авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ  БИБЛИОТЕКА

АВТОРЕФЕРАТЫ КАНДИДАТСКИХ, ДОКТОРСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ

Эпидемиологический надзор за менингитами, вызванными haemophilus influenzae типа b, и оценка приоритетных путей борьбы с ними.

На правах рукописи

НИКОЛАЕВ Михаил Константинович

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ НАДЗОР ЗА МЕНИНГИТАМИ, ВЫЗВАННЫМИ

HAEMOPHILUS INFLUENZAE ТИПА B, И ОЦЕНКА ПРИОРИТЕТНЫХ

ПУТЕЙ БОРЬБЫ С НИМИ.

14.00.30 – Эпидемиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2009 г.

2

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении науки научно-исследовательский институт эпидемиологии «Центральный Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека»

доктор биологических наук

Научный руководитель:

Платонов Александр Евгеньевич член-корреспондент РАМН,

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, Брико Николай Иванович.

заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор, Костюкова Наталья Николаевна.

Федеральное государственное учреждение науки

Ведущая организация:

научно-исследовательский институт эпидемиологии и «Московский микробиологии им. Г.Н. Габричевского Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека»

Защита состоится «24» апреля 2009 г. в 11.30 часов на заседании диссертационного совета Д.208.114.01 в Федеральном государственном учреждении науки «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека» по адресу: 111123, Москва, ул.

Новогиреевская, 3а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения науки «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека».

Автореферат разослан «» 2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Горелов Александр Васильевич

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Haemophilus influenzae типа b (Hib) – является возбудителем целого ряда заболеваний у детей, среди которых особое место занимают менингит, пневмония, эпиглоттит, остеомиелит, септический артрит и др.

По оценкам ВОЗ в мире ежегодно имеют место не менее 250000 случаев Hib менингита, обусловливающих около 40000 смертей (Bennett J.V. et al., 2002). Наиболее часто Hib менингиты развиваются у детей в возрасте от 4 до месяцев жизни. Дети младше 1 месяца и старше 5 лет страдают этим заболеванием достаточно редко. Hib не является типичным возбудителем менингитов у взрослых.

Заболеваемость Hib менингитом у детей до 5 лет на территории РФ изучена недостаточно. Основной причиной этого является неэффективная лабораторная диагностика гнойных бактериальных менингитов (ГБМ) в большинстве регионов РФ и отсутствие до настоящего времени официальной регистрации случаев ГБМ.

Проспективное популяционное исследование заболеваемости Hib менингитами среди детей младше 5 лет было проведено в Москве в 1999- годах. Было установлено, что Hib вызывает 16% всех случаев бактериального менингита, при этом показатель заболеваемости составляет 5.7 на 100000 детей младше 5 лет (Платонов А.Е. и др., 2006). Это ниже, чем в большинстве европейских стран и стран американского континента до начала вакцинации.

Примечательно, что молекулярно-генетические исследования показали, что за Hib менингиты в Москве ответственен тот же геновариант Haemophilus influenzae типа b, что и в странах с ранее высокой заболеваемостью Hib менингитами до введения вакцинации (США, Нидерланды, Великобритания), то есть возбудитель с высоким потенциалом патогенности, который вполне способен проявиться в другое время, в другом месте или условиях (Миронов К.О., 2004).

Чрезвычайное разнообразие географических и экологических условий, уровня социально-экономического развития в России не допускает механического применения результатов и выводов, полученных в ходе исследования проведенного в 1999-2001 годах в Москве, (Платонов А.Е. и др., 2006), для оценки перспектив Hib вакцинации в других регионах России. В силу высокой стоимости и трудоемкости проведение популяционного изучения заболеваемости, вызываемой Hib, в достаточном количестве регионов представляется делом не ближайшего будущего.

В сложившийся ситуации, альтернативным выходом может явиться оценка заболеваемости Hib менингитом с помощью механизма экспресс-оценки Hib по методике ВОЗ, называемой Hib-RAT. Методика была испытана и её работоспособность была подтверждена в 18 странах Азии, Африки, Европы и СНГ.

Цель работы. Выявить заболеваемость Hib менингитом на территории РФ и обосновать с помощью современных эпидемиологических, микробиологических и молекулярно-биологических методов необходимость усовершенствования эпидемиологического надзора за Hib инфекцией.

Задачи исследования:

1. Ретроспективно изучить заболеваемость Hib менингитом в 16 городах России с помощью механизма экспресс-оценки Hib (Hib-RAT).

2. Выяснить имеющиеся проблемы с лабораторной расшифровкой ГБМ в этих городах.

3. Усовершенствовать эпидемиологический надзор и лабораторную диагностику ГБМ в Иркутске, Улан-Удэ, Якутске и Владивостоке.

4. Провести сравнительный анализ вклада различных диагностических методов в лабораторную расшифровку ГБМ на территории, где ранее они не применялись.

5. Установить реальную заболеваемость ГБМ различной этиологии в Иркутске, Улан-Удэ, Якутске и Владивостоке.

6. Генетически охарактеризовать выделенные штаммы Hib, изолированные от больных ГБМ на территории РФ, с использованием метода мультилокусного секвенирования-типирования (МЛСТ).

Научная новизна исследования. Впервые на территории РФ для изучения заболеваемости Hib менингитом применен механизм экспресс-оценки Hib.

Полученные оценки позволили определить ориентировочные уровни заболеваемости менингитом в городах с низкой лабораторной Hib расшифровкой ГБМ.

