авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ  БИБЛИОТЕКА

АВТОРЕФЕРАТЫ КАНДИДАТСКИХ, ДОКТОРСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ

Pages:   || 2 |

Современные аспекты диагностики и лечения больных при сочетании холелитиаза и язвенной болезни

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

ГРАФОВ АЛЕКСАНДР КИМОВИЧ

СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

ПРИ СОЧЕТАНИИ ХОЛЕЛИТИАЗА И ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЁНОЙ

СТЕПЕНИ ДОКТОРА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии, топографической анато-

мии и оперативной хирургии медицинского института ГОУ ВПО "Орловский государственный университет Федерального агентства по образованию Российской Федерации" НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ:

Заслуженный деятель наук

и РФ, доктор медицинских наук, профессор Затолокин Василий Данилович ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ доктор медицинских наук, профессор Владимиров Владимир Гаврилович Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Кошелев Петр Иванович Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Седов Арнольд Павлович ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ГОУ ВПО "Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Феде рального агентства по здравоохранению и социальному развитию "

Защита состоится _ 2006 года в часов на заседании диссертационно го совета Д.208.009.01 при Государственного образовательного учреждения выс шего профессионального образования "Воронежская государственная меди цинская академия им.Н.Н.Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" по адресу:

394000, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образова тельного учреждения высшего профессионального образования "Воронежская государственная медицинская академия им.Н.Н.Бурденко Федерального агент ства по здравоохранению и социальному развитию".

Автореферат разослан "" 2006 г.

Ученый секретарь диссертационного совета А.А. Глухов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последние годы отмечается тенденция к выявлению у больных нескольких хирургических заболеваний органов брюшной полости.

По данным ВОЗ у 30% больных, госпитализированных в хирургические отделения, диагностируется сочетанная патология органов брюшной поло сти.

Анализ данных научной литературы показал, что частота сочетанных хирургических заболеваний составляет 11% (В.А. Вишневский, 1950;

Б.В.

Петровский с соавт., 1966;

Н.Н. Каншин, 1967;

Ю.Ю. Аврамов, 1984 и др.).

Этот показатель в три раза меньше, чем по данным ВОЗ. В среднем можно считать, что частота сочетанных поражений находится в пределах 15-20%.

При сочетанных операциях большинство из них (70%) выполняются из одно го хирургического доступа (В.З. Маховский, 1993). Преимущество сочетан ных операций, особенно с позиции сегодняшнего времени, состоит в их низ кой летальности, не превышающей соответствующие показатели при выпол нении аналогичных операций раздельно, а также в их экономической эф фективности (Ю.Э. Мяннистэ с соавт., 1986 и др.).

Наиболее частым сочетанием в хирургии брюшной полости является яз венная болезнь желудка (ЯБЖ) или двенадцатиперстной кишки (ЯБ ДПК) с патологией жёлчного пузыря, внепечёночных, жёлчных протоков и состав ляет практически половину (50,9%) больных (В.З. Маховский, 1995).

На основании многих наблюдений О.Б. Милонов (1987), Л.И. Хнох, И.Х.

Фельтшинер (1976), Ю.Ю. Аврамов (1984) основной патологией считают желчнокаменную болезнь (ЖКБ), а язвенную болезнь (ЯБ) – сочетанным за болеванием и лишь немногие авторы (П.Г. Дееничен, 1975;

В.М. Седов, 1991;

Л.В. Поташов, 1999 и др.) в качестве основной патологии принимают язвенную болезнь, а желчнокаменную болезнь считают сочетанным заболе ванием.

Основным методом лечения ЖКБ является операция холецистэктомия (ХЭ), которая до настоящего времени остается «золотым стандартом» в ле чении больных с данной патологией.

Несмотря на постоянное совершенствование хирургической тактики, ис пользование малоинвазивных технологий, результаты таких операций не мо гут удовлетворять хирургов, так как послеоперационные осложнения колеб лются в пределах от 2-х до 57,8%, послеоперационная летальность состав ляет 2-11%, а у больных пожилого и старческого возраста с острым холеци ститом, осложнённым механической желтухой, холангитом достигает 18-60% (В.М. Буянов, 1982;

О.С. Кочнев с соавт., 1983;

А.В. Шапошников, 1984;

К.Н.

Цацаниди с соавт., 1984;

О.Е. Ершов, 1995).

Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) по данным разных авторов составляет 17,8-35% (П.Малле-Ги, 1973;

В.В. Виноградов, 1977;

Г.А. Буром ская, 1984;

В.С. Савельев, 1986;

С.А. Дадвани, 2000 и др.).

Результаты применения лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) в лечении хирургических заболеваний жёлчного пузыря остаются неоднознач ными. Ряд авторов отмечает достаточно высокую частоту осложнений ЛХЭ, колеблющуюся от 0,7% до 42,5%, а летальность от 0,1% до 0,5%.

В клинической практике сохраняется положение о том, что больные с осложнённым течением язвенной болезни подлежат хирургическому лече нию (А.П. Седов, И.В. Денисов, 1991;

В.И. Булынин, Ю.А. Пархисенко, 1995;

В.И. Оноприев, 1995;

Е.Г. Яблоков, 1995;

С.В. Иванов, М.М. Миляев, 1998;

В.Ф. Саенко, А.П. Пустовит, 1999;

В.К. Гостищев, 1999). Однако ближайшие и отдалённые результаты хирургического лечения у больных не могут быть признаны удовлетворительными. Это обусловлено тем, что летальность по сле резекции желудка составляет 0,8-4,0%, а после ваготомии – 0-2,9% (В.А.

Голдин, 1990;

В.В. Чирков, 1995;

И.В. Ярема, 1996;

В.В. Сумин, 1997;

Д.С.

Абдулаев, 1999;

П.Н. Зубарев, 1999). В отдалённом периоде у 15-83,4% па циентов развиваются постгастрорезекционные синдромы (ПГРС) и у 10 29,3% - постваготомические, которые требуют как консервативного, так и хи рургического лечения.

Классическое, одномоментное хирургическое лечение сочетания этих патоло гических процессов в ближайшем и отдалённом послеоперационном периодах, как правило, сопровождается постхирургической болезнью (S. Roleff, 1970;

N, Volk mann, 1971).

Тесная анатомо-функциональная взаимосвязь гепатопанкреатодуоденальной зоны является одной из причин, создающих общие патогенетические механизмы развития сочетанной патологии. Доказано, что при язвенной болезни двенадцати перстной кишки изменяется не только функциональное состояние жёлчного пузы ря, но изменяется и качественный состав жёлчи (О.В. Кокуева с соавт., 2002). При этом по мере увеличения числа обострений язвенной болезни прогрессируют и ультраструктурные признаки патологии жёлчного пузыря, ухудшается гастродуоде нальная моторика с дискоординацией сфинктерных систем двенадцатиперстной кишки, жёлчного пузыря, большого дуоденального сосочка (В.В. Балуцкий, 2002).

Отдельные авторы связывают частоту поражения жёлчного пузыря не только с длительностью язвенного анамнеза, но и с наличием Helicobacter pylori (НР). По данным Ш.В. Размарина, сочетание желчнокаменной болезни с дуоденальной язвой наблюдается у 2 – 11,3% больных. В то же время А.А. Вересова обнаружила её у 5% больных. Важным является сообщение Р. Рrevot, согласно которому у 5% больных с удаленным жёлчным пузырём развивается постбульбарная язва, которая в половине случаев осложняется кровотечением.

Среди факторов тяжёлого течения холелитиаза и язвенной болезни, развития осложнений, постхолецистэктомического и постгастрорезекционного синдромов в последние годы существенное значение придаётся хроническому нарушению дуо денальной проходимости (ХНДП) и дуоденогастральному рефлюксу (ДГР) (Ю.А.

Нестеренко, В.А. Ступин, А.В. Федоров, 1990;

Я.Д. Витебский, 1991;

В.Т. Зайцев, В.В. Бойко, 1998;

В.Б. Биличенко, 2000). При этом многие вопросы этиологии и па тогенеза ХНДП при холелитиазе и язвенной болезни, её взаимоотношения с други ми ульцерогенными факторами, классификация форм и стадий и, соответственно, принципы выбора методов лечения остаются не изучены и во многом спорны (Е.Н.

Благитко, 1993;

В.Д. Затолокин, 1999;

В.Б. Биличенко, 2000).

В результате вышеизложенного становится очевидным тот факт, что до настоя щего времени нет единого мнения о связи холелитиаза и язвенной болезни, не раз работаны способы консервативного лечения и хирургической коррекции сочетания этих патологических процессов. Отсутствуют показания и единый подход к лече нию хронического нарушения дуоденальной проходимости. Отсутствуют данные о характере и выраженности иммунных сдвигов у больных с язвенной, желчнокамен ной болезнью и при их сочетаниях. Несмотря на перспективность идеи одномо ментной хирургической коррекции всех функциональных нарушений при сочетан ной патологии, проблема диагностики и хирургического лечения этой категории больных в настоящее время далека от разрешения и является актуальной.

Цель исследования Улучшить непосредственные и отдалённые результаты хирургического лечения больных при сочетании холелитиаза и язвенной болезни. Разработать оптимальные и рациональные методы медикаментозной терапии и хирургической коррекции при сочетании этих заболеваний.

Задачи исследования 1. Обобщить данные о частоте сочетания холелитиаза и язвенной болезни, определить клинические особенности течения данного заболевания.

2. На основе современных, высокоинформативных методов диагностики: дуо денографии, ультрасонографии аорты и висцеральных сосудов брюшного отдела аорты, пристеночной рН-метрии, интрагастродуоденальной маномет рии и биохимического анализа желудочной слизи, изучить общие синдромо комплексы, присущие сочетанию холелитиаза и язвенной болезни с выделе нием данного заболевания в отдельную нозологическую форму.

3. Определить степень колонизации Helicobacter pylori в зависимости от степе ни воспалительного процесса слизистой желудка у больных при сочетании холелитиаза и язвенной болезни.

4. Изучить клеточный, гуморальный иммунитеты, фагоцитарную активность моноцитов и аутоиммунные показатели у больных при сочетании холелитиа за и язвенной болезни.

5. Исследовать панкреатодуоденальный комплекс с патоморфологическим изу чением большого дуоденального сосочка.

