью (V) и радиусом (R) от степени асимметрии. Это увеличение асимметрии распределения веса между нарушения глубокой чувствительности. Позная асимметрия, обеими ногами (W) (со смещением в сторону непораженной) и угла представленная показателями весо-распределения (W) и угла асимметрии (An), характеризующего смещение веса на стороне асимметрии (An), напротив, в большей степени зависит от степени пораженной ноги в сторону носка.

тяжести гемипареза.

12 Высокая степень корреляционной зависимости выявлена между технологии обучения больных произвольному контролю вертикальной показателем угла асимметрии и наличием рекурвации коленного сустава позы.

(КС).

Данные, представленные в таблице 2, также свидетельствуют об 4.1 Классификация средств обучения больных произвольному обратной зависимости повышения мышечного тонуса (степени контролю вертикальной позы.

спастичности) и радиуса колебаний ОЦМ. Технологией обучения произвольному контролю вертикальной позы В целом же, характер колебаний ОЦМ и асимметрия вертикальной предусматривалось использование как основных, так и подготовительных позы обнаруживают высокую степень корреляционной взаимосвязи с средств.

показателями функциональной независимости (индексом Бартеля и Основными - являлись компьютерные стабиолгафические игры показателем бытовых навыков) и навыком и скоростью ходьбы. (КСИ), в процессе которых выполнялись двигательные действия, На основании полученных результатов, были определены обеспечивающие произвольное перемещение центра масс.

следующие основные направления обучающего воздействия: К подготовительным средствам относились физические упражнения, - уменьшение скорости колебаний ОЦМ при его произвольных содержащие элементы основных двигательных действий. Упражнения перемещениях, для больных с нарушением глубокой чувствительности;

выполнялись в исходном положении стоя на полу без обратной связи.

- уменьшение амплитуды колебаний ОЦМ для больных с нарушением Для удобства построения методики обучения все КСИ были чувствительности, и ее увеличение для больных с повышенной систематизированы с учетом характера произвольных перемещений ОЦМ спастичностью;

в пределах одного двигательного действия.

- увеличение амплитуды перемещений ОЦМ в переднезаднем Игры делились по величине амплитуды смещения ОЦМ. В 1 группу направлении, для больных с повышенной спастичностью;

вошли игры с величиной отклонения ОЦМ, до 128 мм в сагиттальном и - уменьшение асимметрии весо-распределения между двумя ногами;

латеральном направлении. Во 2 группу - игры, в процессе выполнения - уменьшение асимметрии распределения веса между носком и пяткой которых, амплитуда отклонений превышала указанные величины.

пораженной ноги (с большей нагрузкой на пятку), особенно для больных с По требованиям, предъявляемым к точности выполнения игрового рекурвацией коленного сустава. задания, игры были разделены на две группы. В 1 группу вошли игры со средней, а во 2 с максимальной степенью точности выполнения задания.

4. МЕТОДИКА ОБУЧЕНИЯ ПРОИЗВОЛЬНОМУ КОНТРОЛЮ Степень точности определялась величиной мишени и обязательностью ВЕРТИКАЛЬНОЙ ПОЗЫ БОЛЬНЫХ С ПОСТИНСУЛЬТНЫМИ соблюдения заданной траектории.

ГЕМИПАРЕЗАМИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ БИОУПРАВЛЕНИЯ ПО Игры также подразделялись по степени концентрации внимания при СТАБИЛОГРАММЕ. выполнении игрового задания. В играх, отнесенных к 1 группе, мишень Выделенные в процессе клинико-стабилометрического присутствовала в единственном числе. В играх 2 группы необходимо было исследования направления конкретизировались в педагогическом аспекте осуществлять выбор мишени, что требовало повышенного внимания.

и в качестве основных задач были положены в основу разработки В зависимости от преимущественных направлений перемещений ОЦМ игры подразделялись на три группы. В 1 группу вошли игры с произвольному перемещению ОЦМ с различной амплитудой и преимущественным сагиттальным направлением перемещения ОЦМ, во 2 направленностью движения.

