авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ  БИБЛИОТЕКА

АВТОРЕФЕРАТЫ КАНДИДАТСКИХ, ДОКТОРСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ

Применение компрессионного анастомоза конец в конец в хирургии правой половины ободочной кишки (экспериментально-клиническое исследование)

1

На правах рукописи

Спирёв Владимир Владимирович

ПРИМЕНЕНИЕ КОМПРЕССИОННОГО АНАСТОМОЗА

КОНЕЦ В КОНЕЦ В ХИРУРГИИ ПРАВОЙ ПОЛОВИНЫ

ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

(экспериментально-клиническое исследование)

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск – 2002 2

Работа выполнена в Тюменской государственной медицинской академии

Научный руководитель: д.м.н. доцент Плотников В.В.

Официальные оппоненты: д.м.н. профессор Жерлов Г.К.

д.м.н. Баранов А.И.

Ведущая организация: Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования, г.

Челябинск

Защита диссертации состоится « » _2002 года на заседании диссертационного совета Д 084.28.02. при Сибирском государст венном медицинском университете по адресу:

634050, г. Томск, Московский тракт, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Сибирского государствен ного медицинского университета.

Автореферат разослан «» 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор Бражникова Н.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы За последние десятилетие в статистике онкологических заболеваний рак обо дочной кишки вышел на 2 место после рака легкого. (В.В.Пророков с соавт., 2001).

Локализация опухоли в правой половине ободочной кишки встречается в 30-40 % случаев (В.Б.Сирота, 1990). Правосторонняя гемиколэктомия с формированием иле отрансверзоанастомоза является радикальным методом лечения рака правой полови ны ободочной кишки. При этом остается высоким количество послеоперационных осложнений и неблагоприятных исходов. Несостоятельность швов анастомоза со ставляет от 2,6 % до 15,5 % (И.Н.Гришин с соавт., 1991;

А.Ф.Визнер, 1997;

Ю.М.Тимофеев и В.С.Ананьев, 1999;

Cubertatond P.et al., 1992;

Kracht M.et al., 1993).

Послеоперационная летальность также остается высокой от 2,9% до 13,3% (Ю.В.Думанский с соавт., 1989;

В.С.Ананьев с соавт., 1989;

Г.И.Воробьев с со авт.,1990;

С.А.Алиев, 1998, 2001;

Cuberatond P. et al., 1992;

Kracht M. et al., 1993).

Основная причина неудовлетворительных результатов заключается в качестве шва и шовного материала, а также методике формирования анастомоза.

Наиболее простые и чаще применяемые илеотрансверзоанастомозы бок в бок и конец в бок являются наименее надёжными. Несостоятельность швов при этих видах анастомоза составляет от 5% до 16,8 % (А.М.Карякин, М.А.Иванов, 1989, 1998;

Ю.М.Тимофеев и В.С.Ананьев, 1999). Достаточно физиологичными и надежными являются анастомозы конец в конец: несостоятельность швов при этом составляет до 3,3 % (И.Н.Гришин с соавт., 1991;

А.М.Карякин, М.А.Иванов, 1989, 1998). Все эти виды анастомозов формируются ручным узловым способом, которому присущи ха рактерные недостатки: фитильность, отсутствие биодеградации, биогерметичности и возникновение «пилящего» эффекта при проведении нити через ткани, что приводит к повреждению структур анастомоза (В.Н.Буценко с соавт., 1989;

Г.И.Воробьев с со авт., 1989;

В.Н.Егиев, 1989). Все это приводит к развитию анастомозита, несостоя тельности швов, а впоследствии к стриктуре или рефлюкс-энтериту (Г.И.Воробьев с соавт., 1998). Во многом качество сформированного анастомоза зависит от опыта и технических навыков хирурга.

Анализируя результаты формирования различных видов лигатурных анастомо зов, можно сделать вывод, что значительного снижения послеоперационных ослож нений за счет улучшения качества ручного шва не произошло.

Применение скрепочных сшивающих аппаратов сократило время проведения операции, но значимо не уменьшило количество послеоперационных осложнений, так несостоятельность швов составляет от 3,5% до 8 % (Cusumano F.et al., 1988;

Mes smer P.et al., 1993;

Tuech J.J.et al., 1996), а летальность от 2,2 % до 6,9% (Cuberta tond P., 1992;

Kracht M. et al., 1993;

Tuechj J. et al., 1996;

Lane J.S. et al., 1999). Скре почному шву присущи недостатки ручного шва: прокалывающий эффект скрепки способствует проникновению эндогенной микрофлоры в глубокие структуры анасто моза, развитию анастомозита, несостоятельности, рубцовому сужению соустья.

Аппараты серии АКА применялись для создания компрессионно-механических илеотрансверзоанастомозов конец в бок. Авторы в своих работах наблюдали после операционные осложнения: несостоятельность анастомоза составила от 4,3 % до 5,6% (В.И.Кныш с соавт., 1984;

А.И.Хамидов, 1989;

Н.Ф.Савченко с соавт., 1993). В 1985г.

Т. Харди с соавторами разработали и применили биофрагментальное кольцо (BAR) для создания компрессионных анастомозов. Для формирования илеотрансверзоана стомоза использовали биофрагментальное кольцо диаметром 25 мм. Несостоятель ность анастомоза составляет от 1,9 до 15 %, летальность - 5 % (Dyess D.L. et al., 1990;

Mc Cue J.L. et al., 1991, 1992;

Konishi F. et al., 1995). В 1990 г. D.L. Dyess и в 1992 г.

C.A. Buncly провели сравнительный анализ осложнений операций, выполненных руч ным швом, степлерами, с помощью BAR, и не обнаружили существенных различий между способами формирования анастомозов.

Следовательно, разработка новых, надежных, простых по своему исполнению способов формирования тонко-толстокишечных анастомозов является актуальной проблемой.

