авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ  БИБЛИОТЕКА

АВТОРЕФЕРАТЫ КАНДИДАТСКИХ, ДОКТОРСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ

Оглы оценка показателей центральной гемоди- намики ультразвуковым индикаторным методом у кардиохирургических больных.

На правах рукописи

Сафаров Первиз Назим оглы

ОЦЕНКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИ-

НАМИКИ УЛЬТРАЗВУКОВЫМ ИНДИКАТОРНЫМ

МЕТОДОМ У КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ.

14.01.20 – анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата

медицинских наук

Москва – 2011

1

Работа выполнена в отделении реанимации и интенсивной терапии II Учреж дения Российской академии медицинских наук Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор А.А. Еременко ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор И.А. Козлов доктор медицинских наук Ю.В. Никифоров ВЕДУЩЕЕ УЧЕРЕЖДЕНИЕ:

Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН

Защита диссертации состоится «31» января 2012 г. в «15» часов на заседании диссертационного совета Д.001.027.01 Российского науч ного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН.

Адрес: Москва, 119991, ГСП 2, Абрикосовский пер., д. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦХ РАМН.

Дата рассылки автореферата «29» декабря 2011 г.

Ученый Секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук В.В. Никода

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

В практике отделений анестезиологии и интенсивной терапии методы оп ределения показателей гемодинамики должны отвечать следующим требовани ям: быть достоверными, малотравматичными, доступными по уровню сложно сти при возможности многократного использования и относительной деше визне используемого оборудования. До сих пор метод терморазведения в отде лениях реанимации и интенсивной терапии остается наиболее распространен ным методом определения сердечного выброса. Однако для его использования необходимо введение плавающего катетера в правые отделы сердца и в легоч ную артерию [Swan H.J., Ganz W. 1970]. Учитывая инвазивность данной проце дуры, опасность связанных с ней осложнений [Iberti T.J., 1985;

Gill J.B., 1988;

Perel A., 1998], а также относительно высокую стоимость катетеров и регистри рующих приборов, поиски альтернативных, менее травматичных методов мо ниторинга не теряют своей актуальности.

В качестве альтернативной методики предложен новый ультразвуковой ин дикаторный метод для определения сердечного выброса [Кривицкий Н.М.,1994]. Метод малоинвазивен, обладает достаточно высокой достоверно стью и предполагает использование доступных индикаторов. Он был успешно апробирован в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии в РНЦХ РАМН [Балыков И.В., Еременко А.А., Никифоров Ю.В., 1997]. Для измерения показателей центральной гемодинамики использовались магистрали аппарата для гемодиализа, ультрафильтрации или система со спонтанным кровотоком по артерио-венозному соединению. При спонтанном кровотоке возникали пробле мы, зависящие от состояния гемодинамики больного и возможности тромбиро вания шунта, что могло оказывать существенное влияние на результаты изме рения. В дальнейшем была предложена методика использования постоянного тока крови по артерио-венозному соединению, скорость которого поддержива ется с помощью инфузионного насоса [Кривицкий Н.М. и соавт., 2004]. Это да ло возможность осуществлять комплексный мониторинг показателей централь ной гемодинамики и оценивать волемический статус с помощью индекса гло бального конечно-диастолического объема, индекса центрального объема кро ви.

Анализ литературных данных свидетельствует, что на сегодняшний день не существует однозначного мнения о точности и безопасности различных мето дов измерения сердечного выброса и показателей центральной гемодинамики.

Возможность применения ультразвукового индикаторного метода с использо ванием постоянного кровотока по артериовенозному соединению для опреде ления сердечного выброса и показателей центральной гемодинамики послужи ло предпосылкой для проведения настоящего исследования.

Цель исследования: Оценить возможности ультразвукового индикаторного метода с использованием постоянного кровотока по артериовенозному соеди нению для определения сердечного выброса и показателей центральной гемо динамики и внедрить в клиническую практику в условиях отделениях реанима ции и интенсивной терапии.

Задачи исследования:

1. Осуществить клиническое применение ультразвукового индикаторного ме тода с использованием постоянного тока крови по артериовенозному соедине нию с помощью инфузионного насоса в послеоперационном периоде у кардио хирургических больных.

2. Провести сравнительную оценку определения сердечного выброса с помо щью термодилюции и ультразвукового индикаторного метода у больных после кардиохирургических вмешательств.

3. Оценить диагностическую значимость различных тензометрических (ДЛА, ДЗЛА, ЦВД) и волемических (ЦОК- центральный объем крови, ИГКДО- индекс глобально конечно-диастолического объема) параметров, характеризирующих состояние центральной гемодинамики.

4. Провести оценку резерва и функциональных возможностей сердечно сосудистой системы с помощью ультразвукового индикаторного метода на ос нове тест-инфузии с использованием различных коллоидных плазмозамените лей.

Научная новизна исследования:

Впервые в клиническую практику внедрен новый малоинвазивный метод оп ределения сердечного выброса и показателей центральной гемодинамики – ультразвуковой индикаторный метод.