группу - с диагональным, и в 3 - с одинаково используемым латеральным Длительность этапа составляла в среднем 3-5 дней.

и сагиттальным. Использовались игры с небольшой амплитудой и степенью точности выполнения перемещения центра масс, не требующие повышенной 4.2 Содержание этапов обучения больных с постинсультными концентрации внимания (ФИГУРКИ ПО КРЕСТУ, МЯЧИКИ, КУБИКИ, гемипарезами ОКТАЕДР). Каждая игра длилась 2 минуты и повторялась по 2 раза В соответствии с основными теоретическими и методологическими подряд для закрепления навыка. В среднем за одно занятие (18-22 мин) положениями, обучение больных с гемипарезом произвольному контролю больной успевал выполнить 6-8 игровых заданий. Использовались вертикальной позы происходило в три этапа. ординарные интервалы отдыха.

являлось формирование Целью обучения на 1 этапе Наиболее часто встречались следующие ошибки: использование координационной и смысловой основы навыка произвольного контроля для перемещения ОЦМ «тазобедренной» и других патологических позных вертикальной позы без обратной связи. Задачей этого этапа было стратегий (наклоны головы, плечевого корпуса);

ошибки в выборе обучение основным двигательным элементам: равномерному мишеней и направлений перемещения ОЦМ.

распределению веса на обе ноги;

смещению и удержанию веса в Причинами данных ошибок являлись нарушения двигательных и различных направлениях когнитивных функций, а также нарушения пространственной и временной физических Поставленные задачи решались с помощью организации движения.

упражнений, подбираемых с учетом особенностей проявления Целью 3 этапа было обеспечение стабильности и вариативности гемипареза. навыка произвольного перемещения ОЦМ. Здесь происходили:

Подготовительные упражнения выполнялись до начала обучения дальнейшая координационная шлифовка навыка, тренировка быстроты и биоуправлением по СТГ, в течение первых 3-5 дней. точности перемещения ОЦМ. Длительность этапа составляла 7-9 дней.

Основными трудностями при выполнении движений были: перенос Диапазон применяемых на этом этапе КСИ расширялся.

веса тела с пораженной ноги на здоровую;

перемещение веса тела с Использовались игры с увеличенной амплитудой и скоростью пятки на носок пораженной ноги;

удержание веса тела на пораженной перемещения центра масс, требующие повышенного внимания и ноге. Данные трудности возникали в результате нарушения опорной точности выполнения задания (БАБОЧКА, ФИГУРКИ и ТРИ МЯЧИКА). За функции пораженной ноги по причине слабости мышц и нарушения одно занятие (22-28 мин) больной успевал выполнить 8-10 игровых межмышечной координации. заданий.

Целью обучения на 2 этапе являлось формирование смысловой и К наиболее часто встречающимся ошибкам относились: излишняя координационной основы навыка произвольного перемещения и контроля скованность при выполнении движения;

наличие со дружественных ОЦМ с использованием обратной связи по стабилограмме. Задачей этого движений (синкинезий);

снижение успешности выполнения двигательных этапа было: обучение в процессе компьютерных стабилографических игр действий при смене игры.

16 Причинами возникновения ошибок были недостаточная средств и определения этапов обучения.

освоенность навыка и быстрая утомляемость.

5. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

4.3 Методика контроля физической нагрузки. 5.1 Особенности обучения больных с право- и левосторонним Контроль физической нагрузки в процессе обучения велся в двух гемипарезом.