Разработка и внедрение в клиническую практику нового направления «Имплан таты с «памятью» формы в медицине» принадлежит ученым Сибирского физико технического института им. В.Д.Кузнецова при Томском государственном универси тете. Приоритет в применении имплантатов с эффектом «памяти» форм из никелида титана в абдоминальной хирургии принадлежит профессору Р.В.Зиганьшину, кото рый разработал принципиально новое направление в применении компрессионных анастомозов в клинике факультетской хирургии Тюменской медицинской академии в 80-х годах ХХ века. Разработке компрессионного инвагинационного тонко толстокишечного анастомоза конец в конец с помощью устройств с «памятью» фор мы на основе никелида титана посвящена данная работа. Исследование является при оритетным.

Цель исследования Улучшить непосредственные и отдаленные результаты операции правосторон ней гемиколэктомии на основе применения новой технологии тонко толстокишечного анастомоза конец в конец устройствами с эффектом «памяти» фор мы у сплавов никелида титана.

Задачи исследования 1. Разработать в эксперименте на животных и трупах людей модель компрессион ного инвагинационного тонко-толстокишечного анастомоза конец в конец уст ройством с эффектом «памяти» формы.

2. Изучить механическую прочность и биологическую проницаемость тонко толстокишечного шва в сравнении с лигатурным швом в эксперименте.

3. По данным экспериментального материала изучить закономерности и морфоло гические особенности заживления компрессионного инвагинационного тонко толстокишечного анастомоза конец в конец в сравнении с лигатурным.

4. Применить новую технологию соединения тонкой и толстой кишки компресси онным швом в клинической практике. Изучить непосредственные и отдаленные результаты предложенного метода операции в сравнении с лигатурным спосо бом формирования анастомоза.

Научная новизна исследования Впервые в эксперименте на животных и трупах людей разработан компресси онный инвагинационный тонко-толстокишечный анастомоз конец в конец устройст вами с эффектом «памяти» формы при резекции правой половины ободочной кишки.

Проведен сравнительный анализ морфологической картины компрессионного инва гинационного тонко-толстокишечного анастомоза конец в конец и инвагинационного анастомоза конец в конец, сформированного двухрядным ручным узелковым швом.

Впервые изучена степень регенерации в области тонко-толстокишечного анастомоза при различных видах швов в сравнении. Исследована механическая прочность и био логическая проницаемость компрессионного инвагинационного тонко толстокишечного анастомоза в сравнении с лигатурным инвагинационным соустьем.

Практическая значимость Разработан технически надежный, простой арефлюксный тонко-толсто кишечный анастомоз. Технические характеристики устройства для наложения ком прессионного анастомоза (УКА) позволяют практически в любом случае соединить различные по диаметру тонкую и толстую кишки и создать компрессионный инваги национный анастомоз. Применение УКА сокращает время формирования анастомоза в 4 - 6 раз, уменьшает продолжительность самой операции, что значительно снижает загрязнение операционной раны. Благодаря компрессионным устройствам обеспечи вается надежный гемостаз, механическая прочность и биологическая герметичность анастомоза, что предупреждает развитие несостоятельности швов, перитонита и ле тальных исходов.

Имея основой анастомоза УКА с диаметром внутреннего отверстия 10 мм, ана стомоз после формирования сразу же получает первичную проходимость для тонко кишечного содержимого, также втулка УКА препятствует сужению отечными тканя ми соустья. Заживление анастомоза происходит практически первичным натяжением, а инвагинация анастомоза в просвет толстой кишки позволяет более надежно защи тить линию соустья серозной оболочкой ободочной кишки и моделировать элементы илеоцекального клапана. Правосторонняя гемиколэктомия с компрессионным инва гинационным тонко-толстокишечным анастомозом конец в конец применяется в хи рургических стационарах г. Кургана.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Компрессионный инвагинационный тонко-толстокишечный анастомоз конец в конец, выполненный на основе ИПФ, заживает практически первичным натяжени ем, механически прочен, непроницаем биологически и в значительной степени обла дает свойствами илеоцекального клапана.

2. Применение новой технологии формирования илеоколоанастомоза ведет к снижению послеоперационных осложнений, а в отдаленном периоде к отсутствию стриктур и рефлюкс-энтеритов.

Апробация работы Основные положения работы были доложены на заседании Курганского обла стного научного общества хирургов, на XXXII научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицины и биологии», посвященной 55-летию победы в Ве ликой Отечественной войне 1941-1945 гг. (Курган, 2000). Международной конферен ции «Биоматериалы и имплантаты с «памятью» формы» (Томск, 2001), IV Республи канской научно-практической конференции с международным участием по проктоло гии: «Функциональные и воспалительные заболевания толстой кишки: хирургические и терапевтические аспекты. Новое в колопроктологии» (Минск, 2001), V Всероссий ской конференции с международным участием «Актуальные проблемы колопрокто логии» (Ростов-на-Дону, 2001), на совместном заседании проблемной комиссии «Хи рургия» и кафедр общей, факультетской, госпитальной хирургии и хирургических болезней ФПК и ППС Тюменской государственной медицинской академии (2002).

Приношу особую благодарность научным работникам, которые помогли мне в работе над моим трудом: доц., к.м.н. О.А.Молоковой, засл. деятелю науки РФ, проф.

В.Г.Бычкову, с.н.с. к.б.н. Я.В.Веселову, к.в.н. Н.М.Мельникову, член-корр. РАМН, проф.В.И.Шевцову, д.м.н. профессору Р.В.Зиганьшину.

Публикации По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, получено 4 рационали заторских предложения.

Внедрение в практику Предложенный нами способ формирования тонко-толстокишечного анастомоза успешно применен в Курганской областной клинической больнице и городской боль нице № 2.