Впервые в проспективном исследовании заболеваемости Hib менингитом на территории 4-х городов Дальнего Востока и Сибири (Иркутск, Улан-Удэ, Якутск и Владивосток) были получены достоверные данные о заболеваемости ГБМ различной этиологии у детей до 5 лет и сопоставлены с полученными ранее оценками уровня заболеваемости Hib менингитом.

С помощью метода МЛСТ проведена генетическая характеристика выборки штаммов Hib, изолированных от больных ГБМ на территории РФ.

Сопоставление полученных результатов с данными, содержащимися в международной базе данных, позволили впервые охарактеризовать штаммы, циркулирующие на территории РФ.

Получены данные для обоснования необходимости и перспектив использования в РФ конъюгированных вакцин против Hib.

В условиях недостаточно Практическая значимость работы.

эффективной лабораторной расшифровки ГБМ в изученных городах заболеваемость менингитом была оценена с использованием Hib рекомендованного ВОЗ метода корректирующей экспресс-оценки заболеваемости Hib. Проведенное проспективное изучение заболеваемости Hib менингитом в 4-х городах Дальнего Востока и Сибири показало, что результаты экспресс-оценки отличались от окончательных не более чем на 30%, что свидетельствует о пользе применения метода Hib-RAT в российских условиях.

Определены основные алгоритмы усовершенствования лабораторной диагностики Hib менингитов: 1) применение для посева СМЖ шоколадного агара, приготовленного из бараньей крови и обогащенного факторами роста;

2) взятие и посев образца СМЖ как можно раньше, до начала антибиотикотерапии;

при необходимости (в часы, когда бактериологическая лаборатория не работает) - взятие и посев СМЖ "у постели больного" лечащим персоналом;

3) широкое внедрение некультуральных методов (реакция латекс агглютинации (РЛА) и особенно ПЦР);

4) регулярный контроль качества диагностических процедур.

Доказана необходимость применения комплексного подхода к лабораторной диагностике ГБМ на примере 4-х городов Дальнего Востока и Сибири где исключительно за счет применения надлежащих питательных сред и некультуральных методов диагностики удалось повысить лабораторную расшифровку ГБМ до 80%.

Внедрения в практику. Материалы диссертации внедрены в работу Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Ярославской области, Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Мурманской области и Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Республике Бурятия.

Апробация работы. Основные результаты работы были представлены на V Российском конгрессе детских инфекционистов «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей» (Москва, 6 декабря г.);

Конгрессе Европейского общества по изучению детских инфекционных болезней (г. Порту, Португалия, 30 апреля - 5 мая 2007.);

9th Meeting of The European Monitoring Group on Meningococci. Rome (Italy), 2007, (Рим-Сиена. 30 мая – 5 июня.);

XI Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». (Москва, 5 - 8 февраля 2007 г.);

XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство». (Москва 16-20 апреля 2007г.);

Научно-практической конференции педиатров России "Фармакотерапия в педиатрии" (Москва 17-19 октября 2007г.);

II Российской конференции "Актуальные проблемы менингококковой инфекции и гнойных бактериальных менингитов". октября г.);

Рабочих совещаниях (Москва, 20-21 региональных ТУ Роспотребнадзора, в городах, где проводились исследования.

Публикации. По теме работы опубликовано 10 печатных работ. В том числе 2 работы в журналах, рекомендованных ВАК к опубликованию основных научных результатов диссертации.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов и библиографического указателя (58 источников на русском языке и - на английском). Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста, включает 8 таблиц и 14 рисунков.

Материалы и методы Основные этапы проведения работы. Исследование проводилось в два основных этапа.

На первом этапе было проведено ретроспективное изучение заболеваемости Hib менингитом на территории 16 городов РФ. При проведении работы по изучению заболеваемости Hib менингитом с использованием методики экспресс-оценки Hib-RAT был принципиально важен выбор территории. Для применения методики необходимо наличие достаточно большой популяции детей на территории;

при наличии подозрения на менингит дети должны были госпитализироваться в заранее известное и небольшое число стационаров, обладающих возможностями диагностики и учета ГБМ. Было решено выбрать по 2-3 города из каждого федерального округа РФ, разнообразных по географическому расположению, этническому составу, культурно-социальному развитию, сравнительно плотно заселенных и удаленных от Москвы и Петербурга.

Были выбраны следующие города: в Центральном федеральном округе – Ярославль и Тула, в Приволжском федеральном округе – Казань, Чебоксары и Нижний Новгород, в Южном федеральном округе – Краснодар и Астрахань, в Северо-Западном федеральном округе – Мурманск, в Уральском федеральном округе – Екатеринбург и Тюмень, в Сибирском федеральном округе – Улан Удэ, Иркутск и Новосибирск, и в Дальневосточном федеральном округе – Хабаровск, Якутск и Владивосток.

Для проведения исследования выбирались дети, проживающие на территории исследуемых городов в возрасте до 5 лет. Данные по детскому населению были предоставлены ТУ Роспотребнадзора и приведены в таблице № 1.

За период с 2001 по 2006 год были проанализированы истории болезни детей, поступивших с подозрением на менингит, материалы журналов клинико диагностических и бактериологических лабораторий. Всего во всех изученных городах было выявлено 1585 случаев поступления детей до 5 лет с подозрением на менингит, из которых 1100 проживали на территории изучаемых городов, в свою очередь у 608 детей наблюдался гнойный тип ликвора (Таблица № 1).

