авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ  БИБЛИОТЕКА

АВТОРЕФЕРАТЫ КАНДИДАТСКИХ, ДОКТОРСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ

Структурно-функциональные изменения хориальных ворсин фетоплацентарного комплекса при задержке роста плода

На правах рукописи

ЧЕРЕМИСИН Алексей Евгеньевич

СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ

ХОРИАЛЬНЫХ ВОРСИН ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОГО КОМПЛЕКСА

ПРИ ЗАДЕРЖКЕ РОСТА ПЛОДА

03.03.04 - клеточная биология, цитология, гистология.

14.01.01 – акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Оренбург - 2011

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессио нального образования "Оренбургская государственная медицинская академия" Министер ства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

доктор биологических наук, профессор, з.д.н. РФ Научные руководители:

Стадников Александр Абрамович доктор медицинских наук, профессор, Константинова Ольга Дмитриевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Полякова Валентина Сергеевна доктор медицинских наук, профессор Брюхина Елена Владимировна ГОУ ВПО «Казанский государственный медицин

Ведущая организация:

ский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится 21 июня 2011 г. в 1000 часов на заседании диссертационного совета Д 208. 066. 04 при Государственном образовательном учреждении высшего профессио нального образования "Оренбургская государственная медицинская академия" Министер ства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 460000, г.Оренбург, ул. Советская, 6, зал заседаний Учёного совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО "Оренбургская госу дарственная медицинская академия" Министерства здравоохранения и социального разви тия Российской Федерации.

Автореферат разослан «18» мая 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, профессор Шевлюк Н. Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы В настоящее время демографические проблемы и задачи повышения рож даемости в России подняты до статуса национальной программы, включая охрану здоровья матери и ребенка. Ранние этапы развития плода и плаценты во многом определяют течение и исход беременности. Большое значение имеет становление маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения в периоды эм бриогенеза, раннего фетогенеза и плацентации (А.Н. Стрижаков, В.Д. Новиков, 2004;

А.П. Милованов, С.В. Савельева, 2006).

Частота задержки роста плода в России составляет 3,5-17,5% и занимает од но из ведущих мест в структуре перинатальной заболеваемости и смертности (Г.М. Савельева, 2005). Репродуктивные потери и затраты на комплексное лечение детей, рожденных с задержкой развития, причиняют значительный социальный и экономический ущерб (Н.В. Афанасьева, И.В. Игнатко, 2003).

Задержку роста плода диагностируют у детей, имеющих недостаточную массу тела при рождении по отношению к их гестационному возрасту, т.е. когда масса тела ниже 10 % центиля при данном сроке беременности матери и/или мор фологический индекс зрелости отстает на 2 и более недель от истинного гестаци онного возраста (Н.П. Шабалов, 2006). М.В. Эрман (2008) отмечает, что на сим метричный вариант задержки роста плода приходится 25 % случаев, на асиммет ричный – 75 %.

В процессе плацентации постепенно образуется единая функциональная система: мать – плацента – эмбрион - плод (А.П. Милованов, 2006). Г.М. Савелье ва (2005) и Т.В. Сажина (2009) считают, что плацентарную недостаточность нель зя отождествлять с теми морфологическими изменениями в плаценте, которые на блюдаются при осложненном течении беременности и экстрагенитальных заболе ваниях, без учета выраженности компенсаторно-приспособительных реакций в системе «мать – плацента – плод». Эти реакции развиваются не только на ткане вом, но также на клеточном и субклеточном уровнях. Поэтому данные критерии могут быть морфологически изучены и использованы для выяснения причин как гибели эмбриона, плода и новорожденного, так и для рождения детей с низкой массой тела.

Важнейшим элементом плаценты являются терминальные ворсины хориона, обеспечивающие наиболее тесное взаимодействие тканей матки и плода. В на стоящее время в научной литературе накоплен обширный материал по изучению плаценты млекопитающих и человека при физиологической и осложненной бере менности (J.C. Challier, 2008), но тем не менее отсутствуют работы, касающиеся структурно-функциональных изменений в фетоплацентарном комплексе при оценке рождения плодов с низкой массой тела (Т.В. Сажина, 2009). Поэтому, до сих пор данная проблема окончательно не решена, как с акушерской точки зрения, так и в аспектах фундаментальной эмбриологии и гистогенезов провизорных структур фетоплацентарного комплекса.

В настоящее время принято рассматривать недостаточность плаценты как синдром, обусловленный морфофункциональными изменениями в ней и характе ризующийся неспособностью плаценты поддерживать адекватный обмен между организмом матери и плода (Е.П. Калашникова, М.В. Федорова, 1979, А.П. Мило ванов, 2006).

С целью предупреждения или ослабления неблагоприятных воздействий на плод важно своевременно и правильно оценить морфофункциональное состояние плаценты (А.П. Милованов, 2006;

А.Н. Стрижаков с соавт. 2004). Однако работ, посвященных оценке специфических особенностей тканевой и клеточной реорга низации фетоплацентарного комплекса при задержке роста плода, крайне недоста точно.