Структура и объем диссертации Работа изложена на 188 страницах, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, вклю чающего 351 источник, из них отечественных - 255. Работа иллюстрирована 94 ри сунками и 26 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования Главная цель исследования - разработка простого и надежного тонко толстокишечного анастомоза на основе новой технологии компрессионного шва. Ус пешному решению поставленных задач способствовало компрессионное устройство (патент РФ № 2126657), которое было модернизировано в процессе работы.

Основным элементов устройства является никелид-титановая пружина марки ТН-10, с изменением исходной формы на 10-15 % и степенью восстановления (до 99%). Режим работы никелида титана (ТН-10) +10 +350С.

Рис.1. Устройство для наложения компрессионного инвагинационного тонко-толстокишечного анастомоза конец в конец.

При температуре +4 - +50С сплав легко деформируется, а при нагревании до + 25 0С начинает восстанавливать свою форму, находясь в сверхэластичном состоянии, нике лид-титановая пружина развивает сжимающее резиноподобное усилие, не вызывая гильотинного эффекта. Сечение провода пружины 1,8 мм, внутренний диаметр 10 мм, она имеет 13 витков. Устройства изготовлено из стали марки 12Х 18Н10Т. Детали устройства обработаны по XI классу чистоты методом электрополировки. Высота всех УКА – 34 мм, вес соответственно диаметру: 22 мм – 28 г;

24 мм – 28,5 г;

26 мм – 28,8 г;

28 мм – 29 г. Никелидтитановая пружина защищена втулкой от контакта с со единяемыми тканями. Направляющие с выступами и Г-образные вырезы на втулке УКА после фиксации не позволяют пружине преждевременно сближать компресси онные кольца, что значительно облегчает формирование анастомоза с помощью уст ройства.

Выработана и оптимизирована технологическая цепь применения УКА при правосторонней гемиколэктомии или операциях подобных ей. Она заключается в предоперационной очистке, сборке, проверке действия, предоперационной стерили зации и охлаждения в морозильной камере бытового холодильника в растворе анти септика (пливасепте), применении в ходе операции, элиминации устройства, после операционном ведении больных.

Расчеты силы сжатия УКА в зоне формирования анастомоза проведены в Том ском НИИ медицинских материалов и имплантатов с «памятью» формы под руково дством профессора В.Э.Гюнтера при помощи тензометрической установки, работаю щей в условиях деформации растяжением. При деформации и восстановлении нике лид-титановой пружины, находящейся внутри УКА, развивается постоянное усилие на кишечные стенки при расстоянии между кольцами от 10 до 0 мм – 420 –400г. Из этого следует, что при любой толщине соединяемых тканей компрессионные кольца оказывают на них равномерную постоянную компрессию.

С целью разработки нового анастомоза было проведено экспериментальное ис следование на животных. Эксперимент проведен совместно и под руководством д.м.н. В.В.Плотникова в клинике животных (зав.к.в.н. Н.М.Мельников) РНЦ «ВТО»

им. Г.А.Илизарова (ген. директор, заслуженный деятель науки, чл.-корр. РАМН про фессор В.И.Шевцов) на 11 беспородных, половозрелых, разнополых собаках. В каче стве экспериментальной модели был выбран инвагинационный тонко толстокишечный анастомоз конец в конец. Анастомозы выполнены лигатурным двухрядным швом и компрессионными устройствами.

В процессе выполнения эксперимента были изучены механическая прочность и биологическая проницаемость анастомоза, миграция УКА по кишечнику животных.

Морфологическое исследование проводили на кафедре патологической анатомии Тюменской медицинской государственной академии (зав. кафедрой, д.м.н., заслу женный деятель науки, проф. В.Г.Бычков). Для приготовления гистологических пре паратов высекали кусочки в зоне анастомоза, фиксировали в 10% растворе формалина и заливали парафином. Всего было изучено 11 макропрепаратов и 121 микропрепа рат, окрашенных по Ван-Гизону, гематоксилином и эозином, серебрение.

Таблица Объем эксперимента Изучение морфогененза Миграция анастомоза Количество Измерение Определение животных УКА (ко Группа механиче- микробной личество Количест- Количество ской проч- проницаемо R– во макро- микропре ности сти снимков) препаратов паратов I 5 - 5 5 5 II 6 12 6 6 6 Всего 11 12 11 11 11 Следующим этапом выполнен эксперимент на 20 трупах взрослых людей, для отработки техники операции по формированию компрессионного инвагинационного тонко-толстокишечного анастомоза конец в конец на кишечнике человека. В принци пе она не отличалась от методики, примененной на животных.

Основанием для внедрения в клиническую практику новой технологии форми рования компрессионного инвагинационного тонко-толстокишечного анастомоза ко нец в конец устройствами на основе сплава никелида титана с ЭПФ послужили: «Ме дико-технические требования» на компрессионное устройство с «памятью» формы, утвержденные 30.10.86 г. Управлением по внедрению новых лекарственных средств и медицинской технике;

разрешение на клиническое использование и промышленное изготовление компрессионных устройств, выданное Комитетом по новой медицин ской технике МЗ СССР от 20.12.90 г. (протокол № 11);

патент № 2126657, зарегист рированный в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 27.02.99г., г. Москва;

приоритетная справка № 99103717 от 3.03.99 г., а также поло жительные результаты опытов.

В основу клинического исследования легли результаты оперативного лечения 111 больных с заболеваниями правой половины ободочной кишки с 1991 по 2001г.

Таблица Пол и возраст оперируемых больных Возраст Пол Всего 70 и 20-29 30-39 40-49 50-59 60- старше Женщины 3 1 6 15 18 12 55(49,55%) Мужчины 3 9 9 12 17 6 56(50,45%) Всего 6 10 15 27 35 18 Процент 5,41 9,01 13,51 24,32 31,53 16,22 Показанием для оперативного лечения были заболевания правой половины ободочной кишки (Табл. 3).