Таблица № 1. Число выявленных случаев заболевания среди детей до 5 лет.

проживающих в городе) вероятных случаев ГБМ Проживающих в городе заболевания детей до Всего изучено случаев Города на территории только изучение ГБМ которых проводилось Дети до 5 лет (город) методикой Hib-RAT.

Число выявленных Период сбора (среди детей, информации лет Ярославль 2003-2006 гг. 28 455 86 60 Тула 2004- 2006 гг. 19 812 53 27 Мурманск 2001-2005 гг. 15 608 83 59 Нижний Новгород 2004-2006гг. 58293 82 68 Чебоксары 2001-2005 гг. 21 046 161 96 Казань 2003-2005 гг. 49 543 64 48 Астрахань 2001-2005 гг. 27 939 146 98 Краснодар 2003-2005 гг. 34 316 145 57 Екатеринбург 2005 год 61 879 216 180 Тюмень 2001-2006 гг. 29 395 95 77 Новосибирск 2004-2005 гг. 60 247 71 63 Иркутск 2005-2006 гг. 31 561 27 14 Улан-Удэ 2001-2005 гг. 19 379 63 39 Хабаровск 2003-2005 гг. 23 645 214 154 Якутск 2004-2006 гг. 18 253 34 24 Владивосток 2004-2006 гг. 29 029 45 36 Всего 528 400 1585 1100 На втором этапе работы было проведено проспективное изучение заболеваемости Hib менингитом на территории 4-х городов Дальнего Востока и Сибири, потребовавшее улучшения лабораторной диагностики ГБМ в городах с ранее выявленной низкой лабораторной расшифровкой ГБМ и отсутствием подтвержденных случаев Hib менингита.

Для изучения были выбраны следующие города: в Сибирском федеральном округе – Улан-Удэ и Иркутск, и Дальневосточном федеральном округе – Якутск и Владивосток.

Работа по проведению проспективного популяционного исследования на Дальнем Востоке проводилась в соответствии с документом ВОЗ "Общий протокол для наблюдения за Haemophilus influenzae типа b среди населения" и опытом выполнения аналогичного исследования в Москве.

В процессе работы за 18 месяцев (с марта 2007 г. по август 2008 г.) всего было выявлено 133 случая заболевания, из которых 85 детей проживали на территории изучаемых городов, в свою очередь у 41 ребенка наблюдался гнойный тип ликвора. Еще 3 случая заболевания были отнесены к ГБМ, поскольку при клинических признаках менингита, несмотря на «негнойный»

тип ликвора, Hib был обнаружен в СМЖ у одного ребенка во Владивостоке, а менингококк был обнаружен в СМЖ у двух детей в Улан-Удэ и Владивостоке.

Помимо двух основных этапов исследования было проведено генотипирование штаммов Hib, доставленных из изученных регионов. Всего за время исследования нам удалось получить 25 штаммов Hib для дальнейшего генетического изучения. 20 штаммов Hib были получены от детей, проживающих как на территории городов, в которых проводились исследования, описанные в предыдущих главах, так и привезенные в городские стационары на лечение из области (района, края, республики). 5 штаммов Hib были получены во время проведения пилотного проекта по вакцинации детей против Hib в Ярославле в 2008 году.

Методы лабораторной диагностики. В период с 2001 по 2006 гг. в изученных городах работа по этиологической расшифровке ГБМ проводилась в соответствии с Приказом № МЗ № мерах по усилению 375 «О эпидемиологического надзора и профилактики менингококковой инфекции и гнойных бактериальных менингитов» (от 23.12.98).

На этапе проспективного изучения заболеваемости Hib менингитом в 2007-2008 гг. на территории 4-х городов Дальнего Востока и Сибири проводилась лабораторная диагностика ГБМ следующими методами:

Культивирование бактерий из образцов СМЖ проводили на шоколадном 1.

агаре, приготовленном из бараньей крови с добавкой ростовых X и V факторов.

Для проведения реакции латекс-агглютинации с 1 марта 2007 года 2.

использовались наборы Slidex Kit-5 фирмы BioMerieux, а с сентября года Pastorex Meningitis фирмы BioRad.

Диагностика ГБМ с помощью ПЦР проводилась на базе ФГУН ЦНИИ 3.

эпидемиологии в Москве.

Выделение бактериальной ДНК проводилось из Выделение ДНК:

доставленных образцов СМЖ, бактериальных смывов или лиофилизированной культуры бактерий сорбентным методом с использованием набора для выделения «ДНК-сорб-А» производства ФГУН ЦНИИ эпидемиологии, Москва.

Реакция ПЦР: Расшифровка менингитов различной этиологии проводилась на основе специфической ПЦР производства ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора для выявления в образцах СМЖ ДНК основных возбудителей ГБМ, и и РНК N.meningitidis, Hib S.pneumoniae, энтеровируса.

Использовали следующие варианты и комбинации ПЦР-тестов:

1)"Амплисенс® NHS Flu" с флуоресцентной детекцией продуктов амплификации с праймерами и зондами к гену капсулярного транспортного белка менингококка, гену пневмолизина ctrA ply пневмококка, гену bexA, ответственному за экспорт полисахарида Hib, и "Амплисенс® Enterovirus" с праймерами и зондами к 5'-нетранслируемой области патогенных энтеровирусов.

2) При необходимости, тест-системы с электрофоретической детекцией "Амплисенс® Neisseria meningitidis A,B,C" на основе праймеров к генам mynA и siaD для специфического выявления ДНК менингококков серогрупп А, В и С.