Между тем, перинатология является междисциплинарной областью медици ны, и в ее дальнейшем развитии заинтересованы как клиницисты (акушеры, не онатологи, педиатры), так и морфологи, которые решают общие задачи, и только при их совместных усилиях можно рассчитывать на серьезные успехи в охране здоровья матери и ребенка.

Поэтому представляется вполне мотивированным исследование структур ных основ компенсаторно-приспособительных реакций клеточных и тканевых элементов фетоплацентарного комплекса в тех случаях, когда рождаются дети с низкой массой тела.

Цель исследования:

Установить общие и специфические закономерности реактивности и пла стичности хориальных структур плацент человека при задержке роста плода в ас пекте клинической оценки данного синдрома.

В соответствии с целью были поставлены и решены следующие задачи:

1. Установить диапазон морфофункциональных изменений хориальных ком понентов плацент при симметричной и асимметричной формах задержки роста плода.

2. Провести ультраструктурный и молекулярно генетический анализ стро мальных и трофобластических компонентов терминальных ворсин иссле дуемых плацент.

3. Провести ретроспективный анализ особенностей течения беременности и родов у родильниц при различных формах задержки роста плода.

4. Определить прогностическую ценность ультразвуковых маркеров антена тального состояния плодов с позиций их чувствительности с сопоставлени ем полученных данных с морфофункциональным состоянием хориальных структур исследуемых плацент.

Научная новизна исследования Впервые выявлены общие и специфические тканевые и цитологические за кономерности компенсаторных изменений структурных компонентов терминаль ных ворсин плацент человека при симметричной и асимметричной формах за держки роста плода.

Сформулированы морфологические критерии оценки рождения плодов с низкой массой тела, которые обосновывают клинический прогноз постнатального развития новорожденных (по морфологическим и ультраструктурным параметрам хориальных ворсин, процессам их васкуляризации, оценке синцитиокапиллярных мембран и активных симпластических почек, реорганизации стромальных компо нентов терминальных ворсин, включая пул макрофагальных клеток Кащенко Гофбауэра).

Впервые выявлены морфологические признаки лимитирования компенса торных потенций плацентарных ворсин при задержке роста плода, особенно при симметричной форме по иммуногистохимическим критериям (возрастание апоп тотической доминанты трофобластических элементов, возрастание численной плотности клеток Кащенко-Гофбауэра и показателей реорганизации синцитиаль ной ткани терминальных ворсин матриксными металлопротеиназами).

Определена высокая чувствительность индекса резистентности в средней мозговой артерии плода у беременных с симметричной (94%) и асимметричной (100%) формами задержки роста плода по сравнению с индексом резистентности в маточных артериях и артериях пуповины.

Научно-практическое значение работы В результате проведенного исследования установлены общие и специфиче ские морфофункциональные закономерности эмбриоморфогенеза терминальных ворсин плаценты при различных формах задержки роста плода, что имеет сущест венное значение для эмбриологии и фетальной морфологии.

Установленные клинико-морфологические параллели структур фетоплацен тарного комплекса и массы тела новорожденных позволят улучшить диагностику синдрома ЗРП, а также послужат основанием для понимания более углубленных исследований в области перинатологии в рамках профилактических акушерских аспектов адаптационной медицины.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Терминальный ворсинковый аппарат плаценты при развитии синдрома ЗРП характеризуется общими и специфическими структурными и компенса торными механизмами, проявляющимися на разных иерархических уровнях (молекулярно-генетическом, ультраструктурном, тканевом, органном), что подтверждается соответствующими гисто- и цитофизиологическими критери альными параметрами.

2. Компенсаторные сдвиги, возникающие в плацентарных компартментах при различных формах ЗРП имеют общие черты (увеличение объемной плот ности трофобласта, реорганизация плодных капилляров, экстрацеллюлярного матрикса, характер формирования синцитиокапиллярных мембран и симпла стических почек).

3. Структурно-компенсаторные механизмы реорганизации терминальных ворсин при синдроме ЗРП (симметричная форма) имеют специфические осо бенности: угнетение ангиогенеза, дистрофические изменения трофобластиче ских структур с формированием апоптозной доминанты, уменьшение числен ности клеток Кащенко-Гофбауэра, усиление коллагенового фибриллогенеза на фоне понижения экспрессии синтеза матриксной металлопротеиназы-9. Все это в совокупности ухудшает материнско-плодовый метаболизм.

4. Отставание фетометрических параметров при симметричной форме ЗРП происходит в первой половине беременности и сопровождается гемодинамиче скими нарушениями маточноплацентарного и плодовоплацентарного кровооб ращения (повышается сосудистая резистентность в маточных артериях, в арте риях пуповины и снижается в средней мозговой артерии).

Внедрение результатов исследования Результаты исследования внедрены в работу отделения патологии беремен ных №1 Муниципального городского клинического перинатального центра г.

Оренбурга, а так же при обучении студентов, врачей - интернов, ординаторов, ас пирантов на кафедрах: гистологии, цитологии и эмбриологии, акушерства и гине кологии, патологической анатомии Оренбургской государственной медицинской академии.