направлениях: оперативно-текущего и этапного контроля. Динамика успешности обучения на 2 и 3 этапе для групп больных с целью Оперативно-текущий осуществлялся с контроль лево и правосторонним гемипарезом представлена в таблице 3. Для определения ближайшего эффекта воздействия на больного средств сравнения здесь также результаты, отражающие ход обучения в группе обучения и дозирования нагрузки в пределах одного занятия. здоровых испытуемых. В качестве показателя успешности На первом этапе использовалась визуальная оценка качественных использовались средние для каждой группы результаты игры МЯЧИКИ критериев нагрузки. При выполнении задания оценивалось изменение (количество набранных баллов и допущенных ошибок) за день. Из цветовых оттенков кожи, потоотделение, качество выполнения движения, таблицы видно, что больные демонстрируют более низкие результаты, и т.д. Естественно, что эти показатели мало объективны при оценке чем здоровые. Причем больший дефицит обучения у больных с реакции на нагрузку у больных с нарушением мозгового кровообращения, левосторонним гемипарезом.

поскольку практически все они имели нарушения динамики Таблица Средние значения (M+SD) результатов обучения больных с право- и нейропсихических процессов и многие из них расстройства вегетативных левосторонним гемипарезом и здоровых испытуемых на 2 и 3 этапе.

функций. Поэтому на этапах обучения методом биоуправления баллы ошибки использовалась специально разработанная методика количественной 1 день 3 день 10 день 1 день 3 день 10 день оценки нагрузки.

386+ здоровые 235+65 457+73 4,1+2,3 3,5+2,1 2,0+1, Для каждой категории больных с гемипарезом выбиралась *** *** ** ** контрольно-тестовая компьютерная стабилографическая игра (МЯЧИКИ левост. 97+57 172+67 3,5+1, 218+92 6,2+2,0 5,1+2, *** *** * гемипарез или КУБИКИ). Она повторялась не менее трех раз в подготовительной, 203+ правост. 135+61 243+67 4,7+1,8 3,7+2,4 4,1+3, *** *** * основной и заключительной части каждого занятия. Количество гемипарез *-р0,5;

**-р0,01 ;

***-р0, набранных баллов при выполнении каждого контрольного игрового задания фиксировалось и сравнивалось с результатами первого. В случае Тем не менее, уже на 3 день в обеих группах больных наблюдается если его результат превышал, или был равен результату первой достоверное улучшение результатов. Данный факт позволяет говорить о контрольной игры, нагрузка следующей части занятия выполнялась том, что навык произвольного контроля вертикальной позы был больными полностью. Если же результат был хуже, это свидетельствовало о освоен. Об этом свидетельствует также и положительная динамика развитии утомления и на этом занятие заканчивалось.

допущенных больными обеих групп ошибок.

оценивалась индивидуальная В ходе этапного контроля ежедневная динамика успешности с целью планирования используемых достоверно уменьшилась только у больных основной группы. В то же 5.2 Влияние обучения на клинические, функциональные и время амплитуда (средний радиус) колебаний ЦМ значимо не изменилась стабилометрические показатели.

у больных обеих групп.

Для оценки эффективности применения метода биоуправления по К положительным восстановительным эффектам, как у больных СТГ анализировалась динамика клинических, стабилометрических и основной группы, так и больных контрольной группы также можно отнести функциональных показателей. Также рассчитывался показатель увеличение времени колебания ЦМ в сагиттальном направлении эффективности, отражающий улучшение отдельных факторов в (полупериода по оси У). Однако время возвращения ОЦМ в равновесное процентах по отношению к их инициальным значениям.

состояние в латеральном направлении (по оси X) достоверно не Из таблицы 4 видно, что у больных и контрольной и основной группы изменяется у больных обеих групп.

снизилась степень тяжести пареза в ноге. Однако эти изменения гораздо Таблица значительнее в основной группе. Существенно, что у них, в отличие от Средние значения (M+SD) стабилометрических показателей устойчивости контрольной группы, значительно улучшилась глубокая чувствительность. больных контрольной и основной групп до и после курса реабилитации.