Генотипирование возбудителей проводилось в соответствии с общепринятой схемой МЛСТ для H.influenzae (Meats E. et al., 2003) и методикой, адаптированной к российским условиям (Миронов К.О., 2004).

Хранение информации и ее анализ. Для изучения заболеваемости Hib менингитом в 16 городах РФ с помощью Hib-RAT, запись и учет каждого случая заболевания, и хранение информации производили в базе данных по исследованию с помощью программы Access. Анализ полученной информации по методике Hib-RAT производился в соответствии с Рабочими листами, предложенными в методике экспресс-оценки Hib-RAT. Дополнительно, для оптимизации работы, рабочие листы были несколько доработаны, что позволило одновременно провести расчет заболеваемости менингококковым менингитом.

В качестве примера применения методики Hib-RAT можно рассмотреть следующую схему (рисунок №1). Допустим, на территории с населением в 100000 детей до 5 лет зарегистрировано 60 вероятных случаев ГБМ. Из них лабораторно подтверждены;

из них 6 Hib (30%), 10 менингококки (50%) и другие возбудители (20%). В соответствии с методикой Hib-RAT выявленное соотношение лабораторно подтвержденных возбудителей «Hib: менингококк»

(30%: 50%) переносится на оставшиеся неподтвержденные случаи ГБМ.

Следовательно, предполагается, что среди неподтвержденных случаев 12 Hib, 20 менингококки, 8 другие возбудители. Таким образом, скорректированная заболеваемость Hib менингитом составляет 18 случаев на 100000 детей до лет, а менингококковым менингитом 30 случаев на 100000 детей до 5 лет.

Рисунок №1. Схема применения методики Hib-RAT.

В случае, когда Hib в изученных городах не выявлялся, мы брали соотношение «Hib: менингококк» (32% к 40%). Данное соотношение, в первую очередь, основано на анализе результатов систематических популяционных исследований заболеваемости ГБМ у детей в Москве, а также результатов лабораторной расшифровки в Новосибирске, Нижнем Новгороде, Туле и Мурманске, в которых уровень лабораторной расшифровки ГБМ, в период проведения усиленной лабораторной диагностики, достигал 80-90%.

Для проекта по эпидемиологическому мониторингу за Hib менингитами на территории Дальнего Востока и Сибири, проводилась регистрация по стандартизованной форме всех случаев: а) подозрения на ГБМ (проявления клинических признаков и симптомов менингита);

б) вероятного ГБМ (на основании типичных характеристик СМЖ, изучаемой и анализируемой по утвержденной схеме);

в) подтвержденного ГБМ (на основании посева, реакции латекс-агглютинации и/или ПЦР). Были разработаны учетные карты:

Помесячной отчетности и индивидуальной отчетности по каждому случаю менингита. Индивидуальный учет каждого случая заболевания и хранение информации производи с помощью программы Access в базе данных по исследованию, включающей более 50 индивидуальных эпидемиологических и клинико-лабораторных показателей по каждому случаю заболевания, а также в качестве индивидуальных карт и помесячных отчетов в текстовом редакторе Word. Расчет заболеваемости ГБМ различной этиологии также производился в соответствии с модифицированными нами Рабочими листами программы Excel, предложенными в методике экспресс-оценки Hib-RAT.

Результаты и обсуждение Ретроспективный анализ заболеваемости Hib менингитом.

Анализ первичных материалов позволил выявить заболеваемость ГБМ, которая варьировала в диапазоне от 19 в Иркутске до 78.9 в Хабаровске, равняясь в среднем (медиана) в изученных городах 31.3 случаям на детей моложе 5 лет в год (Таблица № 2).

Были выявлены города с высокой заболеваемостью ГБМ у детей, такие как Мурманск, Астрахань, Чебоксары, Екатеринбург и Хабаровск, и достаточно благополучные в этом отношении Казань, Якутск, Иркутск и Нижний Новгород. В остальных изученных регионах заболеваемость укладывается, как правило, в диапазон от 30 до 40 случаев на 100000 детей моложе 5 лет в год.

Посещение бактериологических лабораторий и анализ историй болезни позволил выявить процент лабораторной расшифровки ГБМ, определяемый качеством лабораторной диагностики, который составлял в среднем 46%.

Можно выделить группу городов (Иркутск, Владивосток, Хабаровск, Улан-Удэ, Чебоксары, Якутск), где уровень расшифровки невысок (ниже 25%) и группу городов, где диагностику ГБМ можно признать удовлетворительной (Краснодар, Тюмень, Казань, Ярославль и Астрахань). В городах (Тула, Мурманск, Н.Новгород, Новосибирск) в условиях проведения усиленной лабораторной диагностики в 2004-2005 гг., уровень лабораторной расшифровки ГБМ в среднем составлял 81%.

В группе городов (Иркутск, Владивосток, Хабаровск, Улан-Удэ, Чебоксары, Якутск), где имелись проблемы с лабораторной диагностикой, Hib, как этиологический агент ГБМ у детей, не был выявлен;

в основном из СМЖ высевался менингококк (66-100% из всех выявленных возбудителей).