С помощью вышеописанного метода в клинических условиях помимо сер дечного выброса получили ряд важных гемодинамических показателей, отра жающих состояние волемии и функции сердца. Впервые произведена оценка регистрируемых волемических показателей в процессе тест-инфузии различ ными коллоидными растворами, что позволило оценить резервные возможно сти миокарда и осуществлять патогенетически обоснованную терапию.

Показано, что данный метод работает при использовании различных инфу зионных средств (коллоиды, кристаллоиды), кардиотонических препаратов (ле восимендан, дофамин, добутамин), вазопрессоров (норадреналин, фенилэфрин), при применении аппарата внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК). Во всех случаях получены высокие коэффициенты корреляции с наи более часто применяемым в отделениях реанимации и интенсивной терапии методом термодилюции.

Практическая ценность работы:

Разработана методика и даны практические рекомендации для определе ния сердечного выброса с помощью ультразвукового индикаторного метода у больных отделений реанимации и интенсивной терапии.

Предлагаемый метод может использоваться в отделениях реанимации и ин тенсивной терапии, анестезиологии, когда есть возможность установки арте риовенозного шунта и имеются условия для гемодинамического контроля за состоянием больного. Предложенная процедура не требует дополнительных инвазивных вмешательств у пациентов отделения интенсивной терапии кар диохирургического профиля, поскольку установка артериальной и венозной ка нюль у них является обязательной и рутинной процедурой. Метод можно на звать «условно инвазивным», так как ультразвуковой датчик не соприкасается с кровью, только тест–агент вводится в центральную вену. Поскольку кровоток по пластиковой магистрали с УЗ – флоуметрическими датчиками, соединяю щей артериальную и венозную канюли, пускают только на момент исследова ния, остальное время она может быть выключена из кровотока и заполнена фи зиологическим раствором. При этом артериальная канюля используется для мониторинга АД, а венозная – для инъекций и инфузий.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Использование постоянного кровотока по артерио-венозному соединению позволяет измерять с высокой точностью целый ряд важных гемодинамических параметров такие как СВ (сердечный выброс), ИКГДО (индекс глобального конечно-диастолического объема), ЦОК (центральный объем крови).

2. На основании сравнения с методом термодилюции показана высокая досто верность результатов определения сердечного выброса ультразвуковым инди каторным методом. Установлено, что апробируемый метод обладает хорошей воспроизводимостью, малоинвазивен, не требует продолжительного времени для своего выполнения, безопасен для пациентов в раннем послеоперационном периоде и экономичен.

3. Определение индекса глобального конечно-диастолического объема и цен трального объема крови с помощью ультразвукового индикаторного метода расширяет возможности оценки волемического статуса и функции сердца у па циентов после кардиохирургических вмешательств.

4. Оценка резерва и функциональных возможностей сердечно-сосудистой сис темы с помощью ультразвукового индикаторного метода на основе тест инфузии с использованием коллоидных плазмозаменителей позволяет планиро вать тактику оптимизации производительности сердца (инфузионная терапия, инотропная поддержка).

Внедрение в практику: Научные положения, выводы и практические реко мендации, содержащиеся в диссертации, применяются в работе отделения кар диореанимации Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петров ского РАМН (г. Москва).

Апробация диссертации: состоялась 01 июля 2011 года на заседании отдела анестезиологии и реанимации РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН. Ос новные положения и результаты работы доложены и обсуждены на заседании 8-ой сессии Московского научного общества анестезиологов–реаниматологов (МНОАР), 2007 г., Москва;

на III съезде Ассоциации анестезиологов реаниматологов Центрального Федерального округа, 2007г., Москва;

на еже годном конгрессе Европейского Общества Интенсивной Терапии (ESICM) в 2007 г. (Берлин, Германия) и 2008 г. (Лиссабон. Португалия);

на 37-ом съезде Общества Критичекой Медицины (SCCM) в 2008 г. (Гаваи, США).

Публикации: По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 9 в зарубежных и 2 в цитируемых изданиях.

Структура и объем диссертации: Диссертация изложена на 113 страницах машинописного текста, иллюстрированных 6 таблицами и 21 рисунками. Дис сертация состоит из введения, четырех глав, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы. Библиографи ческий указатель включает 230 литературных источника (31 отечественных и 199 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика пациентов и методов исследования Работа основана на данных, полученных в результате мониторинга гемо динамики с помощью ультразвукового индикаторного метода и метода термо дилюции в раннем послеоперационном периоде у 84 пациентов, оперированных на сердце и магистральных сосудах в Российском Научном Центре Хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН в условиях ИК за период с 2006 года по год. Спектр хирургических вмешательств у обследованных больных представ лен в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение пациентов по видам хирургических вмешательств.

Количество больных Операция n % АКШ и/или МКШ 47 56% ПМК (или пластика митрального клапана) и/или ПАК (или пластика аортального клапана) 16 19% Протезирование отделов аорты 9 11% Имплантация экстракардиального каркаса 6 7% Ушивание дефекта межжелудочковой перегородки 4 5% Ушивание дефекта межпредсердной перегородки 2 2% Всего 84 100 % Среди больных было 62 мужчин (74%) и 22 женщины (26%). Возраст больных варьировался от 43 до 78 лет, в среднем 53±2,5 года.