Основная группа Контрольная группа показатели Однако изменение показателя степени спастичности мало подверглась (43 чел.) (39 чел.) изменениям у больных обеих групп. после до после эффек эффек ДО реабилит реабилит тивнос реабилит реабили тивнос Таблица ации ации тации ть % ации ть% Средние значения (М+30)некоторых клинических показателей больных 13, Весо-распре- 30,0+11,7 38,9+10,6 29,0+10,3 33,0+7, 29, контрольной и основной групп до и после курса реабилитации.

* деление Контрольная группа показатели Основная группа ("гл. открыты") (43 чел.) (39 чел.) 6,0+7,4 10,6+8,6 8,6+8, Угол 10,3+9,4 41, после эффек после эффект до ДО ** асимметрии реабили реабили тивнос реабили реабили ивность ("гл. открыты") % тации тации ть% тации тации 2,8+2,1 42, Полупериод 2,6+1,8 3,7+2,2 2,0+1, 2+1,0 22,3 15, тяжесть 2,3+0,8 1,93±0, 1,5+0,68 * * по У *** * пареза («с ОС») - 0,76+0,8 0,7+0, спастичность 1,1+1,3 1,0±0, Полупериод 2,6+4,2 2,3+1, 1,8+2, 2,0+1, нарушение 0,85+1,4 0,67+1,1 19,2 0,73+1,8 0,65+1,2 поХ * чувствитель­ («с ОС»)) ности. Средняя 26,5+11,2 22,9±8,2 13,6 29,03+8,3 27,0+В, *-р0,5;

**-р0,01;

***-р0,001 скорость ЦМ * -эффективность недостоверных изменений не вычислялась. («с ОС») 12,1+5,6 11,8+5, Средний 12,6+6,3 12,3+5, радиус ЦМ Обучение, в свою очередь, влияет как на степень двигательных («с ОС») нарушений, так и на стабилометрические показатели позной устойчивости. *-р0,5;

**-р0,01 ;

***-р0, -эффективность недостоверных изменений не вычислялась.

Из таблицы 5 видно, что у больных основной группы, устойчивость После проведенного курса реабилитации у больных как вертикальной позы улучшилась намного больше.

контрольной, так и основной группы достоверно улучшились показатели Это связано с увеличением нагрузки на пораженную ногу, функциональной независимости (таблица 6). Это индекс Бартеля и уменьшением средней скорости ЦМ и угла асимметрии. Не маловажно показатель бытовых навыков по шкале НИИ неврологии. Также также, что величина угла асимметрии и скорость колебаний ЦМ движения, оказывает выраженное активирующее влияние на мозг улучшилась скорость и навык ходьбы. Однако следует отметить, что у (Богданов О.В., 1986), и приводит к значительному увеличению числа больных основной группы они были более значительными.

активно функционирующих синапсов в структурах, тем самым, Таблица восстанавливая центральные механизмы двигательной регуляции Средние значения (M+SD) функциональных показателей больных контрольной и основной групп до и после курса реабилитации. движения и позы (Василевский Н.Н., 1987;

Черниковой Л.А., 1998).

Контрольная группа Основная группа показатели (39 чел.) (43 чел.) после эффек после эффек ДО ДО ВЫВОДЫ.

реабилит реабили тивнос реабили реабилит ТИВНОС ации ть % ть% тации тации ации 1.Выявлены особенности нарушения вертикальной позы у всех 0,95+0,9 1,06+0, 18,3 11, 0,98+0,1 1,15+0, Скорость * обследованных больных (82 чел.) с гемипарезами, вызванными * ходьбы 2,9+0,8 2,28+0, 27,1 21, Навык ходьбы 2,5+1,0 1,82+0, нарушением мозгового кровообращения в бассейне средней мозговой ** ** 74,5+9,3 81,5+11, 77,3+10,7 86,4+9,8 11,7 9, Индекс артерии.