Hib выявлялся в Астрахани, Тюмени, Краснодаре, Казани, Екатеринбурге, Ярославле, Туле, Мурманске, Нижнем Новгороде и Новосибирске. Однако в Астрахани был выявлен только 1 случай Hib за 5 лет, что следует полагать заниженным и ненадежным результатом. Более достоверны данные по последним 9 городам, то есть доля Hib среди всех ГБМ известной этиологии у детей моложе 5 лет составляет в среднем около 31%, а доля менингококкового менингита – около 66%.

Случаи выявления пневмококков в СМЖ детей до 5 лет наблюдались в Екатеринбурге, Казани, Чебоксарах, Краснодаре, Астрахани, Тюмени, Ярославле, Новосибирске и Нижнем Новгороде;

доля пневмококкового менингита среди всех ГБМ известной этиологии составила в среднем 14%.

Выявленная заболеваемость Hib менингитом варьировала от 0 до 17. случаев на 100000 детей до 5 лет (Таблица № 2). Выявленная заболеваемость менингококковым менингитом варьировала от 3.2 случаев в Иркутске до 26. случаев в Астрахани, в среднем (медиана) равнялась 9.6 случаям на детей до 5 лет в год (Таблица № 2).

Использование в работе метода экспресс-оценки Hib-RAT позволило получить как скорректированные показатели заболеваемости Hib-менингитом, так и скорректированную заболеваемость менингококковым менингитом, учитывая при этом клиническую диагностику случаев ГБМ.

Скорректированная заболеваемость Hib менингитом варьировала от 2.9 в Новосибирске до 29.5 в Екатеринбурге;

средняя заболеваемость (медиана) по всем изученным регионам составила 8.9 случая на 100000 детей до 5 лет в год №2). Скорректированная заболеваемость менингококковым (Таблица менингитом варьировала от 8.9 в Иркутске до 36.7 в Хабаровске;

средняя заболеваемость (медиана) по всем изученным регионам равнялась 17.5 случая на 100000 детей до 5 лет в год (Таблица № 2).

Таблица № 2. Выявленная и скорректированная заболеваемость ГБМ различной этиологии в 16 городах РФ.

изучение ГБМ методикой Hib которых проводилось только менингитом на 100000 детей менингитом на 100000 детей Выявленная заболеваемость Hib менингитом на Показатель заболеваемости негнойных образцах СМЖ) Показатель заболеваемости Показатель заболеваемости Показатель заболеваемости детей моложе 5 лет, в год, Hib менингитом на выявления возбудителя в (на 100000 детей до 5 лет) ВЫЯВЛЕНО (с учетом Города на территории ОЦЕНКА Hib-RAT ОЦЕНКА Hib-RAT моложе 5 лет, в год, моложе 5 лет, в год, детей моложе 5 лет, менингококковым менингококковым ВЫЯВЛЕНО RAT.

ГБМ Ярославль 36,9 9,7 9,7 16,2 15, Тула 28,1 17,3* 17,3 17,3 17, Мурманск 47,4 10,3 19,2 15,5 28, Нижний Новгород 26,9 2,9 10,3 3,6 13, Чебоксары 55,1 0 11,4 13,7 28, Казань 22,2 5,4 6,7 8,8 11, Астрахань 50,1 0,7 26,5 6,4 34, Краснодар 41,8 5,8 9,7 13,9 20, Екатеринбург 63,0 8,1 4,8 29,5 17, Тюмень 30,6 4,5 9,6 9,0 17, Новосибирск 29,0 2,5 16,6 2,9 19, Иркутск 19,0 0 3,2 4,6 8, Улан-Удэ 32,0 0 6,2 8,3 16, Хабаровск 78,9 0 8,5 22,6 36, Якутск 25,1 0 5,8 6,2 13, Владивосток 28,7 0 1,1 8,8 12, Всего (Медиана) 31.3 5.6** 9,6 8,9 17, * с учетом выявления Hib в негнойных образцах СМЖ.

** по городам, где был выявлен Hib.

Проспективное изучение заболеваемости Hib менингитом на территории 4-х городов Дальнего Востока и Сибири.

На основании полученных данных по заболеваемости ГБМ и уровню лабораторной расшифровки ГБМ на территории 4-х городов Дальнего Востока и Сибири (Владивосток, Якутск, Улан-Удэ, Иркутск), при поддержке фонда Вишневской-Ростроповича, было решено провести усиленный надзор за ГБМ и в частности за Hib-менингитами.

Выявленная заболеваемость ГБМ находилась в диапазоне от 21.9 в Якутске до 34.4 в Улан-Удэ, в среднем (медиана) в изученных городах составила 30.7 случаям на 100000 детей моложе 5 лет в год (Таблица №3).

Благодаря предпринятым усилиям всего среди 41 случая «вероятного»

ГБМ и 25 случаев с формально негнойным ликвором было выявлено: случаев Hib менингитов (1 случай в негнойном ликворе), доля Hib среди всех ГБМ варьировала от 15% в Иркутске до 55% во Владивостоке, составляя в среднем 27%;

19 случаев менингита, вызванных N.meningitidis (2 случая в негнойном ликворе), доля менингококкового менингита варьировала в пределах 45% во Владивостоке до 62% в Иркутске, составляя в среднем 52%;

6 случаев менингита, вызванных доля пневмококкового менингита S.pneumoniae, варьировала в пределах от 12% в Улан-Удэ до 50% в Якутске, составляя в среднем 21%.

Уровень лабораторной расшифровки в исследуемых городах составил в среднем (медиана) 80%, что превышает 60%, т. е. уровень качественной диагностики по критериям ВОЗ.