6. Установить оптимальную базовую схему консервативного лечения при соче тании холелитиаза и язвенной болезни с использованием инфузионной, ин традуоденальной терапии и иммунокоррекции в пред- и послеоперационных периодах.

7. Разработать новые способы дуоденоеюноанастомозов и методы дренирова ния жёлчных протоков для коррекции хронического нарушения дуоденаль ной проходимости и жёлчной гипертензии у больных при сочетании холели тиаза и язвенной болезни.

8. Разработать последовательность и объём оперативных пособий при сочета нии холелитиаза и язвенной болезни открытым методом и с применением малоинвазивных доступов.

9. Определить, адаптировать и оптимизировать хирургическую тактику при холелитиазе в сочетании с язвенной болезнью.

Научная новизна 1. Обобщены данные о частоте сочетания холелитиаза и язвенной болезни с выделением клинических групп по основной патологии.

2. Разработаны и внедрены в практику новые методы диагностики и хирурги ческого лечения при сочетании холелитиаза и язвенной болезни, показаны значения основных синдромокомплексов в выборе методов хирургического пособия, его объёма и конструкции.

3. Установлено, что хроническое нарушение дуоденальной проходимости, ре флюкс-гастрит, недостаточность пилорического сфинктера, синдром Шми дена, псевдостеноз большого дуоденального сосочка, жёлчная и ин трапанкреатическая гипертензии играют важную роль в развитии постга строрезекционного и функционального постхолецистэктомического синдро мов.

4. Определена комплексная антихеликобактериальная терапия в периопераци онном периодах с применением иммунокоррекции.

5. Разработан способ инфузионной, интрадуоденальной терапии для лечения хронического нарушения дуоденальной проходимости в стадии компенса ции и с целью предоперационной подготовки в стадиях суб-декомпенсации и в послеоперационном периоде.

6. Изучено состояние клеточного и гуморального иммунитета у больных при сочетании холелитиаза и язвенной болезни и влияние иммунокоррекции на иммунный статус.

7. Исследован панкреатодуоденальный комплекс с определением размеров и формы двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы. Определены размеры и анатомические варианты висцеральных сосудов брюшного отде ла аорты, холедоха, вирсунгиева протока и их взаимоотношение. Микроско пически исследован большой дуоденальный сосочек у больных с желчнока менной и язвенной болезнью.

8. Усовершенствована на основании сонографии висцеральных сосудов брюш ного отдела аорты классификация хронической ишемической болезни орга нов пищеварения применительно к сочетанию холелитиаза и язвенной бо лезни.

9. Разработаны показания к корригирующим операциям при сочетании холе литиаза и язвенной болезни.

10.Представлен способ корригирующей операции при хроническом нарушении дуоденальной проходимости, включающий создание поперечного дуоденое юноанастомоза с поперечным терминолатеральным энтероэнтероанастомо зом по типу дуоденодубликации.

11. Усовершенствован способ арефлюксной энтеростомии с поперечным дуоде ноеюноанастомозом и поперечным терминолатеральным энтероэнтероана стомозом при хроническом нарушении дуоденальной проходимости в ста дии декомпенсации и истощении больного, требующего длительного эн терального питания.

12.Разработан и клинически апробирован способ арефлюксной пилоропласти ки при недостаточности пилорического сфинктера и синдроме Шмидена.

13.Предложены способы и модифицированы методы дренирования вне печёночных, жёлчных протоков при различных стадиях жёлчной гипертен зии.

14.Разработаны и внедрены в клиническую практику основные методы и конструкции операций при сочетании холелитиаза и язвенной болезни с I-II III типом желудочных язв по Джонсону и пептической язве двенадцати перстной кишки.

15.Впервые при околососочковой локализации пептической язвы и при гигант ских язвах, поражающих заднебоковую стенку или циркулярном разруше нии её, у больных при сочетании холелитиаза и язвенной болезни примене ны новые методы обработки культи двенадцатиперстной кишки с импланта цией большого дуоденального сосочка и протоков поджелудочной железы в культю двенадцатиперстной кишки и способ экстерраризации кровоточа щей, гигантской язвы двенадцатиперстной кишки.

Практическая значимость 1. Сочетание холелитиаза и язвенной болезни независимо от основной патоло гии ведёт к расстройству моторно-эвакуаторной функции желудка и двена дцатиперстной кишки, проявляющееся хроническим нарушением дуоде нальной проходимости с постоянной или преходящей гипертензией во вне печёночных, жёлчных протоках и протоке поджелудочной железы, псевдо стенозу большого дуоденального сосочка, недостаточности пилорического сфинктера, дуоденогастральному рефлюксу, синдрому Шмидена, а также к аутоиммунному гастриту с поражением железистого аппарата и, как след ствие, нарушению слизеобразующей функции желудка.

2. У больных при сочетании холелитиаза и язвенной болезни старше 50 лет в большинстве случаев имеется атеросклеротическое поражение устья висце ральных сосудов брюшного отдела аорты.

3. Применение современных, высокоинформативных методов диагностики позволяет определить основные синдромокомплексы требующие коррекции и наметить пути консервативной терапии, определить объём основной и корригирующих операций, что позволяет значительно уменьшить частоту постгастрорезекционного и постхолецистэктомического синдромов.

4. Применение в комплексном лечении антихеликобактериальной терапии: Н2 блокаторов, ИПП, пенициллинов и макролидов, тетрациклинов и нитроими дазолов позволяет уменьшить объём оперативного пособия и открывает воз можности для выполнения высокотехнологических операций (ЛХЭ, мало инвазивной ХЭ с применением лапаромодулятора и органосохраняющих опе раций на желудке и двенадцатиперстной кишке).

5. Использование с целью иммунокоррекции при иммуносупрессии иммуно модулятора ронколейкина (ИЛ-2) приводит к устранению нарушений кле точного, гуморального звеньев иммунитета и фагоцитоза в более ранние сроки, сокращая реабилитационный период на 1-1,5 месяца.

6. Разработанный способ дуоденоеюноанастомоза и инфузионная интрадуоде нальная терапия позволяют корригировать хроническое нарушение дуоде нальной проходимости до и после хирургического лечения при сочетании холелитиаза и язвенной болезни, способствуют заживлению пептических язв, восстанавливают моторно-эвакуаторную функцию желудка и двенадца типерстной кишки, устраняют псевдостеноз большого дуоденального сосоч ка, жёлчную и интрапанкреатическую гипертензии и существенно улучша ют результаты хирургического лечения.

7. Разработанные и применённые на практике способы имплантации большого дуоденального сосочка и протоков поджелудочной железы в угол культи двенадцатиперстной кишки, дополненные корригирующими операциями, позволяют производить одномоментные, радикальные вмешательства при холелитиазе и при гигантских, постбульбарных, околососочковых, пептиче ских язвах.

8. Применение комплексной диагностики, консервативной терапии и разрабо танных способов операций оптимизируют лечебную тактику у больных при сочетании холелитиаза и язвенной болезни и тем самым значительно улуч шают непосредственные и отдалённые результаты лечения.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Хирургическое лечение больных при сочетании холелитиаза и язвенной бо лезни следует проводить с учётом комплексного изучения гепатопанкреато гастродуоденальной зоны, кровообращения в висцеральных сосудах брюш ного отдела аорты, иммунологических показателей и отдавать предпочтение органосохраняющим операциям на желудке и двенадцатиперстной кишке с использованием методов хирургической коррекции синдромокомплексов, отягощающих течение заболевания.

2. Комплексное противоязвенное лечение с антихеликобактерной терапией необходимо проводить в периоперационных периодах и во время операции.

Это позволяет уменьшить объём оперативного пособия, снизить риск разви тия пептических язв, избежать продолжения болезни и значительно умень шить частоту функционального постхолецистэктомического и постгастро резекционного синдромов.

3. Инфузионная, интрадуоденальная терапия минеральной, питьевой, сульфат но-хлоридной водой у больных при сочетании холелитиаза и язвенной бо лезни с наличием хронического нарушения дуоденальной проходимости восстанавливает моторно-эвакуаторную функцию желудка и двенадцати перстной кишки, устраняет жёлчную, интрапанкреатическую гипертензии, снижает проявления рефлюкс-гастрита, демпинг-синдрома и способствует заживлению пептических язв.

4. Применение иммуномодулятора ронколейкина (ИЛ-2) на завершающем эта пе операции (либо в первые сутки) и на четвёртые сутки после операции необходимо в лечении иммуносупрессии, что приводит к более раннему устранению нарушений иммунного статуса.

5. При хирургическом лечении в плановом порядке преимущество необходимо отдавать одномоментным операциям, предварительно определив показания к основному оперативному вмешательству, сочетанной и корригирующей операциям, обосновать оперативный доступ, определить последователь ность и объём оперативных пособий с учётом степени риска.

6. Корригирующие операции в ургентной хирургии при сочетании холелитиа за и язвенной болезни должны быть строго обоснованы, индивидуализиро ваны и логически оправданы.

7. Разработанные способы органосохраняющих операций на желудке и двена дцатиперстной кишке с коррекцией хронического нарушения дуоденальной проходимости, жёлчной гипертензии позволяют предупредить развитие постхолецистэктомического синдрома и болезни оперированного желудка.

8. При сочетании холелитиаза и околососочковых пептических язв разработан способ имплантации большого дуоденального сосочка и протоков поджелу дочной железы в угол культи двенадцатиперстной кишки, что позволяет произвести радикальную операцию.

9. При сочетании холелитиаза и язвенной болезни с хроническим нарушением дуоденальной проходимости в стадиях суб-декомпенсации, наличием жёлч ной и интрапанкреатической гипертензий, основную и сочетанную опера ции необходимо дополнять поперечным дуоденоеюноанастомозом с по перечным терминолатеральным энтероэнтероанастомозом и наружным дре нированием жёлчных протоков, что позволяет предупредить дуоденога стральный рефлюкс, продолжение, рецидив болезни и существенно улуч шить результаты хирургического лечения.

10.При лечении больных с сочетанием холелитиаза и язвенной болезни следует использовать в полном объёме лечебно-диагностическую программу, мето ды корригирующих операций и индивидуализировать конструкцию опера тивного пособия, учитывая объём основного этапа операции.