Как видно из таблицы 3 у 89 (80,18%) больных были злокачественные опухоли, а у 22(19,82%) доброкачественные заболевания правой половины ободочной кишки.

Специального отбора больных для создания компрессионного анастомоза не прово дили. В основном, оперировали больных в плановом порядке.

Таблица Заболевания, по поводу которых выполнена правосторонняя гемиколэктомия % от общего числа № Количество Заболевания оперируемых п/п больных больных 1. Рак слепой кишки 32 28, 2. Рак восходящего отдела ободочной кишки 45 40, 3. Рак правого изгиба ободочной кишки 12 10, 4. Илеостома 6 5, 5. Болезнь Крона 6 5, 6. Рефлюкс – энтерит 4 3, 7. Узлообразование подвздошной кишки 1 0, Мезентериальный тромбоз с гангреной 8. 2 1, подвздошной кишки 9. Инвагинация подвздошной кишки 3 2, Всего 111 Нами проведен хронометраж времени наложения лигатурного и компрессионно го инвагинационных тонко-толстокишечных анастомозов. (Табл.4).

Таблица Среднее время наложения тонко -толстокишечного анастомоза (в минутах) Способ формирования анастомоза Лигатурный инвагинационный тонко- Компрессионный инвигационный тонко толстокишечный анастомоз конец в бок толстокишечный анастомоз конец в конец 27 + 0,42 6,29 + 0, Различия по времени наложения анастомозов достоверны в пользу компресси онного соустья (Р 0,001).

Проведено изучение ближайших и отдаленных результатов оперативного лече ния больных. При изучении непосредственных результатов операций мы регистриро вали осложнения, связанные с качеством шва тонко-толстокишечного анастомоза (абсцесс, несостоятельность, ранняя спаечная кишечная непроходимость).

В отдаленном периоде в стационаре обследовано 60(54,05%) пациентов, мето дом анкетирования 51(45,95%). При анкетировании использовали специальную анке ту, позволившую оценить состояние здоровья пациентов. Сроки обследования после операции от 3 месяцев до 10 лет.

Результаты исследования и их обсуждение Сроки эксперимента составили то 3 до 45 суток. Животные были разделены на контрольную (1) и экспериментальную (2) группу. В контрольной группе 5 животным был сформирован лигатурный инвагинационный тонко-толстокишечный анастомоз конец в конец, первый ряд швов был выполнен кетгутом № 3 по Шмидену, второй – инвагинационный сформирован отдельными серозно-мышечными швами по Ламбер ту. В исследуемой группе 6 собакам был сформирован компрессионный инвагинаци онный анастомоз конец в конец УКА (22) с инвагинацией компрессионного шва ка проном № 0 в просвет ободочной кишки (приоритетная справка № 99103717 от 03.03.99 г). Послеоперационных осложнений и гибели животных не было.

Проведенный хронометраж времени формирования межкишечных соустий по казал, что компрессионный анастомоз формируется на 5 минут быстрее лигатурного.

Среднее время формирования компрессионного тонко-толстокишечного анастомоза составило 8,90 + 0.48 минут, лигатурного анастомоза: 14,76 + 0,93 минуты, различия достоверны ( Р 0,01).

Мы изучили рентгенологические сроки отторжения и миграции компрессион ных устройств у животных. Среднее время отхождения УКА составляло 5,7 суток.

Проведено исследование механической прочности сформированных анастомозов во всех сроках эксперимента с примением методики А.В.Шотта с соавторами (1983).

Оказалось, что механическая прочность компрессионного анастомоза достаточно ве лика и превышает физиологическое внутрипросветное давление в 6 раз уже на 3 су тки эксперимента.

Мы изучили микробную проницаемость сформированных анастомозов. Мате риал для бактериологических анализов брали с серозной поверхности анастомозов, как наиболее инфицированной области (А.В.Шотт с соавт., 1983;

А.Н.Макаров, 1987;

Б.К.Гиберт, 1995). Забор производили на 3, 7, 14, 21, 45 сутки асептическими тампо нами Culturett II (фирма Becton Diskinson, USA). В экспериментальной группе мазки брали легко, так как спаечный процесс отсутствовал. В контрольной группе только после отделения спаек, сначала рыхлых (3, 7, 14 сутки), а затем плотных, окутываю щих анастомозы (21, 45 сутки), мы производили забор бакматериала. В швах, выпол ненных компрессионными устройствами, микрофлору обнаруживали достоверно ре же, чем в лигатурных двухрядных швах (Р 0,005).

Морфологическая картина инвагинационных тонко-толстокишеных анастомо зов изучена на 11 макропрепаратах и 121 микропрепарате.

Заживление лигатурного тонко-толстокишечного анастомоза происходит вто ричным натяжением с выраженной воспалительной реакцией. Возникал острый ана стомозит и перианастомозит, который поддерживался поступлением инфекции по ли гатурным каналам. К концу эксперимента анастомоз обычно прикрыт сальником.

Спайки организованны в плотные тяжи и деформируют анастомоз. Соустье в виде плотной ригидной «манжетки», сужение просвета на 1/3 диаметра. Со стороны про света толстой кишки «хоботок» выступает на 1,5 см, инфильтрирован. На срезе ана стомоза представлены все слои тонкой и толстой кишок. По линии соустья на слизи стой продолжают встречаться единичные лигатурные язвы, прикрытые фибрином.

При микроскопическом исследовании полного анатомо-функционального вос становления не происходит. Эпителий регенерирует полностью, однако собственная пластинка слизистой оболочки не восстанавливается. Особенностью формирования анастомоза является более сильное развитие воспалительных и дистрофических из менений в тонкокишечной порции. Кроме того, тонкокишечный эпителий регенери рует медленнее, а зона, занимаемая регенерирующим толстокишечным эпителием большая по протяженности. Сформированный рубец характеризуется большой шири ной, что на макропрепарате представлено в виде мощного ригидного рубца.