Применение в лабораторной диагностике ГБМ комплексного подхода позволило оценить вклад различных диагностических методов в лабораторной расшифровке на территории, где ранее они не применялись.

В соответствии с протоколом исследования, посев СМЖ производился практически во всех случаях ГБМ (в 95%), за исключением 2-х детей которые умерли, СМЖ у них не сеяли. Произведенный посев СМЖ дал положительные результаты в 36% случаев, в том числе в 10% была высеяна бактерия Hib. 84% образцов СМЖ были исследованы методом ЛА, антиген возбудителя был обнаружен в 46% случаях. 37 образцов СМЖ (84%) были изучены методом специфической ПЦР, в 86% исследованных образцах была обнаружена ДНК возбудителя. При этом применение ПЦР позволило подтвердить все результаты культивирования и РЛА, а также дополнительно выявить ДНК возбудителя в 40% образцов СМЖ, отрицательных при культивировании и РЛА.

Из 8-ми лабораторно нерасшифрованных случаев ГБМ, трем детям был поставлен диагноз «Менингококковая инфекция, смешанная форма» на клинических основаниях. Остальным 5 детям был поставлен диагноз «ГМНЭ».

Во Владивостоке, Улан-Удэ и Иркутске выявленная заболеваемость Hib менингитом составила 13.8, 10.3 и 4.2 случая на 100000 детей до 5 лет в год, соответственно, а в регионе в среднем составила 7.3 случая на 100000 детей до 5 лет в год (Таблица №3). Выявленная заболеваемость менингококковым менингитом на 100000 детей до 5 лет в год варьировала от 7.3 случаев в Якутске до 16.9 случаев в Иркутске, а в регионе в среднем равнялась 12. случаям на 100000 детей до 5 лет в год (Таблица №3).

Таблица №3. Выявленная заболеваемость ГБМ различной этиологии.

Владивосток (Медиана) Улан-Удэ Иркутск Якутск Города на территории, которых проводился Всего проспективный надзор за ГБМ.

Выявленная заболеваемость ГБМ (на 100000 детей 33,8 34,4 21,9 27,6 30, до 5 лет) Показатель заболеваемости Hib менингитом на 4,2 10,3 0 13,8 7, 100000 детей моложе 5 лет, в год, ВЫЯВЛЕНО Показатель заболеваемости менингококковым 16,9 13,8 7,3 11,5 12, менингитом на 100000 детей моложе 5 лет, в год, ВЫЯВЛЕНО (с учетом выявления возбудителя в негнойных образцах СМЖ) Генетическая характеристика типированных штаммов Haemophilus influenzae типа b.

Результатом МЛСТ является определение аллельного профиля по генным фрагментам и соответствующего ему сиквенс-типа.

Всего среди 25 изученных изолятов Hib (таблица №8 в диссертации) было выявлено 9 вариантов аллельных профилей. У двух штаммов найдены новые, не описанные ранее аллели. У штамма «BRV4» был обнаружен аллель adk-109, у штамма «BRYak3» – аллель mdh-164. Этим штаммам были присвоены новые сиквенс-типы: СТ-561 и СТ-563, соответственно. У штаммов «BRI1» и «BRYak1» были найдены новые аллельные профили, которым были присвоены СТ-516 и СТ-562, соответственно. Среди изученных штаммов встречались СТ 92 у 10 штаммов (40%), СТ-6 у 4-х штаммов (16%), СТ-95 у 3-х штаммов (12%), СТ-78 и СТ-93 встречались однократно.

Используя алгоритм кластеризации «BURST» была охарактеризована клональная структура исследованных штаммов. Все штаммы принадлежали к известным клональным комплексам: 24 штамма (в том числе и штаммы с новыми сиквенс-типами) принадлежат к клональному комплексу «A1/A2», который соответствует клональному комплексу «СТ-6», выделенному при типировании московских штаммов, 1 штамм принадлежат к клональному комплексу «B1b» в который входят московские штаммы с СТ-93 (рисунок № 2).

Рисунок №2 Клональная структура исследованных штаммов Hib, выделенных в этом исследовании, и охарактеризованных ранее московских штаммов Hib.

Обнаруженные штаммы Hib c новыми сиквенс-типами (СТ-561 и СТ-563) отличаются от СТ-6 («центральный» сиквенс-тип клонального комплекса «СТ 6») по одному локусу. СТ-516 и СТ-562 отличаются от СТ-6 по двум локусам аллельного профиля, что позволяет включить штаммы с данными сиквенс типами в клональный комплекс «СТ-6». В целом клональная структура исследованных штаммов повторяет клональную структуру изолятов Hib, выделенных в Москве (Миронов К.О., 2004). Выделение штаммов с не описанными ранее сиквенс-типом не может быть свидетельством существенных генетических изменений в изученных штаммах, поскольку все они принадлежат к известному клональному комплексу «A1/A2» (Meats E. et al., 2003), который включает в себя большинство охарактеризованных штаммов Hib, выделенных в России и большинстве зарубежных странах за последние несколько десятилетий.

Эпидемиологическая обстановка по заболеваемости ГБМ во всех исследованных городах различна.

Еще более заметны региональные различия в этиологии ГБМ.

Менингококковые менингиты в целом представляют основную проблему в Хабаровске, Мурманске, Чебоксарах, Астрахани и Новосибирске, в то время как в других городах заболеваемость ГФМИ в последние годы не превышает случаев на 100000 детей в год.