Апробация и внедрение результатов диссертации Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены: на засе даниях областного общества хирургов (Украина. Луганск, 1995, 2004;

Россия. Орёл, 1997);

на юбилейной конференции учёных и специалистов ЛГМУ (Луганск, 1996, 2003);

межобластной конференции «Актуальные вопросы научно-практической ме дицины» (Орёл, 1999);

второй Российской научно-практической конференции «Ак туальные проблемы экологии, экспериментальной и клинической медицины» (Орёл, 2001);

на совместном заседании кафедр хирургии ЛГМУ (Луганск, 2004).

Апробация диссертационной работы проведена на межкафедральной конфе ренции Орловского медицинского института (ОГУ) в 2005 году.

Разработанные способы диагностики и лечения СХЯБ внедрены в клиниче скую практику хирургических отделений больниц Луганской области, Донецкой об ласти, Запорожской области (Украина), Ростовской области, Орловской области, Ли пецкой области (Россия).

Материалы диссертационной работы используются в учебной и лечебной де ятельности кафедры хирургических болезней ЛГМУ (Украина) и клиники фа культетской хирургии Орловского медицинского института ОГУ (Россия).

Публикации по теме диссертации Результаты диссертационного исследования опубликованы в 30 научных ста тьях, из них девять – в центральной печати, две – в международных научных сбор никах. Получено четыре патента на изобретения (два патента ВНИИГПЭ №95115942 от 12.09.1995 и №95115946 от 20.09.1995, два патента ФИПС. Роспатент №2145191 и №2145192 от 10.02.2000). Внедрено 17 рационализаторских предложе ний местного и отраслевого значения (№ 5, 6, 7 от 30.06.1995, № 2908, 2990, 2991, 2992, 2993, 2994, 2995, 2997, 2998, 2999 от 09.12.1996, № 117, 118, 119, 120 от 27.06.1998, Украина).

Объём и структура диссертации Диссертация изложена на 226 страницах машинописного текста. Со стоит из введения, главы обзора научной литературы, главы «Материалы и методы обследования» и трёх глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Иллюстративный материал включает 35 таблиц и 26 рисунков. Список научной литературы содержит 299 отече ственных и 163 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования В основу данной работы положены результаты обследования и хирургического лечения 280 больных (мужчин – 153, женщин – 127) с сочетанием холелитиаза и язвенной болезни, что составило 9,5% от общего количества 2955 больных, прооперированных по поводу желчнокаменной и язвенной болезни. Кроме того, на 412 трупах исследован панкреатодуоденальный комплекс с изучением серийных гистотопографических срезов большого дуоденального сосочка (БДС). Больные прооперированы за период с 1985 года по 2003 год в хирургических отделениях ЦГБ г. Антрацита Луганской области, ЦРБ Краснозоренского и Новодеревеньковского районов Орловской области и клинике факультетской хирургии медицинского института Орловского государственного университета.

Всего прооперировано 2042 больных холелитиазом (мужчин 253 – 12,4%, женщин 1789 – 87,6%), у которых в 187 случаях (9,16%) наблюдалась сочетанная патология холелитиаза и язвенной болезни (СХЯБ) – желчнокаменный вариант течения заболевания (основное заболевание – холелитиаз). Больных с язвенной болезнью было прооперировано 913 (мужчин 711 - 77,88%, женщин 202 - 22,12%).

ЯБ желудка наблюдалась у 144 (15,8%) мужчин и 83 (9,1%) женщин, ЯБ двенадцатиперстной кишки (мужчин – 567 – 62,1%;

женщин – 119 – 13,0%), у больных (10,2%) выявлено сочетание язвенной болезни и холелитиаза (СЯБХ) – язвенный вариант течения заболевания (основное заболевание – язвенная болезнь).

Больные с желчнокаменным вариантом клинического течения сочетанной патологии составили первую группу исследуемых, а больные с язвенным вариантом – вторую группу. Разделение больных на две клинические группы обусловлено основной патологией, различием клинического течения заболеваний, видами осложнений, возрастной разницей и методами хирургического лечения (табл.1, табл.2).

Таблица Распределение больных в I клинической группе заболеваний Пептич до 30 31-40 41-50 51-60 61-70 старше Всего еская лет лет лет лет лет 71 года язва м ж м ж м ж м ж м ж м ж м ж ДПК 3 2 17 11 13 5 9 4 7 2 4 1 53 I тип 2 1 3 5 5 6 7 8 5 2 2 1 24 II тип 1 1 2 3 2 9 3 7 1 1 8 III тип 5 4 4 3 7 6 2 1 16 Итого 6 4 27 23 24 23 26 25 12 7 6 4 101 Язва ДПК 5 28 18 13 9 5 Язва 5 22 29 38 10 5 желудка При обозначении локализации желудочных язв использовалась классификация Джонсона: I тип – медиогастральная язва тела желудка;

II тип – сочетанная язва желудка и ДПК;

III тип – препилорическая язва и язва пилорического канала.

В I группе больных сочетание холелитиаза и ЯБ двенадцатиперстной кишки отмечено в 78 случаях, что составило 3,82 % от общего числа больных и 41,7% от числа больных данной группы.

Таблица Распределение больных во II клинической группе заболеваний Пептиче до 30 31-40 41-50 51-60 61-70 старше Всего ская лет лет лет лет лет 71 года язва м ж м ж м ж м ж м ж м ж м ж ДПК 1 1 1 12 5 9 4 5 1 3 1 31 I тип 1 2 1 3 3 5 4 2 2 1 1 14 II тип 1 1 1 2 1 2 1 2 4 III тип 1 1 1 1 1 4 3 2 3 Итого 2 5 4 17 11 16 14 8 8 4 4 52 Язва ДПК 1 2 17 13 6 4 Язва 1 7 11 17 10 4 желудка У мужчин язва ДПК встречалась значительно чаще (53 больных;

28,3%), чем у женщин (25 больных;

13,36%). Сочетание с ЯБ желудка наблюдалось чаще и выявлено у 109 больных (5,34% от общего числа больных и 58,3% в данной группе). Из язв желудка практически одинаково часто у мужчин и женщин встречались язвы I и III типа – 47 (25,1%) и 32 (17,1%) соответственно. В то время как язвы желудка II типа намного чаще наблюдали у женщин (22;

11,76%), чем у мужчин (8;

4,28%).

Во II группе сочетание ЯБ двенадцатиперстной кишки с холелитиазом выявлено у 43 больных, что составило 4,7% от общего числа больных и 46,2% от числа больных данной группы. У мужчин подобное сочетание встречалось чаще – 31 больной (33,3%), а у женщин – 12 больных (12,9%). Сочетание ЯБ желудка с холелитиазом диагностировано у 50 больных – 5,48% от общего числа больных и 53,8% в данной группе. Язвы желудка у женщин составляют 31,2%, а у мужчин – 22,6%, причём с язвами II и III типа женщин 19,4% (18), что в два раза больше, чем у мужчин – 7,5% (7).

В возрастных группах сочетание холелитиаза с ЯБ двенадцатиперстной кишки наибольшее у мужчин с 31 года до 50 лет – 16,0% (30), а у женщин в возрасте 31- лет – 5,88% (11). Сочетание холелитиаза с ЯБ желудка чаще встречается у мужчин в возрасте 51-60 лет – 9,1% (17), а у женщин в возрасте 41-60 лет – 20,86% (39).

Сочетание ЯБ двенадцатиперстной кишки с холелитиазом наибольшее отмечено у мужчин в возрасте 41-60 лет – 22,6% (21), а у женщин в этом же возрасте – 9,7% (9).

У мужчин ЯБ желудка в сочетании с ЖКБ чаще встречается в возрасте 41-60 лет – 12,9% (12), а у женщин в возрасте 51-70 лет – 18,3% (17).

Среди 187 больных в первой группе и 93 больных во второй группе в процессе обследования выявлена сопутствующая патология, увеличивающая риск оперативного вмешательства и наркозного обеспечения (табл. 3).

Таблица Общая структура соматической патологии в I и II клинических группах больных Характер патологии I группа II группа больных больных число % число % больных больных ХИБС 48 26,2 24 25, ГБ I – III степени 21 11,2 12 12, Хронический бронхит, эмфизема лёгких 29 15,5 11 11, Сахарный диабет 13 6,95 2 2, Цирроз печени 9 4,8 4 4, МКБ, пиелонефрит 8 4,27 8 8, Варикозная болезнь, тромбофлебит 16 8,56 7 7, Ожирение I – III ст. 14 7, Грыжа пищевого отверстия диафрагмы 4 2,1 2 2, Дивертикулёз кишечника 3 1,6 3 3, Спаечная болезнь 12 12, Фиброматоз матки 8 8, Прочие 12 11, Итого 187 100 93 В I группе больных на одного больного до 51 года в среднем приходилось 1, сопутствующих заболеваний, а старше 51 года – 3,1 заболеваний.

Длительность желчнокаменной болезни на момент выявления язвенной болезни до 5 лет составила 49,2% (92 больных);

от 5 до 10 лет –28,9% (54) и более 10 лет – 21,9% (41). Язвенный анамнез, предшествующий холелитиазу в I группе выявлен у 62 больных (33,16%), что позволяет судить о наличии у данной категории больных двух конкурирующих основных заболеваний.

Во II группе больных на одного больного до 51 года приходится 1, сопутствующих заболеваний, а старше 51 года – 2,8 заболеваний. Длительность язвенной болезни на момент выявления желчнокаменной болезни до 5 лет составила 11,8% (11 больных);

от 5 до 10 лет – 58,1% (54) и более 10 лет – 30,1% (28).

В предоперационном периоде было применено многокомпонентное общеклиническое обследование больных, задачей которого являлась как оценка общего статуса больного, так и состояния отдельных органов и систем. На основании результатов этих обследований определялась дальнейшая хирургическая тактика.