Макроскопически при компрессионном инвагинационном тонко толстокишечном анастомозе конец в конец воспалительный перипроцесс в зоне ана стомоза отсутствовал. Линия анастомоза была практически свободна от спаек и сра щений с другими органами. Отек и воспаление в зоне компрессионного шва выраже ны незначительно. Диастаз слизистых после отторжения УКА был не более 2 мм, ли ния стыка представлена ровной, циркулярной полоской, различимой по разнице сли зистых, воспалительный валик отсутствовал, анастомоз пальпировался в виде мягкой, эластичной манжетки, был сомкнут и легко растяжим.

При микроскопическом исследовании после наложения анастомоза и до седь мых суток происходит некроз, отторжение, адаптация анатомических слоев стенок кишок и восстановление серозной оболочки с формированием нежного рубца. Воспа лительная реакция в компрессионном шве выражена значительно меньше, чем в лига турном. С 7 по 14 сутки развиваются ранние репаративные процессы с регенерацией эпителиального пласта, в то же время в подслизистой и серозной оболочке формиру ется узкий рубец. Затем, с 14 до прослеженных нами 45 суток, восстанавливаются анатомические структуры в рубце анастомоза. Эпителиальный пласт по толщине не отличается от нормального. Помимо эпителия восстановилась собственная пластинка слизистой. Она непрерывна на всем протяжении анастомоза. Восстановился лимфо плазмоцитарный слой, являющийся вторым барьером на пути проникновения бакте рий и антигенов в структуры анастомоза. Мышечная пластина слизистой слита с соб ственной пластинкой, поэтому она не прослеживается. Коллагеновые волокна под слизистого слоя, остаются более грубыми, чем в неизмененных участках. Выявлена регенерация нервных волокон мейснерова и ауэрбахова сплетения, вросших в ана стомоз. Гладкомышечные клетки врастают в зону анастомоза.

В зоне анастомоза формируется узкий рубец, наиболее узкая его часть распо ложена в зоне внутреннего мышечного слоя. Понятие «рубец» применимо к подсли зистому и серозному слоям, так как эпителиальный слой восстанавливается полно стью. К 45 суткам происходит почти полное анатомофункциональное восстановление зоны соединения тонкой и толстой кишок. Формируются элементы илеоцекального клапана, представленные слизистой тонкой и толстой кишок, дупликатурой мышеч ного и серозного слоев, нервными волокнами, кровеносными и лимфатическими со судами.

Клиническая часть работы основана на анализе 111 операций правосторонней гемиколэктомии, выполненных по поводу различных заболеваний правой половины ободочной кишки в ЛПУ г. Кургана с 1991 по 2001 гг. 111 больным. Из них 77 опера ций выполнено с формированием поперечного инвагинационного анастомоза конец в бок узловыми швами по методу профессора Я.Д. Витебского и 34 выполнены с созда нием компрессионного инвагинационного тонко-толстокишечного анастомоза конец в конец. Всем больным произведено тщательное до- и послеоперационное обследова ние (эндоскопическое, рентгенологическое, сонографическое, функциональное). У 71 (63,96%) пациента выявлены сопутствующие заболевания.

Способ формирования компрессионного анастомоза состоял в следующем:

правосторонняя гемиколэктомия выполнялась по общепринятой методике. У прокси мального и дистального края мобилизации выделенные тонкую и толстую кишки пе режимают зажимами Кохера, пересекают и удаляют.

Рис. 2. Схема компрессионного инваги национного тонко-толстокишечного анастомоза конец в конец.

Под зажимами капроном № 4 накладывают кисетные швы. После снятия за жимов в просвет обработанных антисептиками культей тонкой и толстой кишок вне дряют стерильное, предварительно охлажденное до 0°С - +4°С УКА, диаметром 22- мм, с фиксированными компрессионными кольцами. Кисетные швы завязываются на втулке устройства и осекаются. После этого устройство снимают с фиксаторов. При нагревании пружины теплом организма она сокращается, сдавливая стенки кишок компрессионными кольцами. Для моделирования илеоцекального клапана наклады вают пять серо-серозных швов, инвагинирующих тонкую кишку и анастомоз вместе с УКА в просвет толстой кишки на расстояние 2 см. Зону анастомоза за брыжейку тон кой и толстой кишки фиксируют двумя-тремя узелковыми швами к правой диафраг мально-ободочной связке для ориентации соустья в горизонтальном положении.

Хронометраж времени наложения анастомозов после правосторонней гемико лэктомии показал явное преимущество компрессионного шва. Компрессионный ана стомоз формируется в 4 раза быстрее лигатурного. Так время затраченное на ком прессионный анастомоз составляет 6,29+0,37 минут, а лигатурный формируется за 27 + 0,42 мин. (Р 0,001).

По полу и возрасту значимых различий в обеих группах не было. Не было значимых различий и в характере заболеваний оперированных больных. Так злокаче ственные опухоли правой половины ободочной кишки в первой группе составляли 76,62 %, во второй 88,24 %. Объем оперативного вмешательства был одинаков для обеих групп – это правосторонняя гемиколэктомия и статистически достоверной раз ницы не было (Р 0,1). Достоверность полученных результатов не вызывала сомне ния.

Сравнивая непосредственные результаты операции в обеих группах, мы при шли к выводу, что поперечному инвагинационному тонко-толстокишечному анасто мозу конец в бок характерны недостатки ручного шва. Это инфицирование по ходу лигатурного канала с развитием воспалительной реакции, вследствие этого заживле ние вторичным натяжением или несостоятельности швов с развитием перитонита и летального исхода. Так несостоятельность швов анастомоза развилась у 10 (13 %) больных, ранняя спаечная непроходимость у 2 (2,6 %), летальных исходов было (6,49 %), нагноение послеоперационной раны возникло у 22 (28,57 %) пациентов (Табл. 5).