В отделении реанимации и интенсивной терапии у всех больных парамет ры гемодинамики измерялись с помощью прикроватных мониторов (Nihon Konden BSM 4113K (Япония)). Следует отметить, что по протоколу исследова ния мы осуществляли «двойной контроль» за состоянием гемодинамики боль ных: ЧСС (в мин), АДсис, АДд, АДср (мм рт.ст), ЦВД (мм водн. ст).

У всех пациентов определение величины СВ и других показателей централь ной гемодинамики проведено ультразвуковым индикаторным методом (мони тор COstatus™ HCP101, Transonic Systems Inc., USA). С помощью этого метода оценивали следующие параметры: СВ (сердечный выброс, л/мин), СИ (сердеч ный индекс, л/мин/м2), ИГКДО (индекс глобального конечно-диастолического объема – суммарный объем крови во всех камерах сердца (предсердия и желу дочки) в фазу диастолы, мл/м2), ИЦОК (индекс центрального объема крови- ко личество крови в сосудистом русле от места введения индикатора в централь ную вену до места регистрации- артериальная канюля, мл/кг).

В качестве референтного анализа использовали метод термодилюции с по мощью катетера Сван–Ганcа, установленным во внутреннюю яремную вену, который является «золотым стандартом» для измерения СВ. Определяли сле дующие параметры: СВ (сердечный выброс, л/мин), СИ (сердечный индекс, л/мин/м2), ДЛАсис, ДЛАд, ДЛАср (давление в легочной артерии, мм рт.ст), ДПП (давление в правом предсердии, мм рт.ст), ДЗЛА (давление заклинивания в легочной артерии, мм рт.ст).

Исследование проводили в параллельном режиме при стабильном клиниче ском состоянии пациента. Во время исследования выполняли по три последова тельных инъекций индикатора. При каждом методе измерения полученные зна чения усредняли и сравнивали.

Из общего количества больных у 40 пациентов для оценки резерва и функ циональных возможностей сердечно-сосудистой системы проводили сравни тельную оценку гемодинамического эффекта тест-инфузии 6% раствора гидро ксиэтилкрахмала (ГЭК) 130/0.42 – Венофундин (B-Braun) и 4% раствора моди фицированного жидкого желатина (МЖЖ) – Гелофузин (B-Braun). Измерения проводили до и через полчаса после инфузии исследуемых растворов. Дли тельность введения коллоидов составляла 30 мин. Измерение показателей ге модинамики производили через 30 мин после окончания инфузии. В промежут ках между измерениями артериальная канюля использовалась для мониторинга артериального давления, а венозный катетер – для внутривенной инфузии рас творов.

Пациентов разделили на 2 группы. В первую группы вошли 24 (60%) паци ента, 16 мужчин, 8 женщин, средний возраст – 53±2,5 лет, которым проводили тест-инфузию Венофундина. Во вторую группу вошли 16 (40%) пациентов, мужчин, 2 женщин, средний возраст – 51±8,6 лет, которым проводили тест инфузию Гелофузина.

В зависимости от клинического состояния пациентам в послеоперационном периоде осуществляли инфузию кардиотоников (дофамин у 12 пациентов в до зе 2-8мкг/кг/мин;

добутамин у 4 пациентов в дозе 1,5 – 4мкг/кг/мин;

левоси мендан у 8 пациентов в дозе 0,05-0,1 мкг/кг/мин), вазопрессоров (фенилэфрин у 8 пациентов в дозе 0,2-4 мкг/кг/мин;

норадреналин у 12 пациентов в дозе 100 800 нг/кг/мин). В критических состояниях применялся метод вспомогательного кровообращения - внутриаортальная баллонная контрпульсация (ВАБК у 8 па циентов в течении 48-96 часов). При явлениях полиорганной недостаточности применяли сеансы экстракорпоральной детоксикации (сеанс вено-венозной УГДФ в течение 48-120 часов 4 пациентов).

Все пациенты после поступления из операционной в отделение кардиореа нимации и интенсивной терапии находились на ИВЛ (Nellcor Puritan Bennet (США), Maquet Servo- s, Maquet Servo- i (Швеция), продолжительность которой составила от 5 до 120 часов. Искусственная вентиляция легких осуществляли в режиме CMV (управляемая механическая вентиляция легких) в сочетании с по ложительным давлением в конце выдоха 3 – 5 см Н2О (PEEP).

Методика определения СВ и показателей центральной гемодинамики с помощью ультразвукового индикаторного метода.

Для выполнения измерений ультразвуковым индикаторным методом исполь зовали специальную артериовенозную петлю, представляющей собой однора зовую трубку с объемом заполнения 5 мл, через перистальтический насос арте риальный катетер соединялся с центральным венозным катетером (рис. 1).