Обследование больных включало проведение клинических, биохимических, специальных (инструментальных) и иммунологических методов исследования. У всех больных при клиническом обследовании учитывались жалобы, длительность заболевания, характер и эффективность ранее проводимого лечения. При хроническом течении заболевания для подтверждения желчнокаменной и язвенной болезни проводилась рентгеноскопия желудочно-кишечного тракта, эзофагогастродуоденоскопия (ЭФГДС) с о смотром большого дуоденального сосочка, ультразвуковое исследование (УЗИ) печени, жёлчного пузыря, внепечёночных, жёлчных протоков, поджелудочной железы и вирсунгиева протока, воротной вены и селезёнки. Применён метод УЗИ висцеральных сосудов брюшного отдела аорты с целью исключения или подтверждения степени атеросклеротического поражения.

Следует отметить, что только с помощью новых, технических средств удаётся наиболее точно распознать основное, сочетанное, конкурирующее заболевания, установить характер осложнений и обосновать лечебную тактику.

Эзофагогастродуоденоскопия произведена в исследуемых группах фиброскопами OLIMPUS (Япония) с боковой и торцевой оптикой.

При ЭФГДС бралась прицельная биопсия с края кратера язв желудка и двенадцатиперстной кишки, пилорического отдела и тела желудка для определения морфологии хронического гастрита, степени воспалительных изменений в слизистой оболочке с количественной оценкой выраженности воспаления, его активности, хеликобактерной обсеменённости.

Характер хронического гастрита по морфологическому признаку определялся согласно классификации хронических гастритов (Ю.И. Фишзон-Рысс, Е.С. Рысс, 1978 в предложенном варианте В.Х. Василенко, А.Л. Гребенев, 1981):

поверхностный гастрит;

гастрит с поражением желёз без атрофии;

атрофический гастрит;

атрофически-гиперпластический гастрит, эрозивный гастрит. При исследовании учитывалась локализация морфологических изменений слизистой:

очаговый, антральный, тело желудка, диффузный. Степень периульцерозных воспалительных изменений оценивалась по Сиднейской классификации хронического гастрита (Л.И. Аруин, 1991).

Кислотообразующая функция слизистой оболочки различных отделов пищеварительного тракта (желудок, двенадцатиперстная кишка) изучена методом эндоскопической, топографической, прицельной, пристеночной рН–метрии.

В работе использован pН – метрический зонд, который вводился в биопсийный канал эндоскопа до уровня выходного отверстия, а снятые значения рН регистрировались ацидогастрометром АГМ-01 производства ГНПП «Исток Система», г. Фрязино, Московской области.

Слизеобразующая функция желудка изучена методом биохимического анализа желудочной слизи, которая получена аспирационным путём при ЭФГДС.

При исследовании определён уровень углеводно-белковых компонентов желудочной слизи: свободных и олигосвязанных сиаловых кислот, гексозаминов и белков гликопротеинов, белковосвязанных сиаловых кислот.

Моторно-эвакуаторная функция желудка и двенадцатиперстной кишки изучена поэтажным определением внутриполостного давления в просвете желудка и двенадцатиперстной кишки методом открытого катетера (основное количество исследований), а затем телеметрическим методом на аппарате полидигестограф «Экспресс-МТ» (контроль исследований).

В патогенезе пептических язв немаловажная роль отводится нарушению микроциркуляции в слизистой оболочке, которая наиболее часто возникает при атеросклеротическом поражении висцеральных магистральных артерий брюшной полости. У больных пожилого возраста, страдающих ЖКБ и ЯБ наблюдается атеросклеротическое поражение брюшного отдела аорты и непарных висцеральных артерий аорты в 73,5% случаях (А.В. Покровский, 1982, 1983). А.Plonka и соавт.

1989г. подобные изменения обнаружил у 56% больных.

У исследуемых больных произведена ультразвуковая сонография аорты и висцеральных артерий брюшной полости на аппарате «Aloka-1110» (Япония) и «Falco-100» (Нидерланды) конвексным датчиком 3,5 МГц.

В связи с атеросклеротическим поражением висцеральных артерий брюшной аорты выделены следующие клинические формы хронической ишемической болезни органов пищеварения (ХИБОП):

• Чревная форма: 1) гастралгический вариант;

2) гепатохолецисталгический вариант;

3) панкреаталгический вариант.

• Кишечная форма: 1) энтероколитический вариант с преимущественным поражением ВБА;

2) колитический вариант с преимущественным поражением НБА.

• Тотальная висцеральная форма.

• Комбинированные формы.

От выраженности клинического проявления патологии и данных сонографии больные разделены на три клинические группы соответствующие трём функциональным классам (I, II, III - ФК).

• I ФК – кольцевидное или краевое сужение просвета сосуда (чаще верхняя и боковые стенки) на 15%;

• II ФК – сужение просвета сосуда до 30%;

• III ФК – сужение просвета сосуда более 30%.

Холангиография и манометрия во время операции проведена по упрощённой методике Goinard и Рellissier. В качестве измерительного прибора использовался аппарат Вальдмана.

Иммунологические методы:

Иммунологическое исследование больных, которые находились под наблюдением, произведено на базе отдела экологической генетики и иммунологии Украинского научного центра медицинской генетики МОЗ и НАН Украины и межкафедральной иммунологической лаборатории Орловского медицинского института ОГУ.

Комплексные иммунологические исследования проведены у 51 больного с холелитиазом и язвенной болезнью (I группа больных) и у 43 больных язвенной болезнью в сочетании с холелитиазом (II группа больных). Кровь для исследований брали у больных из вены в количестве 10 мл натощак перед операцией, после операции, при выписке больного на 11-12 день и при диспансерном наблюдении в периоде реабилитации через 1-1,5 и 3-3,5 месяца после оперативного лечения.

Иммунологические исследования заключались в изучении ряда количественных показателей системного клеточного иммунитета – общего уровня Т- лимфоцитов (CD 3+), числа Т- клеток с хелперной (Т- хелперы/ индукторы – CD 4+) и супрессивной (Т – супрессоры /цитотоксические – CD 8+) активностью, а также функциональной активности Т- лимфоцитов. Число Т -, В – лимфоцитов и субпопуляций Т- хелперов/ индукторов и Т – супрессоров/ цитотоксических определялось в цитотоксическом тесте с моноклональными антителами (МКАТ). В работе были испытаны коммерческие МКАТ класс CD 3+ (к тотальной популяции Т- лимфоцитов), CD 19+ (к общей популяции В- клеток), CD 4+ (к популяции Т хелперов/ индукторов) и CD 8+ (к популяции Т- супрессоров / цитотоксических) фирмы Ortho Diagnostik Systems Inc (USA). Функциональная активность Т- клеток оценивалась с помощью реакции бласттрансформации лимфоцитов (РБТЛ) в ответ на действия неспецифического митогена – фитогемагглютинина (ФГА) в короткоживущих культурах лимфоцитов. Высчитан иммунорегуляторный индекс CD 4/ CD 8, который условно обозначили как коэффициент Th/Ts, отражающий соотношение субпопуляций Т- клеток с хелперной и супрессорной активностью.

Направленный сдвиг иммунологических показателей обозначили термином «иммунологический компас».

Объём исследований гуморального звена иммунитета включал: определение содержания иммуноглобулинов сыворотки крови основных классов, концентрацию циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) и их молекулярный состав. Для характеристики содержания сывороточных иммуноглобулинов основных классов:

А, М, G – использовали метод радиальной иммунодиффузии по Mancini. Общий уровень ЦИК определялся методом преципитации в растворе полиэтиленгликоля (ПЭГ) с молекулярной массой 6000 дальтон. Молекулярный состав ЦИК изучался путём дифференцированной преципитации в 2%, 3,5% и 6% растворах ПЭГ.

Полученные данные сопоставляли с особенностями клинического течения заболевания у больных I и II клинических групп.

Изучение фагоцитарной активности моноцитов (ФАМ) периферической крови проводилось модифицированным чашечным методом с определением следующих показателей: фагоцитарного индекса (ФИ), фагоцитарного числа (ФЧ), индекса атракции (ИА) и индекса переваривания (ИП). За тест-объект фагоцитоза использовали живую суточную культуру Staph. aurens, штамм 505, которую получили из Института Пастера (СПб).

Для характеристики аутоиммунных показателей у больных с холелитиазом и ЯБ использовали реакцию торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ), которую осуществляли капиллярным способом. В качестве антигенов использовали антигены из слизистой оболочки ДПК (АСДПК), желудка (АСЖ), стенки жёлчного пузыря (АСЖП), ткани поджелудочной железы (АПЖЖ), тимуса (ТА), миокарда – кардиальный антиген (КА) и липопротеид печени человека (ЛПЧ). Ткани антигенов получали путём водно-солевой экстракции в фосфатном буфере из органов трупов людей молодого возраста с 0 (I) группой крови, которые умерли от случайной травмы, и стандартизировали в белке способом Lowry e.a. в пределах 1-2%.

Использованный лиофилизированный ЛПЧ взят в Латвийском гепатологическом центре (Рига).

В качестве нормативных иммунологических показателей были использованы данные межкафедральной иммунологической лаборатории ЛГМУ (Украина.

Луганск).

Статистическая обработка результатов исследования Для статистической обработки результатов исследования был использован пакет прикладных программ STATISTICA 6.0 фирмы StatSoft Inc. для персонального компьютера в системе Windows.

Для сопоставимости данных по основным характеристикам, группы больных были сформированы с использованием стратификационной рандомизации. Расслое ние данных осуществлялось по возрасту, полу и клиническим группам.

В качестве порогового уровня статистической значимости было принято значение 0,05. Для получения статистической значимости результатов исследования использовали следующий принцип: число сравниваемых признаков в двух группах должно быть не менее 1/5 от числа больных.

Если изучаемые признаки были распределены в соответствии с нормальным законом, то в качестве наиболее типичного зна чения для выборки выбирали среднее значение (M), в качестве меры рассеяния – среднее квадратическое отклонение (SD).

Если изучаемые признаки не подчинялись нормальному закону, то в качестве меры центральной тенденции и меры рассеяния использовали медиану и интерквартильный интервал.

Взаимосвязь количественных признаков исследовалась с по мощью методов Спирмена и Кендалла.

При анализе иммунограмм для практического применения рассчитывали степень иммунологических расстройств по методике А.М.Земскова (1986, 1994).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ С целью интерпретации данных, полученных при специальных методах обследования, интраоперационной ориентировки хирурга, определения объёма оперативного вмешательства и конструкции операции на 412 трупах был исследован панкреатодуоденальный комплекс: двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железа, брюшной отдел аорты с висцеральными артериями.