При формировании компрессионного инвагинационного тонко-толсто кишечного анастомоза конец в конец послеоперационные осложнения возникли у 3 (8,82 %) больных. Компрессионные анастомозы во всех случаях были состоятельны.

Все осложнения связаны с техническими трудностями во время операции, обуслов лены выраженным спаечным процессом, с недооценкой микробного пейзажа (нали чие патогенного дисбактериоза IV ст.) и продолженным перитонитом. Летальных ис ходов не было.

Таблица Ранние послеоперационные осложнения Способ формирования анастомоза Лигатурный тонко- Компрессионный тонко толстокишечный толстокишечный Осложнения анастомоз n = 77 анастомоз n = Количество % Количество % 1 Несостоятельность шва ана 10 12,98 - стомоза Ранняя послеоперационная 2 2 2,6 - непроходимость 3 Абсцесс брюшной полости - - 3 8, Нагноение послеоперацион 4 22 28,57 - ной раны Всего 34 44,15 3 8, Летальность 5 6,49 - В раннем послеоперационном периоде колоноскопия выполнена у 23 (29,8 %) больных с лигатурным тонко-толстокишечным анастомозом. При осмотре выявлено, что «хоботок» частично вывернут в просвет толстой кишки, отечен, с налетом фиб рина, полной эпителизации не наступило. Просвет хоботка овальной формы, сомкнут, у 8 больных (34,78%) хоботок имел округлую форму, просвет зиял от 0,4 до 0,8 см.

Ирригоскопия выполнена после операции 18 (23,37 %) больным, заброс контрастного вещества в тонкую кишку выявлен у всех больных.

Эндоскопическую картину в раннем послеоперационном периоде у больных с компрессионным инвагинационным тонко-толстокишечным анастомозом мы смогли изучить у 19 (55,88 %) человек. Анастомоз выглядит в виде «хоботка» тонкой кишки, выступающего в просвет толстой кишки с четкой, ровной, циркулярной, розовой складкой на вершине, диаметром от 1 до 1,5 см. Слизистая в зоне анастомоза гипере мирована. Соустье при «инструментальной» пальпации умеренно болезненно, под вижно, эластично. При инсуфляции воздуха разводится хорошо, свободно проходимо для эндоскопа. Рентгенологическое исследование в раннем послеоперационном пе риоде выполнено всем больным на 13 – 15 сутки. При введении бариевой взвеси под давлением 25 мм водного столба, контрастное вещество не поступало в подвздошную кишку у 22 (64,71 %) пациентов, у 9 (26,4 %) появились мазки бария в тонкой кишке, и только у 3 (8,82 %) отмечено попадание контраста через анастомоз в тонкую кишку, сразу после контрастной клизмы. Таким образом, отдельные признаки элементов иле оцекального клапана выявлены у 31 (91,18 %) пациента.

Отторжение компрессионных устройств, происходит в сроки от 7 до 12 суток, среднее время элиминации составило 10,85+0,82 суток.

Мы изучили отдаленные результаты у 26 (33,77 %) пациентов с лигатурным инвагинационным тонко-толстокишечным анастомозом конец в бок в сроки до лет после операции. Все пациенты, которым была выполнена правосторонняя геми колэктомия с компрессионным инвагинационным тонко-толстокишечным анастомо зом конец в конец, прошли контрольное стационарное обследование в сроки до 3 лет.

Как видно из таблицы 6, все осложнения возникли у больных с лигатурным анастомозом. Неудовлетворительные результаты признаны у 8 (30,78%) пациентов. К ним мы отнесли стриктуры анастомоза, кишечные свищи, рефлюкс-энтерит. При рентгенологическом исследовании установлен рефлюкс контрастного вещества у всех 23 (88,46%) пациентов. Эндоскопически у всех 17 (65,38%) пациентов выявлены воспалительные изменения в зоне соустья, анастомоз зиял, явления хронического илеита. У 8 (30,77%) пациентов диагностирован дисбактериоз III – IV ст., у остальных обследованных имелся дефицит бифидумбактерий.

Таблица Результаты отдаленных исследований больных в операционных группах Количество обследованных - 60 человек Поперечный лигатурный Компрессионный инваги тонко-толстокишечный ана- национный тонко Осложнения стомоз конец в бок толстокишечный анасто 26 человек моз конец в конец 34 человека Количество % Количество % Кишечные свищи 2 7,69 - Стриктура анастомоза 2 7,69 - Рефлюкс-энтерит 4 15,38 - Послеоперационная 3 11,54 - вентральная грыжа Всего 11 42,3 - При рентгенологическом обследовании пациентов с компрессионным анасто мозом у 26 (76,47 %) обследованных контрастное вещество в подвздошную кишку не поступало. У 8 (23,53 %) пациентов отмечено прохождение контраста через анасто моз в тонкую кишку. Анастомоз имел «губовидную» форму, участвовал в перисталь тике и располагался горизонтально, при пальпации соустье было безболезненное, подвижное. Опорожнение тонкой кишки после стула было полное.

При эндоскопическом исследовании у 18 (52,94 %) пациентов установлено, что слизистая оболочка толстой кишки не изменена. В области анастомоза слизистая имела нормальную розовую окраску. Анастомоз был розеткообразной формы, сомк нутый, выступающий в просвет толстой кишки. При раздувании воздухом анастомоз раскрывался, диаметр соустья при осмотре был от 1 до 2 см. Воспалительных измене ний в терминальном отделе тонкой кишки во всех исследованиях не выявлено. При инструментальной пальпации анастомоз достаточно подвижен, безболезненный. При изучении микробного пейзажа мы не выявили дисбактериоза III-IV ст. У 23 (67,65 %) пациентов он был без отклонений от нормы, у остальных имелся дефицит бифидум бактерий. Диспептических расстройств через полгода у всех обследуемых не было, стул был 1-2 раза в день оформленный или кашецеобразный. Соответственно прове денному обследованию, результаты были отличными или хорошими у 26 (76,47 %) пациентов, у 8 (23,53 %) удовлетворительные.