Апробация материалов диссертации Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на област ной итоговой конференции акушеров-гинекологов "Актуальные вопросы акушер ства и гинекологии" (Оренбург, 2010), Региональном научном форуме "Мать и ди тя" (Екатеринбург, 2010), Международной (XV Всероссийской) Пироговской на учной медицинской конференции (Москва, 2011), на совместном межкафедраль ном совещании сотрудников кафедр гистологии и акушерства и гинекологии Оренбургской государственной медицинской академии (2011).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 3 в из даниях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации Работа изложена на 151страницах машинописного текста и состоит из вве дения, обзора литературы, главы с описанием материала и методов исследования, 3 глав описания результатов собственных исследований и их обсуждения, выво дов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована таблицами и 35 рисунками. Список литературы включает 142 работы отечествен ных и 138 иностранных авторов. Материалы, изложенные в диссертации, получе ны, обработаны и проанализированы лично автором.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Исследование проведено в период с 2008 по 2011 годы на базе акушерского стационара МГКПЦ города Оренбурга (2008-2010 гл.врач, к.м.н. С.Г. Жуков, с 2010-2011 к.м.н. А.А. Грудкин). Комплексный морфологический анализ гистост руктур 70 плацент проводился на базе кафедры гистологии, цитологии и эмбрио логии Оренбургской государственной медицинской академии (зав.каф., з.д.н. РФ, проф. А.А.Стадников).

I группу составили 30 плацент от родильниц симметричной формой ЗРП в различные сроки беременности.

II группу составили 30 плацент от родильниц асимметричной формой ЗРП в различные сроки беременности.

III группу составили 10 плацент от родильниц с физиологически протекаю щей беременностью, закончившейся срочными родами.

Исследование плацент проводилось по схеме, включающей мак роскопический анализ, забор материала и последующее гистологическое ис следование.

Для макроскопического анализа проводилось взвешивание и осмотр пла цент, определялась форма, количество долек, тип развития сосудов хориальной пластины, место прикрепления пуповины. Проводился забор 4 кусочков плацен тарной ткани (2 – из краевой и 2 – из центральной зон) и последующим изготов лением микропрепаратов.

Для целей световой микроскопии материал фиксировали в 10% водном растворе нейтрального формалина. После стандартной гистологической проводки материал заливали в парафин-целлоидин. Приготовление серийных срезов толщи ной 5-6 мкм осуществляли на ротационном микротоме МПС-2. Депарафинирован ные срезы окрашивали гематоксилином Майера и эозином, пикрофуксином по Ван Гизон.

Для электронной микроскопии материал фиксировали в охлажденном 2, % растворе глютарового альдегида на S-коллеидиновом буфере (рН7,3-74). Пост фиксацию проводили в четырехокиси осмия по Millonig (1961). Материал подвер гали дегидратации при комнатной температуре в серии спиртов возрастающей концентрации и абсолютном ацетоне, после чего заключается в смолу ЭПОН- и Аралдит. Полимеризация объектов проводилась при +60° С в течение 2 суток, С каждого блока на ультратоме LKB-5 (Sweden-Bromma) сделаны полутон кие (1мкм) и ультратонкие срезы. Полутонкие срезы окрашивали метиленовым синим и основным фуксином по прописи Sato и Shamoto (1973). Полутонкие срезы использовались при подготовке блоков к заточке перед изготовлением ультратон ких срезов, а также для качественного и морфометрического анализов тканевой и клеточной организации на световом уровне. Ультратонкие срезы подвергались двойному контрастированию в насыщенном спиртовом распоре уранилацетата при температуре +37°С в течение 20 минут и цитрате свинца по Reynolds (1963).

Исследование ультратонких срезов и их фотографирование проводилось на элек тронном микроскопе ЭМВ 100 АК при увеличениях от х4000 до х40000.

Для идентификации клеток с признаками апоптоза использовались следую щие иммуноцитохимические реакции: на определение экспрессии проапоптоти ческого белка р53 и на выявление интернуклеосомальной фрагментации ДНК (Tunel-метод). Кусочки плацент фиксировались в 10% нейтральном формалине, обезвожены и залиты в парафин. Исследование проводилось на серийных парафи новых срезах толщиной 5-6 мкм. Срезы инкубировались с моноклональными ан тителами к р53 (фирма Дако, Дания) в рабочем разведении 1:50. Для выявления иммунного окрашивания использован стрептавидин-биотиновый пероксидазный метод (Дако, Дания), затем прододилось докрашивание ядер водным гематоксили ном Майера. С целью определения внутриядерной фрагментации ДНК использо ван набор реактивов "Apoptag Plus Peroxidase in Situ Apoptosis Detection Kit" (фир ме «Intergen», Канада), докрашивание ядер производилось 0,5% раствором мети ленового зеленого на 0,1М ацетатном буфере. Оценку каспазы 3 и металлопроте назы 9 осуществляли с помощью моноклональных антител (Дако, Дания). Имму ноцитохимические реакции проводились с использованием рекомендаций Нови ковой с соавт.(1981), Киясова (2001).