Для этой цели может быть использован любой артериальный и центральный венозный катетер. В данной работе использовался артериальный катетер в лу чевой или в бедренной артерии, уже установленный у больного интраопера ционно. Перистальтический насос (Nipro, Japan) перекачивает кровь из артери ального в центральный венозный катетер с постоянной скоростью 8-12 мл/мин.

Два многоразовых ультразвуковых сенсора (срок службы составляет до 10 лет) закреплялись снаружи на артериальном и венозном участках петли. Сенсор, за крепленный на венозном конце, регистрировал время и объем введенного ин дикатора, а также ультразвуковые свойства крови, которые определяются кон центрацией ионов и белков в крови. Артериальный сенсор регистрировал кри вую УЗ дилюции. Для измерения, в течение 5-8 сек. вводили 20-25 мл физиоло гического раствора (количество вводимого индикатора рассчитывается автома тически в зависимости от массы тела больного). В каждом исследовании вы полняли не менее 3-х последовательных измерений, полученные данные усред няли. Физиологический раствор предварительно нагревали с помощью специ альной термосумки (HFW1000, Transonic Systems Inc., Ithaca, NY,США).

Рис. 1. Схема и методология системы, работающей по принципу ультразвуко вой индикаторной флоуметрии.

Статистическую обработку материала исследования осуществляли с по мощью программ Microsoft Excel 2003, Primer of Biostatistics 4.03. Количест венные показатели оценивались с помощью сравнения средних величин. Для оценки достоверности различий использовался парный критерий Стьюдента.

Корреляции между методами определяли с помощью линейного регрессионно го анализа с использованием метода наименьших квадратов и метод Бланда Альтмана. Критический уровень значимости при проверке статистических ги потез принимался равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Оценка эффективности ультразвукового индикаторного метода для опре деления показателей центральной гемодинамики.

При сравнительном анализе результатов измерения сердечного выброса мето дом термодилюции и ультразвуковым индикаторным методом (рис. 2) была обнаружена сильная корреляционная зависимость (R2=0,83), уравнение линей ной регрессии – у=0,93+0,42. Можно видеть, что результаты измерения СВ ме тодами термодилюции и индикаторным ультразвуковым индикаторным мето дом хорошо согласуются в простой регрессионной модели. Это дает возмож ность сделать утверждение о достаточно высокой точности метода.

ультразвуковым индикатор y = 0.93x + 0. СВCardiac Output by Ultrasound Dilution, R2 = 0. ным методом, л/мин l/min 0 2 4 6 8 10 Сердечный выброс методом термодилюции, л/мин Cardiac Output by PA Thermodilution, l/min Рис.2 График корреляции сердечного выброса, измеренного методом термоди люции и ультразвуковым индикаторным методом.

Воспроизводимость метода разведения с помощью ультразвуковой фло уметрии изучена у 10 больных на основе 3 серий из 10 последовательных изме рений (30 измерений). Данные воспроизводимости представлены в таблице 2.

Минимальное значение СВ составило 2,8 л/мин, максимальное – 7,8 л/мин, среднее – 6,4 л/мин. В пределах всей совокупности данных наименьшее разли чие составляло 0,1%, наибольшее – 12,0%. Различия менее 5% отмечены в 80,1% случаев, 5–10% – в 12.2% случаев, 10–15% – в 7,7 % случаев. Коэффици ент внутригрупповой корреляции r=0,916 (p0,05). Таким образом, полученные результаты демонстрируют малую величину отклонений, что позволяет гово рить о высокой воспроизводимости ультразвукового индикаторного метода.

Таблица 2.

Результаты исследования воспроизводимости ультразвукового индика торного метода при определении СВ.

Серия 1 Серия 2 Серия СВ (л/мин) (n=10) (n=10) (n=10) Минимальное значение 2,8 5,5 6, Максимальное значение 3,3 6,1 7, Среднее значение 3,1±0,35 6,0±0,42 7,1±0, Наименьшее различие внутри серии 0,1 0,2 0, Наибольшее различие внутри серии 0,5 0,9 1, Различие менее 5% n=9 n=8 n= Различие 5-10% n=1 n=1 n= Различие 10-15% --- n=1 n= Анализ Бланда-Альтмана (Рис. 3) показал хорошее совпадение между методами с небольшой системной ошибкой 0,05 л/мин.

1. + 2SD COUD-COTD, l/min 0. 0 2 4 6 8 -0. - - 2SD -1. - (COTD + COUD)/2, l/min Рис.3. Анализ Бланда-Альтмана для сердечного выброса, измеренного методом термодилюции (CВTД) и ультразвуковым индикаторным методом (CВУЗ).

При расчете максимальной процентой ошибки полученные данные делили на три категории по величине сердечного выброса, определенного методом термо дилюции. Границы этих трех категорий определяли произвольно. Это деление на категории проводили для того, чтобы оценить совпадение двух методов на разных уровнях и проверить, были ли значимые отличия на различных уровнях.