** ** Бартеля 2.Установлено, что вертикальная поза больных с постинсультными 24,2 3,0+2, 4,1+1,5 3,6+1,7 Показатель 3,3+1, * * бытовых гемипарезами отличается от вертикальной позы здоровых положением и навыков характером колебаний проекции ОЦМ и изменением следующих *-р0,5;

**-р0,01;

***-р0, Таким образом, более значительное улучшение двигательных и показателей: уменьшением нагрузки на пораженную ногу до 29,7% от функциональных возможностей, а также стабилометрических показателей общего веса;

увеличением угла асимметрии, характеризующего смещение устойчивости у больных основной группы, подтверждает большую ЦМ пораженной ноги (по отношению к здоровой) в сагиттальном эффективность использования метода биоуправления по СТГ в комплексе направлении до 9,9 град;

увеличением скорости колебаний ОЦМ до 24, двигательной реабилитации больных с постинсультными гемипарезами. м/сек и радиуса колебаний ОЦМ до 13,9 мм у больных с нарушением проприоцептивной чувствительности;

уменьшением времени 5.3 Обсуждение результатов. полупериодов колебаний ОЦМ в сагиттальном направлении до 2,1 сек (в Более значительное улучшение у больных основной группы большей степени) и латеральном направлении до 3,4 сек.

двигательных, сенсорных и функциональных способностей, а также З.Определено, что характер колебаний ОЦМ и асимметрия статической и динамической устойчивости можно объяснить вертикальной позы существенно влияют на функциональные возможности корригирующим влиянием метода биоуправления на различные звенья больных с гемипарезом. Так увеличение средней скорости колебаний эфферентного и афферентного звеньев двигательного контроля. ОЦМ ухудшает навык ходьбы (г=0,56 при р0,001) и снижает ее скорость Двигательная афферентация, поступающая в мозг во время (г=0,46 при р0,001);

увеличение радиуса колебаний ОЦМ ограничивает обучения, обладает высокой информационной значимостью (Богданов функциональную независимость больных, определяемую по индексу О.В., 1986) и способствует перестройке центральных координационных Бартеля (г=0,27 при р0,5) и по шкале бытовых навыков НИИ неврологии механизмов (Бернштейн Н.А., 1935;

Анохин П.К., 1935). (г=-0,49 при р0,001);

асимметрия весораспределения и угол асимметрии Помимо информационной роли, афферентация в процессе также снижают скорость и навык ходьбы (р0,001) и функциональные 22 возможности (р0,01) больных. произвольному перемещению ОЦМ, позволяет повысить устойчивость 4.Показано, что в основе нарушения устойчивости вертикальной вертикальной позы больных с гемипарезом, за счет улучшения позы больных с постинсультными гемипарезами лежит повреждение следующих параметров, определяющих положение и характер колебаний проприоцептивной чувствительности (г=0,42 при р0,001). Позная ОЦМ: уменьшения скорости колебаний ОЦМ на 13,6%;

увеличения асимметрия связана с тяжестью пареза в ноге (г=0,85 при р0,001). времени полупериода колебания ОЦМ в сагиттальном направлении на 5.Определены направления обучающего воздействия, а также 42,1%;

уменьшения асимметрии весо-распределения 29,6%;

уменьшения установлена следующая последовательность решения задач обучения угла асимметрии (продольного смещения ЦМ пораженной ноги) на 41,7 %.

больных произвольному контролю вертикальной позы в течение 3 этапов: Э.Подтверждена эффективность использования предложенной 1) формирование навыка произвольного управления положением ОЦМ технологии обучения произвольному контролю вертикальной позы.

без обратной связи;

Установлено, что при включении в курс двигательной реабилитации 2) формирование навыка произвольного перемещения ОЦМ с технологии обучения произвольному контролю ОЦМ, у больных основной использованием обратной связи по стабилограмме;

группы значительно снизилась степень тяжести гемипареза (на 22,3%) 3) обеспечение стабильности и навыка произвольного контроля ОЦМ с нарушения проприоцептивной чувствительности (на 19,2 %), улучшился использованием обратной связи по стабилограмме. навык ходьбы (на 27,1 %) и показатель бытовых навыков (на 24,2%) по б.Выявлено, что комплексное использование подготовительных и шкале НИИ неврологии, индекс Бартеля (на 11,7%), увеличилась скорость основных средств способствует успешности обучения произвольному ходьбы (18,3 %).