Данные объективного обследования подтверждены методом анкетирования. У пациентов с компрессионным анастомозом отмечены отличные и хорошие результа ты у 16 (69,57%) и у 7 (30,43 %) - удовлетворительные. При изучении анкет пациен тов с лигатурным анастомозом хорошие результаты были у 15(53,57 %), удовлетво рительные у 8 (28,57 %), неудовлетворительные у 5 (17,86 %), что подтверждено поздними послеоперационными осложнениями, выявленными объективными мето дами обследования.

Подводя итог проведенному исследованию, можно констатировать, что зажив ление компрессионного анастомоза происходит по типу первичного натяжения. Ком прессионный анастомоз формируется в 4 раза быстрее по сравнению с лигатурным соустьем. Компрессионные устройства обеспечивают надежный гемостаз, механиче скую прочность и биологическую непроницаемость анастомоза, что предупреждает развитие ранних и поздних послеоперационных осложнений. Инвагинационные швы моделируют элементы илеоцекального клапана с арефлюксной функцией.

ВЫВОДЫ 1. Результаты экспериментального исследования свидетельствуют, что компресси онный инвагинационный тонко-толстокишечный анастомоз конец в конец, сфор мированный с применением новой технологии, обладает высокой механической прочностью и биологической герметичностью, сохраняет свою форму и тканевую структуру.

2. Морфологические исследования показали, что заживление компрессионного цир кулярного тонко-толстокишечного анастомоза происходит одновременно и по всему периметру соустья, его эпителизация наступает к 14 суткам, практически полное восстановление анатомофункциональных структур анастомоза происходит к 45 суткам, что не наступает при заживлении ручного шва.

3. Применение новой технологии компрессионного циркулярного шва на основе ЭПФ никелида титана при правосторонней гемиколэктомии в клинической прак тике позволяет исключить в послеоперационном периоде специфические хирурги ческие осложнения, связанные с анастомозом (несостоятельность швов соустья) и значимо сократить до 8,8% хирургические осложнения.

4. Внедрение в клиническую практику разработанного способа тонко толстокишечного соустья позволяет в отдаленном послеоперационном периоде получить отличные и хорошие результаты у 76,5% пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1.Для формирования компрессионного инвагинационного тонко толстокишечного анастомоза используют компрессионные устройства диаметром 22, 24, 26,28 мм.

2.УКА легко разбирают и производят механическую очистку деталей;

после сборки проводят химическую стерилизацию (р-р «Сайдекс», параформалиновая каме ра) и охлаждение до 0 + 40С в незамерзающем растворе антисептика ( 0,5 % спирто вый раствор хлоргексидина биглюконата ).

Внимание! Нельзя насильственно деформировать недостаточно охлажден ное устройство – это приводит к возникновению остаточной деформации ни келид-титановой пружины и неполному смыканию компрессионных колец УКА.

3.Для надежного формирования анастомоза необходима коррекция микрофло ры толстой кишки и механическая очистка кишечника.

4.По линии резекции накладывают кишечные зажимы и сразу под ними, после резекции кишки, на оставшиеся культи накладывают кисетные швы любым прочным материалом: предварительно готовят анастомотические площадки, удаляя жировые ткани на 0,8 - 1,3 см.

5.После снятия зажимов и обработки слизистой культей тонкой и толстой ки шок, поставленные на стопоры кольца УКА поочередно вводят в оба анастомозируе мых конца кишки. Кисетные швы завязывают на общей втулке и отсекают. Поворо том компрессионных колец против часовой стрелки они снимаются со стопоров и под влиянием температуры тканей никелид-титановая пружина сжимает между ком прессионными кольцами ткани анастомоза.

6.Линию компрессионного шва инвагинируют в просвет толстой кишки на рас стояние 1,5-2 см., накладывают пять серо-серозных швов в виде пятиконечной звез ды, верхушкой направленной на свободный мышечный тяж (tenia libera) и основани ем к приклеплению к брыжейке (tenia mesocolica), два других шва делят оставшиеся свободные части кишки пополам.

7.Тонко-толстокишечный анастомоз необходимо фиксировать отдельными уз ловыми швами за брыжейку тонкой и толстой кишки в зоне соустья в горизонтальном положении к остаткам связки правого ободочного изгиба или париетальной брюши не.

8. Положение УКА контролируется обзорными R- снимками брюшной полос ти на 3-6-8 сутки. Эмилинация УКА происходит самостоятельно.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Первый опыт оперативного лечения заболеваний толстой кишки с использо ванием имплантатов с памятью формы / Спирёв В.В., Лунтовский А.М., Федо тов В.В., Плотников В.В., Чинарев Ю.Б. // Актуальные проблемы медицины и биоло гии: XXXII науч.-практ. конф., посвященная 55-летию победы в Великой Отечествен ной войне 1941-1945г.г. - Курган, 2000. - С.64.

2. Конце-концевой компрессионный инвагинационный тонко-толстокишечный анастомоз / Плотников В.В., Чинарев Ю.Б., Мысливцев С.В., Спирёв В.В., Зи ганьшин Р.В. // Актуальные проблемы медицины и биологии: XXXII науч.-практ.

конф., посвященная 55-летию победы в Великой Отечественной войне 1941-1945гг. Курган, 2000. - С.66.

3. Компрессионный инвагинационный тонко-толстокишечный анастомоз ко нец в бок / Плотников В.В., Чинарев Ю.Б., Мысливцев С.В., Спирёв В.В., Кече руков А.И. // Актуальные проблемы медицины и биологии: XXXII науч.-практ. конф., посвященная 55-летию победы в Великой Отечественной войне 1941-1945гг. - Кур ган, 2000. - С.66.