Исследованы трупы больных умерших от заболеваний не связанных с патологией органов брюшной полости и трупы людей погибших от несчастных случаев (ЧМТ, отравление, удушение, переохлаждение и т.д.), в возрасте от 20 до 70 лет. Трупы мужчин – 299 (72,6%), женщин – 113 (27,4%).

При изучении ДПК была определена её форма, длина, ширина в различных отделах и расстояние большого дуоденального сосочка от пилорического сфинктера. Длина ДПК колебалась от 21 до 30 см и в среднем составляла 23,5±1, см. Наибольшая длина ДПК отмечалась при углообразной форме (5,8%).

В зависимости от формы ДПК наибольшее различие в анатомических размерах наблюдалось при углообразной форме, причём во всех отделах, особенно в дистальных.

Уровень впадения холедоха в двенадцатиперстную кишку, обозначенный большим дуоденальным сосочком (БДС, papilla Vateri), характеризовался как различным расстоянием от пилорического сфинктера, так и местом нахождения на стенке кишки. Наиболее часто БДС располагался на заднемедиальной стенке – случаев (75%);

на задней стенке – 84 случая (20,4%);

на заднелатеральной стенке – 19 случаев (4,6%). Наименьшее расстояние от пилорического сфинктера до большого дуоденального сосочка было выявлено в двух случаях и равнялось 0,5 см;

в трех случаях – 1,0 см;

еще в трех случаях. – 1,5 см, а в 38 случаях наибольшее расстояние составило 15-16 см. В 307 случаях (74,5%) расстояние БДС от пилорического сфинктера составляло 7,5±0,5 см.

Исследования показали, что чем ближе к привратнику располагается БДС, тем чаще он определяется на заднелатеральной стенке, в типичном месте - на заднемедиальной стенке, а чем дистальней от пилорического сфинктера – на задней стенке.

Малый дуоденальный сосочек (МДС, papilla duodenalis minoris) при визуальном определении на слизистой ДПК удалось выявить лишь в 11 случаях (2,7%). МДС располагался выше БДС на 1-1,5-2 см.

При исследовании поджелудочной железы была определена форма, длина, размеры головки железы, диаметр вирсунгиева, санториниева протоков, их взаимоотношение, варианты впадения в ДПК. Длина поджелудочной железы колебалась от 15 до 25 см, в среднем длина её составляла 20,5±0,5 см. Размеры головки поджелудочной железы при классических формах (трёхгранная, плоская, удлинённая – 82,3%) составили: ширина - 4,5±0,5 см;

толщина - 3,0±0,5 см. При отдельных формах – ланцетообразная (в форме головастика), S- образная (9%) ширина головки достигала 7-9 см, а толщина головки при плоской форме – 2 см и менее.

При исследовании протоков был применён метод окрашивания протоков водным раствором метиленовой сини. По данной методике исследовали панкреатодуоденальных комплекса.

В 90 случаях (67,2%) общий жёлчный проток и главный панкреатический проток впадали в кишку совместно, образуя общую ампулу, которая своей конечной частью открывается на БДС.

Размеры ампулы от устья вирсунгиева протока, расположенного на 5 часах, до вершины БДС составляли 3±1 мм. Устье вирсунгиева протока от ампулы отделяется слабовыраженной круговой складкой слизистой расположенной на сфинктере Вестфаля происходящего из мышечной стенки ДПК. Однако в шести случаях обнаруживалось слияние протоков в 10±5 мм от устья БДС (4,5%), а в 3-х случаях (2,24%) имело место раздвоение устья главного протока, когда одно сливалось с общим жёлчным протоком в своём обычном месте, а второе – проксимальней на 7 10-12мм на 6 часах в пределах интрамурального отдела холедоха.

В 18 случаях (13,4%) вирсунгиев проток сливался с общим жёлчным протоком в головке поджелудочной железы (панкреатический отдел холедоха) в пределах 40± 10 мм от БДС. В 26 случаях (19,4%) общий жёлчный проток и вирсунгиев проток впадали в ДПК раздельно. Следовательно – в 44 случаях (32,8%) общая ампула отсутствовала.

Самым частым в данном варианте являлось расположение устья вирсунгиева протока ниже и рядом с устьем общего жёлчного протока, но в 5 случаях (3,7%) обнаруживалось устье вирсунгиева протока в нисходящем отделе ДПК дистальней устья общего жёлчного протока на 1,5-2,7-3,2-4,0-5,3 см.

Диаметр вирсунгиева протока составлял от 0,5-1,0мм в хвостовой части, до 2 2,5мм в области устья.

Добавочный проток поджелудочной железы (d. аccessorius Santorini), санториниевый проток при исследовании методом окрашивания был обнаружен в 42 случаях (31,3%), но только у 13 (9,7%) самостоятельно открывался в просвете двенадцатиперстной кишки на малом дуоденальном сосочке (МДС). В остальных случаях в области головки наблюдалась его облитерация.

Диаметр санториниева протока составлял 1-1,5мм и, что характерно, вирсунгиев проток в данном случае не превышал 2 мм в диаметре.

У 298 больных, умерших от различных заболеваний, было проведено гистологическое исследование секционного материала с изучением серийных гистотопографических срезов большого дуоденального сосочка. В 29 случаях (9,73%) в БДС выявляли наличие эктопированной ткани поджелудочной железы.

Из 29 случаев эктопии ткани поджелудочной железы в 26 случаях (89,7%) из них эктопия сочеталась с различными заболеваниями билиопанкреатической зоны, такими, как цирроз печени, гепатит, ЯБ желудка, ЯБ двенадцатиперстной кишки, желчнокаменная болезнь, острый и хронический панкреатит. В 14 случаях (48,3%) эктопированная ткань поджелудочной железы локализовалась в межпротоковой перегородке, в 7 случаях (24,1%) - в медиальной стенке БДС, в 6 случаях (20,7%) - в латеральной стенке БДС и в 2 случаях (6,9%) - в мышечном слое двенадцатиперстной кишки. Эктопия ткани поджелудочной железы встречалась чаще в БДС, имеющим длинную межпротоковую перегородку и короткую ампулу (длиной 3-4мм) и была обнаружена в 18 случаях (62,1%). В 8 случаях (27,6%) БДС имел длинную общую ампулу и короткую межпротоковую перегородку и в случаях (10,3%) общая ампула отсутствовала (раздельное впадение общего жёлчного и главного панкреатического протоков).

При макроскопическом исследовании БДС в 26 случаях с эктопией ткани поджелудочной железы был без видимых патологических изменений. Только в трех случаях (10,3%) по макроскопической картине можно было заподозрить наличие гетеротопированной ткани поджелудочной железы.

При микроскопическом исследовании встретились следующие гистологические типы эктопированной поджелудочной железы:

• 1 тип (4 случая - 13,8%) строение эктопированной ткани соответствовало строению основной поджелудочной железы, т.е. она имела ацинарную часть, островки Лангерганса и выводные протоки;

• 2 тип (16 случаев - 55,2%) эктопированная ткань состояла из большого количества ацинусов, имела один или несколько выводных протоков, а островки Лангерганса отсутствовали;

• 3 тип (5 случаев - 17,2%) малое количество ацинусов, большое количество выводных протоков, островки Лангерганса отсутствовали;

• 4 тип (4 случая - 13,8%) эктопированная ткань состояла только из одних ацинусов. Кроме того, в двух случаях была обнаружена пролиферация железистых структур оболочек БДС с наличием в них мелких скоплений и отдельных ацинусов. Данные изменения были расценены, как тубулоацинарная трансформация железистых структур мышечно-железистого слоя БДС (отнесены к 4 типу).

Количество участков эктопированной ткани в БДС в 16 случаях составило один, в 8 случаях – 2-3 участка, в трех случаях – 4 участка, в двух случаях – 5- участков в различные отделы сосочка по периметру.

Морфологические исследования показали, что частота встречаемости эктопии ткани поджелудочной железы в большой дуоденальный сосочек у 298 умерших от болезней гастродуоденогепатопанкреатической области следующая:

- ЯБЖ и ЯБ ДПК –три случая (1,0%), с эктопией – два случая (66,7%);

- ЖКБ – 4 случая (1,34%), с эктопией – 3 случая (75%);

- острый и хронический панкреатит – 5 случаев (1,67%), с эктопией – 3 случая (60,0%);

- цирроз печени, хронический гепатит – 11 случаев (3,7%), с эктопией – случаев (90,9%).

- сочетание холелитиаза и язвенной болезни – 18 случаев (6,0%), с эктопией – случаев (44,4%).

На все заболевания гастродуоденогепатопанкреатической области эктопия поджелудочной железы в БДС составляла 63,4%.

Проведённые исследования свидетельствуют об участии эктопии ткани поджелудочной железы в БДС в патогенезе заболеваний гастродуоденогепатопанкреатической области и /или сочетании с ними.

В 18 случаях было проведено изучение секционного материала острого и хронического холецистита в сочетании с пептической язвой двенадцатиперстной кишки и желудка.

При гистологическом исследовании гистотопографических срезов БДС с использованием окрасок гематоксилин – эозином и по Ван-Гизону были обнаружены следующие изменения: острый и хронический папиллит, папилломатоз складок-клапанов. Острый папиллит обнаружен в 6 случаях. При хроническом папиллите имели место все три его формы: аденоматозный, аденомиоматозный и атрофически-склеротический. В 8 случаях наблюдались аденоматозная и атрофически-склеротическая формы хронического папиллита, сопровождающиеся выраженной лимфоидной и плазмоцитарной инфильтрацией стромы, увеличением количества межэпителиальных лимфоцитов. При аденоматозном папиллите отмечалась очаговая, диффузно-очаговая или диффузная гиперплазия желёз БДС.

При аденомиоматозной форме папиллита (два случая) выраженность гиперплазии желёз, гипертрофии и гиперплазии мышечных элементов были приблизительно равны. В протоках поджелудочной железы наблюдалась плоскоклеточная метаплазия эпителия.