контролю ОЦМ. В качестве подготовительных средств использованы Ю.Выделен ряд особенностей обучения методом биоуправления по физические упражнения, подбираемые с учетом двигательных, сенсорных СТГ у больных с различной локализацией очага поражения, которые и функциональных проявлений гемипареза. К основным средствам необходимо учитывать при планировании курса обучения.

обучения отнесены компьютерные стабилографические игры, У больных с левосторонним гемипарезом наблюдается больший подбираемые с учетом стабилометрических особенностей нарушения дефицит обучения на втором этапе, чем у больных с правосторонним вертикальной позы у различных групп больных с постинсультными гемипарезом (р0,5). У больных с гемипарезом и сопутствующими гемипарезами. поражениями теменно-височной области (с нарушением пространственной 7. Классифицированы основные средства обучения - компьютерные организации движений) достоверное улучшение результатов обучения стабилографические игры с учетом характера произвольных происходит только на втором этапе. Больные с сочетанными поражениями перемещений ОЦМ в пределах одного двигательного действия в процессе моторной, премоторной и теменно-височной областей демонстрируют игры: по величине необходимой амплитуды произвольного перемещения самые низкие результаты (р0,01).

ОЦМ;

по степени точности выполнения игрового задания;

по 11. Выявлено, что формирование навыка произвольного контроля преимущественной направленности перемещения ОЦМ (сагиттальной, вертикальной позы зависит не столько от степени двигательных диагональной или латеральной);

по степени концентрации внимания. повреждений (пареза и повышения мышечного тонуса), сколько от 8.Доказано, что использование предложенной методики обучения снижения проприоцептивной чувствительности (г=-0,29 при р0,5) и от степени нарушений вертикальной позы асимметрии весо-распределения г=0,30 при р0,5;

амплитуды - г=-0,45 при р0,001 и скорости колебаний ОЦМ (г=-0,41 при р0,01).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1.Биоуправление по стабилограмме как метод тренировки устойчивости вертикальной позы у больных с некоторыми заболеваниями нервной системы: Тез. начн.-практ. конф. - М., Комитет здравоохранения, 1999. - С. 172-173. - Устинова К.И., Черникова Л.А., Лукьянова Ю.А., и др.

2.Нарушения обучения произвольному контролю вертикальной позы при корковых поражениях различной локализации: к вопросу о корковых механизмах регуляции позы // ЖВНД. - 2000. - № 3. - С.421-423. Устинова К.И., Черникова Л.А., Иоффе М.Е. и др.

З.Оценка функции равновесия у больных с постинсультными гемипарезами: Тез. докл. научн.-практ. конф. // Российск. Журнал биомеханики, -1999. - № 2. - С.134-135. - Черникова Л.А., Лукьянова Ю.А., Устинова К.И. и др.

4.Стабилометрическая оценка функции равновесия при некоторых заболеваниях центральной нервной системы: Тез. научн. - практ. конф. Нижний Новгород: Институт прикладной физики РАН, 2000. - С.131. Черникова Л.А., Матвеев Е.В., Устинова К.И. и др.

б.Стабилометрические средства диагностики и реабилитации больных при некоторых заболеваниях центральной нервной системы: Тез докл. научн. - практ. конф. - М.: ВНИИМП - ВИТА, 1999. - С.138-140. Черникова Л.А., Матвеев Е.В., Устинова К.И. и др.

6. Устинова К.И., Черникова Л.А. Тренировка функции равновесия методом биоуправления по стабилограмме у больных с постинсультными гемипарезами: Методические рекомендации. - Таганрог, Изд-во ЗАО ОКБ «РИТМ», 2000. - 20 с.



 




 
2013 www.netess.ru - «Бесплатная библиотека авторефератов кандидатских и докторских диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.