Морфометрические исследования осуществлялись, используя винто вой окуляр-микрометр МОВ-1-15Х у42 и окулярные вставки (Автандилов, 1990). Морфометрический анализ позволил выявить соотношение трофобластиче ской выстилки и стромы, расположение и численную плотность капилляров, а также гигантских клеток (предиплокариоцитов и диплокариоцитов) терминальных ворсин плаценты.

В ходе выполнения клинической части работы проведен ретроспективный анализ 120 историй родов и 120 карт развития новорожденных.

Для оценки антенатального состояния плода и плаценты проведен анализ данных ультразвуковой фето- и плацентометрии, допплерометрического иссле довании кровотока в артериях пуповины, в средне-мозговой артерии плода с по следующим вычислением индекса резистентности (ИР).

Клинический материал на основании клинико-диагностических признаков, предложенных в 2006 году В.В. Абрамченко и Н.П. Шабаловым был разделён на клинические группы:

• 1 группа (30 случаев) - контрольная, доношенные новорожденные от матерей с неосложненной беременностью.

• 2 группа (30 случаев) - доношенные новорожденные с легкой степенью ЗРП.

• 3 группа (30 случаев) - доношенные новорожденные с ЗРП средней степени тяжести.

• 4 группа (30 случаев) - недоношенные новорожденные с ЗРП средней и тяжелой степени. Гестационный возраст составил 28-36 недель.

Полученные результаты исследования статистически оценивали по t критерию Стьюдента, используя программу Microsoft Excel. Результаты статистической обработки полученных данных представлены по ходу изложения материала в соответствующих таблицах. Достоверными считались отличия при р 0,05 (95%). Чувствительность УЗ маркеров вычисляли по общепринятым международным правилам.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Результаты, полученные нами в ходе комплексного морфологического ана лиза стромальных и трофобластических компонентов ворсинчатого аппарата пла цент, сопоставление их с клиническим течением беременности и состоянием но ворожденных, позволили получить данные, позволившие сформулировать морфо логические критерии оценки реактивных изменений фетоплацентарного барьера, его диапазона адаптивных и компенсаторных возможностей, в т.ч. в аспекте уста новленных клинико-морфологических параллелей.

Было показано, что ворсины сформированной плаценты при физиологиче ски протекавшей беременности подразделяются в порядке их ветвления, по струк турно-функциональной характеристике. От хориальной пластины отходят стволо вые (опорные) ворсинки, в которых располагаются крупные ветви пупочных сосу дов. Диаметр данных ворсин варьирует от 250 до 1200 мкм. От них отходят про межуточные ворсины диаметром 180 - 210 мкм, заканчивающихся терминальны ми (концевыми) ворсинами. Их диаметр составил 60 - 120 мкм. Их соотношение было 10:40:50. Преобладание терминальных ворсин обеспечивает адекватное раз витие беременности до срочных родов. Следует также отметить, что данные вор сины демонстрируют многократное концевое деление дихотомического типа. Это в значительной мере увеличивает их число и густоту сети терминальных ворсин по краям котиледона.

Терминальные ворсины покрыты слоем трофобласта (синцитиотрофобласта и единичных клеток цитотрофобласта) и содержат капилляры, расположенные в небольшом объеме соединительнотканной стромы. В некоторых участках ворсин гемокапилляры сближены с истонченными безъядерными зонами синцитиотро фобласта (симпластотрофобласта) с формированием структурных комплексов плацентарного барьера (синцитиокапиллярные мембраны). Важно отметить, что при этом формируется истинная синцитио-капиллярная мембрана (самый тонкий плацентарный барьер), возникающий в терминальных ворсинах. Его структура включает безъядерный синцитиотрофобласт, базальную пластинку и истонченный безъядерный фрагмент эндотелиоцита.

Таким образом при нормальном течении беременности, на заключительном ее этапе, структура плацентарного барьера максимально приспособлена для ин тенсивных потоков диффузии (А.П.Милованов, С.В.Савельева, 2006). Особое внимание в наших исследованиях мы уделили тому, как трофобласт и строма в плаценте реагирует при развитии различных форм ЗРП (по сравнению с физиоло гически протекавшей беременностью). Так, в сравниваемых группах (асиммет ричной и симметричной формы ЗРП) наблюдалось резкое полнокровие кровенос ных сосудов ворсин и межворсинчатых пространств со стазом форменных элемен тов крови. Всегда отмечалось резкое расширение одних сосудов ( с краевым стоя нием и сладжированием форменных элементов крови) и других с сужением про света, отсутствием в них эритроцитов и десквамацией эндотелиоцитов. Межвор синчатые пространства представлялись неравномерно полнокровными с явления ми стаза крови.

Формирование фибриноида мы наблюдали во всех исследованных случаях.

Однако при синдроме ЗРП имело место повышенное накопление фибриноидной субстанции по сравнению с физиологической беременностью. Так толщина фиб риноида превышала контрольный показатель в центре плаценты в 7,2 раза, в пе риферическом отделе – в 6,5 раз. При этом в слое фибриноида иногда отмечались замурованные ворсины (Рис. 1). В них и особенно в периферической зоне плацен ты встречались «белые» инфаркты с отложением кальцификатов (Рис. 2).