При сочетании ЯБ и ЖКБ атрофически-склеротическая форма папиллита характеризуется различной степенью выраженности атрофических изменений желёз, мышечных элементов и фиброзом складок – клапанов и стенок БДС и наблюдалась в 5 случаях.

В одном случае имела место резко выраженная гипертрофия и гиперплазия мышечных элементов стенок БДС и складок – клапанов при невыраженных изменениях железистого аппарата. В двух случаях наблюдалась умеренная диффузно – очаговая лимфоплазмоцитарная инфильтрация стромы. Такие изменения позволили расценить данный процесс как миоматозную форму хронического папиллита.

Проведенные исследования дают основания считать, что сочетание холелитиаза и язвенной болезни, как правило, сопровождается поражением большого дуоденального сосочка.

Аортомезентериальное расстояние в месте прохождения верхней брыжеечной артерии впереди нижней горизонтальной ветви ДПК составило 6,5±1,5 см (исследования на трупах).

Чревный ствол (ЧС), truncus coeliacus, короткий сосуд длиной 1-2 см отходит от передней поверхности аорты на уровне нижнего края тела XII грудного позвонка (74,5%) или на уровне верхнего края тела I поясничного позвонка (25,5%). Артерия направляется кпереди и вниз и сразу распадается на три ветви (триада Галлера):

левую желудочную (ЛЖ), селезёночную (СА) и общую печёночную (ОПА) артерии (расположение сосудов слева – направо).

Вариантов отхождения вышеперечисленных артерий от аорты и чревного ствола различными авторами описано множество, но классический вариант установлен при исследовании 336 комплексов (81,6%). В 8 случаях (1,9%) встречался вариант, когда СА отходила от аорты самостоятельно, а ЧС разделялась на две артерии: ЛЖА и ОПА, причём в двух случаях (0,5%) диаметр ОПА был больше;

в трех случаях (0,7%) равнялся диаметру ЛЖА;

и в трех-х случаях (0,7%) – диаметр ЛЖА был больше ОПА, создавая впечатление, что ОПА отходит от ЛЖА.

Указывая на данный топографо-анатомический вариант, необходимо учитывать возможность ранения или перевязки ОПА при выполнении расширенных органоудаляющих операциях на желудке с лимфодиссекцией по ходу ЛЖА.

Дистальней ЧС в 92,1% наблюдениях на 12±1,0 мм от передней поверхности аорты позади поджелудочной железы отходит верхняя брыжеечная артерия (ВБА) под углом 17±3 градуса, которая в области шейки поджелудочной железы располагается в желобке вместе с верхней брыжеечной веной (табл. 4). На границе нижней горизонтальной и восходящей частью, ВБА почти вертикально пересекала переднюю стенку ДПК. В 15 случаях (3,6%) ВБА отходила на 15-20мм;

в 11 случаях (2,6%) – на 21-25мм и в 7 случаях (1,7%) – на 25-30мм ниже ЧС.

Наиболее часто – 288 случаев (69,9%) – пузырная артерия находилась медиальнее и выше пузырного протока, отходя от правой печёночной артерии, что соответствовало типичному варианту топографо-анатомических взаимоотношений протока и артерии с формированием "треугольника Кало".

Таблица Анатомические размеры сосудов брюшного отдела аорты Название Диаметр сосуда Угол отхождения от аорты в градусах сосуда (мм) Аорта (А) 22±2, ЧС 14±1,0 75± ОПА 6,0±1, СА 5,0±1, ЛЖА 3,0±1, ВБА 5,0±1,0 10±1 во фронтальной плоскости вправо 17±3 в саггитальной плоскости НБА 0,4±1,5 10±2 во фронтальной плоскости влево 12±1 в саггитальной плоскости Особенности анатомии пузырной артерии и кровоснабжения жёлчного пузыря, способные дезориентировать хирурга в топографо-анатомических взаимоотношениях либо затруднить выполнение холецистэктомии, выявлены в случаях (30,1%). При этом среди неблагоприятных анатомических форм пузырной артерии чаще всего является расположение пузырной артерии латерально от пузырного протока, и она отходит от собственной печёночной артерии – 21 случай (5,1%);

рассыпной тип – пузырная артерия была представлена двумя ветвями, идущими спереди и сзади пузырного протока – 53 случая (12,9%);

отхождение пузырной артерии латерально и ниже протока – 15 случаев (3,6%) и в 35 случаях (8,5%) пузырная артерия располагалась параллельно пузырному протоку (латерально, медиально, ниже, выше), а дополнительная ветвь отходила от правой печёночной артерии. В 12 случаях (2,9%) дополнительные ветви 3–4 и отходили они от собственной печёночной артерии и правой печёночной артерии.

Необходимо отметить, что такие сочетания, как углообразная форма ДПК, кольцевидная, S-образная и углообразная формы поджелудочной железы, часто сопровождаются редкими вариантами расположения БДС и редкими анатомическими вариантами отхождения висцеральных артерий от брюшного отдела аорты.

Клиническая диагностика сочетания холелитиаза и язвенной болезни основы вается на выявлении несоответствий в классических вариантах клинического тече ния желчнокаменной и язвенной болезни как самостоятельных заболеваний.

На основании данных исследований у больных с сочетанием холелитиаза и язвенной болезни в обеих клинических вариантах основными симптомами заболевания явились:

- боль периодическая, умеренной (47,5%) или сильной интенсивности (35,9%), иррадиирующая в правое подреберье (25,3%), связанная с приёмом пищи;

- рвота, чаще редкая и скудная (29,0%);

- похудание в пределах 10 кг (23,0%).

Однако с развитием ХНДП рвота становится обильной, «полным ртом», похудание более значительное. У 77 больных (60%) в I группе и у 25 больных (37,9%) во II группе при ХНДП в стадиях суб-декомпенсации выявлен симптом рвоты жёлчью или съеденной пищи при наклоне туловища вперёд или при работе с наклонённым вперёд и вниз корпусом.

Постоянная, сильной интенсивности боль выявлялась при пенетрации язвы ДПК или желудка, синдроме Шмидена, ХИБОП III ФК. Подобная симптоматика сопровождала пептическую язву ДПК в I группе – 25,9% и пептическую язву желудка во II группе – 12,5%.

Тридцать шесть больных (19,3%) в I клинической группе и 27 больных (29,0%) во II клинической группе поступили и были прооперированы в ургентном порядке.

Наиболее частым осложнением в I группе было острое желудочно-кишечное кровотечение (ОЖКК), на 2 месте – острый холецистит, на 3 месте – механическая желтуха и панкреатит. Перфорация как осложнение у данной категории больных занимала последнее место.

Во II группе на первом месте из осложнений столи кровотечение и перфорация, на 2 месте – острый холецистит и механическая желтуха, на 3 месте – острый панкреатит (рис.1).

Рис.1. Распределение больных по видам осложнений Другими грозными осложнениями в исследуемых группах больных были:

пилоро-дуоденостеноз, пенетрация язвы и гигантские язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

В I клинической группе: Во II клинической группе:

• пилоростеноз различной степени • пилоростеноз – 3 больных (3,2%);

• дуоденостеноз- 8 больных (8,6%);

выявлен у 10 больных (5,3%);

• дуоденостеноз-4 больных (2,1%);

• пенетрация пептической язвы ДПК – • пенетрация пептической язвы ДПК- 11 больных (11,8%);

• пенетрация 19 больных (10,2%);

пептической язвы • пенетрация пептической язвы желудка – 5 больных (5,4%);

• гигантская язва желудка – 4 больных желудка- 6 больных (3,2%);

• гигантская язва желудка- 11 больных (4,3%);

• гигантская язва ДПК – 6 больных (5,9%);

• гигантская язва ДПК - 9 больных (6,5%).

(4,8%).

Скрытое течение язвенной болезни в I клинической группе выявили у больных (49,2%). Манифестация заболевания в виде ОЖКК в этой группе наблюдалась у 7 больных (7,6%), перфорация – у 3 больных (3,3%), а у 82 больных (89,1%), пептическая язва была выявлена у плановых больных при обследовании или во время ургентной операции, предпринятой по поводу острого холецистита, механической желтухи, панкреатита. Скрытое течение холелитиаза во II клинической группе обнаружили у 82 больных (88,2%).

Синдромокомплекс, описанный Шмиденом, диагностирован в I группе у 11,2% больных, во II группе – у 20,4% больных, а в общем количестве больных при соче тании холелитиаза и язвенной болезни – у 14,3% больных.

При рентгенологическом исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки выявлены две формы хронического нарушения дуоденальной проходимости (ХНДП): механическая (приобретённая) и функциональная (соматогенная).

Рентгенологическое исследование (стандартное;

зондовое, релаксационное с двойным контрастированием) провели у 151 больного (80,7%) в I группе больных и у 62 больных (66,7%) во II группе, таким образом, из 280 больных в изучаемых группах, 213 (76,1%) были обследованы рентгенологическим методом. Точно установить локализацию и размеры язв удалось у 173 больных, что составляет 81,2%. У 40 больных, а это в основном больные с язвой ДПК (34 больных – 16,0%) и пилорической язвой (6 больных – 2,8%) при синдроме Шмидена, обнаружить язву не удалось. 67 больным (23,9%) рентгенологическое исследование не проводилось, т.к. они поступили в хирургический стационар с клиникой острого холецистита, кровотечения, перфорации пептической язвы и прооперированы по неотложным показаниям.

Механическая форма ХНДП была выявлена у 10 больных (6,6%) в I группе больных и у 7 больных (11,3%) во II группе. В общем количестве исследуемых больных, механическая форма ХНДП диагностирована у 17 больных, что составляет 8,0%. Она была вызвана сдавлением ВБА нижней горизонтальной части ДПК в результате натяжения брыжейки тонкого кишечника или пряди большого сальника, которое образовалось при подпаянии данных органов к области ранее произведённых оперативных вмешательств. В исследуемых группах этими операциями являлись: экстирпация матки – 2 больных;

надвлагалищная ампутация матки – 4 больных;

тубэктомия при внематочной беременности – 3 больных;

аппендэктомия при деструктивном аппендиците – 4 больных;

грыжесечение – больных;

лапаротомия при травме и ранении кишечника – 2 больных.