Несмотря на выраженные региональные различия, причины которых неизвестны, при условии адекватной лабораторной диагностики Hib менингит выявляется практически на всей территории РФ. В ряде регионов (Мурманск, Тула, Владивосток, Улан-Удэ, Ярославль, возможно также Екатеринбург и Краснодар), заболеваемость Hib менингитом превышает 10 случаев на детей до 5 лет в год. С другой стороны, выявленная заболеваемость Hib менингитом была ниже 5 случаев на 100000 детей в год в Нижнем Новгороде, Новосибирске, Иркутске и Якутске. Можно отметить, что высокая заболеваемость Hib менингитом в Мурманске напоминает соответствующую заболеваемость в соседней Финляндии до введения вакцины против Hib в календарь прививок (Takala A. et al., 1989).

В целом выявленная и скорректированная заболеваемость Hib менингитом среди детей моложе 5 лет в изученных регионах РФ относительно невелика по сравнению с заболеваемостью, наблюдаемой или наблюдавшейся до введения массовой вакцинации против Hib в Африке, Америке, Австралии и других странах тихоокеанского бассейна, на севере и северо-западе Европы (Bennett J.V. et al., 2002). Даже в современной эпидемиологической обстановке, достаточно благополучной по менингококковой инфекции, в РФ заболеваемость ГФМИ среди детей моложе 5 лет, как правило, в 3-4 раза выше, чем выявленная или предполагаемая заболеваемость Hib менингитом, занимающая в большинстве регионов второе место.

В изученных регионах РФ проживает более 35 миллионов человек, то есть около 25% населения страны, в том числе около 1500000 детей моложе лет. Непосредственно в городах, где проводилось исследование, проживает более 500000 детей моложе 5 лет. Исходя из выявленной заболеваемости, можно предположить, что только в 16 изученных регионах ежегодно имеют место 200 - 210 случаев Hib менингита, что уже превышает отчетные цифры, поступающие в Российский центр по эпидемиологическому надзору за менингококковой инфекцией и гнойными бактериальными менингитами из регионов РФ, или данные официальной регистрации по "Форме 2" гемофильной инфекции во всей РФ. Поскольку летальность при Hib-менингите в условиях адекватного лечения составляет от 3% до 10%, в этих регионах следует ожидать не менее 6-21 смертей от Hib-инфекции в год.

В последние годы в РФ насчитывается около 7000000 детей моложе 5 лет.

Приняв в качестве оценки заболеваемости величину в 8 случаев на детей до 5 лет в год, получаем в целом по стране оценку около 560 случаев Hib менингита у детей до 5 лет, или около 600 случаев во всех возрастных группах в год.

Распространенность других клинических форм Hib инфекции с трудом поддается оценке. Высказывается мнение (Feikin D.R. et al., 2001;

Feikin D.R. et al., 2004), что число рентгенологически подтвержденных Hib пневмоний, не сопровождающихся бактериемией, у детей может быть в пять раз больше, чем число Hib менингитов. Это мнение основано на так называемых vaccine-probe studies (эпидемиологических экспериментах), проведенных в Гамбии и Чили, какие-либо данные по близким к России странам Европы и Азии отсутствуют.

При летальности Hib менингита в 5% и Hib пневмонии в 0.5% такая заболеваемость должна приводить не менее чем к 45 летальным исходам от Hib инфекции в год. Таким образом, в современных российских условиях Hib инфекция занимает одно из первых мест среди причин смерти детей (до 17 лет) от инфекционных заболеваний, уступая только туберкулезу, ВИЧ инфекции, менингококковой инфекции, острым кишечным инфекциям и вирусному гепатиту.

Выводы.

1. На основании полученных данных, в РФ отмечено широкое распространение Hib менингитов, которые занимают, как правило, второе место после менингококкового менингита в структуре ГБМ.

2. В половине из 16 изученных городов нами была выявлена низкая лабораторная расшифровка ГБМ, не превышающая 40%. Необходимо улучшение диагностики ГБМ в РФ на основе применения надлежащих сред для посева СМЖ и крови, а также внедрения "некультуральных" методов выявления бактериальных антигенов и ДНК, таких как латекс агглютинация и ПЦР.

3. Применение в анализе заболеваемости Hib менингитов метода коррекции Hib-RAT позволило получить оценку уровней заболеваемости среди детей до 5 лет в 16 городах РФ. Выявленная заболеваемость Hib менингитом варьировала от 0 до 17.3 случаев на 100000 детей до 5 лет.

Скорректированная методом Hib-RAT заболеваемость Hib менингитом варьировала от 2.9 в Новосибирске до 29.5 в Екатеринбурге, составляя в среднем (медиана) 8.9 случаев на 100000 детей до 5 лет.

4. В результате работы по улучшению диагностики ГБМ в Якутске, Улан Удэ, Иркутске и Владивостоке, путем применения надлежащих питательных сред для культивирования бактерий и применения некультуральных методов, таких как РЛА и ПЦР, нам удалось улучшить расшифровку ГБМ в среднем до 80%. Метод ПЦР позволил подтвердить все результаты культивирования и РЛА, а так же дополнительно выявить возбудитель в 40% образцов СМЖ, отрицательных при культивировании и РЛА.

5. Выявленная заболеваемость Hib менингитом в 4-х изученных городах Дальнего Востока и Сибири с улучшенной лабораторной диагностикой ГБМ, варьирует от 0 в Якутске до 13.8 во Владивостоке, составляя в среднем (медиана) 7 случаев на 100000 детей до 5 лет.