Синцитиотрофобласт терминальных ворсин при симметричной ЗРП истон чался в 2,5-2,7 раза, существенно уменьшалась квота синцитиокапиллярных мем бран. Нередко глубина фибриноидного некроза достигала децидуальной структу ры плаценты (в 1,5 раза некроз децидуальных клеток был более выражен в пери ферической части плаценты). Данных явлений мы не наблюдали при физиологи чески протекавшей беременности.

Рис. 1. Фрагмент периферической части плаценты Рис. 2. Участок плаценты при развитом син при развитом синдроме ЗРП (асимметричная дроме ЗРП (симметричная форма).

форма). Фиксация: 10% раствор нейтрального форма Фиксация: 10% раствор нейтрального формалина лина Окраска: гематоксилин Майера и эозин Окраска: гематоксилин Майера и эозин Ув.: об. 20, ок. 10 Ув.: об. 20, ок. А – «замурованные» в фибриноид ворсины А – отложения кальцификатов Мы обратили особое внимание на морфометрическую характеристику хори альных ворсин в условиях развития синдрома ЗРП. (Табл. 1).

Таблица 1. Морфометрическая характеристика хориальных ворсин в ус ловиях развития синдрома ЗРП Показатели Физиологиче- Симметрич- Асимметрич ски протекаю- ная форма ная форма щая беремен ность Диаметр ворсин (мкм) 55,6 ± 3,2 61,8 ± 1,7 59,8 ± 1, а) терминальные б)промежуточные (зре 41,5 ± 1,7 49,2 ± 2,4 47,6 ± 2, лые) в) стволовые 19,7 ± 5,6 211,6 ± 6,1 209,6 ± 4, 2.Количество субэпите лиально расположенных 5–7 1–2 3– капилляров в терми нальных ворсинках 3.Наличие синцитиаль - + ных узлов 4.Число бессосудистых терминальных ворсин - 20,5 ± 1,1 8,6 ± 0, (%) 5. Число незрелых вор син без синцитиокапил - 18,1 ± 0,8 6,3 ± 0, лярных мембран (%) Подсчет в условных полях зрения микроскопа МБИ - 15 (окулярная вставка 0,25 мкм2, ув. об. 40, ок. 10) Морфометрия выполнена с помощью окулярной сетки Г.Г. Автандилова ( 256 квадратов, ув. об. 20, ок. 10) Нами выявлены более значимые изменения диаметра ворсин (терминальных, зрелых, промежуточных, стволовых) при ЗРП симметричной формы. По всей ви димости это связано с более существенными изменениями кровеносного русла (расширение сосудов ворсинчатого хориона, перивазальный отек стромальных элементов). Также достоверно снижалось количество гемокапилляров в терми нальных ворсинках. Следует отметить, что при асимметричной форме данный по казатель был не достоверным. Кроме того, в случаях рождения детей с симмет ричной формой ЗРП нами регистрировались бессосудистые терминальные ворси ны и незрелые ворсинки без синцитио-капиллярных мембран, с очаговыми некро тическими изменениями. Число подобных ворсин было в 2-2,5 раза больше.

Таким образом, по сравнению с физиологической беременностью площадь гемокапилляров терминальных ворсин была достоверно ниже, а расстояние сосу дов, отстоящих от синцитиотрофобласта, выше (опять же при симметричной фор ме ЗРП). Эти факты свидетельствуют о лимитировании компенсаторно приспособительных возможностей резорбционно - плацентарных структур в вор синах и свидетельствуют о существенных нарушениях проницаемости плацентар ного барьера (Н.И.Цирельников, 1979;

Y.Schweikart, P. Kauffman. 1983;

М.Т. Лу ценко, D.S. Milstone et al.,2006;

И.А. Андриевская, 2010;

A.S. Moore et al, 2011).

Одновременно нами было установлено появление клеток стромы ворсин с призна ками апоптоза, по показателям оценки экспрессии проапоптатических генов р53 и каспазы 3 (Рис. 3).

Рис. 3. Иммуноцитохимическая идентификация Рис 4. Диапедез эритроцитов (А) в терми экспрессии синтеза протеина р53 в синцитиотро- нальных ворсинах плаценты при развитии фобластах терминальных ворсин плаценты при синдрома ЗРП (симметричная форма) развитии синдрома ЗРП (симметричная форма) Электроннограмма.

Ув.: об. 40, ок. 10 Ув. х Подобных иммунопозитивных клеток в плаценте физиологически протекаю щей беременности обнаружено не было. Эти данные свидетельствуют о том, что формирующаяся апоптатическая доминанта клеток терминальных ворсин, может явиться дополнительным фактором, усугубляющим развитие плацентарной недос таточности.