Данные, представленные в Таблице 3, показывают, что общая процентная ошибка для всех результатов, а также процентные ошибки для каждого диапа зона были меньше 30% уровня характерного для этих методов исследования, что позволяет заключить, что два метода хорошо согласуются во всем измерен ном диапазоне СВ.

Таблица 3.

Процентное различие, рассчитанное как 2 SD различия между методами, разделенное на средний CВTД для каждого из выбранных диапазонов СВ.

Средний СВ мето- Диапазон СВ ме Процентная ошиб Группа дом термодилю- тодом термодилю ка ции, л/мин ции, л/мин Низкий CВ 3,28 – 4, 4,22 25,5% Средний CВ 4,94 – 6, 5,45 21,5% Высокий CВ 7,46 6,3 - 9,54 20,7% Все 3,28 – 9, 5,73 22,2% Основное преимущество данной методики – возможность использовать цен тральный венозный катетер и любой артериальный катетер, уже установленные у пациентов ОРИТ. Начальная подготовка к измерению занимает менее пяти минут, что включает заполнение АВ-петли и присоединение ее к катетерам.

После чего для проведения 2-3 измерений требуется 5-6 минут. Менее инвазив ные условия и применение безвредного индикатора (изотонический физиологи ческий раствор) дают возможность применять эту методику у пациентов любо го возраста и размера. Также есть сообщения об удачном применении этой ме тодики у детей с массой тела 2,6 кг и выше [Schulenberg A. и соавторы, 2007].

Помимо СВ и сердечного индекса, система COstatus™ рассчитывает и автома тически отображает центральный объем крови, активный циркулирующий объ ем и общий конечнодиастолический объем [Krivitski N.M.;

Kislukhin V.V.;

Thuramalla N.V., 2008]. Таким образом, данное исследование показало, что но вая система COstatus™, основанная на ультразвуковом индикаторном методе, обеспечивает точную оценку СВ при сравнении с методикой термодилюции.

Благодаря безопасности и меньшей инвазивности, эту систему можно исполь зовать у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии.

Ультразвуковой индикаторный метод менее травматичен, чем использова ния катетера Сван-Ганса. Предложенная процедура не требует дополнительных инвазивных вмешательств у пациентов отделения интенсивной терапии кар диохирургического профиля, поскольку установка артериальной и венозной ка нюль у них является обязательной, рутинной процедурой.

Высокая экономичность индикаторного ультразвукового флоуметрического метода обусловлена использованием доступного оборудования, дешевых тест– агентов (физиологический раствор), исследование способен выполнять 1 опера тор. При этом метод обладает исключительной безопасностью, поскольку не связан с применением излучающих технологий или токсических индикаторов (например литий).

Оценка резерва и функциональной возможности сердечно-сосудистой сис темы при тест-инфузии различными коллоидными растворами.

В нашей работе проведение тест-инфузии позволило оценить функциональные возможности сердечно-сосудистой системы и волемический статус больных.

Полученные результаты представлены в таблицах 4 и 5 и на рисунке 4.

Рис.4. Изменение СИ (л/мин/м2) в ответ на тест-инфузию коллоидов.

Исходные показатели гемодинамики до инфузии сравниваемых растворов не отличались. Пациенты разделены в зависимости от реакции сердечного вы броса в ответ на тест-инфузию исследуемых коллоидов.

Таблица 4.

Изменение показателей гемодинамики в ответ на тест-инфузию коллоид ных растворов у больных с сохранными функциональными резервами миокарда.

Гелофузин Венофундин (n= 9) (n= 14) Показатели До После До После Р Р % % инфузии инфузии инфузии инфузии ЧСС 81 ± 9.7 81 ± 11.3 82 ± 11.4 83 ± 8. 0 1.0 1 1. (уд. в мин.) АД(ср) 85.2 ± 9.1 86.9 ±12.5 82.3 ± 9.2 85.6 ± 6. 2 0.49 3.5 0. (мм.рт.ст.) СИ 2.2 ± 0.5 2.79 ± 0.6 2.6 ± 0.6 3.2 ± 0. 26 0.02 34 0. (л/мин/м2) ЦОК 16.5 ± 3.3 19.6 ± 4.0 15.3 ± 3.4 17.5 ± 2. 19 0.04 14.6 0. (мл/кг) ГКДО 252 ± 65 295 ± 79 279± 62 315 ± 7 0.047 13 0. (мл/м2) ДПП 6.9 ± 2.9 9.2 ± 3.3 6.92 ± 2.5 10.4 ± 2. 33 0.02 50 0. (мм.рт.ст.) ДЗЛА 11.7 ± 6.3 15.1 ± 6.8 10 ± 4.4 13.6 ± 4. 29 0.02 35.5 0. (мм.рт.ст.) В группе пациентов, получавших 130 ГЭК, увеличение СИ в среднем на 34% наблюдали в 14 случаях, снижение – в 10. В группе получавших МЖЖ увели чение СИ в среднем на 26% наблюдалось у 9 больных, а снижение – у 7 паци ентов. При возрастании СИ в ответ на тест-инфузию Венофундина статистиче ски достоверное увеличивались ЦОК на 14.6%, ГКДО на 13%, ДПП на 50% и ДЗЛА – на 35.5%. Гелофузин в группе с увеличением СИ приводил к статисти чески достоверному возрастанию ЦОК на 19%, ГКДО на 7%, ДПП на 33% и ДЗЛА – на 29%. В случае снижения СИ при использовании раствора МЖЖ ста тистически значимо повышались ЦОК на 20%, ГКДО на 17%, ДПП на 49% и ДЗЛА на 20.5%. ГЭК 130/0.4 приводил к возрастанию ЦОК на 18%, ГКДО на 16.6%, ДПП на 80% и ДЗЛА на 43%.