6. Анализ заболеваемости Hib менингитом на территории России показал различия в уровне заболеваемости. Были выявлены города с высокой заболеваемостью Hib менингитом (Мурманск, Тула, Владивосток, Улан Удэ, Ярославль, Екатеринбург, Краснодар, Тюмень и Казань), превышающей 8 случаев на 100000 детей до 5 лет в год и относительно благополучные (Нижний Новгород, Новосибирск, Иркутск и Якутск), заболеваемость в которых составляла менее 5 случаев на 100000 детей до 5 лет в год.

7. Клональная структура изученных штаммов Hib в целом аналогична структуре популяции штаммов Hib, циркулирующих в Москве и за рубежом (СТ-92 – 40%, СТ-6 – 16% и СТ-95 – 12%). Это свидетельствует об отсутствии генетических изменений в популяции Hib, циркулирующих на территории России, и не объясняет различия в уровнях заболеваемости Hib менингитом среди детей до 5 лет в изученных городах.

Практические рекомендации 1) Необходимо улучшение диагностики ГБМ в РФ на основе применения для культивирования бактерий шоколадного агара, приготовленного из бараньей крови с добавлением ростовых X и V факторов, а так же внедрения некультуральных методов выявления бактериальных антигенов и ДНК, таких как латекс-агглютинация и ПЦР.

2) В силу значительных различий эпидемиологической обстановки, экологических и социально-экономических условий в регионах РФ следует рассмотреть сценарий, при котором Hib вакцинация вводится поэтапно, начиная с административных единиц (республик, краев, областей), в которых проблема Hib инфекции наиболее актуальна.

3) Выявленная заболеваемость Hib менингитом в рамках определенной административной единицы выше 10 случаев Hib менингита на 100000 детей моложе 5 лет в год подтверждает существенное распространение Hib инфекции на территории республики (края, области) и желательность введения Hib вакцинации.

Список работ, опубликованных по теме диссертации 1) Платонов А.Е., Николаев М.К. Изучение роли Haemophilus influenzae типа b в структуре заболеваемости гнойными бактериальными менингитами (ГБМ) на территории Российской Федерации. // Материалы V Российского конгресса детских инфекционистов «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей». – Москва. – 2006. – С. 126 127.

2) Николаев М.К., Платонов А.Е. Изучение заболеваемости гнойных бактериальных менингитов вызванных Haemophilus influenzae типа b на территории России. // Материалы XIV Российского национального конгресса «Человек и Лекарство». – Москва. – 2007. – С. 572.

3) Platonov A.E., Nikolaev M.K. and The Russian Hib Study Team. The burden of meningitis caused by Haemophilus influenzae type b (Hib) and other bacterial meningitis in children in Russia. // 25th Annual Meeting of the European Society for Paediatric Infectious Diseases – ESPID. Porto, Portugal. – 2007. – P. 123.

4) Платонов А.Е., Николаев М.К. Роль Haemophilus influenzae типа b в структуре заболеваемости гнойными бактериальными менингитами на территории 6 крупных городов Российской Федерации. // Материалы IХ Всероссийского съезда эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. – Москва. – 2007. Т.1 – С. 184.

5) Платонов А.Е., Николаев М.К. Заболеваемость гнойными менингитами у детей в возрасте до 5 лет в регионах России: изучение методом Hib-RAT. // Эпидемиология и инфекционные болезни – 2007. – № 3. – С. 10-18.

6) Генотипирование бактерий вида Haemophilus influenzae серотипа b, выделенных в регионах России. / Миронов К.О., Платонов А.Е., Николаев М.К., Королева И.С., Демин С.И., Дружинина Т.А., Орлов М.Д., Честнова Т.В., Браславская С.И., Шипулин Г.А. // Материалы 6-й Всероссийской научно-практической конференции "Генодиагностика инфекционных заболеваний" – Москва. – 2007. Т.2 – С. 392-394.

7) Николаев М.К., Платонов А.Е. Результаты изучения заболеваемости гнойными бактериальными менингитами, вызванными Haemophilus influenzae типа b на территории России. // Материалы ХV Российского национ. конгресса «Человек и лекарство». – Москва. – 2008 – С. 437-438.

8) Николаев М.К., Платонов А.Е. Изучение заболеваемости Hib менингитами на территории Российской Федерации. Вестник Российской военно медицинской академии. – Санкт-Петербург. – 2008. – Приложение №2(22).

– С. 384-385.

9) Мультилокусное секвенирование-типирование штаммов Haemophilus influenzae серотипа b, выделенных в регионах России. / Миронов К.О., Платонов А.Е., Николаев М.К., Королева И.С., Демин С.И., Дружинина Т.А., Орлов М.Д., Честнова Т.В., Кириллова Т.А., Тарасов М.Ю., Ибрагимова Е.М., Браславская С.И., Шипулин Г.А. // Материалы II Российской конференции "Актуальные проблемы менингококковой инфекции и гнойных бактериальных менингитов" – Москва. – 2008. – С.

36.

10) Николаев М.К., Платонов А.Е., Королева И.С., Яковенко М.Л.

Эпидемиологический мониторинг Hib менингита в четырех городах Дальнего Востока и Сибири. // Материалы II Российской конференции "Актуальные проблемы менингококковой инфекции и гнойных бактериальных менингитов" – Москва. – 2008. – С. 38.



 




 
2013 www.netess.ru - «Бесплатная библиотека авторефератов кандидатских и докторских диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.