Электронно-микроскопическое исследование стромальных компонентов терминальных ворсин позволило идентифицировать клетки Кащенко-Гофбауэра, локализованных в канальцевых компартментах. При физиологически протекаю щей беременности данные клетки были функционально активными (клетки круп ных размеров с эксцентрично расположенным ядром и многочисленными вакуо лями в цитоплазме, содержащими хлопьевидный материал). Они имели сложные ветвящиеся короткие выросты цитоплазмы (типа псевдоподий), что доказывает их способность к свободной миграции, как макрофагов (А.П. Милованов, С.В. Са вельева, 2006). Следует особо подчеркнуть, что подобные клетки в исследуемых нами объектах при синдроме ЗРП определялись в единичном числе (а при симмет ричной форме не идентифицированы). Можно высказать предположение о том, что, несмотря на существование стромальных каналов (собирающих коллекторов для макорфагов), сами эти клетки находятся в фазе истощения, когда завершается жизненный цикл той популяции клеток Кащенко-Гофбауэра, которые возникли вместе с первичными гемокапиллярами из мезенхимальных клеток стромы данных хориальных ворсин.

Фибриноидные отложения в фетоплацентарном органокомплексе, имеют раз личный характер. С одной стороны, мы идентифицировали фибриноид фибрино вого типа (как результат свертывания крови, нити фибриноида не превышали раз меров более 10 нм). С другой стороны, мы выявили подобные отложения матрич ного типа (локализованного внутри терминальных ворсин), в т.ч. в глубине кле точных островков (узелков) ворсин.

При синдроме ЗРП (симметричной форме) нами отмечены явления сладжа (агрегация эритроцитов) в гемокапиллярах. Очевидно, что появление в сосудах терминальных ворсин значительного количества подобных агрегатов (включая тромбоциты) различной формы и величины существенным образом негативно от ражается на состоянии микроциркуляции и, следовательно, на функционировании фетоплацентарного комплекса. Так, замедление кровотока в гемокапиллярах вор син влияло на их проницаемость и приводило к микрокровоизлияниям, которые возникали не только в связи с нарушением целостности стенки сосуда, но и в свя зи с диапедезом эритроцитов в околососудистую область (Рис. 4).

Мы обратили особое внимание на структуру синцитиотрофобласта (СТ) и его компенсаторные изменения относительно капилляризации терминальных вор син, а также оценки соотношения доли СТ, числа ядер в нем и доли соединитель ной ткани. При морфометрическом анализе толщина СТ при асимметричной фор ме ЗРП снизилась в 1,5 раза, а при симметричной в 1,9 раз (по сравнению с физио логически протекающей беременностью). Следует также отметить, что плотность ядер увеличилась в 2 раза (при асимметричной форме) и достоверно не измени лась при симметричной форме ЗРП. Данное обстоятельство можно расценить как признак, свидетельствующий об ограничении компенсаторных механизмов СТ в случае рождения плодов с задержкой массы тела (симметричная форма).

Проведенные нами иммунологические исследования стромы терминальных ворсин по идентификации экспрессии металопротеиназы (МПП-9) позволили ус тановить ее возрастание в 4,6 раза при асимметричной форме ЗРП и лишь в 1, раза при симметричной форме (по сравнению с физиологической беременностью).

Оценивая в целом морфологическую характеристику терминальных ворсин, можно сделать заключения о том, что степень зрелости терминальных ворсин плаценты (при ЗРП, асимметричная форма) соответствовала сроку беременности с гистологическими признаками плацентарной недостаточности, компенсированно го характера. В тех же случаях, когда гистологически анализировали терминаль ные ворсинки плацент при рождении плодов с симметричной формой ЗРП, пере стройка СТ, плодных сосудов и особенно экстрацеллюлярного матрикса были на рушены (возрастание апоптозных доминант, понижение репаративных процессов, возрастание коллагенеза, угнетение васкулогенеза), что в своей совокупности сви детельствует о лимитировании компенсаторно-приспособительных реакций кле ток и ткани плацент.

Нами были проанализированы характер течения беременности, родов и со стояние новорожденных при ЗРП различной степени тяжести. Установлено, что основными факторами риска ЗРП являются избыточная масса тела и ожирение (ИМТ30 кг/м), 2 и более беременностей в анамнезе, неблагоприятные исходы предыдущих беременностей, гинекологические заболевания, особенно инфекци онные, осложнения данной беременности, особенно угроза выкидыша и гестоз, наличие экстрагенитальной патологии у беременных.

Сравнительный анализ результатов фетометрии, фетоплацентарного кровото ка и вспомогательных ультразвуковых маркеров ЗРП в основных группах показал, что отставание фетометрических параметров при симметричной форме ЗРП про исходило во втором триместре беременности и сопровождалось гемодинамиче скими нарушениями маточноплацентарного и плодовоплацентарного кровообра щения (повышалась сосудистая резистентность в маточных артериях, в артериях пуповины и снижалась в средней мозговой артерии) [Таб 2,3].