Изменения частоты сердечных сокращений и артериального давления в от вет на инфузию сравниваемых коллоидов были незначительными. Пациентам с положительным ответом на инфузию коллоидов (увеличение СИ) продолжали инфузионную терпию. При снижении СИ в ответ на тест-инфузию гидрокси этилкрахмала и желатина ни у одного пациента не отмечено нарастания клини ческих проявлений сердечной недостаточности, однако они расценивались как больные с низкими функциональными резервами миокарда и им сокращали объем инфузируемых растворов и назначали препараты с инотропным эффек том (Добутамин, Дофамин). Анафилактических реакций во время проведения исследования не было.

Таблица 5.

Изменение показателей гемодинамики в ответ на тест-инфузию коллоид ных растворов у больных со сниженными функциональными резервами миокарда.

Гелофузин Венофундин (n= 7) (n= 10) Показатели До После До После Р Р % % инфузии инфузии инфузии инфузии ЧСС 94 ± 7.5 93 ± 6.7 90 ± 2 88 ± 0 0.7 -2.2 0. (уд. в мин.) АДср.

86 ± 11 89 ± 11 89 ± 16 87 ± 3.5 0.53 -2.2 0. (мм.рт.ст.) СИ 2.95 ± 0.6 2.7 ± 0.6 3.43± 0.75 3.14± 0. -8.5 0.02 -8.5 0. (л/мин/м2) ЦОК 15 ± 3 18 ± 4 15 ± 3 18 ± 20 0.02 18 0. (мл/кг) ГКДО 313 ± 47 366 ± 51 324± 82 378± 17 0.05 16.6 0. (мл/м2) ДПП 7.25 ± 1.5 10.8± 2.06 5±1 9± 49 0.03 80 0. (мм.рт.ст.) ДЗЛА 11.7 ± 3.7 14.1 ± 3.9 9.3 ± 2.1 13.3 ± 2. 20.5 0.03 43 0. (мм.рт.ст.) В наших исследованиях был продемонстрирован положительный гемоди намический эффект у большинства пациентов. Быстрое введение плазмозаме нителя не сопровождалось ухудшением клинического состояния даже у боль ных с сердечной недостаточностью. Следует отметить, что по протоколу иссле дования мы осуществляли двойной контроль за состоянием гемодинамики больных (гемодинамический мониторинг с помощью катетера Сван-Ганса и индикаторного ультразвукового метода), обеспечивая тем самым безопасность тест-инфузии. В повседневной практике у больных с риском сердечной недос таточности мы рекомендуем оценивать гемодинамический профиль после вве дения каждых 100 мл тест-раствора.

Корреляционные взаимосвязи между гемодинамическими параметрами при проведении тест инфузии Венофундина и Гелофузина показаны на рис. 5 и 6.

ГКД О R 2=0.81 до инф.

R 2=0.49 после инф.

ЦОК СВ ДЗ ЛА ЦОК R 2=0.81 до инф.

R 2=0.49 после инф.

R 2=0.5 R 2=0. СВ ГКД О ДЗ ЛА R 2=0.41 R 2=0. Рис.5. Корреляционные взаимосвязи между параметрами гемодинамики при инфузии Венофундина.

Сильная корреляция до инфузии венофундина выявлена между ЦОК и ГКДО (R2=0.81). ДЗЛА и индексом ГКДО (R2=0.47), а также индексом ЦОК (R2=0.33), на основании чего можно заключить, что в отсутствие волюметрических пока зателей о состоянии преднагрузки сердца с определенными допущениями мож но судить на основании значений ДЗЛА. Увеличение сердечного выброса хо рошо коррелировало с индексом ЦОК (R2=0.50) и индексом ГКДО (R2=0.41).

Выявлена сильная обратная корреляционная зависимость между увеличением индекса ЦОК и его начальными значениями (R2= -0.51). Значимой корреляци онной зависимости между ЦВД или средним давлением в правом предсердии и ЦОК или ДЗЛА не обнаружено.

ГКДО R 2 =0.74 до инф.

ЦОК R 2 =0.76 после инф.

R 2 =0.81 до инф.

СИ ЦОК ДЗЛА R 2 =0. 49 посл е R 2 =0.02 до R 2 =0.00 5 до СИ ГКДО R2=0.07 пос. ДЗЛА R2=0.05 пос.