У 184 больных (86,4%) рентгенологически выявлена функциональная форма ХНДП. В зависимости от изменения тонуса стенки ДПК, наличия и степени выраженности ДГР, жёлчной, интрапанкреатической гипертензий, времени эвакуации контрастной взвеси из ДПК выделены три стадии дуоденальной проходимости: стадия компенсации, стадия субкомпенсации и стадия декомпенсации.

ХНДП в стадии компенсации – I группа- 55 больных – 41,7%;

II группа – больных – 51,9%. Контрастная взвесь задерживалась в нижнем горизонтальном отделе ДПК на 40-60 сек., опорожняясь порционно, совершались антиперистальтические сокращения, приводящие к ДГР, но тонус кишки оставался нормальным. Ширина нижнего изгиба не превышала 35мм, ширина нисходящего отдела превышала ширину восходящего отдела не более чем на 5мм, а отношение ширины нижний изгиб/восходящая часть – не более 1,5.

ХНДП в стадии субкомпенсации – I группа – 48 больной – 36,4%;

II группа – 20 больных – 38,5%. Стойкая гипотония проксимальных отделов кишки, контрастная взвесь задерживалась в нижнем горизонтальном отделе ДПК на 1-1, мин., антиперистальтические сокращения, расширение промежутков между поперечными складками ДПК, недостаточность пилорического сфинктера, ДГР, синдром Шмидена. Ширина нижнего изгиба 35-45мм, ширина нисходящего отдела превышала ширину восходящего отдела на 10-15мм, а отношение ширины нижний изгиб/восходящая часть – 1,5-2,0. Жёлчная гипертензия I-II, возможна преходящая интрапанкреатическая гипертензия и псевдостеноз БДС.

ХНДП в стадии декомпенсации – I группа – 29 больных – 21,9%;

II группа – 5 больных – 9,6%. Стойкая атония проксимальных отделов ДПК с провисанием нижнего изгиба. Контрастная взвесь задерживалась на срок более 1,5 мин., антиперистальтические сокращения вялые, зияние пилорического сфинктера, синдром Шмидена, ДГР. Ширина нижнего изгиба более 45-50мм, ширина нисходящего отдела превышала ширину восходящего на 20-25мм, а отношение ширины нижний изгиб/восходящая часть – более 2,0. Жёлчная гипертензия II – III и, как правило, стойкая интрапанкреатическая гипертензия и псевдостеноз БДС.

У 9 больных (6,0%) в I группе и у 3 больных (4,8%) во II группе ХНДП не выявлено.

При механической форме ХНДП в I клинической группе стадия компенсации выявлена у 6 больных (4,0%), стадия субкомпенсации – у 4 больных (2,6%);

во II клинической группе – 4 больных (6,5%) и 3 больных (4,8%) соответственно. Стадии декомпенсации в обеих группах не выявлено (табл. 5).

Таблица Показатели размеров ширины отделов ДПК Отделы ДПК Анатом. Рентген. ХНДП в ХНДП в ХНДП в размеры размеры стадии стадии стадии компенс. субкомпенс. декомпенс.

(n=88) (n=74) (n=39) Луковица ДПК 30,8±2,5 27,0±1,8 27,5±1,5 28,8±1,2 42,2±1, Уровень БДС 27,4±1,8 24,8±1,5 26,3±1,3 27,5±1,0 46,4±0, Нисходящая часть 32,7±1,3 30,2±1,2 31,0±1,2 36,5±0,8 48,2±0, Нижний изгиб 34,1±1,6 31,1±1,1 33,8±1,0 39,6±0,6 53,1±0, Нижняя 30,7±2,0 25,2±1,6 30,4±0,8 35,1±0,4 51,6±0, горизонтальная часть Восходящая часть 29,8±1,2 27,6±1,8 26,8±0,6 26,2±0,5 26,0±0, Дуоденоеюнальный 28,1±1,0 25,5±1,5 26,2±0,8 26,0±0,4 26,1±0, изгиб Тощая кишка 31,0±1,3 28,0±2,0 27,2±1,6 27,1±1,0 27,0±0, Нижний изгиб 1,1±0,5 1,1±0,3 1,28±0,2 1,52±0,4 2,03±0, /восходящая часть Исследование внутриполостного давления при различных состояниях дуоде нальной проходимости установило:

• при ХНДП в стадии компенсации наблюдается повышение давления в антральном отделе желудка (102±4,5 мм водн. ст.) с постепенным снижением давления в препилорическом отделе (96±2,5 мм водн. ст.) и луковице (80±4,0 мм водн. ст.) ДПК, а затем заметное повышение внутриполостного давления в нисходящем (160±5,0 мм водн. ст.) и горизонтальном (145±7,5 мм водн. ст.) отделах ДПК;

• при ХНДП в стадиях субкомпенсации и декомпенсации отмечается падение внутриполостного давления вследствие гипотонии, атонии стенок кишки, недостаточности пилорического сфинктера, в нисходящем (90±1, мм водн. ст.) и нижнем горизонтальном (85±2,0 мм водн. ст.) отделах ДПК с постепенным повышением давления в просвете желудка (155±6,5 мм водн. ст.). В тоже время, давление в восходящем отделе ДПК изменяется незначительно (100-120 мм водн. ст.) и, что важно, падает градиент давления до 10 мм водн. ст. в нижнем горизонтальном отделе и восходящей части ДПК, а в стадии суб – и декомпенсации эта разница достигает отрицательных величин (-10-20 мм водн. ст.).

При ультразвуковом исследовании аорты и висцеральных артерий брюшного отдела аорты 177 больным в I группе и 89 больным во II группе атеросклеротиче ское поражение сосудов брюшной полости выявили у 67,8% в I группе и у 78,7% больных во II группе. Это позволило выделить клинические формы хронической ишемической болезни органов пищеварения при сочетании холелитиаза и язвенной болезни.

Чревная форма ХИБОП в I группе исследований составляла 26%, а во II группе – 46,1%, причём если в I группе на первом месте был гепатохолецисталгический ва риант (10,7%), а на втором месте – гастралгический вариант( 8,5%), то во II группе больных, наоборот, на первом месте – гастралгический вариант (19,1%), а гепатохо лецисталгический вариант – на втором месте (14,6%).

Кишечная форма в I группе составила 8,5%;

во II группе – 7,9%.

Тотальная форма соответственно – 11,9% и 10%.

Комбинированная форма – 21,5% и 15,7%.

Патологии сосудов не выявлено – 32,2% и 21,4%.

Более чёткое различие прослеживалось в обеих группах при наличии холелити аза, но с разной локализацией пептических язв.

Энтероколитический и колитический варианты в кишечной форме поражения сосудов наиболее часто встречались в I группе больных с локализацией язвы в две надцатиперстной кишке – 4,5% и 2,25%.

Тотальная форма преобладала в I клинической группе с локализацией язвы в желудке – 6,8%;

в двенадцатиперстной кишке – 5,1%.

Комбинированная форма в I клинической группе при ЯБ желудка составила 14,7%, при ЯБ двенадцатиперстной кишки – 6,8%.

Таким образом, при исследовании висцеральных сосудов брюшного отдела аорты установлено, что чревная форма ХИБОП превалирует над другими формами в обеих клинических группах у исследуемых больных, причём для I группы харак терен гепатохолецисталгический вариант, а для II группы – гастралгический вари ант.

Больные с холелитиазом и язвой желудка составляли подавляющее число боль ных в обеих группах независимо от пола, у которых при всех формах ХИБОП была наибольшая частота поражения сосудов брюшной полости, за исключением кишеч ной формы, где первое место занимали больные холелитиазом в сочетании с ЯБ двенадцатиперстной кишки.

Эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки было произведено 269 больным (96,1%), в I клинической группе 184 больным (98,4%);

во II клинической группе 85 больным (91,4%).

При эндоскопическом исследовании дуоденогастральный рефлюкс (ДГР) без учёта степени выраженности (классификация В.П. Петрова и соавт., 1988) обнару жен у 58,4% больных с сочетанной патологией. В I группе – 62 %, во II группе – 50,6%.

При ХНДП в стадии компенсации в I группе у 34,5%, а во II группе у 48,1% больных ДГР не диагностируется.

При ЭФГДС наиболее частым изменением слизистой оболочки антрального отдела желудка является гиперемия слизистой (I группа – 65,8%;

II группа – 78,8%) и отёчность слизистой – 38,0% и 36,5% соответственно по группам.

При ДГР антральный отдел поражается в 100% случаев независимо от вариан та клинического течения изучаемой патологии.

По морфологическому признаку наибольшее количество больных имело атро фический гастрит (I группа – 44,0%, II группа – 31,8%);

поверхностный гастрит (22,3% и 20,0% соответственно) и атрофически-гиперпластический гастрит (16,3% и 23,5% соответственно).

Сопоставляя характер изменения слизистой оболочки антрального отдела желудка и активность кислотообразования, выявили уменьшение кислотной продукции желудка, в связи с атрофией или гипофункцией обкладочных клеток, что ведёт к гипоацидному состоянию, более выраженному в I клинической группе больных.

При ХНДП в стадии декомпенсации при аналогичных исследованиях показатели рН в антральном отделе снижаются до 4-х и менее, а в луковице ДПК менее 5,0, что говорит о снижении нейтрализующей функции антрального отдела желудка и закислении луковицы ДПК. Всё это разрушает защитные возможности слизистой оболочки желудка, повышая активность агрессивных факторов.

При эндоскопическом исследовании у всех больных в изучаемых группах отмечали вовлечение слизистой оболочки желудка в воспалительный процесс.

Выявленные изменения слизистой были более выражены в антральном отделе у больных в I клинической группе, где II-III степень составляет 82,1%, а IV степень – 9,2%, во II клинической группе – 71,8% и 7,1% соответственно.

В теле желудка в I клинической группе II-III степень воспалительных изменений составляла 34,2%, во II клинической группе – 89,4%;

а IV ст. – 3,8% и 10,6%.

Следовательно, во II клинической группе степень изменения слизистой тела желудка более значительна.

Для оценки состояния слизистой оболочки желудка было проведено гистологическое исследование биоптатов из тела и антрального отдела. Активность воспалительных процессов разной степени выраженности в антральном отделе желудка составляла в I группе 92,4%, а во II группе – 85,9%, в теле желудка - 73,9% и 92,9% соответственно.