Таблица 2. Значения бипариетального размера головы плода (БПР) и ок ружности живота плода (ОЖ) в клинических группах во втором и третьем триме стре беременности (M±S) Клинические группы Сроки бе I группа II группа III группа IV группа ременности, (n=30) (n=30) (n=30) (n=30) недели БПР ОЖ БПР. ОЖ БПР ОЖ БПР ОЖ 20-22 54 ±0,6 180±1.7 52±0,3 178±0.8 50±0,4 173±0,8 48±0,4 169±1. 30-32 84±1,2 280±0.4 82±1,4 277±1.2 79±0,5 258±0.1 77±0,2 250±0. 35-36 90±1,2 318±0.6 86±1,2 300±1.2 82±1,2 289±0.1 80±1,2 262±0. Таблица 3. Значения индекса резистентности в правой и левой маточных ар териях, в артериях пуповины и в средней мозговой артерии плода в клинических группах (M±S) Клинические группы ИР I группа II группа III группа IV группа (n=30) (n=30) (n=30) (n=30) Правая маточная 0,50±0,14 0,58±0,13 0,70±0,16 0,97±0, артерия Левая маточная 0,48±0,11 0,57±0,14 0,67±0,18 0,84±0, артерия Пуповина 0,54±0,14 0,58±0,16 0,84±0,18 0,98±0, Средняя мозговая 1,61±0,26 1,23±0,18 0,94±0,2 0,8±0, артерия Асимметричная форма задержки роста плода развивалась после 30 недель бе ременности и характеризовалась отставанием только размеров живота плода в большей степени, чем размеров головки плода. По всей видимости, эти изменения кровотока в системе мать-плацента-плод являются адаптационно- компенсаторной реакцией организма плода на развитие ФПН, при которой происходит перераспре деление кровотока в пользу ЦНС.

Нами определена чувствительность некоторых ультразвуковых маркеров ЗРП при сопоставлении полученных данных с морфофункциональным состоянием хо риальных структур исследуемых плацент. Выявлена высокая чувствительность ИР в средней мозговой артерии у беременных с симметричной (94%) и асимметрич ной (100%) формой ЗРП по сравнению с ИР в маточных артериях и ИР артериях пуповины. Заметно меньшую чувствительность вспомогательных маркеров ЗРП (маловодие и кальцинаты в плаценте) можно объяснить их частой встречаемостью при многих других осложнениях беременности (Табл. 4).

Таблица 4. Чувствительность УЗИ маркеров в зависимости от морфофунк циональго состояния хориальных структур исследуемых плацент Чувствительность УЗИ маркеров Терминальный ворсинковый ИР в ма- ИР в ИР в арте- Кальцинаты Маловодие точных средней риях пупо аппарат пла артериях мозговой вины центы артерии симметричная 73% 94% 72% 49% 66% ЗРП асимметричная 77% 100% 76% 54% 62% ЗРП Мы проанализировали методы родоразрешения в клинических группах.

Причём, чем тяжелее степень ЗРП, тем выше процент кесаревых сечений в боль шей степени по причине прогрессирования ФПН, ухудшения функционального состояния плода и утяжеления гестоза.

Обращало внимание прогрессирующее утяжеление состояния новорожден ных в зависимости от степени тяжести ЗРП (Табл. 5). При сопоставлении данных о внутриутробном состоянии новорожденных, рожденных с ЗРП легкой, средней и тяжелой степени с морфологической картиной плаценты была выявлена следую щая закономерность - морфологические изменения, характерные для подострой плацентарной недостаточности (возрастание апоптозных доминант, понижение репаративных процессов, возрастание коллагенеза, угнетение васкулогенеза) на блюдались при рождении детей с симметричной формой ЗРП, в то время как у де тей с асимметричной формой, гистологические изменения характеризовались компенсаторными изменениями в плаценте. Различные клинически выражен ные нарушения адаптации в раннем неонатальном периоде у новорожденных сви детельствуют о нарушении компенсаторно-приспособительных механизмов их ор ганизма по мере прогрессирования плацентарной недостаточности Таблица 5. Оценка по шкале Апгар через 5 минут после рождения Клинические группы I группа II группа III группа IV группа Критерий (n= 30) (n= 30) (n= 30) (n= 30) Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Оценка по шкале Апгар:

8-10 баллов 30 100 25 83 9 28 2 6-7 баллов 0 0 5 17 20 67 23 4-5 баллов 0 0 0 0 1 13 3 0-4 баллов 0 0 0 0 0 0 2 В этой связи полученные нами данные свидетельствуют о том, что в услови ях рождения плодов с низкой массой тела имеют место существенные морфо функциональные изменения на уровне фетоплацентарного барьера, нарушающие насыщение крови плода кислородом. Это, в свою очередь, приводит к замедлению роста плода и подчеркивает необходимость отождествления плацентарной недос таточности с морфологическими изменениями в плаценте.

ВЫВОДЫ 1. Морфофункциональная оценка тканевой и клеточной реорганизации структур плацент беременных с проявлениями синдрома ЗРП, является одним из эффек тивных способов его оценки и прогнозирования постнатального развития ново рожденных (по морфологическим и ультраструктурным параметрам хориаль ных ворсин).