R 2 =0.08 до ДПП R 2 =0.02 до R2=0.008 пос ле R2=0.49 пос ле R 2 =0.00 02 до ДПП R2=0.0 12 пос. R 2 =0.05 4 до R2=0.0 00 4 п ос.

Рис.6. Корреляционные взаимосвязи между параметрами гемодинамики при инфузии Гелофузина.

В группе с гелофузином выявлена сильная корреляционная зависимость между показателями ГКДО и ЦОК (R2=0.74).

Таким образом, при проведении объемной нагрузки 500 мл растворов Вено фундина и Гелофузина, переливаемы в течение 30 мин, нами не обнаружено значимых различий в их влиянии на гемодинамику. Учитывая физико химические и фармакодинамические свойства этих препаратов, при положи тельном ответе на тест-инфузию у больных с риском развития сердечной не достаточности предпочтительно применять МЖЖ, который быстрее элимини руется почками и не имеет ограничений по объему инфузии. При выраженной гиповолемии инфузионную терапию лучше проводить с использованием ГЭК, поскольку он обладает более стойким и продолжительным волемическим эффектом.

ВЫВОДЫ 1. Ультразвуковой индикаторный метод с использованием постоянного тока крови по артерио-венозному соединению дает возможность достоверно и надежно измерить сердечный выброс и волемические показатели– глобальный конечно-диастолический объем и центральный объем крови.

Была обнаружена сильная корреляционная зависимость (R2= 0,83), уравне ние линейной регрессии – у= 0,97+ 0,24 между ультразвуковым индикатор ным и термодилюционным методами.

2. Данный метод обладает хорошей воспроизводимостью, малоинвазивен. В сравнении с методом терморазведения лишен осложнений, связанных с ка тетеризацией легочной артерии, и может использоваться в качестве альтер нативной методики у пациентов отделений реанимации и интенсивной тера пии.

3. В результате инфузии растворов МЖЖ и ГЭК давление в правом предсер дии и давление заклинивания в легочной артерии возрастали в большей сте пени, чем центральный объем крови и глобальный конечно-диастолический объем, что свидетельствует об отсутствии тесной взаимосвязи между объем ными и тензометрическими показателями.

4. При тест-инфузии в дозе 500 мл за 30 мин 6% раствор гидроксиэтилкрахма ла 130/0,42 и 4% раствор модифицированного жидкого желатина обладают одинаковым гемодинамическим эффектом. Объемная нагрузка с применени ем исследуемых коллоидных растворов позволяет оценить функциональные резервы сердечно-сосудистой системы у кардиохирургических больных.

5. У больных со снижением сердечного выброса и показателей центральной гемодинамики в ответ на тест-инфузию показаны препараты с инотропным эффектом, при значительном возрастании сердечного индекса – инфузион ная терапия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Ультразвуковой индикаторный метод с использованием постоянного тока крови по артерио-венозному соединению может применяться в клинической практике для определения сердечного выброса и волемических показателей (ГКДО и ЦОК) в качестве альтернативы другим методам определения сер дечного выброса (прежде всего более инвазивным).

2. Для измерения сердечного выброса и волемических показателей используют ультразвуковой флоуметр (монитор COstatus™ HCP101, Transonic Systems Inc., USA). Датчики устанавливают на артериальный и венозный сегменты шунта, соединяющего артериальный и венозный катетеры. Кровоток по шунту поддерживается с помощью инфузионного насоса со скоростью 8 12мл/мин. Индикатор - физиологический раствор в дозе 20мл, предвари тельно нагретый до температуры тела с помощью специальной термосумки (HFW1000, Transonic Systems Inc., Ithaca, NY,США) вводят в центральную вену. После трех измерений шунт перекрывают, а артериальный и венозный катетеры используют для мониторинга и введения лекарственных веществ и инфузионной терапии.

3. Для оценки показателей центральной гемодинамики следует ориентировать ся на индекс глобального конечно-диастолического объема и индекс цен трального объема крови. Тензометрические показатели (ЦВД и ДЗЛА) обла дают ограниченной диагностичекой ценностью.

4. Для оценки волемического статуса и резервных возможностей сердечно сосудистой системы используют тест-инфузию изоосмотических коллоид ных растворов (4%МЖЖ и 6% ГЭК 130/0.42), в объеме 500мл, которые вво дят в течение 30 минут. При этом оценивают динамику СВ, ГКДО и ЦОК до и после инфузии. Если показатели ГКДО и ЦОК не возрастают, но при этом наблюдается увеличение СВ, то рекомендуется инфузионная терапия. В слу чаях снижения СВ и возрастания показателей ГКДО и ЦОК рекомендуется ограничение введение жидкости и инотропная терапия.