4.Способ формирования компрессионного инвагинационного тонко-толсто кишечного анастомоза конец в конец / Плотников В.В., Чинарев Ю.Б., Мыслив цев С.В., Спирёв В.В. // Проблемы колопроктологии. - М., 2000.- Вып.17.- С.217 - 221.

5. Компрессионный тонко-толстокишечный анастомоз имплантатом с «памя тью» формы / Плотников В.В., Чинарев Ю.Б., Мысливцев С.В., Спирёв В.В., Лун товский А.М., Гиберт В.Б. // Биоматериалы и имплантаты с «памятью» формы: Тез.

докл. международ. конф. - Томск, 2001.- С.242 - 243.

6. Изучение морфогенеза компрессионного кишечного шва имплантатом с па мятью формы методом световой микроскопии / Плотников В.В., Чинарев Ю.Б., Мысливцев С.В., Бевзюк А.Н., Молокова О.А., Спирев В.В., Лунтовский А.М., Гиберт В.Б. // Биоматериалы и имплантаты с «памятью» формы: Тез. докл. междуна род. конф. - Томск, 2001. - С. 247-248.

7. Экспериментальное обоснование компрессионного толстокишечного ана стомоза имплантатами с «памятью» формы / Плотников В.В., Чинарев Ю.Б., Мыс ливцев С.В., Спирёв В.В., Лунтовский А.М., Гиберт В.Б. //Биоматериалы и имплан таты с «памятью» формы: Тез.докл. международ. конф. - Томск, 2001.- С. 249-250.

8. Экспериментальное обоснование компрессионного конце-концевого инваги национного тонко-толстокишечного анастомоза имплантатами с «памятью» формы / Спирёв В.В., Плотников В.В., Чинарев Ю.Б., Мысливцев С.В., Лунтовский А.М.

//Биоматериалы и имплантаты с «памятью» формы: Тез.докл. международ. конф. Томск, 2001.- С.256-257.

9. Изучение морфогенеза компрессионного шва имплантатам с памятью формы методом электронной микроскопии / Плотников В.В., Чинарев Ю.Б., Мысливцев С.В., Мигалкин Н.С., СпирёвВ.В., Лунтовский А.М., Гиберт В.Б. // Биоматериалы и имплантаты с «памятью» формы: Тез.докл. международ. конф. - Томск, 2001. С.272 - 273.

10. Применение имплантатов с памятью формы в колопроктологии / Плотни ков В.В., Чинарев Ю.Б., Мысливцев С.В., Спирёв В.В., Лунтовский А.М. // IV Республиканской научно-практической конференции с международным участием по проктологии: «Функциональные и воспалительные заболевания толстой кишки:

хирургические и терапевтические аспекты. Новое в колопроктологии» - Минск, 2001. С.277 - 279.

11. Компрессионный инвагинационный тонко-толстокишечный анастомоз ко нец в конец в хирургии ободочной кишки / Спирёв В.В., Плотников В.В., Чина рев Ю.Б., Мысливцев С.В., Лунтовский А.М. // IV Республиканской научно практической конференции с международным участием по проктологии: «Функцио нальные и воспалительные заболевания толстой кишки: хирургические и терапевти ческие аспекты. Новое в колопроктологии» - Минск, 2001.- С.292-293.

12. Опыт применения отечественных компрессионных аппаратов и устройств в хирургии толстой кишки / Плотников В.В., Чинарев Ю.Б., Мысливцев С.В., Спи рёв В.В., Лунтовский А.М., Кечеруков А.И., Зиганьшин Р.В. // Актуальные проблемы колопроктологии V Всерос. Конф. с международным участием. - Ростов-на-Дону, 2001.- С. 57.

13. Опыт использования имплантатов с «памятью» формы в городской больни це № 2 / Спирёв В.В., Федотов В.В., Лунтовский А.М., Плотников В.В., Чина рев Ю.Б., Мысливцев С.В. // Современные проблемы медицины: Материалы XXXIII науч.- практ. конф. – Курган, 2001.- С. 86 - 87.

14. Компрессионный инвагинационный конце-концевой тонко-толсто кишечный анастомоз в хирургии ободочной кишки / Спирёв В.В., Плотников В.В., Чинарев Ю.Б., Мысливцев С.В., Федотов В.В., Лунтовский А.М. // Современные про блемы медицины: Материалы XXXIII науч.-практ. конф. – Курган, 2001.- С. 88 - 90.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ 1. Удостоверение № 4-91 от 16.04.01 г. Способ инвагинации компрессионного тонко-толстокишечного анастомоза конец в конец / В.В.Спирёв, В.В.Плотников, Ю.Б.Чинарев. - Курган, 2001.

2. Удостоверение № 5-92 от 16.04.01 г. Способ фиксации компрессионного ин вагинационного тонко-толстокишечного анастомоза к печеночно-ободочной связке / В.В.Спирёв, В.В.Плотников, Ю.Б.Чинарев. - Курган, 2001.

3. Удостоверение № 6-93 от 16.04.01 г. Модернизация компрессионного уст ройства (УКА) с целью ориентации компрессионных колец в продольной оси для равномерной компрессии сшиваемых тканей / С.М.Мысливцев, В.В.Плотников, В.В.Спирёв, Ю.Б.Чинарев. - Курган, 2001.

4. Удостоверение № 3-96 от 11.02.02 г. Модернизация компрессионного уст ройства (УКА) с целью уменьшения остаточной деформации никелид-титановой пружины / С.М.Мысливцев, В.В.Плотников, В.В.Спирёв, Ю.Б.Чинарев.- Курган, 2002.



 




 
2013 www.netess.ru - «Бесплатная библиотека авторефератов кандидатских и докторских диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.