2. Терминальный ворсинковый аппарат плаценты при развитии синдрома ЗРП (асимметричная или симметричная формы) характеризуется общими и специ фическими компенсаторно-приспособительными возможностями, проявляю щимися на разных иерархических уровнях структурной организации (молеку лярно-генетическом, ультраструктурном, тканевом, органном) 3. Структурно-компенсаторные механизмы реорганизации терминальных ворсин при синдроме ЗРП (симметричная форма, в отлитие от асимметричной формы) реализуются на фоне их ограничения: угнетение ангиогенеза, дистрофические изменения трофобластических структур с формированием апоптозной доми нанты, усиление коллагенового фибриллогенеза, что ухудшает материнско плодовый метаболизм.

4. Отставание фетометрических параметров при симметричной форме ЗРП про исходит в первой половине беременности и сопровождается гемодинамически ми нарушениями маточноплацентарного и плодовоплацентарного кровообра щения (повышается сосудистая резистентность в маточных артериях, в артери ях пуповины и снижается в средней мозговой артерии), что коррелирует с морфологическими изменениями.

5. Асимметричная форма задержки роста плода развивается после 30 недель бе ременности и характеризуется отставанием только размеров живота плода в большей степени, чем размеров головки плода, при которой происходит пере распределение кровоток в пользу ЦНС.

6. Подтверждена высокая чувствительность индекса резистентности в средней мозговой артерии плода у беременных с симметричной (94%) и асимметричной (100%) формами ЗРП по сравнению с индексом резистентности в маточных ар териях и артериях пуповины.

ПРАКТИЧECКИE РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Женщины репродуктивного возраста, имеющие избыточную массу тела и ожирение (ИМТ30 кг/м), неблагоприятные исходы предыдущих беремен ностей, гинекологические заболевания (особенно инфекционные), осложне ния данной беременности (особенно угрозу выкидыша и гестоз), наличие экстрагенитальной патологии должны быть отнесены в группу высокого риска по развитию задержки роста плода.

2. Разработанные критерии светооптической и ультраструктурной оценки кле точной и тканевой реорганизации хориальных ворсин плацент беременных при задержке роста плода могут быть использованы для ретроспективного анализа клинического течения беременности вместе с использующимися клинико-лабораторными методами обследования (фетометрия, допплеро метрия и др.).

3. Ультразвуковое обследование беременных с задержкой роста плода обяза тельно должно включать допплерометрическое исследование кровотока в средней мозговой артерии, имеющее более высокую чувствительность по сравнению с индексом резистентности в маточных артериях и артериях пу повины.

СПИСОК РАБОТ,ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Черемисин А.Е. Ультраструктурная характеристика терминальных хо риальных ворсин, как критерий оценки инволютивных и компенсатор ных изменений в плаценте / А.Е. Черемисин // Морфология.- 2009. Т.136.-№4.-С.151.

2. Черемисин А.Е. Цитологический анализ трофобластической выстилки стромы терминальных ворсин плаценты женщин как способ оценки риска формирования синдрома задержки роста плода / А.Е. Черемисин // Морфология.- 2010.-Т.137.-№4.-С.210.

3. Черемисин А.Е. Современные представления о синдроме задержки роста плода / А.Е. Черемисин, А.А. Стадников, О.Д. Константинова, И.В. Пахомов // Информационный архив.-2009.- Т.3.-№4.-С.126-129.

4. Черемисин А.Е. Особенности ведения беременности и родоразрешения па циенток с задержкой роста плода / О.А. Леванова, И.Р. Веккер, Л.С. Кузь менко, А.Б. Константинова, А.Е. Черемисин // Информационный архив. 2009.- Т.3.-№4.-С.40-41.

5. Черемисин А.Е. Особенности структурных изменений хориальных ворсин фетоплацентарного комплекса при симметричной форме задержки роста плода / А.Е. Черемисин, А.А. Стадников, О.Д. Константинова, И.В. Пахомов // Информационный архив.-2010.- Т.4.-№1-С.59-60.

6. Черемисин А.Е. Диагностические возможности допплерографии в системе мать-плацента-плод при задержке роста плода / И.В. Пахомов, О.Д. Кон стантинова, Л.В. Грушина, А.Е. Черемисин // Материалы IV регионального научного форума "Мать и дитя".- Екатеринбург.-Меди Экспо.-2010.-С.225 226.

7. Черемисин А.Е. Структурные изменения хориальных ворсин фетопла центарного комплекса при асимметричной форме задержки роста плода / А.Е. Черемисин // Вестник РГМУ.-2011.- №1.-С.24.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ БПР - бипариетальный размер головки плода ИАЖ - индекс амниотической жидкости ИМТ - исходный индекс массы тела ЗРП - задержка роста плода КСК - кривая скорости кровотока МПК - маточно-плацентарное кровообращение МППК - маточно-плацентарно-плодовый кровоток ОЖ - окружность живота СДО - систоло-диастолическое отношение УЗД - ультразвуковая диагностика УЗИ - ультразвуковое исследование СТ - синцитиотрофобласт

 




 
2013 www.netess.ru - «Бесплатная библиотека авторефератов кандидатских и докторских диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.