5. Учитывая физико-химические и фармакодинамические свойства исследуе мых коллоидных растворов, при положительном ответе на тест-инфузию у больных с риском развития сердечной недостаточности предпочтительно применять МЖЖ, который быстрее элиминируется почками и не имеет ог раничений по объему инфузии. При выраженной гиповолемии инфузионную терапию лучше проводить с использованием 130 ГЭК, поскольку он облада ет более стойким и продолжительным волемическим эффектом.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Новый метод измерения сердечного выброса с применением ультразвуковой технологии. //Альманах анестезиологии и реаниматологии №7, Материалы 8-ой сессии МНОАР 2007 – с.22 (соавт. Еременко А.А.) 2. Оценка гемодинамики и волемического статуса на основе инфузионной на грузки. //Вестник интенсивной терапии. – 2007. №3 – с.9-13. (соавт. Еремен ко А.А.) 3. Сравнительная оценка гемодинамического эффекта 6%раствора гидрокси этилкрахмала 130/0,42 и 4% раствора модифицированного жидкого желати на у кардиохирургических больных. //Анестезиология и реаниматология 2010. №5 – с. 49-52. (соавт. Еременко А.А.) 4. Central blood volume index (CBVI) and total end diastolic volume index (TED VI) as an indicators of cardiac preload. // Critical Care Medicine, 2007, vol.35, №12, p. 312. (соавт. Eremenko A.A.) 5. Accuarcy and reproducibility of a new minimally invasive ultrasound dilution (UD) method to measure central hemodynamic parameters in ICU patients.

//Critical Care Medicine, 2007, vol.35, №12, p. 319. (соавт. Eremenko A.A.).

6. Quantitative criteria for assessing hemorrhage using blood volumes measured by ultrasound dilution method. Abstracts from past ESICM Annual Congresses. Neu ro intensive care and Emergency medicine - Trauma (including brain trauma).

2007 Berlin congress, № 0155, p. S86 (соавт. N. M. Krivitski, N. V. Thuramalla, V. V. Kislukhin, M. F. Callahan, E. Darling, B. Searles, A. A. Eremenko).

7. Validation of new cardiac output ultrasound dilution method in cardiac icu pa tients. Abstracts from past ESICM Annual Congresses. Technology assessment and health informatics - Monitoring technology. 2007 Berlin congress, № 0901, p.

S874 (соавт. Eremenko A.A.).

8. Blood volume assessment during fluid loading by ultrasound dilution method.

Abstracts from past ESICM Annual Congresses. Cardiovascular dynamics - Car diac function. 2007 Berlin congress, № 1004, p. S967 (соавт. Eremenko A.A.).

9. Comparison of venofundin vs. gelofusine influence on hemodynamic parameter in post cardiac surgery patients. Abstracts from past ESICM Annual Congresses.

Cardiovascular dynamics - Cardiac function. 2008 Lisbon congress, № 0248, р.

S66 (соавт. A. A. Eremenko, M. Fominykh).

10. Accuracy and Reproducibility of a New Minimally Invasive Ultrasound Dilution (UD) Method to Measure Central Hemodynamic Parameters in ICU patients, Crit.

Care Med. 2007;

35 (Suppl 12): Abstr 319, p. A84. Poster Presentation at the SCCM 37th. Critical Care Congress, Feb 2-6, 2008, Hawaii, USA. (CO8049V) (соавт. Eremenko A.A.).

11.Central Blood Volume Index (CBVI) and Total End Diastolic Volume Index (TEDVI) As An Indicator of Cardiac Preload, Crit. Care Med. 2007;

35 (Suppl 12): Abstr 312, p. A83. Poster Presentation at the SCCM 37th.Critical Care Con gress, Feb 2-6, 2008, Hawaii, USA. (CO8044A) (соавт. Eremenko A.A.).

12. Flow-Regulated Extracorporeal Arteriovenous Tubing Loop for Cardiac Output Measurements by Ultrasound Velocity Dilution (Validation in Post Cardiac Sur gery ICU Patients), ASAIO Journal 2010. (CO8012V), 56(6) – р. 522-526 (соавт.

Eremenko A.A.).

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ АД – артериальное давление;

АКШ – аорто-коронарное шунтирование;

ГКДО – глобальный конечно-диастолический объем;

ГЭК – гидроксиэтилкрахмал;

ДЗЛА - давления заклинивания в легочной артерии;

ДЛА – давление в легочной артерии;

ДЛП - давление в левом предсердии;

ДПП - давление в правом предсердии;

ИВЛ – искусственная вентиляция легких;

ИК – искусственное кровообращение;

ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии;

ПМК – протезирование митрального клапана;

ПАК – протезирование аортального клапана;

СВ – сердечный выброс;

СВтд – сердечный выброс, измеренный методом термодилюции;

СВуз – сердечный выброс, измеренный ултразвуковым индикаторным методом;

СИ – сердечный индекс;

МЖЖ - модифицированный жидкий желатин;

МЖП - межжелудочковая перегородка;

МКШ – маммарокоронарное шунтирование;

ТД – термодилюция;

УЗ – ультразвук;

ЦВД – центральное венозное давление;

ЦОК - индекс центральный объем крови;

ЧСС – частота сердечных сокращений;



 




 
2013 www.netess.ru - «Бесплатная библиотека авторефератов кандидатских и докторских диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.