При анализе частоты и характера атрофических изменений слизистой оболочки антрального отдела желудка в I группе у 43,5% больных отмечали умеренную и слабую атрофию слизистой, при 56,0% отсутствие атрофии. Во II группе умеренная и слабая атрофия была у 31,8% пациентов, и у 68,2% отмечали её отсутствие. В теле желудка в I группе атрофические изменения были слабо выражены у 17,9% больных и у 82,1% отсутствовали. Во II группе больных в теле желудка атрофия отсутствовала у 72,9%.

Степень колонизации НР в I клинической группе в антральном отделе составляла 54,9%, в теле – 45,1%;

во II группе – 87,1% и 100% в теле, причём высокая степень наблюдалась в 17,6% случаев.

Отсутствие НР при язвенном варианте в антральном отделе объясняется элиминацией микроорганизмов из антрума в тело желудка в результате ранее неэффективной антибактериальной терапии.

У больных в I клинической группе (холелитиаз и язвенная болезнь) происходило существенное повышение уровня свободных сиаловых кислот в 2,1 2,3 раза;

олигосвязанных сиаловых кислот – в 2,5-2,7 раза;

гликозаминогликанов в 1,4-1,5 раза и гексозаминов - в 1,6-1,7 раза;

снижение белковосвязанных сиаловых кислот в 1,10-1,2 раза и увеличение уровня (концентрации) белков гликопротеинов в 1,60-1,65 раза.

Во II клинической группе (язвенная болезнь и холелитиаз) подобные изменения были выражены менее значительно.

Всё это свидетельствует об активности катаболических процессов в слизистой и уменьшении устойчивости гликопротеинов к действию протеолитических ферментов.

Исследования выявили, что наиболее агрессивными факторами, влияющими на слизеобразующую функцию желудка у больных, при сочетании холелитиаза и язвенной болезни являются:

- ассоциированный с НР антральный гастрит;

- ХНДП и ДГР, когда рефлюктант разрушает защитные механизмы слизистой оболочки желудка;

- ХИБОП, когда на фоне атеросклеротического поражения аорты и её висцеральных ветвей происходит нарушение микроциркуляции в гастродуоденальной зоне с развитием участков гипоксии и связанные с этим трофические нарушения слизистой с изменением качественного состава слизи.

Иммунологические исследования были проведены у 94 больных (I группа больных – 51;

II группа – 43 больных) при сочетании холелитиаза и ЯБ. Группа контроля составила 48 больных с пептическими язвами размерами от 0,5 до 1,0 см и ЖКБ 2 стадии. В результате проведенных клинических наблюдений и иммунологи ческих исследований установлено, что в обеих группах больных в большинстве случаев отмечалась однотипность иммунных изменений, что характеризуют показа тели клеточного иммунитета. Они заключаются в развитии Т- лимфопении, дисба лансе субпопуляционного состава Т-лимфоцитов с преобладанием снижения коли чества циркулирующих Т- хелперов/индукторов (CD 4+), уменьшением показателей РБТЛ и иммунорегуляторного индекса CD4 / CD8. Установлено, что выраженность Т- лимфопении в большей степени зависит от тяжести клинического течения забо леваний и максимально обозначена при тяжёлых и осложнённых формах СХЯБ.

Иммунологический анализ у больных с ЖКБ, обычными пептическими язвами и СХЯБ позволил установить, что у обследованных больных имел место относи тельный супрессивный вариант вторичной иммунной недостаточности. Это особен но относится к больным с СХЯБ. Показательно, что при выявлении осложнённых форм холелитиаза и язвенной болезни относительный, супрессивный вариант вто ричного иммунодефицита, как правило, сочетается с низким уровнем В-лимфоци тов, т.е. у данных пациентов имела место чётко выраженная В-лимфопения с повы шением ЦИК за счёт увеличения концентрации наиболее патогенных средне- и низ комолекулярных иммунных комплексов и существенное снижение всех основных фагоцитарных показателей. При этом у всех больных с СХЯБ выявлялась полисен сибилизация ко всем изучаемым аутоантигенам и максимально в отношении с АСДПК.

ФРИС контрольной группы Т1- Тх1- IgG1+ ФРИС больных с СХЯБ Т1- Тх2- В1 ФРИС больных с осл. СХЯБ Т2- Тх2- В2 Проведённые исследования позволили диагностировать у больных с СХЯБ об щие синдромокомплексы: нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка и ДПК, проявляющееся ХНДП с преходящей или постоянной гипертензией во вне печёночных жёлчных протоках и протоке поджелудочной железы, ложный стеноз БДС, наличие синдрома Шмидена, ДГР, а также аутоиммунный гастрит с поражени ем железистого аппарата и, как следствие, нарушение слизеобразующей функции желудка.

Всем больным с СХЯБ, независимо от варианта клинического течения заболе вания, до операции была применена антихеликобактерная терапия: омепразол 20 мг два раза в сутки плюс кларитромицин 500 мг два раза в сутки и амоксициллин мг два раза в сутки в течение 7 дней при локализации пептической язвы в ДПК, и в течение 10 дней при локализации пептической язвы в желудке.

При ХНДП до операции и после операции был применён метод инфузионной интрадуоденальной терапии (ИИДТ) лечебно-столовой водой «Корсаковская» (Ор ловская область) с минерализацией не более 4,9 г/дм3 и рН 8,0–9,0.

Для коррекции ХНДП в горизонтальную часть ДПК или в начальный отдел то щей кишки по зонду вводилось 150 мл минеральной воды три раза в день в течение 4-5 дней (Удостовер. на рац. предл. №7 от 30.06.1995).

У больных с ХНДП в стадии компенсации в 100% случаях нормализовалась моторно-эвакуаторная функция ДПК, исчезли проявления рефлюкс-гастрита. Эф фект от проведённой ИИДТ в этой группе сохранялся на протяжении 6 месяцев. У остальных больных с ХНДП в стадиях суб- и декомпенсации до операции улучши лась моторно-эвакуаторная функция ДПК, уменьшились проявления рефлюкс-га стрита, снизилась жёлчная и интрапанкреатическая гипертензия. После операции данный метод позволил восстановить моторную деятельность желудочно-кишечно го тракта на 4 день, получить самостоятельный стул на 4-5 день и ликвидировать жёлчную и интрапанкреатическую гипертензии на 9-10 день.

С целью лечения иммуносупрессии у 17 больных (I группа – 10 больных;

II группа – 7 больных) при ургентных операциях и у 20 больных (I - группа 10 боль ных;

II группа – 10 больных), прооперированных в плановом порядке, был при менён ронколейкин (ИЛ-2), полученный в лаборатории биохимической генетики Санкт-Петербургского Госуниверситета. Ронколейкин вводился внутривенно, инфу зионно 500000 МЕ во время операции (в ургентных случаях) или на 1 сутки (при плановых операциях) и на 4 сутки после операции. Оценка эффективности при менённого метода проводилась на основании изучения изменений в течении заболе вания и основных показателей иммунитета. Исследования проведены в сравнитель ном аспекте в соответствии с аналогичными показателями у больных контрольной группы. В контрольную группу вошли больные с СХЯБ в количестве 20 (по больных из каждой исследуемой группы). Базовая терапия в контрольной группе полностью соответствовала терапии больным, которым вводился ронколейкин.

Комплексные иммунологические исследования были проведены в послеопера ционном периоде на 11-12 день, через 1-1,5 месяца и 3-3,5 месяца после операции.

После проведённого лечения с применением ронколейкина у всех больных, в от личие от контрольной группы, изменились абсолютные значения основных показа телей иммунитета в сторону нормализации: 2 относились к Т-звену (Т-клетки CD3, Т-хелперы/индукторы CD4), фагоцитарному звеньям иммунитета (ФИ, ФЧ), 3 - к В звену (В-клетки CD19, IgА, IgM), ЦИК, в то время как в контрольной группе дефи цит этих показателей к 12 дню после операции усугубился по сравнению с исход ными показателями.

Исследования, проведённые через 1-1,5 месяца после операции, показали, что больные, которым вводился иммуномодулятор ронколейкин, имели показатели им мунограммы, близкие к норме в 82,3% случаях и в 17,7% соответствовали исход ным данным.

В контрольной группе у 80% больных к этому периоду времени показатели им мунограммы соответствовали исходным показателям, а у 20% не достигали даже уровня дооперационных.

Изучение иммунологических показателей через 3-3,5 месяца у всех больных, получивших ронколейкин, выявили нормоиммунограмму, а у контрольной группы больных нормальные иммунологические показатели были установлены только у больных (40%). Иммуномодулятор ронколейкин в иммунокорригирующей терапии воздействует на основные базовые мишени иммунограммы, которыми являются: Т клетки CD3, Т-хелперы/индукторы CD4, ФИ, ФЧ, В-клетки CD19, IgА, IgM и ЦИК.

Таким образом, включение ронколейкина в комплексную терапию больных при сочетании холелитиаза и язвенной болезни приводит к устранению нарушений кле точного, гуморального звеньев иммунитета и фагоцитоза в более ранние сроки, тем самым, сокращая срок реабилитационного периода на 1-1,5 месяца.

Алгоритм консервативного и хирургического лечения с применением корриги рующих операций в связи с идентичностью диагностированных патологических, функциональных нарушений при СХЯБ, независимо от варианта клинического течения заболевания, состоит в едином подходе к лечению данной патологии.

Хирургическая тактика при сочетании холелитиаза и язвенной болезни зависит от наличия основного, конкурирующего, сопутствующего заболеваний и возраста больных. Хирургическое пособие рассматривается в аспекте преобладания органосохраняющих операций над органоудаляющими, а последние – как вынужденные методы хирургического лечения. К органосохраняющим операциям на желудке и ДПК отнесены следующие оперативные пособия: антрумэктомия, антрумэктомия с сохранением пилорического сфинктера, иссечение язвы желудка, циркулярная резекция луковицы ДПК (Удостовер. на рац. предл. №2999 от 9.12.1996, №119, №120 от 27.06.1998).



Pages:   || 2 |
 




 
2013 www.netess.ru - «Бесплатная библиотека авторефератов кандидатских и докторских диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.